Transcript درمان CCHF 1

‫تب خونریزی دهنده کریمه وکنگو‬
‫‪Crimean Congo hemorrhagic fever‬‬
‫اردیبهشت ‪1391‬‬
‫‪Flaviridae , Filoviridae , Arenaviridae , Bunyaviridae‬‬
‫‪Zoonosis Diseases‬‬
‫پاتوژنز‬
‫تخريب مستقيم سيستم عروقي‬
‫تخريب مستقيم سلولهاي پارانشيمال اعضاء هدف‬
‫اثر واسطه هاي محلول‬
‫واكنشهاي ايمني‬
‫مرحله حاد بيماري در ارتباط با شروع تكثير ويروس و ويرمي است ‪.‬‬
‫‪1-1‬‬
‫عالئم باليني ‪:‬‬
‫شروع ناگهاني ‪ ،‬تب ‪ ،‬درد عضالني ‪ ،‬ضعف شديد ‪ ،‬سردرد شديد‪،‬‬
‫گيجي و ترس از نور ‪ ،‬افزايش تحريك پذيري ‪ ،‬درد قفسه سينه يا‬
‫شكم ‪ ،‬بي اشتهايي ‪ ،‬تهوع و استفراغ‬
‫معاينه ‪ :‬بد حال ‪ ،‬احتقان ملتحمه و دل درد و درد در ملس عضالت ‪،‬‬
‫كاهش فشارخون و ضعيفي و افزايش ‪، PR‬پتش ي (زيربغل) ‪ ،‬قرمزي‬
‫و بـرافروختگي سر و قفسه سينه ‪ ،‬ادم اطراف چشم و وجود پروتئين‬
‫در ادرار ‪ Hemoconcentration ،‬و افزايش ‪AsT‬‬
‫‪2-1‬‬
‫شوك‪ ،‬خونريزي از چند محل درگيري سيستم اعصاب مركزي ‪( CNS‬انسفالوپاتي ‪ ،‬كوما ‪ ،‬تشنج )‬
‫بجز عفونتهاي ويروس ي ‪ Seoul‬و ‪ dengue‬و تب زرد كه ناقلين شهري دارند مسافرت به يك ناحيه‬
‫روستائي در تشخيص ساير موارد كمك مي كند ‪.‬‬
‫تشخيص اوليه جهت اقدامات حمايتي بسيار مهم است ‪ .‬توجه به بيمار و بستري كردن در بيمارستان‪،‬‬
‫‪ Strict losolation‬درمان دقيق با مايعات وريدي منطبق با نيازهاي بيمار و وضعيت نفوذپذيري‬
‫مويرگها اندازه گيري دائمي فشارخون ‪ ،‬درمان عفونتهاي باكتريال ثانويه جايگزيني فاكتورهاي‬
‫انعقادي ‪ ،‬پالكت و درمان اختصاص ي‬
‫‪3-1‬‬
‫روش كنترل ‪:‬‬
‫كنترل جوندگان خانگي ( در تب خونريزي دهنده بولیويائي )‬
‫واكسيناسيون مخزن حيواني در آربو ويروسها ( تب دره ‪، ) Rift‬‬
‫دوري كردن از ناقلين و واكسيناسيون انسان در تب زرد و ‪، dengue‬‬
‫درمان اختصاص ي در ‪ CCHF &lassa‬و استفاده از پالسماي ايمني در ‪، Junin‬‬
‫اقدامات حفاظتي در بيمارستان درتب خونريزي دهنده بايد رعايت شود بجز ‪، hantavirus‬‬
‫تب زرد ‪ dengue ،‬و تب دره ريفت‬
‫‪4-1‬‬
Bunyaviridae
Bunyavirus, Hantavirus ,Nairovirus
CCHF
Crimean - Congo Haemorrhagic
Fever
‫وضعيت ‪ CCHF‬در جهان ‪:‬‬
‫همه گيريهاي بيمارستان‬
‫شوروي سابق ‪ ،‬اقوام بالكان ‪ ،‬عراق ‪ ،‬ايران ‪ ،‬پاكستان ‪،‬افغانستان ‪،‬‬
‫غرب چيني ‪ ،‬خاورميانه ‪ ،‬نواحي زير صح ـراي افريقا و جنوب آفريقا‬
‫همه گيري در سربازها ‪ ،‬كساني كه با احشام در تم ــاس هستند ‪،‬‬
‫كاركنان بيمارستانها ‪ ،‬گـزارش شده است ‪.‬‬
‫پرنده ها مي توانند حامل كنه هاي آلوده باشند ‪.‬‬
‫‪8-1‬‬
‫راه انتقال ‪:‬‬
‫كنه هاي سخت گونه ‪Hyalomma‬‬
‫) ‪( Amblyomma , Boophilus , Rhipicephalus‬‬
‫انتقال ويروس از طريق تخم كنه به نسلهاي بعد‬
‫خونخواري كنه از جوندگان‬
‫ويرمي در گ ــاو ‪ ،‬گوسفند ‪ ،‬بز به مدت يك هفته پس از آلودگي اتفاق مي افتد‬
‫گزش كنـه ‪ ،‬له كردن كنه روي پوست ‪ ،‬ذبح حيوان آلوده و تماس با پوست‬
‫يا الشه حيوان‪ ،‬تماس با خون و بافتهاي بيمار مبتال به ‪ ، CCHF‬آئروسل ‪.‬‬
‫‪7-1‬‬
‫عالئم باليني ‪:‬‬
‫‪ -1‬دوره كمون ‪ :‬پس از گزش كنه ‪ 1‬تا ‪ 3‬روز‬
‫حداكثر‪ 9‬روز‬
‫‪ 5‬تا ‪ 6‬روز‬
‫تماس با بافتها يا خون آلوده‬
‫حداكثر ‪ 13‬روز‬
‫‪ 1‬تا ‪ 7‬روز‬
‫بطور متوسط ‪ 3‬روز‬
‫‪10-1‬‬
‫‪ -2‬قبل از خونريزي ‪ :‬شروع عالئم ناگهاني ‪ ،‬سردرد شديد‪ ،‬تب ‪ ،‬لرز ‪ ،‬درد عضالني‬
‫(پشت و پاهها) ‪ ،‬گيجي ‪ ،‬درد و سفتي گردن‬
‫دردچشم‪ ،‬ترس از نور ‪ ،‬حالت تهوع ‪ ،‬استفراغ ‪ ،‬گلو درد‬
‫احتقان ملتحمه ‪ ،‬اسهال‪ ،‬درد شكم و بي اشتهايي‪ ،‬تورم و قرمزي صورت گــردن و‬
‫قفسه سينه‪ ،‬پرخوني حلق‬
‫تب دائمي يا ‪ Remitant‬يا دوقله اي مي باشد ‪.‬‬
‫گاهي يك دوره كوتاه بدون تب (‪ 12‬تا ‪ 48‬ساعت) اتفاق مي افتد‪.‬‬
‫كاهش ضربان قلب و كاهش فشـارخون‬
‫لكوپني ‪ ،‬كاهش پالكتها و بخصوص ترمبوسيتوپني شديد شايع است ‪.‬‬
‫‪11-1‬‬
‫‪ -3‬مرحله خونريزي دهنده ‪:‬‬
‫در روز ‪ 3‬تا ‪ 5‬بيماري ( بطور متوسط روز ‪) 4‬‬
‫(‪ 1‬تا‪10‬روز ) پتش ي در مخاطها و پوست ( بخصوص نواحي چينها ) هماتوم ‪،‬‬
‫ملنا‪ ،‬هماتوري ‪ ،‬خونريزي از بيني‬
‫لثه ‪ ،‬خونريزي از رحم ‪ ،‬هموپتزي ‪ ،‬خونريزي از ملتحمه و گوش ‪.‬‬
‫پنوموني خونريزي دهنده‬
‫هپاتيت ايكتريك (ابتالء سيستم رتيكولواندوتليال)‬
‫ا‬
‫نارسايي هپاتورنال يا ريوي ‪ multiple organ failare AST ،‬معموال‬
‫غيرطبيعي است‬
‫‪12-1‬‬
‫عالئمي كه با پيش آگهي بعدي همراه است ‪:‬‬
‫تغيير سريع عالئم باليني‬
‫لكوسيتوز‬
‫ترمبوسيتوني در مراحل اوليه ( كاهش پالكتها به كمتر از ‪ 100000‬در سه روز اول يا‬
‫كمتر از ‪ 20000‬در هر زمان ديگر )‬
‫هموگلوبين كمتر از ‪7‬‬
‫عالئم اختالالت سيستم اعصاب مركزي ‪ :‬شامل تشنج ‪ ،‬كما ‪ ،‬گيجي و اختالالت‬
‫شديد رفتاري و عالئم لتراليزه كه نشاندهنده خونريزي مغز مي باشد ‪.‬‬
‫عالئم اختالالت شديد متابوليك ‪PH<7 :‬‬
‫دهيدراتــاسيون بيشتر از ‪ ، %10‬فشار سيستوليك كمتر از ‪ ، mmhg9‬نارسائي‬
‫كبدي‪،‬ريوي و چند عضو‪،‬عالئم ‪ (DIC‬اختالالت ‪ PTT ،PT‬و افزايش ‪) FDP‬‬
‫‪13-1‬‬
‫ دوره نقاهت ‪ :‬از روز دهم ش ــروع عالئم با كم رنگ شدن ضايعات‬‫پوستي شروع مي شود ‪ ،‬عود وجود ندارد‪.‬‬
‫دوره نقاهت طوالني است و ضعف ممكن است براي يك ماه يا‬
‫بيشتر باقي بماند ‪.‬‬
‫ريزش كامل موها‬
‫بهبودي بدون عارضه‬
‫گ ــاهي نوريت يك يا چند عصب براي چند ماه باقي‬
‫مي ماند ‪.‬‬
‫‪14-1‬‬
‫تشخيص آزمايشگاهي ‪:‬‬
‫در مرحله حاد جدا كردن ويروس‬
‫پس از يك هفته بررس ي ‪ IgG‬و ‪ IgM‬به روش‬
‫‪ ELISA‬و ايمنو فلئورسانس‬
‫بررس ي آنتي ژن با روش ايمينوفلئورسانس‬
‫‪ ELISA‬و ‪ PCR‬و ‪RT- PCR‬‬
‫‪15-1‬‬
‫تعريف مورد مشكوك ‪:‬‬
‫شروع ناگه ــاني بيماري با تب ‪ ،‬درد عضالني ‪ ،‬خونريزي به همراه يك يافته‬
‫اپيدميولــژيك ( سابقه گزش كنه يا له كردن كنه با دست ‪ ،‬تماس مستقيم‬
‫با خون تازه يا الشه دامها ‪ ،‬تماس مستقيم با خون ‪ ،‬بافتها يا مواد دفعي‬
‫بيماران مشكوك ‪ ،‬سابقه مسافرت به يك محيط روستائي )‬
‫‪16-1‬‬
‫تعريف مورد محتمل ‪:‬‬
‫مورد مشكوك به همراه ترمبوسيتوپني ( پالكتها كمتر‬
‫از ‪ 150000‬درميلي متر مكعب )‬
‫همراه با لكوپني ( كمتر از ‪ 3000‬در ميلي متر مكعب )‬
‫يا لكوسيتوز ( بيش از ‪ 9000‬در ميلي متر مكعب )‬
‫يا كاهش ‪ %50‬آنها‬
‫تعريف مورد قطعي ‪:‬‬
‫آزمايش مثبت ‪ IgG‬يا ‪IgM‬‬
‫يا جدا كردن ويروس‬
‫‪17-1‬‬
‫تشخيصهاي افتراقي‬
‫‪:‬‬
‫•‬
‫بيماريهاي عفوني ‪:‬آنفلوآنزا ‪،‬هپاتيت ويروس ي‪ ،‬مننگوكوكسمي‪ ،‬سپتي سمي‪ ،‬تيفوئيد‪،‬‬
‫ماالريا‪ ،‬لپتوسپيروز‪ ،‬سياه زخم(گوارش ي‪ ،‬ريوي)‪ ،‬اسهال خوني‪ ،،‬سايرتبهاي خونريزي‬
‫‪ TTP,ITP,TSS, Acut abdomen,‬منونوكلئوز‪,،‬دهنده ويروس ي‪،‬‬
‫)‪Enterovirus petchial rash (echo9,cox A9‬‬
‫بدخيمي ها ‪ :‬لنفوم‪ ،‬لوسمي(حاد و مزمن )‪ ،‬مولتيپل ميلوما و انفيلتراسيون مغز استخوان‬
‫توسط سلولهاي بدخيم ‪.‬‬
‫داروها‪ :‬كينيدين‪ ،‬كينين‪ ،‬سولفوناميدها‪ ،‬كلرامفنيكل‪ ،‬نمكهاي طال ‪، ،‬ريفامپين‪ ،‬متيل‬
‫‪.‬دوپا‪ ،‬استروژن‪ ،‬تيازيد‪ ،‬هپارين‪ ،‬بنزن‪ ،‬ومسموميت با آسپرين‪.‬‬
،‫ادامه تشخيصهاي افتراقي‬:‫ساير موارد‬
• Purpura fulminant (Dic, Sepsis, Malignancy, Massive
trauma)
• ITP , TTP , Pancreatitis , Aplastic ANEMIA , Henochschonlein purpura , SLE , Vasculitis , Cryoglobulinemia
, Inflammatory bowel diseases , Post transfusion
purPura , Cyclic thrombocytopenia , Scurvy , Graft
versus host reaction ( Transplant rejection ) , Chronic
renal diseases , magnesium deficiency , Paroxysmal
nocturnal hemoglUbinuria
• ‫بيماران تحت درمان شيمي درماني وراديوتراپي‬
•
‫درمان ‪CCHF‬‬
‫‪ -1‬درمان حمايتي ‪ :‬اصالح آب و الكتروليت‬
‫درمان ‪ ، DIC‬تزريق خون ‪ ،‬فاكتورهاي انعقادي‬
‫پالكت ‪ ،‬استفاده از تب برها و ضد استفراغ و كلسيم‬
‫‪ -2‬درمان ضد ويروس ي ‪:‬‬
‫ريباويرين ‪ :‬تغيير زنجيره نوكلئوتيدي سلولي و ممانعت‬
‫از ساخته شدن ‪ mRNA‬ويروس‬
‫‪18-1‬‬
‫طول مدت درمان ‪ 10‬روز است‬
‫‪Ribavirine‬‬
‫‪30 mg / kg loading dose‬‬
‫‪15 mg / kg Q6h 4 day‬‬
‫‪7/5mg/kg Q8h 6 day‬‬
‫بالفاصله پس از تشخيص موارد محتمل بايد تجويز شود ‪.‬‬
‫در مواردي كه با پيش آگهي بدي همراه است دارو وري ــدي‬
‫تجويز مي شود ‪.‬‬
‫عوارض ريباويـ ــرين ‪ :‬هموليـ ــز خ ــارج عروقـي‬
‫سركوب مغز استخوان ‪ ،‬افزايش بيلي روبين ‪ ،‬خارش‪،‬راش‬
‫تهوع ‪ ،‬دپرسيون و سندرمهاي تنفس ي‬
‫‪19-1‬‬
‫پيشگيري ‪:‬‬
‫محافظت در برابر گزش كنه‬
‫مراقبت درهنگام تماس و برخورد با خون و بافتهاي حيوانات آلوده‬
‫‪ Strict Isolation‬موارد مشكوك به‪ CCHF‬با خونريزي‬
‫***کاربرد ‪ :‬دستکش – ماسک – عینک حفاظتی – گان‪.‬‬
‫كاركنــان پزشكي كه در تماس ب ــا خون يا بافتهاي آلوده‬
‫بدن بيماران مشكوك داشته اند بايد تا ‪ 14‬روز پس از تماس‬
‫پيگيري شوند ‪.‬‬
‫بيم ــاران مبتال به خونريزي تا كنترل شدن خونريزي نبايد‬
‫جابجا شوند ‪.‬‬
‫پروفیالکس ی دارویی‬
‫‪ :‬ريباويرين خوراكي ‪ 200‬ميلي گرم هر ‪ 12‬ساعت‬
‫براي ‪ 5‬روز‬
‫‪20-1‬‬