درمان CCHF 1
Download
Report
Transcript درمان CCHF 1
تب خونریزی دهنده کریمه وکنگو
Crimean Congo hemorrhagic fever
اردیبهشت 1391
Flaviridae , Filoviridae , Arenaviridae , Bunyaviridae
Zoonosis Diseases
پاتوژنز
تخريب مستقيم سيستم عروقي
تخريب مستقيم سلولهاي پارانشيمال اعضاء هدف
اثر واسطه هاي محلول
واكنشهاي ايمني
مرحله حاد بيماري در ارتباط با شروع تكثير ويروس و ويرمي است .
1-1
عالئم باليني :
شروع ناگهاني ،تب ،درد عضالني ،ضعف شديد ،سردرد شديد،
گيجي و ترس از نور ،افزايش تحريك پذيري ،درد قفسه سينه يا
شكم ،بي اشتهايي ،تهوع و استفراغ
معاينه :بد حال ،احتقان ملتحمه و دل درد و درد در ملس عضالت ،
كاهش فشارخون و ضعيفي و افزايش ، PRپتش ي (زيربغل) ،قرمزي
و بـرافروختگي سر و قفسه سينه ،ادم اطراف چشم و وجود پروتئين
در ادرار Hemoconcentration ،و افزايش AsT
2-1
شوك ،خونريزي از چند محل درگيري سيستم اعصاب مركزي ( CNSانسفالوپاتي ،كوما ،تشنج )
بجز عفونتهاي ويروس ي Seoulو dengueو تب زرد كه ناقلين شهري دارند مسافرت به يك ناحيه
روستائي در تشخيص ساير موارد كمك مي كند .
تشخيص اوليه جهت اقدامات حمايتي بسيار مهم است .توجه به بيمار و بستري كردن در بيمارستان،
Strict losolationدرمان دقيق با مايعات وريدي منطبق با نيازهاي بيمار و وضعيت نفوذپذيري
مويرگها اندازه گيري دائمي فشارخون ،درمان عفونتهاي باكتريال ثانويه جايگزيني فاكتورهاي
انعقادي ،پالكت و درمان اختصاص ي
3-1
روش كنترل :
كنترل جوندگان خانگي ( در تب خونريزي دهنده بولیويائي )
واكسيناسيون مخزن حيواني در آربو ويروسها ( تب دره ، ) Rift
دوري كردن از ناقلين و واكسيناسيون انسان در تب زرد و ، dengue
درمان اختصاص ي در CCHF &lassaو استفاده از پالسماي ايمني در ، Junin
اقدامات حفاظتي در بيمارستان درتب خونريزي دهنده بايد رعايت شود بجز ، hantavirus
تب زرد dengue ،و تب دره ريفت
4-1
Bunyaviridae
Bunyavirus, Hantavirus ,Nairovirus
CCHF
Crimean - Congo Haemorrhagic
Fever
وضعيت CCHFدر جهان :
همه گيريهاي بيمارستان
شوروي سابق ،اقوام بالكان ،عراق ،ايران ،پاكستان ،افغانستان ،
غرب چيني ،خاورميانه ،نواحي زير صح ـراي افريقا و جنوب آفريقا
همه گيري در سربازها ،كساني كه با احشام در تم ــاس هستند ،
كاركنان بيمارستانها ،گـزارش شده است .
پرنده ها مي توانند حامل كنه هاي آلوده باشند .
8-1
راه انتقال :
كنه هاي سخت گونه Hyalomma
) ( Amblyomma , Boophilus , Rhipicephalus
انتقال ويروس از طريق تخم كنه به نسلهاي بعد
خونخواري كنه از جوندگان
ويرمي در گ ــاو ،گوسفند ،بز به مدت يك هفته پس از آلودگي اتفاق مي افتد
گزش كنـه ،له كردن كنه روي پوست ،ذبح حيوان آلوده و تماس با پوست
يا الشه حيوان ،تماس با خون و بافتهاي بيمار مبتال به ، CCHFآئروسل .
7-1
عالئم باليني :
-1دوره كمون :پس از گزش كنه 1تا 3روز
حداكثر 9روز
5تا 6روز
تماس با بافتها يا خون آلوده
حداكثر 13روز
1تا 7روز
بطور متوسط 3روز
10-1
-2قبل از خونريزي :شروع عالئم ناگهاني ،سردرد شديد ،تب ،لرز ،درد عضالني
(پشت و پاهها) ،گيجي ،درد و سفتي گردن
دردچشم ،ترس از نور ،حالت تهوع ،استفراغ ،گلو درد
احتقان ملتحمه ،اسهال ،درد شكم و بي اشتهايي ،تورم و قرمزي صورت گــردن و
قفسه سينه ،پرخوني حلق
تب دائمي يا Remitantيا دوقله اي مي باشد .
گاهي يك دوره كوتاه بدون تب ( 12تا 48ساعت) اتفاق مي افتد.
كاهش ضربان قلب و كاهش فشـارخون
لكوپني ،كاهش پالكتها و بخصوص ترمبوسيتوپني شديد شايع است .
11-1
-3مرحله خونريزي دهنده :
در روز 3تا 5بيماري ( بطور متوسط روز ) 4
( 1تا10روز ) پتش ي در مخاطها و پوست ( بخصوص نواحي چينها ) هماتوم ،
ملنا ،هماتوري ،خونريزي از بيني
لثه ،خونريزي از رحم ،هموپتزي ،خونريزي از ملتحمه و گوش .
پنوموني خونريزي دهنده
هپاتيت ايكتريك (ابتالء سيستم رتيكولواندوتليال)
ا
نارسايي هپاتورنال يا ريوي multiple organ failare AST ،معموال
غيرطبيعي است
12-1
عالئمي كه با پيش آگهي بعدي همراه است :
تغيير سريع عالئم باليني
لكوسيتوز
ترمبوسيتوني در مراحل اوليه ( كاهش پالكتها به كمتر از 100000در سه روز اول يا
كمتر از 20000در هر زمان ديگر )
هموگلوبين كمتر از 7
عالئم اختالالت سيستم اعصاب مركزي :شامل تشنج ،كما ،گيجي و اختالالت
شديد رفتاري و عالئم لتراليزه كه نشاندهنده خونريزي مغز مي باشد .
عالئم اختالالت شديد متابوليك PH<7 :
دهيدراتــاسيون بيشتر از ، %10فشار سيستوليك كمتر از ، mmhg9نارسائي
كبدي،ريوي و چند عضو،عالئم (DICاختالالت PTT ،PTو افزايش ) FDP
13-1
دوره نقاهت :از روز دهم ش ــروع عالئم با كم رنگ شدن ضايعاتپوستي شروع مي شود ،عود وجود ندارد.
دوره نقاهت طوالني است و ضعف ممكن است براي يك ماه يا
بيشتر باقي بماند .
ريزش كامل موها
بهبودي بدون عارضه
گ ــاهي نوريت يك يا چند عصب براي چند ماه باقي
مي ماند .
14-1
تشخيص آزمايشگاهي :
در مرحله حاد جدا كردن ويروس
پس از يك هفته بررس ي IgGو IgMبه روش
ELISAو ايمنو فلئورسانس
بررس ي آنتي ژن با روش ايمينوفلئورسانس
ELISAو PCRو RT- PCR
15-1
تعريف مورد مشكوك :
شروع ناگه ــاني بيماري با تب ،درد عضالني ،خونريزي به همراه يك يافته
اپيدميولــژيك ( سابقه گزش كنه يا له كردن كنه با دست ،تماس مستقيم
با خون تازه يا الشه دامها ،تماس مستقيم با خون ،بافتها يا مواد دفعي
بيماران مشكوك ،سابقه مسافرت به يك محيط روستائي )
16-1
تعريف مورد محتمل :
مورد مشكوك به همراه ترمبوسيتوپني ( پالكتها كمتر
از 150000درميلي متر مكعب )
همراه با لكوپني ( كمتر از 3000در ميلي متر مكعب )
يا لكوسيتوز ( بيش از 9000در ميلي متر مكعب )
يا كاهش %50آنها
تعريف مورد قطعي :
آزمايش مثبت IgGيا IgM
يا جدا كردن ويروس
17-1
تشخيصهاي افتراقي
:
•
بيماريهاي عفوني :آنفلوآنزا ،هپاتيت ويروس ي ،مننگوكوكسمي ،سپتي سمي ،تيفوئيد،
ماالريا ،لپتوسپيروز ،سياه زخم(گوارش ي ،ريوي) ،اسهال خوني ،،سايرتبهاي خونريزي
TTP,ITP,TSS, Acut abdomen,منونوكلئوز,،دهنده ويروس ي،
)Enterovirus petchial rash (echo9,cox A9
بدخيمي ها :لنفوم ،لوسمي(حاد و مزمن ) ،مولتيپل ميلوما و انفيلتراسيون مغز استخوان
توسط سلولهاي بدخيم .
داروها :كينيدين ،كينين ،سولفوناميدها ،كلرامفنيكل ،نمكهاي طال ، ،ريفامپين ،متيل
.دوپا ،استروژن ،تيازيد ،هپارين ،بنزن ،ومسموميت با آسپرين.
،ادامه تشخيصهاي افتراقي:ساير موارد
• Purpura fulminant (Dic, Sepsis, Malignancy, Massive
trauma)
• ITP , TTP , Pancreatitis , Aplastic ANEMIA , Henochschonlein purpura , SLE , Vasculitis , Cryoglobulinemia
, Inflammatory bowel diseases , Post transfusion
purPura , Cyclic thrombocytopenia , Scurvy , Graft
versus host reaction ( Transplant rejection ) , Chronic
renal diseases , magnesium deficiency , Paroxysmal
nocturnal hemoglUbinuria
• بيماران تحت درمان شيمي درماني وراديوتراپي
•
درمان CCHF
-1درمان حمايتي :اصالح آب و الكتروليت
درمان ، DICتزريق خون ،فاكتورهاي انعقادي
پالكت ،استفاده از تب برها و ضد استفراغ و كلسيم
-2درمان ضد ويروس ي :
ريباويرين :تغيير زنجيره نوكلئوتيدي سلولي و ممانعت
از ساخته شدن mRNAويروس
18-1
طول مدت درمان 10روز است
Ribavirine
30 mg / kg loading dose
15 mg / kg Q6h 4 day
7/5mg/kg Q8h 6 day
بالفاصله پس از تشخيص موارد محتمل بايد تجويز شود .
در مواردي كه با پيش آگهي بدي همراه است دارو وري ــدي
تجويز مي شود .
عوارض ريباويـ ــرين :هموليـ ــز خ ــارج عروقـي
سركوب مغز استخوان ،افزايش بيلي روبين ،خارش،راش
تهوع ،دپرسيون و سندرمهاي تنفس ي
19-1
پيشگيري :
محافظت در برابر گزش كنه
مراقبت درهنگام تماس و برخورد با خون و بافتهاي حيوانات آلوده
Strict Isolationموارد مشكوك به CCHFبا خونريزي
***کاربرد :دستکش – ماسک – عینک حفاظتی – گان.
كاركنــان پزشكي كه در تماس ب ــا خون يا بافتهاي آلوده
بدن بيماران مشكوك داشته اند بايد تا 14روز پس از تماس
پيگيري شوند .
بيم ــاران مبتال به خونريزي تا كنترل شدن خونريزي نبايد
جابجا شوند .
پروفیالکس ی دارویی
:ريباويرين خوراكي 200ميلي گرم هر 12ساعت
براي 5روز
20-1