Transcript دانلود
اپيدميولوژي و كنترل تب مالت بیماری هزار چهره اهداف درس • تعريف و اهميت اقتصادي بروسلوز حيوانات و انسان را بيان كند. • عامل سببي بروسلوز را توضيح دهد. • مقاومت عامل سببي بروسلوز در شرايط مختلف را بيان كند. • سير طبيعي بروسلوز درمان نشده را شرح دهد. • روند زماني بروسلوز را توضيح دهد. • راه هاي انتقال بيماري در اطفال روستائي را بيان نمايد. • مخازن و منابع بيماري و راه هاي اصلي انتقال آن را ذكر كند. • پيشگيري اوليه ،ثانويه و ثالثيه را شرح دهد. • اقدامات الزم طي طغيان ها و همه گيري هاي بيماري را توضيح دهد. كليات • • • • بروسلوز ،بيشتر يك بيماري شغلي است و يكي از بيماري هاي مشترك بين انسان و حيوانات (زئونوز) است كه به صورت حاد ،تحت حاد يا مزمن ،عارض مي شود و در حيوانات ،بيشتر موجب گرفتاري دستگاه تناسلي ادراري و در انسان ،معموال باعث ايجاد تب ،تعريق ،ضعف و بيحالي و كاهش وزن ،مي گردد . زيان هاي اقتصادي : ) 1در اثر سقط ّبره ها و گوساله ها از جمعيت اين حيوانات كاسته ،مي شود و نهايتا ،موجب كاهش شير و گوشت مورد نياز مملكت مي گردد. ) 2گوساله ها و ّبره هاي نارس ي كه زنده متولد مي شوند در آينده ،حيوانات ضعيف ،كم شير و كم گوشتي را تشكيل خواهند داد. • ) 3دام هاي آلوده ،دچار كاهش وزن و كاهش شير مي گردند و از اين طريق نيز بر اقتصاد جامعه زيان هائي وارد ميشود. • ) 4هرچه شيوع بيماري در بين دام ها بيشتر باشد انسان هاي بيشتري را آلوده نموده و از طريق تحميل مخارج درمان ،و از كار انداختن نيرو و توان دامداران و كشاورزان ،زيان هاي فراواني را به بار مي آورد. • ) 5بدون شك زيان هاي اقتصادي براي كشورهاي در حال پيشرفت ،زيان هاي سياس ي و وابستگي به كشورهاي استثمارگر و فرصت طلب ،را در پي خواهد داشت . • شايان ذكر است كه اين روز ها كه بحث جنگ بيولوژيك ( ، )Bioterrorismبسيار قوت گرفته است از بروسل ها و مخصوصا گونه هاي مليتنسيس و سوئيس ،به عنوان جنگ افزار هاي بيولوژيك ( )Biowarfareبالقوه ،ياد ميشود .ولي اينكه آيا عمل چنين سلحي تا به حال عليه انسان ها استفاده شده است يا خير ،مشخص نمي باشد. The Many Names of Brucellosis Human Disease • • • • • Malta Fever Undulant Fever Mediterranean Fever Rock Fever of Gibraltar Gastric Fever Animal Disease • • • • • • Bang’s Disease Enzootic Abortion Epizootic Abortion Slinking of Calves Ram Epididymitis Contagious Abortion Professor FEG Cox. The Wellcome Trust, Illustrated History of Tropical Diseases Sir David Bruce (1855-1931) •British Army physician and microbiologist who discovered Micrococcus melitensis عامل سببي • بروسل ها باسيل هاي گرم منفي ،كوچك ،هوازي و غير ّ متحركي هستند كه فاقد كپسول و ُ اسپور ،مي باشند .رشد آن ها كند است ولي در محيط كشت Brucella Broth نحو مطلوبي رشد مي نمايند .گونه در دماي 37درجه سانتيگراد و P H = 7/6به ُ هاي بروسل در محيط كشت جامد ،معموال به صورت كلني هاي صاف ،شفاف ،آبي متمايل به سفيد تا كهربائي ،رشد مي كنند .البته رشد بروسل كنيس و بروسل اوويس ،به صورت كلني هاي خشن و گاهي موكوئيدي ميباشد. • گونه هائي از بروسل كه به طور كلسيك براي انسان ،بيماريزا واقع مي شوند عبارتند از: −بروسل مليتنسيس −بروسل آبورتوس −بروسل سوئيس −هرچند بروسل كنيس نيز ممكن است بيماريزا واقع شود و در مجموع ،سويه هائي از بروسل كه در غشاء خارجي خود داراي ليپوپلي ساكاريد كمتري هستند از ويروالنس كمتري نيز برخوردارند. عامل سببي • گونه هاي بروسل ميتوانند در گوشت يخ زده ،به مدت سه هفته ،در شير خام به مدت 10 روز ،در پنير تازه تا سه ماه و در بستني و خامه نيز تا مدتي زنده بمانند و در گوشت نمك زده نيز ممكن است تا مدتي مقاومت كنند ولي از طرفي به وسيله دود دادن ،منجمدكردن و نمك زدن گوشت آلوده ،تعداد آن ها در عرض چند روز ،شديدا كاهش مي يابد. • اين ارگانيسم ها در حرارت 60درجه سانتيگراد يا در اثر مجاورت با فنول %1در عرض 15 دقيقه از بين ميروند ولي در طبيعت ميتوانند تا مدت ها زنده بمانند. • نور آفتاب به سرعت ،باعث مرگ آنها ميشود ،شيره طبيعي معده در شرايط آزمايشگاهي، باعث كشته شدن بروسل ها مي گردد و بنابراين بسياري از بيماران مبتل به بروسلوز فعال ،گروهي هستند كه دچار كاهش اسيد معده ميباشند و يا به علت ابتلء به زخم معده ،از آنتي اسيد ها استفاده مينمايند و لذا كساني كه آنتي اسيد مصرف ميكنند بايستي از خوردن شير خام ،پنير تازه ،بستني غير پاستوريزه و ساير لبنيات پاستوريزه نشده ،خودداري نمايند. Human Disease • • • • • Can affect any organ or organ system All patients have a cyclical fever Variability in clinical signs Acute, sub acute, chronic Headache, weakness, arthralgia, depression, weight loss, fatigue, liver dysfunction.Triad of Dx in most pt: Fever Arthralgia/Arthritis HSM • Acute (<8 weeks from illness onset) − symptomatic, nonspecific, and flulike, including fever, sweats, malaise, anorexia, headache, myalgia, and back pain • Sub acute (<1 yr. from illness onset) − symptoms include undulant fevers, arthritis, and epididymorchitis in young males. malaise & fatigue • Chronic (>1 yr. from onset) − symptoms may include chronic fatigue-like syndrome, depressive episodes Human Disease • 20-60% of cases − Osteoarticular complications Arthritis, spondylitis, osteomyelitis The most common of it is sacroilietis> hip>knee>ankle • • Hepatomegaly may occur Gastrointestinal complications − nausea, vomiting, anorexia, weight loss, and abdominal discomfort • 2-20% of cases − Genitourinary involvement Orchitis and epididymitis most common Human Disease • Neurological Depression, mental fatigue − CNS (<2%) − − SAH, TIA, Meningitis, Meningoencephalitis, encephalitis, Brain Abscess, subdural empyema PNS Mono neuropathy. Autonomic poly neuropathy, poly radiculoneuritis Spinal involvement Cardiovascular − Endocarditis(B. melitensis) resulting in death( <=2%) − Human Disease • Chronic brucellosis is hard to define − Length, type and response to treatment variable − Localized infection • • • Blood donations of infected should not be accepted Children: FTT, anorexia Congenital infection: transplacental, nursing Signs and symptoms of patients with brucellosis by B. melitensis Trujillo I, Zavala A, Miranda C; Brucellosis; Infectious Disease Clinics of North America; Vol. 8, No. 1, 225-242 Signs and symptoms percentage Fever 100.0 Sweating 95.8 Headache 83.3 Arthralgia 81.2 Muscle pain 81.2 Weakness 77.0 Anorexia 75.0 Weight loss 58.3 Arthritis 52.0 Constipation 31.2 Diarrhea 20.8 Vomiting 14.5 Splenomegaly 12.5 Hepatomegaly 10.5 Epistaxis 2.0 Iran • • • • • Increasing from 1359-1368(most in 1368 – 170/100000 – 90000 cases) After that decreasing(1376- 31/ 10000026000 cases) Spring & summer 15-45 y/o(> 80 % < 40 y/o) Endemicity 60 • دهه Severe: Lorestan, Ilam, Hamedan( > 225/100000) − Intermediate: Chahar mahal, Markazi, Kermanshah − The most prevalent: B. melitensis − همدان -قزوين -خراسان -آذربايجان غربي روند ميزان بروز بيماري تب مالت در استان بوشهر 1376-1386 35 30 31 30 20 9.6 6.9 4.2 9.9 10 11.9 7.8 13.6 13.8 15 10 5 0 در يكصد هزار نفر 25 13 76 13 77 13 78 13 79 13 80 13 81 13 82 13 83 13 84 13 85 13 86 استان بوشهر تب مالت در بيماري روند ميزان بروز 1376-1389 35 30 31 30 20 9.9 9.6 4.4 5.7 2.2 1.1 6.9 10 11.9 7.8 13.6 13.8 15 10 5 0 در يكصد هزار نفر 25 13 76 13 77 13 78 13 79 13 80 13 81 13 82 13 83 13 84 13 85 13 86 13 87 13 88 13 89 سير طبيعي • • • دوره نهفتگي بيماري معموال 5تا 60روز و بيشتر بين 1تا 2ماه و ندرتا چند ماه است 1-3(.هفته) به طور كلي در بسياري از موارد ،تعداد ارگانيسم هاي مهاجم بروسلئي ،زياد نبوده ،دفاع بدن قوي است ،گرانولوم هم تشكيل نمي شود و بهبودي ،حاصل مي گردد .ضمنا حتي زماني كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشـد بـا درمان سريعي كه طي 3-4هفته پس از شروع عفونت ،آغاز گرديده و به مدت 6-8هفته ادامه داده شود گرانولوم هاي كوچك ،سريعا از بين مي روند و بهبودي كاملي حاصل مي شود ولي در صورتي كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشد و تحت درمان قرار نگيرد گرانولوم هاي كوچك ،مي تواند به يكديگر پيوسته گرانولوم هاي بزرگتري را تشكيل دهند كه سرانجام ،چركي شده به صورت منبعي براي باكتريمي هاي مكرر بعدي در مي ايند. اين بيماري ممكن است به صورت :ناخوش ي تحت باليني (ساب كلينيكال) ،بروسلوز حاد و تحت حاد ،بيماري موضعي (لوكاليزه) ،بروسلوز عود كننده ،بروسلوز مزمن ،بروسلوز ناش ي از تلقيح واكسن حيواني عارض شود. سير طبيعي • موارد بدون علمت بروسلوز ،حدود 12برابر موارد با علمت آن برآورد ،شده است. عوارض بروسلوز حاد در 10-30درصد موارد ،بروز مي نمايد. • اين عوارض در هر عضو يا سيستمي و در هر مرحله اي از بيماري و حتي در بيماراني كه تحت مراقبت هستند مي تواند بروز نمايد و از طرفي ممكن است اين بيماري از ابتدا با بعض ي از عوارض خود ظاهر شود .حتي بدون توسل به روش هاي درماني ،بيماري بروسلوز ،تنها در %15موارد تا بيش از سه ماه ،ادامه مي يابد و ميزان مرگ ناش ي از بيماري حاد ،در حدود %2ميباشد. • اين بيماري در تمام نقاط دنيا وجود دارد و هر يك از گونه هاي مختلف بروسل در منطقه اي از جهان داراي وفور بيشتري ميباشد .در حال حاضر بروسلوز انساني به نحو شايعي از روسيه ،آفريقا ،خاورميانه ،هند ،اروپا و آمريكا گزارش مي گردد و طبق گزارشات سازمان جهاني بهداشت ،ساليانه حدود 500000مورد به آن سازمان گزارش ميشود و گونه مليتنسيس ،شايعترين گونه بروسل ميباشد. روند زماني • براساس بررسيهاي چندي كه در نقاط مختلف ايران شده است ،گروه سني 15-19ساله ايراني ،بيشتر از ساير گروه هاي سني ،در معرض خطر ابتلء به بروسلوز ،قرار داشته و نسبت ابتلء به بروسلوز ،در كودكان ايراني بر خلف گزارشات كشور هاي خارج ،چندان كمتر از بزرگساالن نميباشد و اختلف چنداني در توزيع جنس ي بيماري نيز به چشم ،نمي خورد و اگر هم اختلف ظاهري وجود داشته باشد بيشتر به خاطر شيوع موارد بدون علمت بروسلوز در بين كودكان و عدم تشخيص بيماري در آنان است. • اين موضوع ،منحصر به كشور ما نمي باشد و طي مطالعات متعددي مشخص شده است كه در مناطق آندميك بروسلوز و مخصوصا زماني كه بروسل مليتنسيس ،گونه شايع را تشكيل ميدهد بروسلوز ،در اطفال نيز شايع است. روند زماني • • • • اين بيماري در رابطه با مشاغلي نظير كشاورزي ،سلخي ،قصابي ،مهندس ي كشاورزي و كار در آزمايشگاه هاي تشخيص ي ،مي باشد. در سلخان ،قصابان و كارگران مسئول بسته بندي گوشت و كليه افراد ديگري كه به نحوي با گوشت خام تماس دارند (از جمله خانم هاي خانه دار) نيز بروسل ميتواند از طريق پوست ناسالم و ملتحمه ،وارد بدن بشود. دامپزشكان و كارشناساني كه در برنامه هاي كنترل بروسلوز ،شركت مي كنند به علت تلقيح اتفاقي واكسن هاي زنده ضعيف شده به خودشان يا آلودگي ملتحمه با چنين واكسن هائي در معرض خطر بيشتري قرار دارند. اپيدمي هاي بروسلوز ،همواره ناش ي از مصرف شير غير پاستوريزه ،خامه ،پنير و بستني بوده است. روند زماني • • در فصل بهار و تابستان كه در واقع فصل حاملگي و زايمان دامها است در اثر تماس با ماحصل حاملگي سقط شده و امثال آن كه طي اپيدمي هاي بروسلوز حيواني ،رخ ميدهد تماس چوپانان و صاحبان دام هاي آلوده با آنها و مصرف لبنيات آلوده اين دام ها بوسيله ساير افراد ،موجب بروز موارد زيادي از بروسلوز حاد مي گردد .حالت فصلي بيماري در كانون هاي بروسلوز گوسفندي و تا حدودي كانون هاي بزي ،مشخص تر و بارزتر از كانون هاي گاوي ميباشد و در اين رابطه عوامل چندي دخالت دارد كه يكي از آنها دوران شيردهي طوالني گاوها است. در كشورهاي پيشرفته صنعتي نسبت ابتلء مردان به زنان در حدود 5به 1تا 6به 1و ميزان گرفتاري كودكان ،خيلي كمتر از بزرگساالن ،گزارش گرديده است ولي در كشور هاي در حال پيشرفت ،اين نسبت ها به هيچ وجه ،صدق نمي كند و تنها تا حدودي كه بيماري، در رابطه با مشاغل مردانه اي نظير سلخي و قصابي است ممكن است مصداق داشته باشد. روند زماني • در حال حاضر بروسلوز انساني ،در كشورهاي صنعتي ،بيشتر در كارگران كشتارگاه ها و قصابان ،عارض مي گردد و بروس ال مليتنسيس ،شايعترين گونه بروسل در سطح جهان ميباشد. • در كشور ايران بيشتر بيماران مبتل به بروسلوز را كشاورزان ،دامداران و افرادي كه از فراورده هاي دامي پاستوريزه نشده ،استفاده مينمايند تشكيل ميدهند و گاهي با توجه به سابقه دقيق ،ميتوان محل و زمان و نوع لبنيات آلوده و حتي حيوان مبتل را شناسائي نمود .اين بيماري در ايران ناش ي از گونه مليتنسيس است • ولي با توجه به اينكه بروسل آبورتوس را نيز به فراواني از گاو هاي نقاط مختلف كشور ،جدا نموده اند بعيد نيست كه مواردي از بروسلوز ناش ي از گونه آبورتوس نيز در بين افراد ايراني ،بروز نمايد ولي به علت اشكاالت تكنيكي آزمايشگاهي ،تشخيص داده نشود و يا به علت خفيف بودن علئم باليني ، جلب توجه ،ننمايد. راه هاي انتقال بروسلوز ،در اطفال • )1تغذيه با شير خام در دوران شيرخوارگي و بعد از آن • ) 2مصرف لبنيات خام ،نظير پنير و خامه روستائي • ) 3خوردن دنبلن آلوده اي كه خوب پخته نشده باشد • ) 4تماس مستقيم با نوزادان تازه متولد شده حيوانات (گوساله ،بزغاله ،بره) • ) 5تماس مستقيم با نسوج حيواني آلوده ،نظير مثانه حيوانات ذبح شده • ) 6از طريق افشانه هاي (آئروسل) موجود در هواي آغل و اصطبل • ) 7به هنگام بازي با وسايل كشاورزي ،از طريق پوست آسيب ديده • ) 8از طريق پاها و دست هاي ترك خورده كودكان روستائي • ) 9تغذيه با شير آلوده مادر و انتقال داخل رحمي را نيز در بروسلوز مادرزادي ( ، )Congenitalدخيل دانسته اند. • در مجمـوع ،بروسلوز اطفال ،ارتباطي به شغل ندارد و در واقع ،نوعي بيماري منتقله از طريق مواد غذائي ( )Food-borneبه حساب مي ايد. Consumers of unpasteurized dairy products are also at risk منابع و مخازن ،نحوه انتقال بيماري و دوره قابليت سرايت • • مخازن اصلي بيماري را پستانداراني نظير گاو ،گوسفند و . . .تشكيل مي دهد. بيماري از طريق دستگاه گوارش ،دستگاه تنفس ،خراش هاي پوستي ،ملتحمه چشم ،مقاربت ،انتقال خون ،مغز استخوان و جفت ،منتقل مي شود . تعريف اپيدميولوژيك • مظنون −علئم باليني همراه با ارتباط اپيدميولوژيك با موارد حيواني مشكوك يا قطعي و يا فرآورده هاي آلوده حيواني • محتمل −مورد مظنون داراي رايت مثبت • قطعي −مورد مظنون يا محتملي كه با آزمايشگاه قطعي شود. • گزارش غيرفوري پيشگيري و كنترل پيشگيري اوليه به منظور حفظ سالمتي افراد سالم • ) 1شناسائي حيوانات آلوده ،با استفاده از آزمايشات سرمي و جداسازي آنها از ساير حيوانات • ) 2واكسيناسيون حيوانات واجد شرايط • ) 3آموزش كلياتي در باره بيماري و راه هاي پيشگيري از آن به افراد در معرض خطر و در مناطق بومي ،به عامه مردم • ) 4پاستوريزه كردن لبنيات • ) 5خود داري از مصرف محصوالت دامي خام ،دست زدن به الشه هاي آلوده ،استفاده از وسايلي نظير دستكش و عينك حفاظتي در تماس هاي شغلي • ) 6آموزش روحانيون و معلمين محلي و اخذ كمك از آنها به منظور ارتقاء آگاهي هاي افراد بومي ،نسبت به بيماري ،و راه هاي پيشگيري آن • ) 7بيمه كردن دام هاي روستائيان و دامداران و تحويل دام هاي سالم در مقابل اخذ دام هاي آلوده آنها يا پرداخت غرامت مناسب به آنان مبارزه با بروسلوز در بز و گوسفند پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سالمتي افراد بيمار و جلوگيري از بروز عوارض • هرچند تشخيص و درمان بروسلوز انساني ،تاثير چنداني بر كنترل بيماري ندارد ولي از آنجا كه درمان زودرس ،مانع بروز عوارض ميشود و از مزمن شدن بيماري جلوگيري مينمايد حائز اهميت است و بايستي به نحو كاملي صورت گيرد. Diagnosis Diagnosis in Humans • Isolation of organism − Blood, • bone marrow, other tissues Serum agglutination test − Fourfold or greater rise in titer − Samples 2 weeks apart • • Immunofluorescence of organism in clinical specimen PCR Diagnosis No single titer of Brucella antibodies is always "diagnostic"; however, most cases of active infection have titers higher than 1:160 • False-negative reactions in the SAT can result from a prozone phenomenon • False-positive reactions occasionally result from crossreactions with antibodies to Yersinia, cholera, or tularemia • Diagnosis False-negative and false-positive reactions can be avoided by routinely diluting the serum beyond 1:320. • Very rarely, the presence of so-called blocking antibodies yields a negative reaction, blocking substances can be identified by the Coombs test or a blocking assay. • When agglutination tests are equivocal, the Brucella enzyme-linked immunosorbent assay can be definitive • SAT( Wright tube test) < 1/80 Repeat 2 wks later or >=1/80 2ME 4 fold rising >= 1/40 Active dx Active dx Coombs Wright test < 1/40 > 3 rising Inactive dx < 3 rising Inactive dx . براي پيگيري پاسخ به درمان ارزشمند است2ME تيتر پايين رونده تست • Adults − Rifampin (600-900 mg/d fasting in the morning 1 hr before or 2 hrs after meal single dose or divided Q 8-12 h) + Doxycyclin(100 mg) for 8 wks − Tetracycline (500 mg Q6h) for 8 wks + Streptomycin(1 gr IM) or Gentamycin (3-5 mg IM)/d for 2-3 wks − Rif + Co-Trimoxazole (2 tab Q 8-12 h) for 8 wks درمان • Children − Rif (10 mg / kg) + Co- Trimoxazole(8 mg trimetoprim/ kg in 2 divided doses)for 8 wks − > 8 y/o • Doxycycline + Gentamicin Doxycycline + Rifampin Pregnancy − As adults except in first & last month پيشگيري ثالثيه ،به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار • درصورت بروز عوارض خطيري نظير گرفتاري مهره اي ،استئوميليت و . . .بايستي هرچه سريعتر با درمان داروئي و مداخله جراحي ،از پيشرفت بيماري و بروز عوارض زمينگير كننده ،جلوگيري نمود. ساير اقدامات كنترلي • اقداماتي كه طي طغيان ها ،همه گيريا هاي بيماريا بايد انجام داد −به منظور پيدا كردن منبع اصلي عفونت كه معموال شير و فراورده هاي غير پاستوريزه از گله هاي آلوده است بايد به جستجو پرداخت .فراورده هاي لبني آلوده را بايد از فروشگاه ها جمع آوري كرده و از توليد مجدد آنها نيز ممانعت به عمل آورد مگر اينكه از روش هاي قابل قبول بهداشتي، نظير پاستوريزه كردن ،استفاده نمايند.