Transcript آشنایی با پرونده بیماران بستری و سرپایی

‫آشنایی با پرونده بیماران‬
‫بستری و سرپایی‬
‫اعظم دبیریان – عضو هیات علمی دانشگاه علوم‬
‫پزشکی شهید بهشتی‬
‫کل علم لیس فی قرطاس ضاع‬
‫هر علمی که نوشته نشود ضایع می گردد‪.‬‬
‫حضرت علی (ع)‬
‫چگونگی تکمیل فرم های پرونده بیماران •‬
‫کل علم لیس فی قرطاس ضاع‬
‫هر علمی که نوشته نشود ضایع می گردد‪.‬‬
‫حضرت علی (ع)‬
‫فهرست مطالب‬
‫‪ ‬بیمار بستری‬
‫‪ ‬بیمار سرپایی‬
‫‪ ‬پرونده پزشکی وکاربردهای آن‬
‫‪ ‬اجزاء پرونده بیماران بستری و سرپایی‬
‫فهرست مطالب‬
‫‪ ‬اوراق موجود در پرونده های پزشکی‬
‫‪ ‬مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی‬
‫‪ ‬روشهای تنظیم و سازماندهی اطالعات درون پرونده‬
‫‪ ‬انواع داده های موجود در پرونده‬
‫‪ ‬اصول فرمها‬
‫‪ ‬اصول مستندسازی‬
‫بیمار بستری و سرپایی‬
‫– بیمار بستری کس ی است که سطح سالمتی آنهاآنقدر کاهش یافته‬
‫که قادر به انجام برخی از اعمال روزمره خود نبوده و برای دریافت‬
‫خدمات تشخیص ی و درمانی تخت بیمارستانی را اشغال می کند‪.‬‬
‫– بیمار سرپایی‪ :‬به کس ی گفته می شود که نیاز به اشغال تخت‬
‫بیمارستان ندارد و از خدمات تشخیص ی و درمانی بخش اورژانس یا‬
‫درمانگاههی بیمارستان بطور سرپایی بهره مند می گردند‪.‬‬
‫انواع بیماران از حیث نوع درمان ومراقبت بهداشتی‬
‫• بستری‬
‫• سرپایی‬
‫– بیمارستانی‬
‫– درمانگاهی‬
‫– اورژانس ی‬
‫– ارجاعی‬
‫– مطب‬
‫تعریف پرونده پزشکی‬
‫• مجموعه حقایقی مستند پیرامون وضعیت سالمتی بیمار شامل‬
‫گزارشات مربوط به شرح حال ‪ ،‬معاینات بدنی ‪ ،‬بررس ی ها و آزمایشات‬
‫‪ ،‬تشخیص ها ‪ ،‬طرح های درمانی و نتایج حاصل از اجرای طرحهای‬
‫درمانی است‪.‬‬
‫• کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده‬
‫شده به بیمار در یک مرکز پزشکی ‪ ،‬بیمارستان یا درمانگاه جمع آوری و‬
‫به ترتیب تاریخ به نحو قابل دسترس ی نگهداری می شود تا در مواقع‬
‫لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار ‪ ،‬آمار ‪ ،‬تحقیقات ‪ ،‬آموزش و‬
‫بررس ی خدمات داده شده از لحاظ کمی و کیفی مورد استفاده قرار‬
‫گیرد‪.‬‬
‫• برگ گزارش آزمایشگاه ‪LABORATORY REPORT :‬‬
‫‪ SHEET‬تکمیل مشخصات بیمار در باالی صفحه کلیه‬
‫اوراق آزمایشگاهی توسط منشی بخش و در صورت نبودن‬
‫منشی توسط پرستار بخش در این برگه چسبانده می شود ‪،‬‬
‫به طوریکه اوراق به ترتیب تاریخ از قدیم به جدید چسبانده‬
‫شده و برگه های جدیدتر ‪ ،‬رو قرار گیرند‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫برگ دستور بستری‬
‫اغلب در تریاژ یا در درمانگاه توسط پزشک تکمیل می شود‪.‬‬
‫تاریخ بستری‬
‫‪-1‬‬
‫تشخیص اولیه بیمار‬
‫‪-2‬‬
‫برگ گزارش پرستار‬
‫مواردی که به عنوان پرستار به صورت قانونی باید ثبت گردد‪:‬‬
‫ذکر اقدامات پرستار مربوطه براساس برگ‬
‫‪-1‬‬
‫دستورات پزشک(تطابق آن با دستورات پزشک و مشخص‬
‫کردن اقدامات اضافی مربوط به اقدامات پرستاری)‬
‫توجه‪ :‬برگ گزارش پرستار جهت دنبال کردن ‪ PLAN‬درمان‬
‫بیمار مناسب نمی باشد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫برگ در خواست مشاوره‬
‫مواردي كه باید در این برگه بهان ها توجه نمود‪:‬‬
‫تاریخ درخواست مشاوره‬
‫‪-1‬‬
‫رتبه فرد یا پزشك مورد درخواست مشاوره‬
‫‪-2‬‬
‫تشخیص اولیه جهت مشاوره‬
‫‪-3‬‬
‫نظریات پزشك معالج‬
‫‪-4‬‬
‫برگه مربوطه باید حاوي مهر پزشك معالج و یا میتواند براساس قوانین بیمارستاني‬
‫مهمور به مهر رزیدنت تخصص مربوطه باشد‬
‫برگ ثبت عالئم حیاتي و برگ چارت یا نمودار عالئم حیاتي‬
‫نكات مهم‬
‫عالئم حیاتي با ذكر تاریخ و ساعت‬
‫‪-1‬‬
‫برگه كنترل عالئم حیاتي عالوه بر پرونده بر بالین بیمار هم نصب مي‬
‫‪-2‬‬
‫گردد‪.‬‬
‫مندرجات آن توسط پرستار یا اینترن مربوطه نوشته مي شود‪.‬‬
‫‪-3‬‬
‫برگ چارت یا نمودار عالئم حیاتي‬
‫ثبت عالئم حیاتي در زمان ها و میزان هاي مشخص توسط پرستار مربوطه‬
‫برگ گزارش رادیولوژي‬
‫این برگ شامل موارد زیر مي باشد‪:‬‬
‫تفسیر سونوگرافي ها‪ -‬سي تي اسكن ها و عكس هاي رادیولوژي توسط‬
‫‪-1‬‬
‫رادیولوژیست مي باشد‪.‬‬
‫گاهي با وجود اقدامات رادیولوژیستي گزارش ارسال نمیشود‪ .‬مگر بنا یه‬
‫‪-2‬‬
‫درخواست پزشك معالج‪( .‬دستورات تحت عنوان ریپورت)‬
‫برگ گزارش آزمایشگاه‬
‫در این برگه چیزي نوشته نمي شود‪.‬‬
‫‪-1‬‬
‫برگه هاي آزمایشگاهي مختلف براساس تاریخ در باالي این برگه چسبانده مي‬
‫‪-2‬‬
‫شوند‪.‬‬
‫گاهي ممكن است گزارشات سونوگرافي و سایر اقدامات تصویري به جاي ثبت‬
‫‪-3‬‬
‫در برگه مخصوص گزارشات رادیولوژي و ‪ ...‬در این برگه چسبادنده مي شود‪.‬‬
‫برگ كنترل جذب و دفع بیمار‬
‫مشخص كردن میزان مایعات و غذا یا داروهاي داخل وریدي دریافتي بیمار و‬
‫‪-1‬‬
‫میزان دفع وي مي باشد‪.‬‬
‫پر كردن این برگ در بیماران ‪TPN‬و ‪NPO‬حائز اهمیت است‪.‬‬
‫‪-2‬‬
‫برگ سیر بیماري‬
‫روند پیشرفت یا پاسخ به درمان مددجو را در طي دوران بستري نشان مي دهد‬
‫‪-1‬‬
‫توسط پزشك متخصص یا فوق تخصص یا رزیدنت و یا اینترن تكمیل مي گردد‪.‬‬
‫• برگ سیر بیماری ‪PROGRESS NOTES :‬‬
‫تکمیل مشخصات بیمار در باالی صفحه‬
‫• ‪E‬‬
‫• در این برگه سیر بیماری از روز بستری تا روز ترخیص توسط پزشک معالج نوشته‬
‫می شود و مهر و امضاء پزشک معالج نیز زده می شود‬
‫•‬
‫‪ 2‬برگ دستورات پزشک ‪PHYSICAL ORDERS SHEET :‬‬
‫•‬
‫تکمیل مشخصات بیمار در باالی صفحه‬
‫• ‪E‬‬
‫• این برگ توسط پزشک معالج پس از ویزیت و معاینه بیمار تکمیل می شود و باید‬
‫دارای تاریخ و ساعت ویزیت و نام و امضاء و مهر پزشک باشد ‪.‬‬
‫• پرستار پس از کنترل مشخصات بیمار با مشخصات ثبت شده باالی صفحه بایستی این‬
‫دستورات را وارد کاردکس و کارت دارویی نماید به این صورت که با خودکار‬
‫قرمزدر کناره شماره دستورات عالمت (√) زده و به صورت بالعکس از انتها به سمت‬
‫باال و در قسمت مقابل شماره می زند‬
‫• در قسمت انتهای دستورات ‪ ،‬تاریخ و ساعت و تعداد موارد چک شده را ثبت و نام و‬
‫امضاء و مهر پرستار کنترل کننده زده می شود و سپس با کشیدن یک خط انتهای‬
‫دستورات بسته می شود ‪.‬‬
‫فرم هاي پاتولوژي سیتولوژي‬
‫این فرم ها مربوط به انجام آزمایش هاي پاتولوژي بر روي بافت هایي از بدن مي باشد كه به‬
‫وسیله ي بیوبسي ها بدست آمده باشد‪ .‬این فرم توسط پزشك با همكاري پرستار تكمیل مي شود‬
‫معموالً ‪ 2‬برگ از آن پر مي شود كه یكي همراه با نمونه بافت به آزمایشگاه پاتولوژي ارسال‬
‫مي شود و دیگري ضمیمه پرونده مي گردد‪ .‬فرم درخاست آزمایش بافت شناسي نیز به همین‬
‫گونه مي باشد گاهي از فرم هاي مذكور ‪ 3‬برگ پر مي شود تا ‪ 1‬برگ نیز نزد خود بیمار‬
‫باشد‪.‬‬
‫برگ مراقبت قبل از عمل جراحي‬
‫این قرم توسط پرستار بخش تكمیل مي گردد و مهر و امضاء مي شود به هنگام تحویل بیمار به‬
‫اتاق عمل پرستار اتاق عمل باید از صحت اطالعات مندرج در فرم اطمینان یابد و آن را مهر‬
‫كند‪.‬‬
‫برگ بیهوشي‬
‫این فرم نیز توسط متخصص بیهوشي و تكنسین ها و كارشناسان بیهوشي تكمیل و مهر و امضا‬
‫مي شود‪ .‬در موارد اعمال جراحي و پروسیجرهایي كه نیاز به بیهوشي یا سدیت كردن(بیوبسي‬
‫ها‪ ،‬اندسكوپي و ‪ ...‬به خصوص در كودكان) باشد باید چنین فرمي ضمیمه پرونده مي شود‬
‫برگ گزارش عمل جراحي‬
‫این برگ شامل گزارش عمل جراحي مربوطه شامل تشخیص اولیه و نهایي و مشاهدات حین‬
‫عمل و گزارش شرایط استریل حین عمل جراحي توسط جراح مربوطه و دستیار وي مي باشد‪.‬‬
‫•‬
‫‪1‬نحوه پذیرش بیمار در بخش‬
‫الزم است که پرسنل پرستاری در هنگام پذیرش بیمار موارد ذیل را رعایت نمایند‪:‬‬
‫¨ از ارائه پمفلت طرح تکریم به بیمار و یا همراهان اطمینان حاصل نمایند‪.‬‬
‫¨ از آماده بودن اتاق بیمار مطمئن شوند‪.‬‬
‫¨ دستور پزشک مبنی بر بستری بیمار را چک کنند‪.‬‬
‫¨ خود را با نام فامیل به بیمار معرفی نمایند‪.‬‬
‫¨ مسئول بخش را به بیمار معرفی کنند و او را از وظایف وی آگاه سازند‪.‬‬
‫¨ بیمار را به اتاق و تخت مربوطه راهنمایی کنند‪.‬‬
‫¨ بیمار را به هم اتاقی ها و سایر کادر پرستاری معرفی نمایند‪.‬‬
‫¨ نحوه کار با زنگ اخبار را به او آموزش دهند‪.‬‬
‫¨ نحوه استفاده از چراغ روشنایی اتاق و چراغ خواب را به بیمارآموزش دهند‪.‬‬
‫¨ محل توالت و حمام را به بیمار نشان دهند‪.‬‬
‫¨ جهت قبله و محل مخصوص نگهداری وسایل انجام فرایض دینی را به او نشان دهند‪.‬‬
‫¨ در مورد ساعت غذا ‪،‬نوع رژیم غذایی خاص بیمار و مقررات آن و مقررات منع‬
‫مصرف سیگار به بیمار توضیح دهند‪.‬‬
‫¨ در مورد محدودیت ها ‪،‬نیاز مندی ها و وسایل الکتریکی مجاز برای استفاده در‬
‫بیمارستان با بیمار صحبت نمایند‪.‬‬
‫¨ در مورد سایر امکانات موجود در بیمارستان و محل نماز خانه‬
‫‪،‬فروشگاه ‪،‬کتابخانه ‪،‬توزیع روزنامه‪ ،‬تریا و غیره بیمار را راهنمایی‬
‫نمایند‪.‬‬
‫¨ از همراهان بخواهید که در محل مخصوص مالقات کنندگان منتظر‬
‫بمانند‪.‬‬
‫¨ خلوت بیمار را فراهم نمایند‪.‬‬
‫¨ لباسهای بیمار را طبق مقررات بیمارستان جمع آوری کنند‪.‬‬
‫¨ به بیمار در پوشیدن لباس مخصوص بیمارستان کمک کنند‪.‬‬
‫¨ بیمار را در وضعیت راحت در تخت و یا صندلی قرار دهند‪.‬‬
‫¨ درجه حرارت ‪،‬نبض‪ ،‬تنفس و فشار خون بیمار را به روش صحیح‬
‫اندازه گیری کنند‪.‬‬
‫¨ در صورت لزوم قد و وزن بیمار را اندازه گیری و ثبت نمایند‪.‬‬
‫¨ شرح حال دقیق از بیمار گرفته شود‪.‬‬
‫در پایان گزارش پرستاری را تکمیل و نکات مهم و قابل پیگیری‬
‫¨‬
‫را ثبت نمایند‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫خالصه پرونده‬
‫ذكر كلیاتي درباره اقدامات تشخیصي و درماني و سیر بیماري‬
‫‪-1‬‬
‫یك نسخه به هنگام ترخیص وي به او داده مي شود كه در مراجعات بعدي‬
‫بسیار كمك كننده است‪ .‬و در صورت نیاز در پرونده جدید بیمار قرار داده‬
‫مي شود‬
‫فرم رضایت نامه‬
‫كه باید در حضور پزشك از بیمار و اقوام درجه ‪ 1‬وي با رعایت نكته هایي‬
‫تكمیل شود این فرم باید داراي تاریخ و ساعت زمین پركردن و امضاء و اثر‬
‫انگشت فرد رضایت دهنده باشد‪.‬‬
‫مسائلي كه در گرفتن رضایت از بیمار باید به آن توجه شود‪:‬‬
‫مشخص كردن اقداماتي كه تحقیقاتي هستند‪.‬‬
‫‪-1‬‬
‫ناراحتي ها و خطرهاي قابل انتظار‬
‫‪-2‬‬
‫توضیح اقدامات جایگزین مكه ممكن است سودمند باشد‪.‬‬
‫‪-3‬‬
‫ذكر این مطلب كه بیمار بدون هیچ شرطي مي تواند رضایت نامه‬
‫‪-4‬‬
‫خود را پس بگیرد‪.‬‬
‫بیمار باید هوشیار باشد و در مورد پروسیجر و روند درمان‬
‫‪-5‬‬
‫اطالعات كافي را دریافت كند و آزادانه تصمیم بگیرد‪.‬‬
‫مواردیکه باید هنگام تغییر و تحول شیفت رعایت گردد ‪:‬‬
‫تحویل بیماران از روی کاردکس ( اقدامات مراقبتی و دارویی ) و پن کارت بر بالین آنها ‪:‬‬
‫‪ ü‬کنترل وضعیت تنفس و هوشیاری بیمار‬
‫‪ ü‬کنترل بهداشت فردی بیمار‬
‫‪ ü‬کنترل آنژیوکت از نظر فیکس بودن ‪ ،‬داشتن تاریخ (کمتر از ‪ 48‬ساعت ) ‪ ،‬بررسی ازنظر‬
‫فلبیت‬
‫‪ ü‬کنترل سرمها ازنظر ‪ :‬حجم باقیمانده ‪ ،‬حجم دریافتی ( بر اساس دستور و مطابق با برگه ‪O&I‬‬
‫) ‪ ،‬داشتن بر چسب سرم ( تنظیم قطرات ‪ ،‬ساعت شروع و پایان ) ‪ ،‬نام پرستار ‪ ،‬نام و میزان‬
‫داروی اضافه شده ‪.‬‬
‫‪ ü‬کنترل میکروستها ( داشتن برچسب ‪ ،‬تاریخ تعویض ‪ 48 -72‬ساعت باشد‪.‬‬
‫‪ ü‬کنترل سوند فولی از نظر فیکس بودن و بهداشت و حجم ادرار تخلیه شده و باقیمانده و ثبت در‬
‫برگه ‪O &I‬‬
‫‪ ü‬کنترل ‪ NGT‬از نظر فیکس بودن و میزان ترشحات برگشتی و ثبت در برگه ‪O &I‬‬
‫‪ ü‬کنترل کلیه درنها ‪ ،‬کاتترها ‪ ،‬پانسمان و رعایت بهداشت و نظافت آنها‬
‫‪ ü‬کنترل بیمار از نظر زخم بستر ‪ ،‬کبودی ‪ ،‬راش ‪ ،‬ورم ‪ ،‬ادم در اندامها‬
‫‪ ü‬کنترل برگه عالئم حیاتی از نظر ثبت مشخصات بیمار و عالئم وی طبق دستور‬
‫‪ ü‬کنترل بیمار از نظر پوزیشن ‪ ،‬وضعیت استراحت ‪ ،‬دهانشویه ‪ ،‬شیو و غرغره ‪.‬‬
‫‪ ü‬کنترل وضعیت درد بیمار و اقدامات انجام شده جهت تسکین درد ‪.‬‬
‫‪ ü‬اطالع از کلیه اقدامات درمانی انجام شده در شیفت قبل‬
‫کلیه موارد کنترل شده در حضور پرسنل دو شیفت باید مطرح شود و پس از اتمام تحویل هیچ‬
‫مسئولیتی به عهده شیفت قبل نمی باشد‪.‬‬
‫•‬
‫برگ بیهوشی‪ANESTHESIA RECORD :‬‬
‫تکمیل مشخصات بیمار در باالی صفحه‬
‫این برگ توسط متخصص بیهوشی پس از پایان عمل تکمیل می گردد ‪.‬‬
‫مشخص نمودن کالس بیمار الکتیو یا اورژانس مطابق با دستور العمل شماره ‪ 1‬الزامیست‬
‫‪.‬‬
‫برگ گزارش عمل جراحی ‪OPERATION REPORT :‬‬
‫تکمیل مشخصات بیمار در باالی صفحه‬
‫‪SHEETE‬‬
‫این برگ در اتاق عمل توسط جراح و در پایان عمل تکمیل می گردد‪.‬‬
‫برگ خالصه پرونده ‪UNIT SUMMARY SHEET :‬‬
‫تکمیل مشخصات بیمار در باالی صفحه‬
‫پس از دستور ترخیص بیمار ‪ ،‬این برگه توسط پزشک معالج تکمیل شده و خالصه ای از‬
‫اقدامات درمانی انجام شده ذکر می شود ‪.‬‬
‫نسخه اصلی این برگه در پرونده باقی مانده و یک کپی از آن به بیمار جهت مراجعات‬
‫بعدی داده میشود‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫برگ شرح حال ‪MEDICAL HISTORY SHEET :‬‬
‫تکمیل مشخصات بیمار در باالی‬
‫صفحه‬
‫این برگه برای بیماران اورژانس در بخش اورژانس و‬
‫برای بیماران الکتیو در بخش پس از بستری شدن توسط‬
‫پزشک تکمیل می گردد‪.‬‬
‫در این برگ شکایت اصلی بیمار ‪ ،‬تاریخچه‬
‫بیماری قبلی و فعلی ‪ ،‬داروهای مصرفی ‪ ،‬اعتیادات ‪،‬‬
‫حساسیتها ‪ ،‬سوابق فامیلی ذکر شده و کلیه اندامها ی بیمار‬
‫معاینه و در نهایت تشخیص اولیه بیمار ثبت می شود و‬
‫دارای نام و امضاء و مهر پزشک معاینه کننده است ‪.‬‬
‫‪á‬برگ نمودار عالئم حیاتی ‪COMPOSITE GERAPHIC CHART :‬‬
‫تکمیل مشخصات بیمار در باالی صفحه‬
‫قسمت تاریخ ‪ :‬روز بستری بیمار و روزهای بعد از آن نوشته می شود‬
‫روزهای بستری ‪ :‬از روزی که بیمار بستری می شود تا روز ترخیص به‬
‫ترتیب شماره ‪ 1‬الی ‪ ....‬را می گیرد ‪.‬‬
‫روزهای پس از عمل ‪ :‬روزی که بیمار به اتاق عمل اعزام میشود ‪ ،‬با‬
‫خودکار قرمز ‪ OR‬نوشته می شود و روزهای بعد شماره ‪ 1‬الی ‪ ...‬را می گیرد ‪.‬‬
‫نمودار عالیم حیاتی ‪ :‬درجه حرارت بیمار با خودکار قرمز چارت می‬
‫شود ‪ ،‬خط قرمز وسط صفحه نشان دهنده ‪ T: 37˚C‬می باشد ‪ .‬نبض بیمار با‬
‫خودکار آبی چارت می شود ‪.‬‬
‫جذب و دفع مایعات ‪ :‬حجم مایعات خوراکی ‪ ،‬وریدی و خون در قسمت‬
‫جذب و میزان ادرار وترشحات دیگر در قسمت دفع تکمیل شده و در صورت دفع‬
‫مدفوع نیز آن قسمت عالمت زده می شود ‪ .‬جمع ‪ 24‬ساعته ‪ O&I‬نیز ثبت می‬
‫گردد‪ .‬فشار خون و وزن بیمار هم در صورت لزوم روزانه ثبت می شود ‪.‬‬
‫•‬
‫اهميت اطالعات در مراقبت درماني‬
‫اطالعات مراقبت بهداشتي شامل كليه اطالعات مربوط به فرآيند‬
‫مراقبت از بيمار اعم از اطالعات هويتي ‪ ،‬مالي و در ماني است كه در‬
‫قالب پرونده پزشكي قرار مي گیرند‪ .‬مراقبت بهداشتي يك فرآيند مستمر‬
‫است كه در خالل ان داده ها بطور فزاينده گرد آوري مي شوند و لذا‬
‫پرونده پزشكي بايد به منزله يك سيستم مادام العمر (قبل از تولد تا‬
‫پس از مرگ ) عمل نمايد تا نيازهاي هر نوع مراقبت اعم از اوليه يا ويژه‬
‫را برطرف نمايد‪.‬‬
‫اهميت اطالعات در مراقبت درماني‬
‫بطور ايده ال پرونده پزشكي بايد مخزن اوليه و اصلي كليه‬
‫اطالعات مربوط به مراقبت بيمار باشد تا امكان پشتيباني از‬
‫تصميم را فراهم كند و به مثابه ابزاري مهم براي حمايت از‬
‫فعاليتهاي وابسته به مراقبت بهداشتي از قبيل ‪ :‬مديريت ‪ ،‬تضمین‬
‫كيفيت ‪ ،‬پژوهش و اپيدميولوژي عمل كند‪.‬‬
‫اهمیت اطالعات در مراقبت درماني‬
‫پرونده پزشکی بیمار از اوراق مختلفی جهت ثبت خدمات ارائه شده به‬
‫بیمار ‪ ،‬مراقبت و درمان وی تشکیل می شود و این اوراق بایستی به‬
‫طور صحیح ‪ ،‬دقیق و علمی توسط مستند سازان تکمیل گردد به طوری‬
‫که اطالعات با توضیحات کافی و دور از ابهام ‪ ،‬همراه با تاریخ و‬
‫زمان ارائۀ خدمت به دقت ثبت گردد تا بتوانند جوابگوی اهداف مورد‬
‫نیاز باشند‬
‫کاربرد های پرونده پزشکی بیماران‬
‫برای‪:‬‬
‫تداوم مراقبت‬
‫• بیمار‬
‫بهبود مدیریت مراقبت‬
‫• پزشک معالج‬
‫بهبود کیفیت مراقبت و‬
‫• موسسه مراقبت بهداشتی‬
‫پاسخگویی به نیازهای بهداشتی ‪ ،‬علمی و قانونی بیماران‬
‫بهبود امر قضاوت‬
‫• مراجع قضایی‬
‫بهبود مدیریت بیمه‬
‫• شرکت های بیمه‬
‫برنامه ریزی و‬
‫• دانشگاههای علوم پزشکی‬
‫پاسخگویی به نیازهای بهداشتی ‪ ،‬علمی و قانونی‬
‫تحقق هر چه بیشتر بهداشت در‬
‫• وزارت بهداشت‬
‫جامعه‬
‫برای بیمار‬
‫مدارك پزشكي شامل داده هاي مربوط به بهداشت گذشته و فعلي و‬
‫مستندات دست اندركاران بهداشت در مورد وضعيت فعلي بيمار به‬
‫شكل يافته هاي فیزيكي ‪ ،‬نتايج تشخيص ي و اقدامات درماني و‬
‫واكنشهاي بيمار مي باشد‪ .‬از آنجا كه دست اندر كاران بهداشت در‬
‫طول يك دوره درماني به تعدادي از افراد مراقبت ارائه مي دهند‬
‫انتظار نمي رود كه جزئيات بيماري هر بيمار و پاسخگويي به درمان را‬
‫به خاطر بياورند‪.‬‬
‫برای بیمار‬
‫بيمار نیز ممكن است جزئيات مهم بيماريها و درمان را به خاطر‬
‫نداشته باشد‪ .‬بنابراين مدارك پزشكي به عنوان مرجعي براي بيمار و‬
‫دست اندركاران بهداشت تهيه مي شود و براي اثبات مراقبت ارائه‬
‫شده به بيمار در مراحل مختلف مورد نياز است‪.‬‬
‫برای پزشک‬
‫• ابزار برقراری ارتباط‬
‫• ایجاد هماهنگی می کند‬
‫• در نهایت باعث بهبود مدیریت مراقبت می شود‪.‬‬
‫• ابزار حمایت و دفاع از حق خود در مراجع قضایی‬
‫• ابزار آموزش ی برای پزشکان‬
‫براي ارائه دهندگان مراقبت بهداشتي‬
‫مد دددارك پزشد ددكي اطالعد دداتي را ب د دراي كمد ددك بد دده همد دده دسد ددت اند دددر كد دداران‬
‫مراقبددت از بيمددار در طددول يددك دوره مراقبددت و مراجعددات بعدددي بدده يددك‬
‫مؤسسه ارائه خدمات تهيه مي كند‪.‬‬
‫م دددارك ‪ ،‬مراقب ددت ارائ دده ش ددده توس ددي هم دده ا ددخا‬
‫را مس ددتند م ددي‬
‫كند ددد‪.‬بن د ددابراين از حق د ددوق ق د ددانوني آنه د ددا حماي د ددت م د ددي كن د ددد‪ .‬هم د دده دس د ددت‬
‫اندددركاران ممكددن اسددت بدراي آمددوزش خددود مدددارك پزشددكي بيمدداراني كده‬
‫مراقبت دريافت نموده اند را مرور كنند‪.‬‬
‫براي مؤسسات مراقبت بهداشتي‬
‫• ارزیابی کار اعضاء تیم مراقبت‬
‫مدارك پزشكي داده هايي را جهت ارزيابي كار دست اندركاران بهداشتي‬
‫كه در يك مركز مراقبت بهداشتي كار مي كنند و ارزيابي استفاده از منابع‬
‫خدماتي مانند تجهیزات تشخيص ي ويژه و خدمات ارائه شده به وسيله‬
‫مؤسسات ايجاد مي كند‪.‬مدارك در بررسيهاي مربوط به گواهيها ‪ ،‬و نیز‬
‫ارزيابي مراقبتهاي ارائه شده از سوي مؤسسات و تعيین تطابق با‬
‫استاندارد مربوط مورد استفاده قرار مي گیرد‪.‬‬
‫• دفاع از حقوق بیمار‪ ،‬بیمارستان و تیم ارائه خدمات‬
‫برای مراجع قضایی‬
‫• رسیدگی به شکایات‬
‫• دسترس ی به حقایق مستند‬
‫• اجرای عدالت‬
‫شرکتهای بیمه‬
‫مؤسسات مراقبت بهداشتي داده ها را براي گزارش تشخيص ي يا داليل‬
‫مواجهه با مراقبت بهداشتي و اقدامات انجام شده براي يك بيمار‬
‫جهت بازپرداخت شركتهاي بيمه استخراج مي كنند‪ .‬از آنجا كه مدارك‬
‫مراقبت ارائه شده را به صورت مستند ارائه مي كند مي تواند در‬
‫صورت لزوم براي حمايت از مؤسسات در شكايات مورد استفاده قرار‬
‫گیرد‪.‬‬
‫دانشگاه علوم پزشکی‬
‫• جهت برنامه ریزی‬
‫• تهیه برنامه های آموزش ی‬
‫• انجام طرحهای پژوهش ی‬
‫وزارت بهداشت‬
‫• شناسایی میزان بروز و شیوع بیماريهای جسمی و روحی و روانی‬
‫• بهره گیری از اطالعات جهت سیاست گذاری در بخش سالمت‬
‫انواع داده های موجود در پرونده های پزشکی‬
‫• انواع داده ها در پرونده پزشکی‬
‫‪ ‬مدیریتی‬
‫‪ - ‬هویتی‬
‫‪ ‬مالی‬
‫‪ ‬بالینی‬
‫استانداردهای در خصوص مدارک پزشکی‬
‫• الف ) مستندسازی‬
‫ابتدا تعیین اینکه چه کسانی می توانند اطالعات را در پرونده بیمار ثبت کنند‪ .‬هر فردی که در‬
‫پرونده اطالعاتی را ثبت می کند ‪ ،‬باید دارای اعتبارنامه یا مدرک باشد یا مطابق با سیاست‬
‫های موسسه حق و اجازه ثبت اطالعات در پرونده را دارا باشد‬
‫در تمام فرم ها باید نام بیمار و شماره پرونده روی هر دو طرف برگه موجود باشد و سپس‬
‫ثبتیات مربوط به بیمار در آن مستند شود‪.‬‬
‫هر کدام از موارد ثبت شده در پرونده باید شامل روز ‪ ،‬ماه ‪،‬سال و زمان مربوطه باشد این‬
‫قانون برای تمام اوراقی که اطالعات به صورت مشروح ثبت می شوند نیز باید اجرا شود‬
‫هر کدام از موارد ثبت شده در پرونده های پزشکی باید توسط ثبت کننده تصدیق و تایید شود‬
‫‪.‬موارد ثبت شده نباید توسط کسی غیر از نویسنده امضا شود‬
‫هر موسسه باید ‪ ،‬با توجه به ملزومات قانونی و بازپرداخت کنندگان روش های مناسب و قابل‬
‫قبول برای تایید مارد ثبت شده داشته باشد ‪.‬‬
‫روش های تایید ثبتیات در ذیل آورده شده اند‪:‬‬
‫امضا ‪:‬امضا باید حداقل شامل حرف اول نام و نام خانوادگی و عنوان ( اعتبار نامه یا‬
‫مدرک) فرد باشد‪.‬‬
‫در مواقعی که ‪ ،‬دو نفر دارای نام ونام خانوادگی و حرف اول مشابه هستند ‪ ،‬باید از‬
‫امضای کامل خود استفاده کنند ‪ .‬هر موسسه یک فرمت مورد قبول برای امضای در‬
‫پرونده پزشکی ‪ ،‬تعیین کند‪.‬‬
‫پاراف ‪ :‬پاراف‪ ،‬می توانذ برای تایید موارد ثبت شده در برگه های نموداری ‪ ،‬اوراق‬
‫مربوط به ثبت دارو ها و درمان ها استفاده شود‪ .‬اما نباید از پاراف برای تایید موارد ثبت‬
‫شده که به صورت نقل قول شرح داده می شوند و یا ارزیابی ها استفاده کرد‪ .‬در مواقعی‬
‫که قانون استفاده از امضا را ضروری دانسته ‪ ،‬نباید از پاراف استفاده کرد ‪.‬‬
‫امضا فاکس یا کپی شده ‪ :‬قبول امضا کپی شده ‪ ،‬بستگی به مقررات ایالتی ‪ ،‬فدرال و‬
‫مقررات باز پرداخت دارد ‪ .‬مقررات فدرال استفاده از امضا فاکس شده یا کپی شده را‬
‫برای موسسات منع نمی کند‪ .‬وقتی امضا یا مدرکی حاوی امضا کپی شده در مدارک‬
‫پزشکی وجود دارد ‪ ،‬مدارک با امضای اصلی نیز ‪ ،‬باید قابل بازیابی باشد‪.‬‬
‫ثبت در پرونده‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫برای ثبت کردن‪ ،‬باید از بیان صریح ‪ ،‬به جای گفته های کلی و مبهم استفاده شوند ‪ .‬حدسیات‬
‫و گمان ها را مستند نکنید ‪ .‬ثبتیات باید حاوی اطالعات واقعی و حقیقی باشند‪.‬‬
‫عینی بودن‬
‫‪( Objectivity ):‬‬
‫حقایق را ثبت کنید و نظرات شخصی خود را حین مستند سازی منعکس نکنید ‪ .‬به وسیله‬
‫مستند سازی ‪ ،‬چیز هایی که دیده ‪ ،‬شنیده یا لمس می شوند ‪ ،‬باید واضح و بدون سمت گیری‬
‫باشند‪ .‬عالیم و نشانه ها را شرح دهید و برای گفته های بیمار از عالمت نقل قول استفاده کنید‬
‫و پاسخ بیمار به درمان را مستند کنید‬
‫کامل بودن‪( completeness):‬‬
‫تمام حقایق و اطالعات مربوط به یک واقعه ‪ ،‬دوره درمان‪ ،‬وضعیت بیمار ‪ ،‬پاسخ بیمار به‬
‫درمان ها و انحرافات از استانداردهای مربوط به درمان و مراقبت باید مستند شود‪.‬باید‬
‫اطمینان حاصل شود که ثبتیات کامل هستند و حاوی تمام اطالعات حایز اهمیت می باشند‬
‫استفاده از اختصارات‬
‫• هر موسسه ای ‪ ،‬باید استانداردهایی را برای استفاده از اختصارات قابل قبول ‪ ،‬در‬
‫مدارک پزشکی ‪ ،‬تعیین کند ‪ .‬تنها اختصاراتی که توسط موسسه تایید می شوند‪ ،‬باید در‬
‫مدارک پزشکی ‪ ،‬استفاده شود‬
‫خوانا بودن) ‪(legibility‬‬
‫• تعیین معیاری برای خوانایی ‪ ،‬چیز ساده ای نیست ‪ .‬به طور کلی خوانایی را می توان این‬
‫گونه تعریف کرد که آیا یک یادداشت به وضوح و راحتی قابال خواندن است یا نه‪.‬‬
‫• در شیوه ارزیابی بهبود عملکرد ‪ ،‬بعد ارزیابی اولیه تیم مراقبت بررسی مدارک پزشکی‬
‫این موارد می تواند ‪ ،‬متعاقبا ً به وسیله یکی از موارد ذیل ‪ ،‬پیگیری شود ‪:‬‬
‫پزشکان عضو در کمیته بررسی‬
‫نویسنده یا مولف ثبتیات نا خوانا‬
‫رییس یا مسئول واحد فردی که ثبتیات ناخوانا را وارد کرده است‬
‫متخصصان مراقبت بهداشتی‬
‫• اگر ثبتیات قابل خواندن نیستند ‪ ،‬بهتر است ثبت کننده از ابتدا ثبتیات را در‬
‫سطر بعپدی تکرار کند و توضیح دهد ‪ ،‬چرا نوشته فوق را مجدداً تکرار‬
‫کرده است و تاکید کند که نوشته اول ناخوانا بوده است ‪ .‬اما موارد ثبت‬
‫شده که برای بار دوم ثبت می شوند ‪ ،‬باید دقیقا ً مشابه اولی باشد و حتما ً‬
‫تاریخ و امضا داشته باشد‪.‬‬
‫ثبتیات بی وقفه (پیوسته)‬
‫• در پرونده های دستی ‪ ،‬موارد ثبت شده باید ‪ ،‬بالفاصله در سطر یا فضای‬
‫موجود بعدی ‪ ،‬مستند شوند ‪ ،‬یعنی تمام خطوط باید ‪ ،‬بترتیب پر شوند ‪.‬‬
‫هیچ فاصله خالی یا قابل استفاده ای نباید دربین نوشته ها باقی بماند‪.‬‬
‫•‬
‫انسجام موارد ثبت شده ( از خالف گویی بپرهیزد)‬
‫مستند سازی آگاهانه‬
‫• رضایت نامه ها ‪ ،‬در صورت استفاده ‪ ،‬باید با دقت مستند شوند ‪ .‬یک رضایت آگاهانه باید ‪،‬‬
‫توضیح خطرات و مزایای درمان یا اقدام جراحی ‪ ،‬عوارض دیگر درمان و اقدام را شامل شود‬
‫و مدرکی دال بر این امر وجود داشته باشد که بیمار یا قیوم قانونی قانونی وی کامالً برای‬
‫انجام این عمل یا درمان رضایت داشته است‪.‬‬
‫دستور العمل هایی برای انجام اصالحات ‪،‬رسیدگی به مشکالت‪ ،‬از قلم افتادگی ها ‪ ،‬ومشکالت‬
‫مربوط به مستند سازی‬
‫• ب ) محرمانگی‬
‫• یکی از نقش های حیاتی بخش مدارک پزشکی ‪ ،‬کنترل و بکارگیری مقررات ‪ ،‬امور محلی و‬
‫رویه هایی موسسه برای حفاظت محرمانگی ‪ ،‬امنیت و افشا اطالعات می باشد ‪ .‬مجموعه‬
‫جامعی از سیاست ها و رویه های مربوط به محرمانگی و افشا اطالعات باید در مراکز‬
‫مراقبتی موجود باشد این دستور العمل ها ‪ ،‬قوانین فدرال و استانداردهای امور عملی را لحاظ‬
‫می کند‪.‬‬
‫• استانداردهای مربوطه در این زمینه می گویند‬
‫محیطی که در آن اطالعات بیمار نگهداری می شوند‪ ،‬مطابق با قانون ‪ ،‬اعتباربخشی ‪ ،‬صدور‬
‫گواهی ‪،‬جزو امالک سازمان ارایه دهنده خدمات ‪ ،‬متخصصان مراقبت بهداشتی آن سازمان می‬
‫باشد‪.‬‬
‫•‬
‫• داده های هویتی و اطالعات مراقبت بهداشتی ‪ ،‬صرف نظر از محیطی‬
‫که در آن اطالعات نگهداری می شود ‪ ،‬متعلق به بیمار می باشد و‬
‫متعاقبا ً باید محفوظ باقی بماند‬
‫سیاست و رویه هایی برای حفظ محرمانگی تعیین شود تا اطالعات‬
‫مراقبت بهداشتی در داخل سازمان تنها برای هدفی که جمع آوری‬
‫شده اند استفاده شود‬
‫محرمانگی و سیاست های افشای اطالعات باید تعیین کند که چه‬
‫اطالعاتی محرمانه و چه اطالعاتی غیر محرمانه تلقی می شود و‬
‫بدون اجازه بیمار می تواند فاش شود‬
‫آموزش محرمانگی و قرارداد با کارمندان و داوطلبان‬
‫بررسی اجازه افشا اطالعات‪ :‬زمانی که درخواستی برای افشای‬
‫اطالعاتی صورت می گیرد که نیازبه مجوز دارد ‪ ،‬این مجوز باید از نظر‬
‫کامل بودن بررسی شود‬
‫• دسترسی به مدارک پزشکی‬
‫فقط در برخی محدودیت های قانونی بیمار و نماینده وی حق دسترسی به‬
‫پرونده ‪ ،‬تهیه کپی پرونده خود را با ارائه درخواست و پرداخت کپی‬
‫مناسب ‪ ،‬دارا می باشد‬
‫سیاست ها و رویه هایی باید وجود داشته باشد که امکان بررسی ‪ ،‬اصالح‬
‫یا تصحیح پرونده به بیما ر را بدهد‬
‫رویه های موسسات باید ‪ ،‬چگونگی درخواست ‪ ،‬چگونگی پاسخ به این‬
‫درخواست را معین کند‪.‬‬
‫قوانین فدرال در این زمینه می گوید ‪ ،‬بیمار یا نماینده قانونی وی ‪،‬‬
‫براساس درخواست کتبی یا شفاهی می توانند به تمام پرونده های خود را‬
‫در عرض ‪ 24‬ساعت ( بجز روز های تعطیل ) دسترسی داشته باشند‬
‫در مواقعی که درخواستی مبنی بر کپی پرونده وجود دارد ‪ ،‬موسسه بعد از‬
‫‪ 2‬روز ‪ ،‬با هزینه استاندارد در این زمینه اقدام کند‪.‬‬
‫• امنیت پرونده های پزشکی‬
‫یکی از مهمترین اقدامات امنیتی که باید در هر موسسه‬
‫مراقبتی وجود داشته باشد ‪ ،‬سیستم ثبت خروج پرونده ( کارت‬
‫راهنمای خروج) برای انواع پرونه های پزشکی می باشد‬
‫برای جلوگیری از گم شدن ‪ ،‬تخریب یا سرقت پرونده اقداماتی‬
‫را تعیین می کند ‪ .‬سیستم هایی برای جلوگیری از مفقود شدن‬
‫یا تخریب و سرقت پرونده وجود داشته باشد‬
‫هر موسسه ای باید ‪ ،‬برنامه ای در زمان بروز حوادث و‬
‫بالیای طبیعی برای خود پیش بینی کند و مشخص کند که‬
‫چگونه پرونده های پزشکی و اطالعات بهداشتی را از‬
‫مخاطرات محافظت می کند ‪.‬‬
‫• مدت نگهداری اطالعات بهداشتی‬
‫• مطابق با سیاست ها و رویه ها ‪ ،‬موسسات باید یک جدول‬
‫زمانی نگهداری برای انواع مختلف پرونده ها در ایاالت‪،‬‬
‫سطح فدرال و استانداردهای حرفه ای عملی ‪ ،‬تعیین کند ‪.‬‬
‫مدارک بعد از سپری شدن مدت زمان تصویب شده مدت‬
‫نگهداری امحا می شود‬
‫• و ) امحاء مدارک پزشکی‬
‫بواسطه محدودیت های مالی و ذخیره اطالعات ‪ ،‬اغلب •‬
‫موسسات مراقبت بهداشتی قادر به نگهداری اطالعات‬
‫بهداشتی بیمار نیستند‪ .‬در نتیجه این سازمان ها ضروری‬
‫می دانند که سیاست و رویه هایی مربوط به جدول زمان‬
‫نگهداری و امحاء پرونده ایجاد کنند‬
‫• كاردكس ‪:‬‬
‫• هدف اصلي از در نظر گرفتن كاردكس براي هر بخش ‪ ،‬ایجاد‬
‫سرعت عمل در مراقبت از بیمار و به حداقل رساندن اشتباهات‬
‫احتمالي است ‪ .‬همچنین استفاده از كاردكس امكان مالحظه‬
‫مجموعه اطالعات همه بیماران بخش را دركنار هم به ما مي‬
‫دهد ‪.‬‬
‫• از یك كاردكس اطالعات زیر قابل اخذ مي باشد ‪:‬‬
‫اطالعات دموگرافیک بیمار ‪ ،‬نام پزشك معالج ‪ ،‬تشخیص‬
‫پزشكي ‪ ،‬شماره تخت بستري ‪ ،‬اقدامات تشخیصي یا درماني‬
‫خاص مورد نیاز كه در ساعات آینده باید انجام گیرد ‪ ،‬مانند ‪:‬‬
‫مشاوره ‪ ،‬رادیوگرافي و بیماراني كه در آن روز باید به اتاق عمل‬
‫بروند و ‪...‬‬
‫• ‪ ¤‬دستورالعمل روش ثبت در کاردکس‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫نحوه تكمیل كاردكس ‪:‬‬
‫براي ثبت در كاردكس از سه قلم ( خودكار قرمز ‪ ،‬خودكار آبي ‪،‬‬
‫مداد ) استفاده مي شود ‪.‬‬
‫خودكار قرمز ‪ :‬براي ثبت موارد مهم و ثابت مانند ‪ :‬حساسیت‬
‫•‬
‫دارویي ‪ ،‬خطر خودكشي ‪ ،‬وجود زخم یا هرگونه آسیب پوستي ‪،‬‬
‫تزریق عضالني ممنوع ‪،‬قطع نمودن دارو ( ‪ ) DC‬وثبت‪ EROOR‬به‬
‫طور کلی اطالعات خاص در مورد بیمار مي باشد ‪.‬‬
‫خودكار آبي ‪ :‬براي ثبت موارد ثابت در كاردكس مانند ‪ :‬نام و‬
‫•‬
‫نام خانوادگي‪ ،‬سن‪ ( ،‬در بخش نوزادان تاریخ تولد) شماره پرونده ‪ ،‬كد‬
‫كامپیوتري ‪ ،‬نام پزشک معالج ‪ ،‬نام پزشک جراح ‪ ،‬تاریخ و ساعت‬
‫پذیرش ‪ ،‬عالئم حیاتي زمان ادمیت ‪ ،‬نوع بیمه درماني ‪ ،‬تاریخ و نوع‬
‫عمل ‪ ،‬و داروهاو سرم های تجویز شده مي باشد ‪.‬‬
‫مداد ‪ :‬براي ثبت موارد متغیر مانند ‪ :‬كلیه مراقبت هاي‬
‫•‬
‫پرستاري و دستورات پزشک که باید پیگیری شوند از جمله ‪:‬‬
‫درخواست آزمایشات و رادیوگرافي هاي تشخیصي ‪ ،‬زمان انجام عالیم‬
‫حیاتي ‪ ،‬رژیم غذایي ‪ ،‬وضعیت حركتي ‪ ،‬تغییر پوزیشن و ‪ ...‬مي باشد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مراقبت هاي پرستاري بر ترتیب ذیل با ذکر تاریخ و ساعت انجام در‬
‫کاردکس ثبت می گردند ‪:‬‬
‫نحوه كنترل عالئم حیاتي مشخص مي شود ‪.‬‬
‫•‬
‫نحوه کنترل وضعیت هوشیاری مشخص گردد ‪.‬‬
‫•‬
‫نحوه گرفتن اكسیژن همراه با نام وسیله و مقدار فلوي اكسیژن نوشته‬
‫•‬
‫مي شود ‪.‬‬
‫نوع راه هوایي مصنوعي و نحوه ونتیالسیون بیمار ( مد تنفسي )‬
‫•‬
‫نوشته مي شود ‪.‬‬
‫راه تغذیه بیمار در صورت داشتن ‪ ، NGT‬گاستروستومي و یا‬
‫•‬
‫ژژنوستومي نوشته مي شود‬
‫نوع لوله ادراري ( فولي كاتتر ‪ F/C‬یا اكسترنال كاتتر ‪) E/C‬‬
‫•‬
‫کنترل ‪ O&I‬با ساعت محاسبه مانند ‪6-9-12......‬‬
‫•‬
‫در ردیفهاي بعدي برحسب مورد داشتن چست تیوپ ‪ ،‬وریدهاي‬
‫•‬
‫مركزي ‪ ،‬آرترالین ‪ ،‬دستور تغییر پوزیشن و ماساژ ‪ ،‬فیزیوتراپي و نوع آن‬
‫و موارد دیگر نوشته مي شو د ‪.‬‬
‫در كاردكس اختصارات و اصطالحات مجاز پزشکی آورده شود ‪.‬‬
‫نحوه نوشتن دستورات پزشك در کاردکس به صورت ذیل مي باشد ‪:‬‬
‫دستورات پزشك قبل از انجام با ذكر تاریخ با مداد در ستون‬
‫•‬
‫مربوطه نوشته مي شود ‪.‬‬
‫پس از انجام ‪ ،‬دستور با خودکار نوشته می شود ‪.‬‬
‫•‬
‫آزمایشات روزانه بیماران و یا آن هایي كه چند بار در روز و‬
‫•‬
‫براي مدتي انجام مي شود با مداد در اولین سطر قسمت آزمایشات و‬
‫دستورات با ذكر تاریخ و به صورت مدادي باقي مي ماند ‪.‬‬
‫مثال ‪ :‬كنترل ‪ )FBS (6AM‬روزانه و یا كنترل ‪ Cr‬تاریخ هاي فرد و ‪...‬‬
‫دستورات دارویي ‪:‬‬
‫این صفحه به صورت ذیل طراحي شده كه یك نمونه فرضي آن براساس‬
‫استاندارد آورده شده است ‪.‬‬
‫•‬
‫ساعات دارو‬
‫مقدار‬
‫راه مصرف‬
‫نام دارو‬
‫تاریخ‬
‫‪22-14- 6‬‬
‫‪mg 500‬‬
‫‪IV‬‬
‫‪Amp ceftriaxon‬‬
‫‪7/7/88‬‬
‫سرم تراپي‬
‫‪22-14- 6‬‬
‫‪gtt/min 30‬‬
‫‪cc 1000‬‬
‫‪inf‬‬
‫‪Ser 1/3 2/3‬‬
‫‪7/7/88‬‬
‫مواردي كه دارو ‪ Hold‬مي شود ‪ ،‬با مداد كلمه ‪Hold‬‬
‫•‬
‫و تاریخ آن در ستون دارویي نوشته مي شود ‪.‬‬
‫داروهاي ‪ stat‬به مدت ‪ 24‬ساعت با مداد در كاردكس‬
‫•‬
‫باقي مي ماند و بعد از آن پاك مي شود داروهایي كه تغییر مي‬
‫یابند و یا قطع مي شوند با خودكار قرمز روي آنها یك خط‬
‫صاف كشیده شده در سمت چپ تاریخ و در سمت راست كلمه‬
‫‪ DC‬و نوشته مي شود ‪.‬‬
‫داروهایي كه تغییر دوز دارند ‪ ،‬بعد از ‪ DC‬نمودن در‬
‫•‬
‫کاردکس دوز جدید نوشته می شود ‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در صورت پاكنویس كاردكس در بخش ‪ ،‬كاردكس قبلي پانچ و در فایل‬
‫پرونده گذاشته مي شود ‪ .‬فرد پاکنویس کننده نام و مشخصات خود را‬
‫بایستی قید کند ‪.‬‬
‫در صورتي كه ادامه مراقبتها و یا دارو در پشت كاردكس نوشته مي‬
‫شود ‪ ،‬با عالمت فلش و جمله " به پشت صفحه دقت شود " موضوع‬
‫یادآوري می شود‬
‫به طور کلی در کاردکس تمام کارهایی که باید انجام گیرد قید می‬
‫شودو در پرونده کارهای انجام شده ثبت می شود‪.‬‬
‫کاردکس باید تمیز نگه داشته شود و مطالب آن به صورت منظم قید‬
‫گردد و همه پرستاران از الگوی هماهنگ استفاده نمایند‪.‬‬
‫– برگه کاردکس شامل داروهای تزریقی و غیر تزریقی است و نیز شامل‬
‫دستورات پزشکی و پرستاری به انضمام تعدادی از مشخصات بیمار است ‪.‬‬
‫– محل نوشتن سرم قسمت تحتانی داروهای تزریقی است‪ .‬بایستی نوع سرم به‬
‫عالوه احیانا" دارویی که باید به آن اضافه شود‪ ،‬حجم سرم ‪،‬تعداد قطرات‬
‫در دقیقه و ساعت شروع سرم قید شود‪.‬‬
‫– برای سرمهای ‪KVO‬نیز ساعت شروع قید گردد‪.‬‬
‫کارت دارویی شامل ‪:‬‬
‫نام ونام خانوادگی بیمار ‪ ،‬شماره پرونده ‪ ،‬شماره تخت ‪ ،‬نام‬
‫پزشک ‪ ،‬نام دارو ‪ ،‬دوز دارو ‪ ،‬راه مصرف ‪ ،‬تاریخ شروع ‪،‬‬
‫تاریخ پایان ‪ ،‬نام و امضاء پرستار که باید به درستی ثبت شده و‬
‫این کارتها در محلی که برای آن در نظر گرفته شد‬
‫( با توجه به ساعت مصرف آن ) قرار داده شود ‪.‬کنترل کارتهای‬
‫دارویی با کاردکس توسط پرستار مسوول شیفت در ابتدای هر‬
‫شیفت کاری انجام شده و تغییرات با توجه به ویزیتهای مجدد‬
‫بیماران اعمال می گردد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫وضعیت اعزام بیمار‬
‫در صورت نیاز به اعزام بیمار بر اساس تشخیص پزشك مراتب كتبا‬
‫در فرم اعزام توسط سوپروایزر مسئول بر اساس دستورالعمل اعزام‬
‫به ستاد هدایت اعالم میگردد ‪.‬‬
‫اقدامات اولیه جهت تثبیت وضعیت بیمار انجام و ثبت میشود ‪.‬‬
‫عالئم حیاتي بیمار در طول بستري و آخرین عالئم قبل از اعزام و در‬
‫حین اعزام ثبت شده است ‪.‬‬
‫خالصه اي از وضعیت بیمار جهت انتقال به مركز پذیرش دهنده ثبت‬
‫و با بیمار ارسال میشود ‪.‬‬
‫تجهیزات آمبوالنس در هر شیفت توسط مسئول شیفت اورژانس و‬
‫پرستار مسئول اعزام بیمار طبق لیست كنترل مي گردد ‪.‬‬
‫در حین انتقال‪،‬پزشك یا فرد حرفه اي به تشخیص پزشك حتي االمكان‬
‫با رعایت شرایط طرح انطباق ؛ بیمار بدحال را همراهي میكند ‪.‬‬
‫فرم اعزام بیماران بر طبق مندرجات موجود در فرم كامل ثبت شده‬
‫است ‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫وضعیت ترخیص بیمار‬
‫ترخیص بیمار بر اساس اصول علمي و استاندارد وزارت متبوع انجام‬
‫میشود ‪.‬‬
‫دستور كتبي ترخیص‬
‫ارائه خالصه پرونده‬
‫ارائه نسخه دارویي‬
‫گزارش ترخیص‬
‫نحوه مراقبت ازخود و ‪...‬‬
‫گزارش ترخیص با رضایت بیمار بر اساس اصول استاندارد انجام‬
‫میشود ‪.‬‬
‫اطالع به پزشك‬
‫آگاهي بیمار از عوارض و خطرات احتمالي‬
‫رضایت مكتوب بیمار ( اثر انگشت و امضاء بیمار یا ولي بیمار )‬
‫عوامل موثر در رضایت شخصي بیماران ارزیابي و پیگیری میگردد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫وضعیت سیستم كد احیاء ‪...‬بر اساس دستورالعمل مراقبتهاي مدیریت‬
‫شده شماره ‪ 27‬و اصول علمي‬
‫در برنامه تقسیم كار روزانه وظایف كاركنان در قبال نیاز به احیاء‬
‫بیماران ( كد درون بخشي ) ثبت میشود ‪.‬‬
‫برنامه ریزي جهت آماده كردن وسایل و تجهیزات ضروري احیاء‬
‫(كنترل ترالي اورژانس ؛ ساكشن ؛ دفیبریالتور و ‪ ) ...‬در هر شیفت‬
‫انجام میشود ‪.‬‬
‫اعضاء كد به شرح وظایف خود آشنا و بر اساس آن انجام وظیفه مي‬
‫نمایند ‪.‬‬
‫كلیه مراحل احیاء توسط سوپروایزر ناظر كنترل و ثبت میگردد ‪.‬‬
‫حضور به موقع اعضاء‬
‫وجود امكانات و تجهیزات سالم‬
‫انجام وظایف‬
‫مهارت اعضاء‬
‫وجود آرامش در محیط‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫درگزارش پرستاري عملیات ‪ CPR‬پرونده بیمار ثبت موارد‬
‫ذیل انجام میشود‪:‬‬
‫تشخیص اولیه‬
‫زمان ایست قلبي و اعالم كد‬
‫زمان شروع عملیات ‪ CPR‬و نتایج آن‬
‫زمان اتمام عملیات ‪ CPR‬و نتایج آن‬
‫مدیریت ‪ CPR‬هاي انجام شده توسط مسئولین بررسي و‬
‫ثبت میزان بهبود انجام میشود ‪.‬‬
‫ثبت موارد ‪( CPR‬آمار و اطالعات ) در بخش موجود است‬
‫‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫وضعیت آموزش به بیمار‬
‫پمفلت هاي آموزشي متناسب با تخصص بخشها و نیاز‬
‫بیمار تهیه شده است‬
‫آموزشهاي ارائه شده به بیمار در گزارش پرستاري ثبت‬
‫مي شود ‪.‬‬
‫مطالب آموزشي در ابتدا و حین بستري و ترخیص به‬
‫بیماران ارائه میشود ‪.‬‬
‫آموزش ها بر اساس اولویت نیاز بیمار ارائه مي گردد ‪.‬‬
‫اثر بخشي آموزش هاي ارائه شده به بیمار ارزیابي و ثبت‬
‫میگردد‪ (.‬مصاحبه با بیمار )‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫وضعیت رضایتمندي بیماران‬
‫رضایت بیماران از اقدامات ذیل سنجیده میشود ‪ (.‬مصاحبه‬
‫با بیمار )‬
‫آموزش هاي ارائه شده‬
‫برخورد مناسب پرسنل با بیماران‬
‫آگاه نمودن بیماران از انجام اقدامات‬
‫پاسخگویي سریع به نیاز بیمار‬
‫كمك پرسنل در انجام فرائض دیني و رفع نیاز هاي موجود‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫وضعیت ثبت در پرونده‬
‫ثبت اقدامات و مراقبتهاي پرستاري در گزارش پرستاري پرونده به شرح‬
‫ذیل‪:‬‬
‫ثبت هیستوري بیمار(سابقه آلرژي ؛ سابقه بیماري قبلي ؛ شكایت فعلي و‪)...‬‬
‫شكایت اصلي بیمار‬
‫وضعیت هوشیاري‬
‫تغییرات عالئم حیاتي‬
‫هرگونه عالئم غیر طبیعي‬
‫تاثیر داروها‬
‫وضعیت تغذیه‬
‫وضعیت دفع‬
‫وضعیت خواب و استراحت‬
‫انفوزیون هاي وریدي‬
‫پیگیري آزمایشات‬
‫پیگیري مشاوره ها و ‪. ..‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫آموزش به بیمار‬
‫وقایع اتفاقیه (ثبت در صورت بروز وقایع )‬
‫تاثیرمراقبتها‬
‫در صورت خط خوردگی در گزارش پرستاری ذکر اصالح شد‬
‫ثبت و تعداد موارد خط خوردگی با ذکر نام و سمت امضاء شده‬
‫است‪.‬‬
‫زمان انجام اقدامات بطور دقیق ثبت شده است ‪.‬‬
‫موارد ثبت شده با اقدامات انجام شده مطابقت دارد ‪.‬‬
‫در صورت اقامت بیش از ‪ 24‬ساعت بیمار در چك راند ‪24‬‬
‫ساعته ؛ كلیه گزارشات پرستاري و دستورات پزشكي كنترل و‬
‫ثبت میشود ‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫وضعیت ثبت در پرونده‬
‫ثبت اقدامات و مراقبتهاي پرستاري در گزارش پرستاري پرونده به شرح ذیل‪:‬‬
‫ثبت هیستوري بیمار(سابقه آلرژي ؛ سابقه بیماري قبلي ؛ شكایت فعلي و‪)...‬‬
‫‪‬‬
‫شكایت اصلي بیمار‬
‫‪‬‬
‫وضعیت هوشیاري‬
‫‪‬‬
‫تغییرات عالئم حیاتي‬
‫‪‬‬
‫هرگونه عالئم غیر طبیعي‬
‫‪‬‬
‫تاثیر داروها‬
‫‪‬‬
‫وضعیت تغذیه‬
‫‪‬‬
‫وضعیت دفع‬
‫‪‬‬
‫وضعیت خواب و استراحت‬
‫‪‬‬
‫انفوزیون هاي وریدي‬
‫‪‬‬
‫پیگیري آزمایشات‬
‫‪‬‬
‫پیگیري مشاوره ها و ‪. ..‬‬
‫‪‬‬
‫آموزش به بیمار‬
‫‪‬‬
‫وقایع اتفاقیه (ثبت در صورت بروز وقایع )‬
‫‪‬‬
‫تاثیرمراقبتها‬
‫‪‬‬
‫در صورت خط خوردگی در گزارش پرستاری ذکر اصالح شد ثبت و تعداد موارد خط خووردگی بوا ذکور نوام‬
‫و سمت امضاء شده است‪.‬‬
‫زمان انجام اقدامات بطور دقیق ثبت شده است ‪.‬‬
‫موارد ثبت شده با اقدامات انجام شده مطابقت دارد ‪.‬‬
‫در صوووورت اقاموووت بووویش از ‪ 24‬سووواعت بیموووار در چوووك رانووود ‪ 24‬سووواعته ؛ كلیوووه گزارشوووات پرسوووتاري و‬
‫دستورات پزشكي كنترل و ثبت میشود ‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مراقبتهاي قبل از عمل جراحي در اتاق عمل‬
‫اسكجول در اتاق عمل براساس مشخصات بیمار ‪ ،‬نوع بیمار ‪،‬ساعت جراحي ‪،‬‬
‫تخت بیمار ‪ ،‬نام جراح وبیهوشي و زمانبندي اسكراب و سیركولرروزانه ثبت‬
‫گردد‪.‬‬
‫كلیه كاركنان (اتاق عمل و بیهوشي ) بر طبق تقسیم كار روزانه و لیست اعمال‬
‫جراحي تعیین شده توسط سرپرستار در اتاق هاي عمل انجام وظیفه مي نمایند ‪.‬‬
‫كلیه اتاقها روزانه از نظر تكمیل وسایل و تجهیزات قبل وبعد از انجام هر عمل در‬
‫شیفتهاي مختلف وتوسط كلیه پرسنل اتاق عمل و بیهوشیكنترل مي گردد‪.‬‬
‫كلیه اتاق وتجهیزات ووسایل از نظر سالمت وكاركرد صحیح ‪،‬آماده بودن و‬
‫نظافت وتكمیل آن قبل وبعد از هر عمل در شیفتهاي مختلف و توسط پرسنل اتاق‬
‫عمل و بیهوشي كنترل مي گردد‪.‬‬
‫ست جراحي و وسایل پارچه اي از نظر شرایط استریل ‪ ،‬تاریخ استریل ‪ ،‬نوع‬
‫بسته بندي و كیفیت بسته بندي ‪ ،‬تعداد وسایل ‪ ،‬نام پك كننده ‪ ،‬تاریخ قبل از‬
‫شروع اعمال جراحي كنترل و وجود اندیکاتور داخل ست بررسی مي گردد‬
‫مراقبتهاي قبل از عمل جراحي در اتاق عمل‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫نواقص در دستگاهها و تجهیزات و ابزار پرستاري گزارش شده ودر جهت رفع نواقص‬
‫موجود اقدام و رفع موارد فوق نیز به سرپرستار گزارش مي دهد ‪.‬‬
‫وسایل درون هر ست جراحي توسط پرستار اسكراب و سیار برطبق شناسنامه كنترل مي گردد‪.‬‬
‫وسایل و داروهاي بیهوشي وبی حسی ناحیه ای با توجه به انتخاب نوع بیهوشي توسط‬
‫تكنسین بیهوشي زیر نظر پزشک بیهوشی آماده میگردد‬
‫ارزیابی بیمار از نظر بیهوشی قبل از عمل انجام و ثبت می شود ‪.‬‬
‫کنترل و نظارت بر شستن دستها طیق استاندارد بر اساس نوع عمل جراحی انجام مي شود ‪.‬‬
‫شمارش گاز ولنگاز وسوزنهاي جراحي توسط اسكراب در شروع عمل با حضور سیرکولر‬
‫انجام مي شود‪.‬‬
‫ثبت شمارش گاز و وسایل جراحي و سوزنها روي تابلو توسط سیركوالربا نظارت اسکراب‬
‫ثبت مي گردد‪.‬‬
‫شناسنامه وسایل درون هر ست در داخل اتاق عمل موجود است ‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫• مراقبتهاي حین عمل جراحي در اتاق عمل‬
‫•‬
‫• چک لیست ایمني بیمار در اتاق عمل (قبل ‪ ،‬حین ‪ ،‬بعد ) در تمام طول مدت عمل‬
‫جراحي توسط كاركنان کنترل و ثبت می گردد‪ ( .‬اقدامات قبل از بیهوشی ‪ /‬قبل از‬
‫برش پوست بیمار ‪ /‬قبل از خروج بیمار از تخت عمل )‬
‫• وسایل ‪ ،‬تجهیزات ‪ ،‬داروها وامكانات مورد نیاز هر عمل جراحي وبا توجه به نوع‬
‫بیهوشي توسط كاركنان ( اتاق عمل و بیهوشي ) آماده مي گردد‪.‬‬
‫• رفت و آمدها و اتفاقات توسط پرسنل كنترل و محدود مي گردد‪.‬‬
‫• در طول عمل تكنسین بیهوشي و پرستار در گردش ‪ ،‬در اتاق حضور دارند‪.‬‬
‫• در صورت نیاز به ترك بیمار با اطالع سرپرستار و جایگزین توسط مسئول‬
‫مربوطه ‪ ،‬امكان پذیر است ‪.‬‬
‫• كاركنان پوشش خاص اتاق عمل را در تمام اوقات حفظ مي نمایند ‪.‬‬
‫• (اتاق عمل ‪ ،‬ماسك ‪ ،‬كاله یا مقنعه )‬
‫• گازها ‪ ،‬لنگازها‪ ،‬ابزارهاو‪ ...‬شمارش وكنترل مي گردد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫استفاده از داروها ‪ ،‬عالئم تاثیر ویا عدم تاثیر داروها بالفاصله بعد از‬
‫تزریق ‪ ،‬كنترل و ثبت به پزشك بیهوشي گزارش مي شود‪.‬‬
‫پرسنل از دستوالعمل مراقبتهاي مدیریت شده شماره ‪31‬اطالع دارند ‪.‬‬
‫(داروی سداتیو و‪) ...‬‬
‫پرسنل فاصله استاندارد از وسایل استریل را رعایت می نمایند ‪.‬‬
‫مانیتورینگ قلبی –تنفسی – عالئم حیاتی – کاپنو گرافی و‪ ...‬توسط‬
‫بیهوشی انجام می گردد‪.‬‬
‫کنترل و نظارت بر پوشیدن ودرآوردن گان و دستكش استریل طبق اصول‬
‫علمي و استاندارد انجام مي شود‪.‬‬
‫مراقبت از درمان وریدي طیق اصول علمي و استاندارد انجام مي شود‬
‫ساكشن كردن دستگاه تنفسي ( توسط گروه بیهوشي ) طبق اصول علمي و‬
‫استاندارد انجام مي شود‪.‬‬
‫استفاده از دستگاه كوترطبق اصول علمي و استاندارد انجام و موارد ثبت‬
‫مي شود‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مراقبتهاي بعداز عمل جراحي‬
‫محل خروجي درنها و لوله ها بر روي پانسمان مشخص گردیده ودر برگه گزارش حین عمل ثبت مي‬
‫شود‪.‬‬
‫شمارش گاز و لنگاز و وسایل جراحي توسط اسكراب وسه كولردر مرحله آخر( بعد از بسته شدن‬
‫پریتوان و پایان عمل )چك مي گردد‪.‬‬
‫وجود هر گونه وسایل در بدن بیمار در برگه گزارش حین عمل ثبت مي گردد‪.‬‬
‫نمونه بیمار توسط پرستار سیركولر به دفتر مربوطه و در پرونده بیمار ثبت مي گردد‪.‬‬
‫تمام اندامها از نظر آسیب دیدگي (سوختگي و‪ )...‬كنترل و ثبت مي گردد‪.‬‬
‫گزارش حین عمل توسط (پرسنل بیهوشي و اتاق عمل ) ثبت و امضاء مي گردد‪.‬‬
‫گزارش كتبي و بالیني بیمار توسط پرسنل بیهوشي به مسئول ریكاوري داده مي شود‪.‬‬
‫كلیه وسایل و ابزار و دستگاههاي مربوطه به بیهوشي استفاده شده جهت بیمار قبلي ‪ ،‬توسط تكنسین‬
‫بیهوشي تمیز و ضدعفوني و جهت استفاده بعدي آماده مي گردد‪.‬‬
‫كاركنان برانجام وظیفه كادر نظافتي بعد از اتمام عمل و قبل از شروع عمل بعدي مبني بر تمیز بودن‬
‫كلیه قسمتها اعم از تخت و كف و غیره نظارت مي كنند‪.‬‬
‫موارد اضطراري كلیه كاركنان (اعم از پزشك و غیره ) در بیمارستان با فرم غیر اتاق عمل و فرم‬
‫بیمارستاني و اتیكت شناسایي تردد مي نمایند‬
‫در رعایت ایمني بیمار پرستار اسكراب تا پایان عمل جراحي وتا تحویل بیمار به ریكاوري بربالین بیمار‬
‫حضور دارند‪.‬‬
‫پاسمان طبق اصول علمی انجام میشود ‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫‪1‬نحوه پذیرش بیمار در بخش‬
‫الزم است که پرسنل پرستاری در هنگام پذیرش بیمار موارد ذیل را رعایت نمایند‪:‬‬
‫¨ از ارائه پمفلت طرح تکریم به بیمار و یا همراهان اطمینان حاصل نمایند‪.‬‬
‫¨ از آماده بودن اتاق بیمار مطمئن شوند‪.‬‬
‫¨ دستور پزشک مبنی بر بستری بیمار را چک کنند‪.‬‬
‫¨ خود را با نام فامیل به بیمار معرفی نمایند‪.‬‬
‫¨ مسئول بخش را به بیمار معرفی کنند و او را از وظایف وی آگاه سازند‪.‬‬
‫¨ بیمار را به اتاق و تخت مربوطه راهنمایی کنند‪.‬‬
‫¨ بیمار را به هم اتاقی ها و سایر کادر پرستاری معرفی نمایند‪.‬‬
‫¨ نحوه کار با زنگ اخبار را به او آموزش دهند‪.‬‬
‫¨ نحوه استفاده از چراغ روشنایی اتاق و چراغ خواب را به بیمارآموزش دهند‪.‬‬
‫¨ محل توالت و حمام را به بیمار نشان دهند‪.‬‬
‫¨ جهت قبله و محل مخصوص نگهداری وسایل انجام فرایض دینی را به او نشان دهند‪.‬‬
‫¨ در مورد ساعت غذا ‪،‬نوع رژیم غذایی خاص بیمار و مقررات آن و مقررات منع‬
‫مصرف سیگار به بیمار توضیح دهند‪.‬‬
‫¨ در مورد محدودیت ها ‪،‬نیاز مندی ها و وسایل الکتریکی مجاز برای استفاده در‬
‫بیمارستان با بیمار صحبت نمایند‪.‬‬
‫¨ در مورد سایر امکانات موجود در بیمارستان و محل نماز خانه‬
‫‪،‬فروشگاه ‪،‬کتابخانه ‪،‬توزیع روزنامه‪ ،‬تریا و غیره بیمار را راهنمایی‬
‫نمایند‪.‬‬
‫¨ از همراهان بخواهید که در محل مخصوص مالقات کنندگان منتظر‬
‫بمانند‪.‬‬
‫¨ خلوت بیمار را فراهم نمایند‪.‬‬
‫¨ لباسهای بیمار را طبق مقررات بیمارستان جمع آوری کنند‪.‬‬
‫¨ به بیمار در پوشیدن لباس مخصوص بیمارستان کمک کنند‪.‬‬
‫¨ بیمار را در وضعیت راحت در تخت و یا صندلی قرار دهند‪.‬‬
‫¨ درجه حرارت ‪،‬نبض‪ ،‬تنفس و فشار خون بیمار را به روش صحیح‬
‫اندازه گیری کنند‪.‬‬
‫¨ در صورت لزوم قد و وزن بیمار را اندازه گیری و ثبت نمایند‪.‬‬
‫¨ شرح حال دقیق از بیمار گرفته شود‪.‬‬
‫در پایان گزارش پرستاری را تکمیل و نکات مهم و قابل پیگیری‬
‫¨‬
‫را ثبت نمایند‪.‬‬
‫مواردیکه باید هنگام تغییر و تحول شیفت رعایت گردد ‪:‬‬
‫تحویل بیماران از روی کاردکس ( اقدامات مراقبتی و دارویی ) و پن کارت بر بالین آنها ‪:‬‬
‫‪ ü‬کنترل وضعیت تنفس و هوشیاری بیمار‬
‫‪ ü‬کنترل بهداشت فردی بیمار‬
‫‪ ü‬کنترل آنژیوکت از نظر فیکس بودن ‪ ،‬داشتن تاریخ (کمتر از ‪ 48‬ساعت ) ‪ ،‬بررسی ازنظر‬
‫فلبیت‬
‫‪ ü‬کنترل سرمها ازنظر ‪ :‬حجم باقیمانده ‪ ،‬حجم دریافتی ( بر اساس دستور و مطابق با برگه ‪O&I‬‬
‫) ‪ ،‬داشتن بر چسب سرم ( تنظیم قطرات ‪ ،‬ساعت شروع و پایان ) ‪ ،‬نام پرستار ‪ ،‬نام و میزان‬
‫داروی اضافه شده ‪.‬‬
‫‪ ü‬کنترل میکروستها ( داشتن برچسب ‪ ،‬تاریخ تعویض ‪ 48 -72‬ساعت باشد‪.‬‬
‫‪ ü‬کنترل سوند فولی از نظر فیکس بودن و بهداشت و حجم ادرار تخلیه شده و باقیمانده و ثبت در‬
‫برگه ‪O &I‬‬
‫‪ ü‬کنترل ‪ NGT‬از نظر فیکس بودن و میزان ترشحات برگشتی و ثبت در برگه ‪O &I‬‬
‫‪ ü‬کنترل کلیه درنها ‪ ،‬کاتترها ‪ ،‬پانسمان و رعایت بهداشت و نظافت آنها‬
‫‪ ü‬کنترل بیمار از نظر زخم بستر ‪ ،‬کبودی ‪ ،‬راش ‪ ،‬ورم ‪ ،‬ادم در اندامها‬
‫‪ ü‬کنترل برگه عالئم حیاتی از نظر ثبت مشخصات بیمار و عالئم وی طبق دستور‬
‫‪ ü‬کنترل بیمار از نظر پوزیشن ‪ ،‬وضعیت استراحت ‪ ،‬دهانشویه ‪ ،‬شیو و غرغره ‪.‬‬
‫‪ ü‬کنترل وضعیت درد بیمار و اقدامات انجام شده جهت تسکین درد ‪.‬‬
‫‪ ü‬اطالع از کلیه اقدامات درمانی انجام شده در شیفت قبل‬
‫کلیه موارد کنترل شده در حضور پرسنل دو شیفت باید مطرح شود و پس از اتمام تحویل هیچ‬
‫مسئولیتی به عهده شیفت قبل نمی باشد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تحویل و کنترل ترالی کد ‪:‬‬
‫داروهای ترالی کد از نظر تعداد و بررسی کمبودها و تاریخ‬
‫انقضاءو طریقه نگهداری آنها درداخل و خارج از یخچال چک‬
‫می گردد‪.‬‬
‫وسایل ترالی کد از نظر تعداد ‪ ،‬تاریخ انقضاء ‪ ،‬توجه به‬
‫سایزهای مختلف اشاره شده در چک لیست ‪.‬‬
‫کنترل تجهیزات ترالی کد مانند الرنگوسکوپ ‪ ،‬آمبوبگ ‪،‬‬
‫چراغ قوه ‪ ،‬از نظر صحت عملکرد و وجود باطری و المپ‬
‫اضافه ‪ ،‬توجه به تاریخ انقضاء ستهای پانسمان‬
‫توجه به نظافت کلی ترالی کد و سالم بودن چرخهای آن و باز و‬
‫بسته شدن راحت دربهای آن‬
‫وجود تخته ‪ ، CPR‬اکسیژن و مانومتر ‪ ،‬داشتن ماسک‬
‫اکسیژن ‪ ،‬سوند رابط جهت آمبوبگ‬
‫آماده بودن کامل آمبوبگ جهت ‪CPR‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫یخچال دارویی‪:‬‬
‫برای کنترل یخچال دارویی بایستی موارد زیر در نظر گرفته شود ‪:‬‬
‫از گذاشتن هر گونه مواد غذایی در داخل آن پرهیز شود ‪.‬‬
‫ترمومتر در یخچال نصب باشد و چارت مخصص درج دمای یخچال‬
‫بر روی درب یخچال نصب و در سه شیفت ثبت گردد‪.‬‬
‫وجود ‪ NGT‬و قالبهای یخ ( جهت ارسال ‪) ABG‬در فریزر یخچال‬
‫درج تاریخ باز شدن ویالها ‪ ،‬شربتها بر روی آنها و توجه به مدت‬
‫زمانیکه می توان آنها را در یخچال نگهداری شود‪.‬‬
‫•‬
‫• ‪a‬استوک دارویی‪:‬‬
‫• با توجه به سیاست هر بخش تعدادی دارو مانند ( انواع مسکنها و‬
‫داروهای اختصاصی هر بخش ) در استوک دارویی موجود است که‬
‫باید به تاریخ انقضاء آنها توجه گردد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫¨دفتر ثبت مواد مخدر ‪:‬‬
‫در صورت استفاده از مواد مخدر برای بیمار این دفتر توسط‬
‫پرستار مسوول تکمیل می گردد‪.‬‬
‫مشخصات این دفتر برای بخشهایی که داروی مخدر خود را از‬
‫داروخانه یا دفتر پرستاری تهیه می کنند ‪:‬‬
‫تاریخ و شیفت ‪ ،‬نام بیمار ‪ ،‬تشخیص ‪ ،‬نام پزشک ‪ ،‬شماره‬
‫پرونده ‪ ،‬نوع ماده مخدر ‪ ،‬دوز مصرفی آن ‪ ،‬باقیمانده ماده‬
‫مخدر ‪ ،‬نام و امضاء پرستار تحویل دهنده و تحویل گیرنده ‪.‬‬
‫در صورتیکه بخش دارای مواد مخدر می باشد ‪ ،‬عالوه بر‬
‫مشخصاتی که درقسمت باال ذکر شد در طرف دیگر دفتر‬
‫موارد زیر بایستی ثبت گردد ‪ :‬تاریخ و شیفت‪ ،‬نام و دوز ماده‬
‫مخدر ‪ ،‬تعداد و تاریخ انقضاء ‪ ،‬تعداد پوکه خالی ‪ ،‬نام و امضاء‬
‫پرستار تحویل دهنده و تحویل گیرنده ‪.‬‬
‫دفتر گزارش پرستاری ‪:‬‬
‫این دفتر در پایان هر شیفت توسط مسوول شیفت تکمیل و‬
‫نکات مهم و قابل پیگیری در آن ثبت می شود ‪:‬‬
‫در ابتدای دفتر تاریخ و شیفت ‪ ،‬آمار تعداد کل بیماران بستری‬
‫‪ ،‬تعداد پذیرش و ترخیص ‪ ،‬تعداد انتقال و اعزام‪ ،‬تعداد عملها‬
‫و تعدادد فوتی ها وموارد قابل پیگیری ورویدادها ثبت می‬
‫شود ‪.‬‬
‫‪1‬معرفی اوراق پرونده های بیمارستانی‬
‫پرونده ها یی که برای بیماران بستری در بیمارستان در نظر‬
‫گرفته شده است ‪ ،‬شامل تعدادی اوراق است که جهت آشنایی‬
‫با آنها و نحوه تکمیل نمودن آن مختصرا توضیحاتی داده می‬
‫شود ‪.‬‬
‫الزم به ذکر است که مشخصال بیمار در باالی این اوراق‬
‫بایستی در تمام صفحات با خودکار آبی توسط منشی بخش‬
‫تکمیل گردد‪ ،‬در صورت نداشتن منشی وظیفه پر کردن آن بر‬
‫عهده پرستار بخش است‪.‬‬
‫• توضیحات‪:‬‬
‫احراز هویت بیمار‪ /‬ولي‪ /‬سرپرست‪ /‬نماینده قانوني‬
‫• ‪.1‬‬
‫و شهود براساس مدارك هویتي معتبر(شناسنامه‪ ،‬كارت ملي‪،‬‬
‫گواهینامه‪ ،‬گذرنامه) خواهد بود و انجام آن هنگام تنظیم فرم‬
‫الزامي است‪.‬‬
‫ولي قانوني پدر است و در نبود وي جد پدري مي‬
‫• ‪.2‬‬
‫باشد‪ .‬در صورت فوت یا عدم امكان دسترسي به ایشان و عدم‬
‫تعیین قیم قانوني از طرف دادگاه مادر به عنوان ولي اتفاقي‬
‫محسوب مي گردد‪ .‬سرپرست همان قیم است و قیم نماینده‬
‫قانوني محجور است (اعم از صغیر یا مجنون) كه از طرف‬
‫مقامات صالحیت دار قضایي در صورت نبودن ولي قهري و‬
‫وصي او تعیین مي شود‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫موادي از قانون مجازات اسالمي‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫الف‪ -‬ماده ‪:56‬‬
‫اعمال زیر جرم محسوب نمي شود‪.‬‬
‫بند ‪ :2‬هر نوع عمل جراحي یا طبي كشروع كه با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان‬
‫قانوني آنها و رعایت موازین فني و علمي نظامات دولتي انجام شود در موارد فوري اخذ رضایت‬
‫ضروري نحواهد بود‪.‬‬
‫ب‪ -‬ماده ‪:60‬‬
‫چنانمچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحي از مریض یا ولي او برائت حاصل نموده باشد‬
‫ضامن خسارت جاني‪ ،‬یا مالي یا نقص عضو نیست و در موارد فوري كه اجازه گرفتن ممكن نباشد طبیب‬
‫ضامن نمي باشد‪.‬‬
‫ج‪ -‬ماده‪:319‬‬
‫هرگاه طبیبي گر چه حاذق و متخصص باشد در معالجه هایي كه شخصا ً انجام مي دهد یا دستور آن را‬
‫صادر مي كند هر چند با اذن مریض یا ولي او باشد‪ ،‬باعث تلف جان یا نقص عضو یا خسارت مالي شود‬
‫ضامن است‪.‬‬
‫د‪ -‬ماده ‪:322‬‬
‫هرگاه طبیب یا بیمار و مانند آن قبل از شروع به درمان از مریض یا ولي او یا از صاحب حیوان برالئت‬
‫حاصل نماید‪ ،‬عهده دار خسارت پدید آمده نخواهد بود‪.‬‬
‫فرم هاي پاتولوژي سیتولوژي‬
‫این فرم ها مربوط به انجام آزمایش هاي پاتولوژي بلر روي بافت هایي از بدن مي باشد كه به وسیله ي‬
‫بیوبسي ها بدست آمده باشد‪ .‬این فرم توسط پزشك با همكاري پرستار تكمیل مي شود معموالً ‪ 2‬برگ از آن‬
‫پر مي شود كه یكي همراه با نمونه بافت به آزمایشگاه پاوتولوژي ارسال مي شود و دیگري ضمیمه‬
‫پرونده مي گردد‪ .‬فرم درخاست آزمایش بافت شناسي نیز به همین گونه مي باشد گاهي از فرم هاي مذكور‬
‫‪ 3‬برگ پر مي شود تا ‪ 1‬برگ نیز نزد خود بیمار باشد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در صورت سابقه هرگونه آلرژي و عارضه دارویي در پرونده و كاردكس‬
‫ثبت و انجام بیمار ثبت شده است ‪.‬‬
‫نحوه نگهداري داروها طبق اصول استاندارد انجام شده است ‪( .‬ثبت درجه‬
‫حرارت یخچال و‪) ...‬‬
‫نكات ضروري در خصوص عوارض ؛ اثرات و مراقبتهاي دارو شامل رقیق‬
‫كردن دارو ؛ ترزیق و ‪ ...‬در پرونده بیمار ثبت شده است ‪.‬‬
‫فرایند ترانسفوزیون خون و فرآورده هاي خوني توسط دو كارشناس‬
‫پرستاري بررسي و تایید میشود ‪.‬‬
‫فرایند محاسبه و طریق تجویز داروهاي خطرناك مشخص شده توسط‬
‫پرستار انجام و در گزارش پرستاري ثبت میگردد وسپس توسط یك‬
‫پرستار دیگر نیز امضاء میشود ‪.‬‬
‫استرپتوكیناز ؛ دیگوكسین داخل وریدي ؛ كلرید پتاسیم داخل وریدي ؛‬
‫انسولین ؛‬
‫در صورت بروز هرگونه آلرژی و عارضه دارویی فرم ‪ ADR‬تکمیل می‬
‫گردد‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫• تکمیل اقالم تجهیزاتی آمبوالنس به شرح ذیل ‪:‬‬
‫• ملحفه سوختگی‬
‫• آتل اندامی ( تخته های کوتاه و بلند پشتی ؛ آتل اسفنجی و‬
‫‪ -) ...‬کوالر گردنی‬
‫• ست زایمان اضطراری‬
‫• دفیبریالتور‬
‫ساكشن •‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ارزیابی آمبوالنس بیمارستان و ‪...‬بر اساس ضوابط استاندارد و دستورالعمل ها و بخشنامه هاي وزارت متبوع‬
‫مالکیت ‪:‬‬
‫‪:‬‬
‫استیجاری‬
‫شماره شهربانی ‪:‬‬
‫در مالکیت مرکز‬
‫مدل آمبوالنس‬
‫ساکشن پرتابل با تجهیزات کامل موجود است ‪ (.‬دستکش استریل و غیر استریل و سند ساکشن و‪) ...‬‬
‫کپسول اکسیژن یدک پرتابل و حمل شونده موجود است ‪.‬‬
‫قالب جهت آویز سرم وجود دارد‬
‫سطل اشغال درب دار موجود است ‪.‬‬
‫جعبه کمک های اولیه با وسائل و تجهیزات الزم به شرح ذیل وجود دارد ‪:‬‬
‫دستگاه فشار سنج و گوشی‬
‫آمبوبگ اطفال و بزرگسال‬
‫ایروی در سایز های مختلف‬
‫لوله تراشه در سایز های مختلف‬
‫الرنگوسکوپ با تیغه اطفال و بزرگسال با باطری اضافه‬
‫ست پانسمان و بخیه ‪ -‬قیچی ؛ نخ و سوزن استریل‬
‫باند و گاز و پنبه استریل‬
‫چسب و گارو ‪ -‬دستکش استریل و یکبار مصرف‬
‫مواد ضدعفونی کننده ( الکل و بتادین )‬
‫آنژیوکت در سایز های مختلف‬
‫پوآر‬
‫ترمومتر‬
‫‪Safty box‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تکمیل اقالم دارویي آمبوالنس به شرح ذیل ‪:‬‬
‫آمپول آتروپین (‪ 10‬عدد )‬
‫آمپول آدرنالین ( ‪ 10‬عدد )‬
‫آمپول دیازپام ( ‪ 3‬عدد )‬
‫آمپول لیدوكائین ‪ 2 (%2‬عدد )‬
‫آمپول متوكلوپرامید ( ‪ 2‬عدد )‬
‫آمپول دگزامتازون ( ‪ 3‬عدد )‬
‫آمپول الزیكس ( ‪ 5‬عدد )‬
‫آمپول نالوكسان ( ‪ 5‬عدد )‬
‫ویال گلوكز هایپر تونیك ( ‪ 5‬عدد )‬
‫آمپول هیدروكورتیزون ( ‪ 5‬عدد )‬
‫آمپول هالو پریدول ( ‪ 3‬عدد )‬
‫آب مقطر ( ‪ 5‬عدد )‬
‫سرم ترزیقي در انواع مختلف ( از هر كدام ‪ 2‬عدد )‬
‫سرم شستشو ( ‪ 2‬عدد )‬
‫بهداشت و نظافت کابین بیمار رعایت میشود ‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بخش‬
‫موارد مورد ارزیابي‬
‫طبق استاندارد‬
‫اقالم دارویی و تجهیزات‬
‫ارزیابی اقالم دارویی و تجهیزات ترالی کد بر اساس استاندارد به‬
‫شرح ذیل انجام میشود ‪:‬‬
‫لیست داروهای ضروری ترالی کد در بخش اورژانس مشخص شده‬
‫است ‪.‬‬
‫پرسنل پرستاري از لیست داروهاي ترجیحي داروهاي داراي عالمت *‬
‫و ‪ Y‬اطالع دارند‪.‬‬
‫داروهای دارای عالمت * ( نیازمند استفاده از مانیتورینگ )مشخص‬
‫گردیده است‪.‬‬
‫داروهای دارای عالمت ‪ ( Y‬نیازمند نگهداری در یخچال ) مشخص‬
‫گردیده‬
‫است ‪.‬‬
‫پرسنل پرستاری ترالی کد را در هر سه شیفت کنترل مینمایند ‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در صورت تغییر در اقالم دارویی و تجهیزاتی ترالی کد درکمیته‬
‫بیمارستانی مرتبط مطرح و صورتجلسه موجود است ‪.‬‬
‫تاریخ انقضاء اقالم دارویی بخش کنترل و ثبت می شود ‪.‬‬
‫کتابچه دارویی بخش مورد تایید کمیته دارویی بیمارستان در دسترس‬
‫میباشد ‪.‬‬
‫كلیه دستگاه هاي موجود در بخش سالم وآماده استفاده میباشد‪.‬‬
‫‪D/C‬شوك ؛ ‪ ECG‬؛ ونتیالتور؛ پالس اكسیمتر ؛ ساكشن ؛پمپ‬
‫انفوزیون ؛ سونیكیت‬
‫دستورالعمل كارو نکات ایمنی با دستگاهها موجود است ‪.‬‬
‫نظارت بر نحوه کارکرد و سالم بودن دستگاهها توسط مسئول شیفت‬
‫انجام میشود‪..‬‬
‫پرسنل قادر به استفاده صحیح از تجهیزات میباشند ‪( .‬آگاهی و‬
‫عملکرد )‬
‫جمع میانگین‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫كنترل عالئم حیاتي‬
‫عالئم حیاتي بدو ورود بیمار كنترل و درپرونده بیمار‬
‫چارت شده است ‪.‬‬
‫عالئم حیاتي بر حسب وضعیت بیمار و دستور پزشك كنترل‬
‫و ثبت شده است‪.‬‬
‫تغییرات عالئم حیاتي در گزارش پرستاري ثبت میشود ‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مراقبت از درمان وریدي‬
‫برچسب سرم شامل تاریخ ؛ ساعت شروع و خاتمه ؛ نام‬
‫بیمار ؛ نوع سرم ؛ داروهاي افزودني ؛ تعداد قطرات و نام‬
‫پرستار مي باشد ‪.‬‬
‫محل آنژیوكت بین ‪ 48-72‬ساعت تعویض شده و همراه با نام‬
‫پرستار ؛ تاریخ و ساعت میباشد ‪.‬‬
‫محل ترزیق وریدي فاقد عالئم دال بر فلبیت یا نشت مایع به‬
‫اطراف و پانسمان آن تمیز است ‪.‬‬
‫ست سرم ( ‪ ) 24-48‬و ست میكروست ( ‪ ) 48-72‬بر اساس‬
‫زمان استاندارد تعویض شده است ‪.‬‬
‫مقدار و نوع سرم درماني بر اساس دستور تجویز شده و‬
‫میزان تنظیم شده جریان داشته و كنترل و ثبت مي گردد ‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫اقدامات داروئي‬
‫در صورت سابقه هرگونه آلرژي و عارضه دارویي در پرونده و كاردكس ثبت و انجام‬
‫بیمار ثبت شده است ‪.‬‬
‫نحوه نگهداري داروها طبق اصول استاندارد انجام شده است ‪( .‬ثبت درجه حرارت‬
‫یخچال و‪) ...‬‬
‫نكات ضروري در خصوص عوارض ؛ اثرات و مراقبتهاي دارو شامل رقیق كردن‬
‫دارو ؛ ترزیق و ‪ ...‬در پرونده بیمار ثبت شده است ‪.‬‬
‫فرایند ترانسفوزیون خون و فرآورده هاي خوني توسط دو كارشناس پرستاري‬
‫بررسي و تایید میشود ‪.‬‬
‫فرایند محاسبه و طریق تجویز داروهاي خطرناك مشخص شده توسط پرستار انجام‬
‫و در گزارش پرستاري ثبت میگردد وسپس توسط یك پرستار دیگر نیز امضاء میشود‬
‫‪.‬‬
‫استرپتوكیناز ؛ دیگوكسین داخل وریدي ؛ كلرید پتاسیم داخل وریدي ؛ انسولین ؛‬
‫در صورت بروز هرگونه آلرژی و عارضه دارویی فرم ‪ ADR‬تکمیل می گردد‪.‬‬
‫جمع میانگین‬
‫مراقبت قبل از عمل در بخش‬
‫كلیه دستورات قبل از عمل در پرونده كنترل و ثبت شده است‬
‫‪.‬‬
‫آمادگي قبل از عمل طبق فرم استاندارد مطابق با اصول علمي‬
‫كنترل و ثبت شده است ‪ ( .‬مراقبتهاي مدیریت شده ‪ 1‬و ‪) 18‬‬
‫بیمار طبق شرایط استاندارد با گان؛كاله یا روسري و با شرایط‬
‫مطلوب به اتاق عمل منتقل میشود ‪.‬‬
‫اطمینان از انجام پروسیجر در محل صحیح بدن بیمار‬
‫جمع میانگین‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫وضعیت رعایت اصول احتیاطات استاندارد ‪ ...‬بر اساس ضوابط استاندارد وزارت متبوع و‬
‫دستورالعمل مراقبتهاي مدیریت شده شماره ‪14‬‬
‫دستورالعمل احتیاطات استاندارد(فرایند نیدل استیک‪ ،‬بیماریهای عفونی ‪ ،‬رعایت نکات ایمنی‬
‫و‪ ) ...‬به اطالع كلیه كاركنان رسیده و آگاه میباشند ‪.‬‬
‫ابزارهایي كه ایمني وسایل تیز و برنده را تضمین میكند وسایل حفاظتي مناسب با وضعیت‬
‫بیمار و پروسیجر هاي درماني ( عینك ؛ گان؛ ماسك ؛ شیلد و ‪ ) ...‬استفاده میگردد ‪.‬‬
‫جمع آوري ؛ نگهداري ؛ انتقال و دفع مناسب و بهداشتي زباله هاي تیز و برنده انجام میشود‬
‫‪.‬‬
‫تفكیك و جمع آوري پسماندهاي بیمارستاني بر اساس دستورالعمل هاي وزارت متبوع انجام‬
‫میگیرد ‪.‬‬
‫نظافت تخت و محیط اطراف بیمار وسایل و تجهیزات بخش از شرایط مطلوب برخوردار است‬
‫‪.‬‬
‫بخش از نظافت مطلوب و نظم برخوردار میباشد ‪.‬‬
‫برنامه زمان بندي كشت از بخش بر اساس پروتكل بیمارستان انجام میشود ‪.‬‬
‫در صورت مثبت بودن نمونه یرنامه ریزي فوري اجرا و كشت مجدد صورت مي گیرد‪.‬‬
‫استفاده صرفا یکبار مصرف از وسایل تزریقات‬
‫جمع میانگین‬
‫تقسیم بندی دیگر‬
‫•‬
‫داده های مدیریتی‬
‫– هویتی‬
‫•‬
‫– مالی‬
‫داده های کلینیکی‬
‫– داده های جراحی‬
‫– داده های پرستاری‬
‫•‬
‫داده های جنبی‬
‫فرمها‬
‫فرم کاغذی و سند چیست؟‬
‫• فرم کاغذی به کاغذی گفته می شود که حداقل دارای عنوان‬
‫باشد‪.‬‬
‫عنوان هر فرم هدف از طراحی و کاربرد فرم را نشان می دهد‪.‬‬
‫• سند ‪ :‬مدرک مدونی است که دارای پیام (داده) می باشد و با تأیید‬
‫یا امضاء وتاریخ ثبت گزارش اعتبار می یابد‪.‬‬
‫انواع فرمها‬
‫• فاقد ساخت (‪) Blank Sheet‬‬
‫• ساختمند‬
‫– ساختمند باز‬
‫– ساختمند بسته‬
‫عناصر اطالعاتی‪:‬عبارت هدایت کننده برای جذب داده ها‬
‫پرونده بیماران سرپایی‬
‫• مدارک پزشکی برای همه بیمارانی که از بخش اورژانس خدمات دریافت‬
‫می کنند نگهداری می شود‪.‬‬
‫• موضوعات زیر باید در پرونده اورژانس ذکر شود‪.‬‬
‫‪ -1‬تاریخچه مربوط به بیماری یا صدمه فعلی ‪ ،‬یافته های پزشکی و عالئم‬
‫حیاتی‬
‫‪ -2‬مراقبت اورژانس ارائه شده به بیمار قبل از انتقال وی‬
‫‪ -3‬تشخیص و دستورات درمانی‬
‫‪ -4‬مشاهدات کلینیکی شامل نتایج درمان‬
‫‪ -5‬گزارشات اقدامات ‪ ،‬آزمایشات و نتایج آنها‬
‫‪ -6‬توصیه های پزشکی حین ترخیص‬
‫‪ -7‬نتایج نهایی درمان شامل آخرین مراقبت و وضعیت بیمار‬
‫پرونده بیماران سرپایی‬
‫معموال در پرونده های اورژانس برگ پذیرش و خالصه ترخیص‪،‬‬
‫دستورات پزشک و گزارش پرستار به همراه برگ مأموریت‬
‫اعزام توسي اورژانس و اوراق مالی نگهداری می شود‪.‬‬
‫پوشه نگهدارنده پرونده اورژانس نیز به صورت پشت و رو تهیه‬
‫شده و بیشتر برای زمانسنجی کاربرد دارد‪.‬‬
‫پرونده بیماران سرپایی‬
‫کارت درمانگاه‪:‬‬
‫• در کشور ما بنا به ساستهای بیمارستانی نوع پرونده بیماران‬
‫درمانگاهی متفاوت می باشد‪:‬‬
‫• در برخی از مراکز کارتی که بصورت پشت و رو تهیه شده استفاده‬
‫می شود‪ .‬در حالیکه در برخی از مراکز دیگر پوشهای استفاده می‬
‫شود که برخی از اوراق نیز بنا به ضرورت درون آن نگهداری می‬
‫شود‪.‬‬
‫پرونده بیماران بستری‬
‫اوراق الزم در پرونده بیماران بستری‬
‫• برگ پذیرش و خالصه ترخیص‬
‫• خالصه پرونده‬
‫• شرح حال‬
‫• سیر بیماری‬
‫• دستورات پزشک‬
‫• گزارش پرستار‬
‫• نمودار عالئم حیاتی‬
‫• کنترل عالئم حیاتی‬
‫• گزارش آزمایشگاه‬
‫پرونده بیماران بستری‬
‫اوراق مخصوص پرونده‬
‫• برگ تقاضای مشاوره‬
‫• برگ مراقبت قبل از عمل‬
‫• برگ بيهوش ی‬
‫• برگ گزارش عمل جراحی‬
‫• برگ مراقبت بعد از عمل‬
‫• برگ گزارش پاتولوژی‬
‫• برگ الصاق الکتروکاردیوگرام‬
‫• برگ گزارش رادیولوژی‬
‫• برگ جذب و دفع مایعات‬
‫اوراق پرونده‬
‫پذیرش و خالصه ترخیص‬
‫توسي سه گروه از متخصصان پر می شود‬
‫• متصدیان پذیرش‬
‫• پرستاران‬
‫• پزشکان‬
‫پشت برگ ‪ 4‬رضایتنامه وجود دارد‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫برگ خالصه پرونده‬
‫• هدف‪ :‬بتوان در یک نگاه اجمالی و با بررس ی تنها یک برگ پرونده از‬
‫نوع بیماری ‪ ،‬نحوه درمان و فعالیتهای درمانی انجام شده برای بیمار‬
‫آگاهی پیدا کرد‪.‬ضمن آنکه نتیجه کار و فعالیت آن مرکز درمانی در‬
‫وضعیت ترخیص منعکس شده باشد‪.‬‬
‫• توسي پزشک معالج و منش ی بخش تکمیل می شود‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫برگ شرح حال‬
‫• هدف‪ :‬کمک به پزشک در رسیدن به یک تشخیص مطمئن و درست‬
‫• توسي اینترن پر میشود و بایستی توسي پزشک معالج یا رزیدنت‬
‫مسئول و یا پزشک سرپرست بخش امضاء شود‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫سیر بیماری‬
‫هدف‪:‬درج اظهارات مشخص ی از جریان بیماری توسي پزشک ‪ ،‬رزیدنت‬
‫یا اینترن و بطور کلی گزارش سیر بیماری ‪ ،‬چگونگی بهبودی و‬
‫پیشرفت بیمار در رابطه با حل مشکالت او را نشان می دهد‪.‬‬
‫توسي پزشک ‪ ،‬رزیدنت و اینترن ثبت می شود‪.‬‬
‫برگ مشاوره‪:‬‬
‫اصوال مشاوره در موارد زیر انجام می شود‪:‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫•‬
‫هنگامی که بیمار در ریسک پزشکی یا جراحی مناسب نباشد‪.‬‬
‫هنگامی که تشخیص پزشک در مورد بیمار دقیق و واضح نباشد‬
‫هنگامی که در انتخاب مناسب ترین روش درمان شک و تردید‬
‫وجود داشته باشد‪.‬‬
‫در مورد موارد پیچیده ای که تخصصهای متععدی نیاز دارد‪.‬‬
‫در مواردی که بیمار عالئم روانی شدید ابراز می دارد‪.‬‬
‫در مواردی که بیمار یا اعضاء خانواده اش تقاضا داشته باشند‪.‬‬
‫توسي منش ی بخش‪،‬پزشک درخواست کننده مشاوره‪،‬پزشک‬
‫مشاور و پرستار بخش تکمیل می شود‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫برگ بيهوش ی‪:‬‬
‫• گزارش کاملی از بيهوش ی با مقدار داروی بيهوش ی ‪ ،‬ساعت بيهوش ی‪،‬‬
‫تأثیر داروهای قبل از عمل جراحی درج می شود‪.‬نام و تعداد بيهوش ی‬
‫کنندگان ‪ ،‬تکنیک بيهوش ی‪ ،‬طول مدت بيهوش ی‪ ،‬مایعات وریدی که‬
‫در اتاق عمل داده می شود‪ ،‬در جه حرارت ‪ ،‬نبض ‪ ،‬تنفس ‪ ،‬فشار‬
‫خون و وضع بیمار در طول مدت عمل از جمله موارد دیگری است‬
‫که ثبت می شود‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫برگ مراقبت قبل از عمل‪:‬‬
‫توسي منش ی بخش ‪،‬پرستاربخش و پرستار اتاق عمل تکمیل می شود‪.‬‬
‫برگ گزارش عمل جراحی‪:‬‬
‫توسي منش ی اتاق عمل ‪ ،‬پرستار اتاق عمل ‪ ،‬پرستار کمک و جراح‬
‫تکمیل می شود‬
‫برگ مراقبت بعد از عمل‪:‬‬
‫توسي پرستار اتاق ریکاوری و متخصص بيهوش ی تکمیل می شود‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫برگ دستورات پزشک‪:‬‬
‫• توسي پرستار و پزشک تکمیل می شود‪.‬‬
‫• وقتی پزشک بنا به ضوررتی دستور خود را بصورت تلفنی به‬
‫پرستار اطالع دهد ‪:‬‬
‫پرستار باید آنرا در برگ دستورات پزشک نوشته و همچنین نام‬
‫پزشکی که دستور داده را نیز بنویسد و زمان صدور دستور را نیز‬
‫تعیین کند و امضاء کند پزشک نیز در اسرع وقت باید دستورات‬
‫خود را امضاء کند‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫گزارش پرستار‬
‫هدف‪:‬‬
‫‪ (1‬به عنوان مدرک منعکس کننده وضعیت بیمار در غیاب پزشک‬
‫‪ (2‬عامل صرفه جویی در وقت پزشک‬
‫‪ (3‬مدرک نشان دهنده کارهای انجام شده برای بیمار‬
‫‪ (4‬تکمیل پرونده پزشکی‬
‫اوراق پرونده‬
‫• کنترل عالئم حیاتی‪:‬‬
‫• درجه حرارت ‪ ،‬نبض ‪ ،‬تنفس ‪ ،‬فشار خون ‪.‬بالفاصله پس از پذیرش‬
‫بیمار در مؤسسات درمانی ‪ ،‬عالئم حیاتی بیمار جهت در دست داشتن‬
‫یک نمودار اساس ی گرفته می شود‪.‬‬
‫نمودار عالئم حیاتی‪:‬‬
‫• هدف ‪ :‬منعکس کردن عالئم حیاتی و سایر فاکتورهای مؤثر بر‬
‫شرایي بیمار در رابطه با یک مشکل خا بصورت گرافیکی‬
‫• هر ‪ 4‬ساعت یکبار توسي پرستار گرفته می شود‪.‬‬
‫مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی‬
‫در ایران‬
‫• پرونده بیماران بستری ‪ 15‬سال‬
‫• پرونده بیماران سرپایی ‪ 2‬سال‬
‫در آمریکا‬
‫• پرونده بیماران بستری ‪ 10‬سال‬
‫• پرونده بیماران سرپایی یکسال‬
‫مدت زمان در نظر گرفته شده برای رفع نقص ‪ 48‬ساعت‬
‫سازماندهی اطالعات درون پرونده‬
‫•‬
‫آرایش یا چینش منطقی داده ها بر اساس قاعده مشخص را‬
‫گویند که باعث تبدیل داده به اطالعات یا انتقال اطالعات به‬
‫سطح معنی داری می شود‪.‬‬
‫•‬
‫به منظور قابل استفاده کردن اطالعات برای کاربران مجاز‬
‫پرونده اقدام به سازماندهی داده ها بر مبنای قاعده مشخص می‬
‫کنند‪.‬‬
‫روشهای سازماندهی اطالعات درون پرونده‬
‫روش ‪Source Oriented Medical Record: SOMR‬‬
‫رویکرد مبتنی بر منبع تولید اطالعات‬
‫• َشیوه سنتی است‪.‬‬
‫• بر اساس بخش ارائه دهنده خدمت تنظیم می شود‪.‬‬
‫• بر اساس منبع و پس از آن به ترتیب تاریخ مرتب می شوند‪.‬‬
‫• مزایا‪:‬سهولت ارزیابی درمان و معاینات انجام شده‬
‫• معایب‪:‬تعیین سریع همه مشکالت بیماران مقدور نیست‪.‬‬
‫روشهای سازماندهی اطالعات درون پرونده‬
‫• ‪Problem Oriented Medical Record :POMR‬‬
‫رویکرد مبتنی بر مسائل و مشکالت بیمار‪:‬‬
‫روش ی است که کلیه مسائل و مشکالت روحی و روانی بیمار را مد نظر‬
‫قرار میدهد‪.‬‬
‫مزایا‪:‬عینیت باالیی دارد ومنجر به ارتقاء سطح سالمت فرد و جامعه می‬
‫شود‪.‬‬
‫معایب‪:‬مقرون به صرفه نیست‬
‫اجزاء‪ 4 :‬جزئء دارد که عبارتند از‪:‬‬
‫روشهای سازماندهی اطالعات درون پرونده‬
‫‪ -1‬پایگاه داده‬
‫‪ -2‬فهرست مشکالت‬
‫‪ -3‬طرح اولیه‬
‫‪ -4‬یادداشتهای پیشرفت سالمتی‬
‫‪Integrated Medical Record : IMR‬‬
‫روش مدارک پزشکی مجتمع یا یکپارچه‬
‫– انعکاس دهنده جریان مراقبت از بیمار می باشد‪.‬‬
‫– بطور گسترده استفاده می شود‪.‬‬
‫تعريف مستند سازي‬
‫سددند مدددرك مدددوني اسددت كدده داراي پيددام (داده) مددي باشددد و بددا تاييددد ي دا‬
‫امضاء و تاريخ ثبت گزارش اعتبار مي يابد ‪.‬‬
‫به فرآيند توليد سند مستند سازي گفته مي شود‪.‬‬
‫ب ددا توج دده ب دده تعري ددف س ددند مراح ددل مس ددتند س ددازي ش ددامل اي ددن مراح ددل‬
‫است‪ :‬ثبت داده ها ‪ -‬تاييد و تصديق ‪ -‬ثبت تاريخ‬
‫در تعري ددف ديگ ددر ب دده فرآين ددد ثب ددت اطالع ددات در پرون ددده پزش ددكي مسد دتند‬
‫سازي گويند‪.‬‬
‫اصول مستند سازي‬
‫عيني بودن ‪:‬‬
‫حقايق را ثبت كنيد و نظرات خص ي خود را حین مستندسازي‬
‫منعكس نكنيد‪ .‬به وسيله مستندسازي‪ ،‬چیزهايي كه ديده‪ ،‬شنيده يا‬
‫ملس مي شوند‪ ،‬بايد واضح و بدون سمت گیري باشند‪ .‬عاليم و نشانه‬
‫ها را شرح دهيد دقيقا آنچه را كه مشاهده مي كنيد شرح دهيد و آنچه‬
‫را كه مي بينيد مستند كنيد ( فعاليت بيمار را شرح دهيد نه آنچه را كه‬
‫فكر مي كنيد)‬
‫صريح باشد‪:‬‬
‫براي ثبتيات‪ ،‬بايد از بيان صريح‪ ،‬به جاي گفته هاي كلي و مبهم‬
‫استفاده شود‪ .‬حدسيات و گمان ها را مستند نكنيد‪ .‬ثبتيات بايد حاوي‬
‫اطالعات واقعي و حقيقي باشند‪.‬نمونه اي از عبارات كلي و مبهم «بيمار‬
‫خوب بود‪ ،‬ظاهرا وضعيت خوبي دارد‪ ،‬وضعيت متعادل‪ ،‬مناسب و‬
‫طبيعي و غیره»‬
‫اصول مستند سازي‬
‫از نقل قول مستقيم استفاده شود‪:‬‬
‫لزوما از كلمات دقيق بيمار استفاده كنيد و نقل قول مستقيم بيمار را‬
‫بنويسيد‪ .‬بین كلمات بيمار از آنچه شما مشاهده كرده ايد با قرار دادن‬
‫نقل قول بيمار در عالمت نقل قول تفاوت قائل شويد ‪ .‬بنابراين سايرين‬
‫متوجه مي شوند كه جمله داراي عالمت نقل قول دقيقا چیزي است كه‬
‫بيمار گفته است‪.‬‬
‫مثال اين مطلب كه خانم حسيني اظهار نمود «من سر درد دارم»‬
‫مشخص است و درد را توسي بيمار توصيف مي كند‪.‬‬
‫شنيده ها را ثبت نكنيد نظیر آنچه كه خص ديگري درباره بيمار به‬
‫شما مي گويد‪ .‬به عنوان مثال همسر خانم حسيني گفت «همسر من‬
‫غذاي اینجا را دوست ندارد »‬
‫اصول مستند سازي‬
‫مستند سازي بايستي بهنگام باشد‪:‬‬
‫چون حافظه انسان به آساني دچار فراموش ي مي شود‪ ،‬ثبت‬
‫اطالعات مراقبت درماني بايد به هنگام رخداد حوادث انجام شود‪.‬‬
‫بنابراين بعد از ارائه مراقبت درماني تجويز داروها و انجام درمان ها‬
‫اطالعات مربوطه را هميشه بعد از دادن دارو يا انجام درمان و نه‬
‫قبل از آن ثبت كنيد‪.‬‬
‫اگرثبددت يددك امرمقتر د ي را فرامددوش كرديددد وآن درا بعدازسايرمسددتندات‬
‫بدده پرونددده بيماراضددافه كددرد يددد بايسددتي داده ي ثبددت شددده را بده عنددوان‬
‫ورودي د يرثبت شده مشخص كنيد تحت عنوان(‪.) Late Entery‬‬
‫اصول مستند سازي‬
‫مستند سازي واضح ومداوم باشد‪:‬‬
‫كليه اطالعات ثبت شده بايد خوانا ومرتب باشد‪ .‬رعايت امالء صحيح‬
‫‪ ،‬نقطه گذاري وجمله بندي صحيح درثبت اطالعات ضروري است‪.‬‬
‫جمله (بيمارحمام شده درويلچردرراهرو) جمله واضحي نيست‪ .‬آيا‬
‫منظوراين است كه بيمارحمام شده وسپس درراهرو برروي صند لي‬
‫چرخدارقرارگرفته است‪.‬‬
‫اطالعات بايستي باروش منطقي ومتوالي ثبت شود واستمرارثبت‬
‫اطالعات‬
‫بايد‬
‫وجود‬
‫داشته‬
‫باشد‪.‬جهت‬
‫مستند‬
‫ازساختارمشخص شده توسي مؤسسه درماني استفاده كنيد‪.‬‬
‫سازي‬
‫اصول مستند سازي‬
‫كامل بودن ‪:‬‬
‫تمام حقايق و اطالعات مربوط به يك واقعه‪ ،‬دوره درمان‪ ،‬وضعيت‬
‫بيمار‪ ،‬پاسخ بيمار به درمان ها و انحرافات از استانداردهاي مربوط به‬
‫درمان و مراقبت (بخصو‬
‫داليل ايجاد چنین انحرافاتي) بايد مستند‬
‫شود‪ .‬بايد اطمينان حاصل شود كه ثبتيات كامل هستند و حاوي تمام‬
‫اطالعات حايز اهميت مي باشند‪.‬‬
‫خوانا بودن ‪:‬‬
‫اصول مستند سازي‬
‫تعيین معيار براي خوانايي‪ ،‬چیز ساده اي نيست‪ .‬به طور كلي خوانايي را‬
‫مي توان اين گونه تعريف كرد كه آيا يك يادداشت به وضوح و راحتي قابل‬
‫خواندن است يا نه‪.‬‬
‫تمام ثبتيات داخل پرونده بايد خوانا باشند‪ .‬ناخوانا بودن مستندات مي‬
‫تواند بيمار را در معرض مخاطرات زيادي قرار دهد‪ .‬خوانا بودن‬
‫مستندات‪ ،‬به ساير درمانگران كمك مي كند و تداوم طرح مراقبت بيمار را‬
‫تضمین مي كند‪.‬‬
‫اگر ثبتيات قابل خواندن نيستند‪ ،‬بهتر است ثبت كننده از ابتدا ثبتيات را‬
‫در سطح بعدي تكرار كند و توضيح دهد‪ ،‬چرا نوشته فوق را مجددا تكرار‬
‫كرده است و تأكيد كند كه نوشته اول ناخوانا بوده است‪ .‬اما موارد ثبت‬
‫شده كه براي بار دوم ثبت مي شوند‪ ،‬بايد دقيقا مشابه اولي باشند و‬
‫حتما تاريخ و امضا داشته باشند‬
‫قوانین مستند سازي در ايران‬
‫‪ ‬خود تان اختصارها را اختراع نكنيد‪.‬‬
‫‪ ‬چنانچه ازاستاندارد بودن اختصار مطمئن نيستيد به رفرنسهاي‬
‫مربوطه مراجعه كنيد‪.‬‬
‫‪ ‬فرم مربوطه راباذ كرنام ونام خانوادگي وطبقه شغلي امضاء‬
‫كنيد‪.‬‬
‫‪ ‬درفرم خي خالي نگذاريد وبراي ثبت اطالعات بترتيب تاريخ‬
‫ازهمه خطوط استفاده كنيد‪.‬‬
‫‪ ‬چنانچه مستند سازي رابرروي پشت صفحه يا يك صفحه جد‬
‫يد ادامه مي دهيد ‪. ،‬كلمه ادامه را نوشته و مجددا تاريخ و ساعت‬
‫راقبل ازورود داده ها بنويسيد‪.‬‬
‫قوانین مستند سازي در ايران‬
‫‪‬چنانچه بین داده ها ي ورودي ‪ ،‬يك خي خالي قرارگیرد ‪ ،‬بايد يك‬
‫خي برروي آن كشيده شود ‪.‬‬
‫‪‬اشتباهات مستند سازي ثبت شود‪:‬‬
‫چنانجه دچار اشتباه شويد‪ ،‬هرگزآنراپاك نكنيد‪ .‬يك خي برروي‬
‫قسمت اشتباه بكشيد ودريك پرانتز ذ كركنيد اشتباه (‪Error‬‬
‫)‪.‬تذكربايد خوانا باشد‪.‬‬
‫پاك كردن و استفاده از مايع تصحيح ( الك) در پرونده بيمار غیر‬
‫قانوني است‪.‬‬
‫اين كار مي تواند به عنوان سر پوش ي بر كيفيت پايین مراقبت درماني‬
‫يا يك اشتباه در مراقبت بيمار تلقي شود ‪.‬‬
‫قوانین مستند سازي در ايران‬
‫‪‬همه اطالعات مربوطه ثبت شود‪:‬‬
‫پرستاران مي بايست يادداشتهاي پزشك را مطالعه كنند‪ ،‬چنانچه هر‬
‫اطالعاتي از قلم افتاده باشد‪ .‬آنها مسئول ثبت آن در يادداشتهاي‬
‫پرستاري هستند‪ .‬سپس بايد آنرا به پزشك نشان دهند‪ .‬تمام ارتباطهايي‬
‫كه با ساير اعضاء تيم درماني جهت درمان بيمار وجود داشته باشد بايد‬
‫ثبت شود‪.‬‬
‫چنانچه پرونده ها تحت بررس ي قرار گیرند و يا شما به دادگاه احضار‬
‫شويد ‪ ،‬اگر اطالعات يا اقدامات انجام شده ثبت نشود ‪ ،‬از نظر قانون‬
‫آن كار انجام نشده است‪.‬‬
‫قوانین مستند سازي در ايران‬
‫‪‬محرمانه بودن اطالعات ثبت شده رعايت گردد‪.‬‬
‫منظور از محرمانه بودن اين است كه مشاهدات ‪ ،‬ارزيابيها و‬
‫اقدامات درماني ثبت شده تنها بايد در اختيار تيم درماني قرار گیرد و‬
‫هرگز نبايد با كس ديگري در ميان گذاشته شود‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬در تمام فرم ها بايد نام و شماره پرونده بيمار روي هر دو طرف‬
‫برگه موجود باشد و سپس ثبتيات مربوط به بيمار‪ ،‬در آن مستند‬
‫شود ‪.‬‬
‫‪ ‬تمام ثبتيات پرونده بايد شامل روز‪ ،‬ماه و زمان مربوطه باشد‪ .‬اين‬
‫قانون براي تمام اوراقي كه اطالعات به صورت مشروح ثبت مي شوند‪،‬‬
‫نیز بايد اجرا شود‬
‫اسد د د د د د د د د د ددتانداردهاي انجمد د د د د د د د د د ددن مد د د د د د د د د د ددديريت اطالعد د د د د د د د د د ددات بهداشد د د د د د د د د د ددتي آمريكد د د د د د د د د د ددا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬ثبتيات بايد‪ ،‬هر چه سريعتر بعد از وقوع يا انجام اقدام يا بررس ي‪،‬‬
‫ثبت شوند‪ .‬هيچ يك از ثبتيات نبايد پيشاپيش‪ ،‬يا قبل از وقوع اقدامي‬
‫ثبت شود‪ .‬ضروريست حوادثي كه در طول يك دوره زماني ايجاد مي‬
‫شوند (مثل يك شيفت كاري) نشانه يا عالماتي‪ ،‬زمان واقعي هر كدام از‬
‫اطالعات را نشان دهد‬
‫اسد د د د د د د د د د ددتانداردهاي انجمد د د د د د د د د د ددن مد د د د د د د د د د ددديريت اطالعد د د د د د د د د د ددات بهداشد د د د د د د د د د ددتي آمريكد د د د د د د د د د ددا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪‬ثبت داده ها قبل يا بعد از تاريخ واقعي‪ ،‬غیراخالقي و غیرقانوني است‪.‬‬
‫ثبتيات بايد دقيقا در زماني كه وقايع اتفاق مي افتند‪ ،‬ثبت شوند‪ .‬اگر‬
‫ثبتي قبل يا بعد از تاريخ واقعي انجام گیرد‪ ،‬دليل اصلي بايد تعيین شود‬
‫تا مشخص كند كه آيا نقص ي در سيستم وجود دارد‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬هر كدام از موارد ثبت شده در پرونده هاي پزشكي بايد توسي‬
‫ثبت كننده تصديق و تأييد شود‪ .‬موارد ثبت شده نبايد توسي كس ي‬
‫غیر از نويسنده امضا شود‪ .‬اين قانون‪ ،‬تمام ثبتيات اعم از برگه هاي‬
‫سیر بيماري‪ ،‬ارزيابي ها‪ ،‬دستورات‪،‬نمودارها را شامل مي شود‪ .‬هر‬
‫موسسه بايد با توجه به ملزومات قانوني و بازپرداخت كنندگان به‬
‫روش هاي مناسب و قابل قبولي براي تاييد موارد ثبت شده داشته‬
‫باشد‪ .‬برخي از روش هاي تأييد ثبتيات در ذيل آورده شده اند ‪:‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫روش هاي تأييد ثبتيات‬
‫امضا‬
‫موارد ثبت شده معموال به وسيله امضا تایيد مي شوند‪ .‬امضا بايد حداقل شامل‬
‫حرف اول نام و نام خانوادگي و عنوان (اعتبارنامه يا مدرك) فرد باشد‪ .‬يك موسسه‬
‫مي تواند ملزومات جدي و سختگیرانه تري مانند نام كامل ثبت كننده‪ ،‬همراه با‬
‫عنوان و مرتبه خص كه به شناسايي كامل فرد ثبت كننده كمك مي كند را لحاظ‬
‫كند‪.‬‬
‫در مواقعي كه‪ ،‬دو نفر داراي نام و نام خانوادگي و حرف اول اسم مشابه هستند‪،‬‬
‫بايد از امضاي كامل خود استفاده كنند‪ .‬هر موسسه بايد يك فرمت مورد قبول‬
‫براي امضاي در پرونده پزشكي‪ ،‬تعيین كند‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫روش هاي تأييد ثبتيات‬
‫‪ ‬تصديق امضا‪:‬‬
‫در مواردي كه به وسيله قانون ايالتي مشخص شده‪ ،‬مانند (پرستار فارغ التحصيلي‬
‫كه به عنوان دستيار درمانگران مجاز نيست) استفاده مي شود‪ .‬فردي كه امضا دوم‬
‫را انجام مي دهد‪ ،‬بايد براي انجام اين كار از صالحيت برخوردار باشد‪ .‬به عنوان‬
‫مثال پرستار داراي گواهي كه اختيار نظارت و سرپرستي را دارا نيست‪ ،‬نبايد امضا‬
‫دوم‪ ،‬براي ثبتيات يك پرستار بدون گواهي را انجام دهد‪ .‬در صورتي كه امضاي دوم‬
‫مربوط به تصديق اقداماتي مانند پانسمان زخم‪ ،‬نحوه درمان و غیره مي شود‪،‬‬
‫جهت تضمین صحت اقدامات انجام شده‪ ،‬مشاهده و نظارتي صورت گیرد‪.‬‬
‫متخصصان مربوطه بايد با دقت اين موارد را امضا كنند‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫روش هاي تأييد ثبتيات‬
‫‪ ‬پاراف‬
‫پاراف‪ ،‬مي تواند براي تأييد موارد ثبت شده در برگه هاي نموداري‪ ،‬اوراق مربوط به ثبت‬
‫داروها و درمان ها استفاده شود‪ .‬اما نبايد از پاراف براي تأييد موارد ثبت شده كه به‬
‫صورت نقل قول شرح داده مي شوند و يا ارزيابي ها استفاده كرد‪.‬در مواقعي كه قانون‬
‫استفاده از امضا را ضروري دانسته‪ ،‬نبايد از پاراف استفاده كرد‪.‬‬
‫در صورتي كه موسسه اي از پاراف براي تأييد موارد ثبت شده استفاده مي كند‪ ،‬بايد‬
‫مشخصات كامل فرد امضا كننده بر روي اوراق ديگر يا زيرنويس امضا مشخص شده‬
‫باشد‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪‬استفاده از اختصارات ‪:‬‬
‫هر موسسه اي‪ ،‬بايد استانداردهايي را براي استفاده از اختصارات قابل‬
‫قبول‪ ،‬در مدارك پزشكي‪ ،‬تعيین كند (ليستي از اختصارات مخصو‬
‫به‬
‫موسسه را ايجاد كند) تنها اختصاراتي كه توسي موسسه تأييد مي شود‪،‬‬
‫بايد در مدارك پزشكي‪ ،‬استفاده گردد‪ .‬زماني كه بيش از يك معني براي يك‬
‫اختصار تأييد شده وجود دارد‪ ،‬موسسات بايد يك معني را انتخاب كنند‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪‬ثبتيات بي وقفه (پيوسته) ‪:‬‬
‫در پرونده هاي دستي‪ ،‬موارد ثبت شد بايد‪ ،‬بالفاصله در سطر يا‬
‫فضاي موجود بعدي‪ ،‬مستند شوند‪ ،‬يعني تمام خطوط بايد‪ ،‬به‬
‫ترتيب پر شوند‪ .‬هيچ فاصله خالي يا قابل استفاده اي نبايد در بین‬
‫نوشته ها باقي بماند‪ .‬برگه جديدي نبايد شروع شود‪ ،‬مگراينكه تمام‬
‫خطوط برگه قبلي پر شده باشد‪ .‬اگر برگه جديدي را شروع مي كنيد‬
‫در حالي كه خطوط خالي در صفحه قبلي وجود دارد‪ ،‬خطوط خالي‬
‫صفحه قبلي را خي بزنيد‪ .‬اگر مورد ثبت شده خارج از ترتيب زماني‬
‫ثبت مي شود‪ ،‬بايد با عنوان «ورودي دير ثبت شده» مستند شود‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬اصالح اشتباهات‬
‫وقتي در ثبت اطالعات داخل پرونده اشكاالتي به وجود مي آيد‪،‬‬
‫اقدامات زير بايد انجام شود‪:‬‬
‫‪ .1‬خطي روي ثبتيات اشتباه بكشيد‪ ،‬به طوري كه نوشته هاي‬
‫قبلي هنوز خوانا باشند‪.‬‬
‫‪ .2‬امضا كنيد و تاريخ ثبتيات را بزنيد‪.‬‬
‫‪ .3‬دليل بروز اشتباه را در ثبت بيان كنيد (در حاشيه يا در باالي‬
‫فرم)‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ .4‬اطالعات صحيح را مستند كنيد‪ ،‬اگر اشتباه در برگه هايي مانند‬
‫سیر بيماري ايجاد شود‪ ،‬ممكن است الزم باشد‪ ،‬اطالعات صحيح را‬
‫در خي موجودي بعدي مستند كنيد‪ .‬اين اطالعات را تاريخ بزنيد و‬
‫زمان آنرا درج كنيد و به اشتباه ثبت شده اشاره كنيد‪.‬‬
‫اشتباه اوليه را اصال محو نكنيد‪ ،‬مثال از ماژيك يا الك سفيد براي‬
‫اصالح ثبتيات اشتباه استفاده نكنيد‪.‬‬
‫‪‬بررس ي از قلم افتادگي ها در مستندسازي‬
‫در مواقعي كه ضروريست مواردي را خارج از ترتيب زماني‪ ،‬ثبت كنيد‪،‬‬
‫يا مستنداتي را به صورت مكمل اضافه کنید ‪ ،‬باید به شکل زیر عمل‬
‫کنید‪:‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫(‪ )1‬ثبتيات تأخيري يا ورودي دير ثبت شده‬
‫‪.1‬زماني كه يكي از موارد ثبتي‪ ،‬از قلم مي افتد و به موقع ثبت نمي شود‪ ،‬ورودي دير‬
‫ثبت شده مي باشد و بايد به ترتيب ذيل عمل كرد‪:‬‬
‫‪.2‬مورد ثبت شده را به عنوان «ورودي دير ثبت شده» وارد كنيد‪.‬‬
‫‪.3‬تاريخ و زمان‪ ،‬لحظه اي كه اطالعات را ثبت كرده ايد‪ ،‬مستند كنيد‪.‬‬
‫‪.4‬به تاريخ و واقعة اصلي كه اطالعات «ورودي دير ثبت شده» به آن مربوط مي‬
‫شود اشاره كنيد‪.‬‬
‫هيچ گونه چارچوب زماني براي «ثبت دير ثبت شده» وجود ندارد‪.‬‬
‫ولي بهتر است هر چه سريعتر براي مستندسازي اين موارد اقدام كنيد‪ .‬چرا كه‬
‫هرچه زمان بيشتري در فاصلة مستندسازي اين موارد با واقعه اصلي سپري شود‪،‬‬
‫اين نوع ثبتيات‪ ،‬از اعتبار و قوت كمتري برخوردار خواهند بود‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫(‪ )2‬پي نوشت ها (ملحقات)‬
‫پي نوشت ها نیز‪ ،‬نوع ديگري از «ورودي دير ثبت شده» است و براي‬
‫افزودن اطالعات بيشتر به اطالعات قبلي‪ ،‬به كار مي روند‪ .‬براي اصالح‬
‫اين نوع ثبتيات‪ ،‬يادداشت هاي قبلي‪ ،‬از اول نوشته مي شوند و‬
‫ملحقات يا پي نوشت ها به آن اضافه مي شوند‪.‬‬
‫پي نوشت فقي براي اضافه كردن اطالعات استفاده مي شود و در‬
‫مورد ثبتيات فراموش شده يا غلي استفاده نمي شود‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫وقتي ملحقات و پي نوشت ها را ثبت مي كنيد‪ ،‬تاريخ و زمان آن را‬
‫مستند كنيد‪.‬‬
‫اصطالح پي نوشت را ثبت كنيد و دليل اضافه كردن ملحقات را‬
‫با اشاره به نوشته اصلي بيان كنيد‪.‬‬
‫هر گونه منبعي كه به عنوان تأمین كننده و حمايت كننده‬
‫اطالعات پي نوشت است‪ ،‬مشخص كنيد‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫(‪ )3‬نوشتن توضيحات‬
‫يكي ديگر از انواع «ورودي دير ثبت شده» استفاده از يادداشت‬
‫هاي توصيفي است‪ .‬توضيح بدين منظور نوشته مي شود تا از‬
‫تفسیر نادرست اطالعاتي كه قبال ثبت شده است‪ ،‬جلوگیري كند‪.‬‬
‫به عنوان مثال‪ ،‬بعد از خواندن يكسري موارد ثبت شده اين حالت‬
‫به وجود مي آيد كه سوء تفاهمي ايجاد شده است‪ ،‬در اين صورت‬
‫براي توضيح بايد به ترتيب ذيل عمل كرد‪:‬‬
‫زمان و تاريخ جاري را درج كنيد‪.‬‬
‫عبارت توضيح را بنويسيد و دليل آن را شرح دهيد و به داده هايي‬
‫كه اول ثبت شده است نیز اشاره كنيد‪.‬‬
‫وقتي يادداشت هاي توصيفي را مي نويسيد هر چه سريعتر آن را‬
‫بعد از ثبتيات اصلي كامل كنيد‬
‫‪Policy‬‬
‫منظور از اين قسمت"هر آن چيزي است" كه در‬
‫بخش انجام مي دهيم‪ .‬يعني ‪.‬تمامي كارهايي كه در‬
‫بخش انجام مي دهيم را قدم به قدم مي نويسيم‪ .‬در‬
‫واقع ‪ Policy‬پاسخ به سؤال ‪ What‬است‪.‬‬
‫بهتر است ‪Policy‬و ‪ Procedure‬هاي ما درتمام‬
‫بيمارستان داراي قالب يكسان باشد‪.‬‬
‫نحوه توجه به داروها با نام و تلفظ مشابه‬
‫منظور‪ :‬منظور از اين خط مش ي تهيه يك راهنما جهت به حداقل رساندن اشتباه در‬
‫استفاده از داروها (ناش ي از شباهت تلفظ و نام آن ها) مي باشد‬
‫‪ -1‬ليست كاملي ازداروهاي با نام وتلفظ مشابه كه دربخش ها موجود است‪،‬تهيه‬
‫و به كليه پزشكان وپرستاران آموزش داده مي شود‪.‬‬
‫‪ -2‬داروهاي با نام و تلفظ مشابه در مكاني جدا از ساير داروها نگهداري و با‬
‫برچسب رنگي و حروف درشت عالمت گذاري مي شوند‪.‬‬
‫مخاطبين ‪ :‬پزشك‪ -‬پرستار‪ -‬پزشك داروساز‪.‬‬
‫روش اجرایی‪:‬‬
‫•‬
‫‪-1‬مسئول بخش ليست كاملي از داروهاي با نام و تلفظ مشابه كه در بخش‬
‫استفاده مي شود‪+‬نام معادل ژنريك آن ها را تهيه و در اختيار پزشكان وپرستاران‬
‫قرارمي دهد‪.‬‬
‫‪-2‬پزشك داروساز به تهيه ليست مذكور نظارت مي نمايد‪.‬‬
‫‪-3‬پزشك در زمان تجويز نام داروهايي كه مشابه آن ها(از نظر نام و تلفظ) در‬
‫بخش موجود مي باشد(مطابق ليست مذكور) را به طور كامل و با خط خوانا در‬
‫پرونده بيمار نوشته و جهت به حداقل رساندن خطا از روش بزرگ نوشتن‬
‫حروف استفاده مي نمايد‪.‬‬
‫‪-4‬پزشك جهت كاهش احتمال خطا‪ ،‬دستورات شفاهي و تلفني را به حداقل مي‬
‫رساند‪.‬‬
‫‪-5‬پرستار چنانچه موفق به خواندن دارو در پرونده بيمار نشد‪ ،‬از پزشك مربوطه‬
‫سؤال مي نمايد‪ .‬اگر پزشك تجويز كننده در دسترس نبود‪ ،‬دور داروي ناخوانا‬
‫حلقه كشيده و جمله"اجرا نشد" را ثبت و پزشك مقيم بخش يا پزشك اورژانس‬
‫را در جريان قرار مي دهد‪.‬‬
‫‪-7‬پرستار در هنگام برداشتن دارو‪ ،‬نام كامل دارو را خوانده و از شناسايي دارو بر‬
‫اساس شكل ظاهري‪ ،‬رنگ و پوشش آن خودداري مي نمايد‪.‬‬
‫‪-8‬پرستار به طريقه مصرف دارو و هدف از تجويز آن توجه مي نمايد‪.‬‬
‫‪-9‬مسئول بخش قفسه داروها كه نام و تلفظ مشابه دارند را با حروف درشت و با‬
‫رنگي متفاوت از ساير اقالم دارويي عالمت گذاري مي نمايد‪.‬‬
‫‪-10‬مسئول بخش قفسه داروهاي با نام و تلفظ مشابه را در مكاني جدا از داروهاي‬
‫ديگر نگهداري مي نمايد‪.‬‬
‫امضائ‬
‫نام و نام خانوادگی تهیه کننده‬
‫امضائ‬
‫نام و نام خانوادگی تایید کننده‬
‫نام و نام خانوادگی مدیر بهبود کیفیت – حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی‬
‫نام و نام خانوادگی تصویب کننده‬
‫امضائ‬
‫حقوق ومسئوليتهاي متقابل پزشك وبيمار‬
‫الف ‪ :‬هر بيماري كه وارد بيمارستان ميشود اين حقوق را دارد ‪:‬‬
‫‪ .1‬دريافت پاسخ كافي و فوري به درخواست هاي منطقي و نيازهاي‬
‫درماني در حدود امكانات و ظرفيت هاي بيمارستان‬
‫‪ .2‬دريافت درمان نجات دهنده فوري بدون در نظر گرفتن وضعيت‬
‫اقتصادي و يا تعيین منبع پرداخت مالي بيمار‬
‫‪ .3‬دريافت مراقبت محترمانه و با ادب‬
‫‪ .4‬اختيار در قبول و يا رد تحت معاينه قرار گرفتن ‪ ،‬تحت نظر قرار‬
‫گرفتن و يا درمان شدن توسي دانشجويان ‪ ،‬انترن ها ‪ ،‬دستياران‬
‫حقوق بيماران‬
‫‪ .5‬كمك در دريافت خدماتي براي پيگیري قانوني عوارض‬
‫مراقبت هاي درماني بهداشتي‬
‫‪ .6‬دادن رضايت آگاهانه در محدوده اي كه توسي قانون تعيین‬
‫شده است‬
‫‪ .7‬درصورت درخواست ‪ ،‬اعالم نام و تخصص پزشك و افرادي‬
‫كه مسئوليت درمان وي را به عهده دارند‬
‫‪ .8‬درهنگام پذيرش ‪ ،‬مطلع نمودن بيمار از قوانيني كه‬
‫بيمارستان در خصو حقوق و مسئوليت هاي بيمار دارد‬
‫حقوق بيماران‬
‫‪ .9‬در صورت درخواست ‪ ،‬دريافت اطالعات كامل در خصو‬
‫امكانات بيمارستان براي كمك مالي و يا كمك در دريافت‬
‫مراقبت مجاني‬
‫‪ .10‬اختيار در عدم قبول مورد تحقيق شدن و اختيار در رد هر‬
‫مراقبت يا آزموني كه هدف آموزش ي يا اطالع رساني داشته‬
‫باشد ‪ ،‬تا اينكه هدف درماني را تعقيب كند‬
‫‪ .11‬محرمانه تلقي شدن درمان هاي طبي يا اقدام مراقبتي كه‬
‫در ظرفيت بيمارستان مي باشد‬
‫حقوق بيماران‬
‫‪ .12‬با درخواست بيمار مشاهده مدارك پزشكي و دريافت‬
‫رونوشتي از آنها ‪ ،‬درحدودي كه در قانون اجازه داده شده‬
‫است‬
‫‪ .13‬با درخواست بيمار ‪ ،‬دريافت رونوشتي از هرنوع هزينه‬
‫بيمارستاني يا هزينه اي كه به حساب سازمان حمايت‬
‫كننده منظور شده است‬
‫‪ .14‬درهنگام بستري كردن هر بيمار زائو بايد آمار كاملي از تعداد‬
‫سزارين هاي بيمارستاني‪ ،‬زايمانهاي طبيعي ‪،‬انواع روشهاي‬
‫زايماني ‪ ،‬بيهوش ي و درصد بيماراني كه كودكانشان را با شیر‬
‫مادر تغذيه ميكنند در اختيار بيمار قرار گیرد‪.‬‬
‫مسئوليتهاي بيماران‬
‫‪ .1‬دقت در حاضر شدن در قرار مالقات يا اطالع تلفني به بيمارستان ‪،‬‬
‫هنگامي كه بيمار نميتواند سر مالقات حاضر شود‬
‫‪ .2‬براي فراهم نمودن بهترين خدمات بايد اطالعات كاملي در خصو‬
‫مشكالت اخیر بيماريهاي قبلي‪ ،‬موارد بستري‪ ،‬دريافت دارو‪ ،‬دستورات‬
‫پيشرفته يا ساير مواردي كه به بهبودي بيمار يا مراقبت ارتباط پيدا‬
‫ميكند را ارائه نمود‬
‫‪ .3‬اگر مطلبي در دستورات يا نگهداري هست كه نمي توانيد بپذيريد‪ ،‬حتما‬
‫مي بايست بيمارستان را از اين موضوع مطلع نماييد‬
‫مسئوليتهاي بيماران‬
‫‪ .4‬شما ميبايست مالحظه بيماران ديگر را بنماييد همچنین‬
‫مالقاتي هاي شما رعايت حال بيماران را بنمايند‪.‬‬
‫بخصو در ارتباط با ايجاد سر وصدا‬
‫(مقررات مالقات كنندگان بنحوي تعيین شده كه حقوق و راحتي‬
‫همه بيماران را فراهم نمايد و مي بايست توسي هر بيماري‬
‫رعايت شود‪).‬‬
‫‪ .5‬شما ميبايست مقررات بيمارستان در خصو‬
‫نكشيدن را بدقت مراعات نماييد‪.‬‬
‫سيگار‬
‫مسئوليتهاي بيماران‬
‫‪ .6‬شما مي بايست مقررات و قوانین بيمارستان را مراعات نماييد‬
‫‪ .7‬در خصو سازمانهايي كه هزينه بيمارستان شما را ميپذيرند‪،‬‬
‫ميبايست اطالعات كافي در اختيار بگذاريد‬
‫‪ .8‬بيماران در مقابل عملكرد خود مسئول هستند ‪ .‬چنانچه از‬
‫درمان خود جلوگیري نمايند يا دستور پزشك خود را دنبال‬
‫نكنند عواقب آنرا مي بايست بپذيرند‬
‫• منشور حقوق بيمار)مصوب وزارت بهداشت)‬
‫‪ -1‬بيمار حق دارد در اسرع وقت درمان و مراقبت مطلوب و موثر و همراه با احترام کامل‬
‫را بدون توجه به عوامل نژادی و فرهنگی و مذهبی از گروه درمان انتظار داشته باشد ‪.‬‬
‫‪-2‬بيمار حق دارد محل بستری و پزشک و پرستار و سایر اعضای گروه معالج خود را در‬
‫صورت تمايل بشناسد ‪.‬‬
‫‪ -3‬بيمار حق دارد در خصو مراحل تشخيص و درمان و سیر پيشرفت بيماری خود‬
‫ٌ‬
‫اطالعات ضروری را خصا و يا در صورت تمايل از طريق يکی از بستگان از پزشک معالج‬
‫درخواست نمايد بطوريکه در فوريتهای پزشکی اين امر نبايد منجر به تاخیر در ادامه‬
‫درمان ويا تهديید جانبی بيمار گردد‪.‬‬
‫‪ -4‬بيمار حق دارد قبل از معاينات و يا اجرای درمان اطالعات ضروری درخصو‬
‫عوارض احتمالی و يا کاربرد سایر روشها را در حد درک خود از پزشک معالج دريافت و در‬
‫انتخاب شيوه نهايی درمان مشارکت نمايد ‪.‬‬
‫‪ -5‬بيمارحق دارد درصورت تمايل شخص ی و عدم تهديد سالمتی آحاد جامعه طبق موازين قانونی رضايت شخص ی‬
‫خود از خاتمه درمان را اعالم و يا به ديگر مراکز درمانی مراجعه نمايد ‪.‬‬
‫‪ -6‬بيمار حق دارد جهت حفظ حريم شخص ی خود از محرمانه ماندن محتوای پرونده پزشکی و نتايج معاينات و‬
‫مشاوره های بالينی جز در مواردی که براساس وظايف قانونی از گروه معالج استعالم صورت ميگيرد اطمينان حاصل‬
‫نمايد ‪.‬‬
‫‪ -7‬بيمار حق دارد از رازداری پزشک و ديگر اعضای تيم معالج برخوردار باشد لذا حضور بالينی افرادی که مستقيما‬
‫در روند درمان شرکت ندارند موکول به کسب اجازه بيمار خواهد بود ‪.‬‬
‫‪ -8‬بيمار حق دارد از دسترس ی به پزشک معالج و ديگر اعضای اصلی گروه معالج در طول مدت بستری انتقال و پس از‬
‫ترخيص اطمينان حاصل نمايد ‪.‬‬
‫‪ -9‬بیيمار حق دارد با کسب اطالع کامل از نوع فعاليتهای آموزش ی و پزوهش ی بيمارستان که بر روند سالمتی و درمان او‬
‫موثرند تمايل و رضايت شخص ی خود به مشارکت درمانی را اعالم و يا در مراحل مختلف پزوهش از ادامه همکاری‬
‫خودداری نمايد ‪.‬‬
‫‪-10‬بيمار حق دارد درصورت ضرورت اعزام و ادامه درمان در ساير مراکز درمانی قبال از مهارت گروه معالج و ميزان‬
‫تعرفه ها و پوشش بيمه ای خدمات در مرکز درمانی مقصد مطلع گردد ‪.‬‬
‫منابع‪:‬‬
‫‪1-Lippincott Williams & Wilkins. Complete Guide to‬‬
‫‪Documentation.2nd ed.‬‬
‫‪ -2‬مقدس ي‪ ،‬حميد‪.‬داده پردازي بهداشتي‪.‬انتشارات واژه پرداز‪ .‬تهران ‪.1387‬‬
‫‪ -3‬ميداني ‪ ،‬زهرا ؛ و همكاران‪.‬استانداردهاي مديريت اطالعات بهداشتي‬
‫درماني‪ .‬انتشارات عبادي فر‪ .‬تهران ‪.1383‬‬
‫‪5‬‬‫‪www.ahima.org/infocenter/guidelines/Ltcs/s./.cfm‬‬
‫‪ -6‬مقدس ي ‪ ،‬حميد ‪ .‬كيفيت اطالعات در در مراقبت بهداشتي‪ .‬انتشارات واژه‬
‫پرداز‪ .‬تهران ‪.1383 .‬‬