Transcript Slide 1 - شبکه بهداشت و درمان گلپایگان

‫اصول مستند‬
‫سازی‬
‫واحد آمار شبکه بهداشت و‬
‫درمان گلپایگان‬
‫نفی گذشته دلیلی برروشنایی آینده نیست‬
‫در این صورت ماهیت ما در تاریکی‬
‫باقی می ماند‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫بیایید در حفظ آثار گذشتگان خود كوشا‬
‫باشیم ‪...‬‬
‫تعریف مستندسازی‬
‫‪ ‬مستندسازی فرایند ثبت کامل اطالعات مربوط به مراقبت و‬
‫درمان بیمار یا گیرنده خدمت می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬مستند سازی دقیق و جزئی وسعت و کیفیت مراقبت‪ ،‬درمان‬
‫فراهم شده برای گیرنده خدمت و نتیجه مراقبت و درمان مورد‬
‫نیاز گیرنده خدمت را نشان می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬مستندسازی یک ابزار حیاتی برای ایجاد ارتباط بین اعضاء کادر‬
‫درمانی یا بهداشتی است‪.‬‬
‫‪ ‬اغلب تصمیمات ‪ ،‬اقدامات و تجدید نظرهای مرتبط با مراقبت و‬
‫درمان بیمار یا گیرنده خدمت مبتنی بر مستندسازی اعضای تیم‬
‫ارائه دهنده خدمت است‪.‬‬
‫اهمیت مستندسازی‬
‫‪ ‬یکی از مهمترین دالیلی که مستندسازی را حائز اهمیت میکند‬
‫مسئولیت پذیری و پاسخگویی است‪ .‬در حقیقت مستندسازی‬
‫فعالیتهای انجام شده توسط تیم ارائه دهنده خدمت در مرکز‬
‫بهداشتی درمانی است و منعکس کننده فعالیتهای پرسنل‬
‫است بنابراین برای کنترل و پیش گیری از بروز بیماریها نیازمند‬
‫اطالعات صحیح ثبت شده است‪.‬‬
‫مستندسازی چیست؟‬
‫‪ ‬گزارشات سازمانی چه در فرم کاغذی ثبت شود و چه در فایل‬
‫کامپیوتری ذخیره گردند باید به صورت سند درآیند تا از اعتبار‬
‫الزم برای استفاده برخوردار باشند‪ .‬سند مدرک مدونی است که‬
‫دارای پیام ( داده ) می باشد و با تایید یا امضا و تاریخ ثبت‬
‫گزارش اعتبار می یابد‪.‬فرایند تولید سند مستندسازی گفته می‬
‫شود که با توجه به تعریف سند مراحل مستندسازی شامل این‬
‫مراحل است‪:‬‬
‫مراحل ثبت مستند سازی‬
‫‪ ‬ثبت داده ها‬
‫‪ ‬تایید و تصدیق‬
‫‪ ‬ثبت تاریخ‬
‫الزم به ذکر است تایید و تصدیق از طریق امضاء‪ ،‬پاراف و یا‬
‫نقش مهر در انتهای گزارش ایجاد می شود و باید به گونه ای‬
‫باشد که هویت مستندساز از آن بوضوح مشخص گردد‪.‬‬
‫اهداف مستند سازی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ابزار ارتباطی بین متخصصان مراقبت های بهداشتی درمانی و‬
‫مدیریتی ( نظارتی‪ ،‬تصمیم گیری‪ ،‬برنامه ریزی و ‪)...‬‬
‫ارزیابی مراقبتهای بهداشتی درمانی و فعالیتهای صورت گرفته‬
‫مدرک قانونی و حقوقی‬
‫پژوهش و آموزش‬
‫اعتبار بخش ی و تایید مرکز‬
‫مالی‬
‫بهبود عملکرد‬
‫مستند سازی در موسسات بهداشتی و درمانی‬
‫‪ -1‬ابتدا تعیین کنید چه کسانی می توانند اطالعات را در پرونده یا فرمها‬
‫مستند کنند‪ .‬هر فردی در پرونده‪ ،‬اطالعاتی را ثبت کند‪ ،‬باید دارای اعتبار‬
‫نامه یا مدرک باشد یا مطابق با سیاستهای موسسه حق و اجازه ثبت اطالعات‬
‫در پرونده را دارا باشد‪ .‬این افراد باید در زمینه اصول مستند سازی آن‬
‫موسسه خاص و استانداردهای مستند سازی قانونی آموزش دیده باشند و از‬
‫صالحیت های الزم برخوردار باشند‪ .‬این افراد باید از سیاست های مستند‬
‫سازی پیروی کنند‪.‬‬
‫‪ -2‬در بیمارستانها در تمام فرمها باید نام و نام خانوادگی‪،‬شماره پرونده بیمار‬
‫روی هر دو طرف برگه موجود باشد و سپس ثبتیات مربوط به بیمار در آن‬
‫مستند شود‪.‬‬
‫‪ -3‬ثبتیات پرونده باید شامل روز‪،‬ماه و زمان مربوطه باشد‪ .‬این قانون برای‬
‫تمامی اوراقی که اطالعات به صورت مشروح ثبت می شوند نیز باید اجرا‬
‫شود‪.‬‬
‫در مستند سازی باید این موارد را رعایت نمایید‬
‫‪ ‬به هنگام بودن ثبتیات‬
‫◦ ثبتیات باید هرچه سریعتر بعد از وقوع یا انجام اقدام یا بررس ی‪،‬‬
‫ثبت شود‪ .‬هیچ یک از ثبتیات نباید پیشاپیش‪ ،‬یا قبل از وقوع‬
‫اقدامی ثبت شوند‪ .‬عالوه بر آن نباید آنقدر هم با تاخیر ثبت شود‬
‫که فراموش شود و یا مردی از قلم بیفتد‪.‬‬
‫‪ ‬ثبت تاریخ قبل یا بعد از تاریخ واقعی‬
‫◦ ثبت داده ها قبل یا بعد از تاریخ واقعی غیراخالقی و غیر قانونی است‪.‬‬
‫ثبتیات باید دقیقا در زمانی که واقعه اتفاق می افتد ثبت شوند‪.‬‬
‫اگر ثبتی قبل یا بعد از تاریخ واقعی انجام گیرد دلیل اصلی تعیین‬
‫شود تا مشخص کند که آیا نقص ی در سیستم وجود دارد‪.‬‬
‫‪ ‬تصدیق و تایید‬
‫◦ هر کدام از موارد ثبت شده در فرمها و پرونده ها باید توسط ثبت‬
‫کننده تصدیق و تایید شود‪ .‬موارد ثبت شده نباید توسط کس ی غیر‬
‫از نویسنده امضا شود‪.‬‬
‫‪ ‬صریح بودن‬
‫◦ برای ثبتیات باید از بیان صریح به جای گفت و گوهای کلی ‪ .‬مبهم‬
‫استفاده شود‪ .‬حدسیات و گمانها را مستند نکنید‪ .‬ثبتیات باید‬
‫حاوی اطالعات واقعی و حقیقی باشند‪.‬‬
‫‪ ‬عینی بودن‬
‫◦ حقایق را ثبت کنید و نظرات شخص ی خود را حین مستند سازی‬
‫منعکس نکنید به وسیله مستند سازی‪ ،‬چیزهایی که دیده ‪ ،‬شنیده‬
‫یا ملس می شود باید واضح و بدون سمت گیری باشند‪.‬‬
‫‪ ‬کامل بودن‬
‫◦ تمامی حقایق و اطالعات مربوط به یک واقعه‪ ،‬دوره درمان ‪ ،‬وضعیت‬
‫بیمار‪ ،‬پاسخ بیمار به درمان و انحرافات از استاندارهای مربوط به درمان و‬
‫مراقبت مستند شود‪ .‬باید اطمینان حاصل شود ثبتیات کامل هستند و‬
‫حاوی تمام اطالعات حائز اهمیت می باشند‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از اختصارات در بیمارستان‬
‫◦ هر موسسه ای باید استانداردهایی برای استفاده از اختصارات قابل قبول‪،‬‬
‫در مدارک پزشکی‪ ،‬تعیین کنند ( لیستی از اختصارات مخصوص به موسسه‬
‫را ایجاد کند) تنها اختصاراتی که توسط موسسه تایید می شود باید در‬
‫پرونده پزشکی استفاده گردد‪.‬‬
‫‪ ‬خوانا بودن‬
‫◦ تعیین معیار برای خوانایی‪ ،‬چیز ساده ای نیست‪ .‬به طور کلی خوانایی را می‬
‫توان این گونه تعریف کرد که آیا یک یادداشت به وضوح و راحتی قابل‬
‫خواندن است یا نه‪.‬‬
‫‪ ‬ثبتیات بی وقفه‬
‫◦ در پرونده های دستی‪ ،‬موارد ثبت شده باید بالفاصله در سطر یا‬
‫فضای موجود بعدی‪ ،‬مستند شود‪ ،‬یعنی تمام خطوط باید به‬
‫ترتیب پر شوند‪ .‬اگر برگه جدیدی را شروع میکنید در حالی که‬
‫خطوط خالی در صفحه قبلی وجود دارد ‪ ،‬خطوط خالی صفحه‬
‫قبلی را خط بزنید‪ .‬اگر موارد ثبت شده خارج از ترتیب زمانی ثبت‬
‫شود باید با عنوان « ورودی دیر ثبت شده» مستند شود‪.‬‬
‫‪ ‬انسجام موارد ثبت شده‬
‫◦ از خالفه گویی بپرهیزید‪ .‬تمام موارد ثبت شده بایدبه صورت ذیل با‬
‫هم هماهنگ و موید یک امر باشد‪.‬‬
‫اسکن بصری (رویت دقیق داده ها)‬
‫‪ ‬نگاه کردن به داده ها‪ :‬موثرترین راه برای اطمینان از کیفیت داده‬
‫‪ ‬ابتدا هر خط را نگاه کنید‪.‬‬
‫‪ ‬سپس ازباال به پایین نگاه کنید‪.‬‬
‫‪ ‬جستجو به دنبال مقادیر از قلم افتاده‪ ،‬تغییرات واضح‪ ،‬عدم‬
‫ثبات بین عناصر داده های مرتبط‪ ،‬اشتباهات ریاض ی بسیار مهم‪.‬‬
‫‪ ‬تغییرات خارج از دامنه‬
‫‪ ‬تغییرات فصلی‬
‫‪ ‬مقایسه بین مراکز‬
‫داده ها را با چشم برای موارد زیر چک کنید‬
‫‪ ‬صحت‪ :‬آیا تمام داده ها در دامنه نرمال قرار دارد؟‬
‫‪ ‬کامل بودن‪ :‬آیا تمام واحدها و مراکز داده های خود را ارائه‬
‫کرده اند؟‬
‫‪ ‬ثبات‪ :‬آیا داده ها در سال گذشته و هم اکنون دامنه یکسانی‬
‫داشته اند؟ بین مراکز چطور؟‬
‫منابع اشتباهات‬
‫‪ ‬داده از قلم افتاده (اقالم داده برای ماه ها از قلم افتاده است‪).‬‬
‫‪ ‬داده دوباره کاری شده (دوباره شماری ها)‬
‫‪ ‬حساب سرانگشتی (جمع آوری های غیر روتین‪ :‬کارکنان موارد را فقط‬
‫می کنند)‬
‫با تعدادی که به نظرشان می رسد تکمیل‬
‫‪ ‬مقادیر غیر ممکن برای یک متغیر (مرد باردار‪)... ،‬‬
‫‪ ‬تناقض در متغیرها (‪ 2000‬زن در سن باروری و ‪ 100‬تولد در ماه)‬
‫‪ ‬اشتباهات محاسباتی (اشتباه در جمع زدن)‬
‫‪ ‬اشتباهات تایپی (ورود داده قلت)‬
‫‪ ‬ورود داده در فیلد نابجا‬
‫پس از یافتن اشتباه چه باید کرد؟‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫یافتن علت‪ :‬فرد جمع آوری کننده (عدم درک تعریف درست داده‪ ،‬دوباره‬
‫شماری‪ ،‬جمع آوری ناصحیح)‬
‫اصالح اشتباه‪ :‬اصالح بر مبنای بازیابی منبع ثبت داده (چک نویس‪ ،‬اوراق‬
‫چوب خطی‪ ،‬کارت ها‪ ،‬دفاتر و ‪ .)...‬در این موارد باید مالحظات مربوطه ثبت‬
‫گردد‪.‬‬
‫پیشگیری از اشتباهات آینده‪( :‬برای پیشگیری از ‪ %90‬مشکالت آتی)‬
‫اطمینان از اینکه فرد گردآوری کننده‪ ،‬به اهمیت اقالم اطالعاتی واقف‬
‫است‪.‬‬
‫کنترل مجدد داده از قلم افتاده در ماه بعد‪ ،‬برای پیشگیری از تکرار اشتباه‪.‬‬
‫تعریف روشن و استاندارد تمام اقالم اطالعاتی متناسب با نیازهای محلی‪ ،‬تا‬
‫همه آن را درک کنند‪.‬‬
‫فهرستی از تعاریف مذکور‪ ،‬در هر مرکز نگهداری شود‪.‬‬
‫‪ ‬در فضای هر یک از داده ها‪ ،‬جایی برای مالحظات وجود داشته‬
‫باشد (درج توضیحاتی در مورد داده های غیر معمول‪ ،‬علت از‬
‫قلم افتادگی ها‪ ،‬اعداد عجیب)‪ .‬این امر اقدامی ضروری در‬
‫راستای کیفیت داده به شمار می رود‪.‬‬
‫‪ ‬صحت داده های وارد شده (دستی و یا کامپیوتری) توسط‬
‫مسئولین و روسای مراکز کنترل و امضاء گردد‪.‬‬
‫‪ ‬مرکز بهداشت شهرستان دامنه های قابل قبول داده ها‬
‫(حداقل‪/‬حداکثر) و قوانین معتبر سازی داده ها را تهیه و در‬
‫اختیار مراکز قرار دهد (جمع آوری کنندگان بتوانند در صورت‬
‫قرار گرفتن داده در خارج از دامنه مورد انتظار‪ ،‬توضیحات‬
‫معناداری در بخش مالحظات درج کنند‪.‬‬
‫اصالح اشتباهات در مستند سازی‬
‫وقتی در ثبت اطالعات اشکاالتی بوجود می آید‪ ،‬اقدامات زیر‬
‫انجام شود‪:‬‬
‫‪ ‬خطی روی ثبتیات اشتباه بکشید‪ ،‬بطوری که نوشته های‬
‫قبلی هنوز خوانا باشند‪ ( .‬مثل اشتباه در ثبت ‪ BMI‬در فرم‬
‫مادر باردار)‬
‫‪ ‬امضا کنید و تاریخ ثبتیات را بزنید‪.‬‬
‫‪ ‬دلیل بروز اشتباه را در ثبت بیان کنید ( در حاشیه و یا در‬
‫باالی فرم)‬
‫‪ ‬اشتباه اولیه را اصال محو نکنید‪ ،‬مثال از ماژیک یا الک سفید‬
‫برای اصالح ثبتیات اشتباه استفاده نکنید‪.‬‬
‫ویژگیهای مستندات‬
‫‪ ‬کلیه مستندات و از جمله مستندات پزشکی باید دارای سه ویژگی کلی‪:‬‬
‫کامل بودن‪ ،‬صائب بودن و کافی بودن باشند تا بتوان از آنها به عنوان‬
‫منبع اطالعاتی موثق و با کیفیت در تصمیم گیری استفاده مطمئن و‬
‫موثر نمود‪.‬‬
‫‪ ‬منظور از کامل بودن اطالعات بصورت کمی است بطوری که هر یک‬
‫از عناصر اطالعاتی فرم برخوردار از داده یا داده های برگزیده شده‬
‫باشند‪.‬‬
‫‪ ‬صائب بودن به این معنی که الزم است داده ها یا اطالعات گزارش‬
‫شده درست و راست باشند‪.‬‬
‫‪ ‬ویژگی کامل بودن بر کفایت داده ها داللت دارد بطوری که توالی‬
‫منطقی و پیوستگی داده ها به گونه ای باشد که دقیقا و به وضوح کار‬
‫انجام شده را بیان کند‪.‬‬
‫اصول کلی در مستند سازی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫صائب بودن‪ :‬عاری بودن از خطا‬
‫بموقع بودن‪ :‬محدوده زمانی ثبت داده ها‬
‫کامل بودن‪ :‬وجود کلیه داده های الزم‬
‫مربوط بودن‪ :‬مفید و مناسب برای مقصود‬
‫تازگی‪ :‬روزآمد بودن داده ها‬
‫تعریف شدگی‪ :‬عناصر اطالعاتی برای همه دارای یک معنا باشد‪.‬‬
‫وثوق‪ :‬قابل اعتماد بودن‬
‫پوشش‪ :‬منعکس کننده کلیه امور مربوطه‬
‫اعتبار‪ :‬مطابقت داده ها با دامنه قابل قبول‬
‫قالب نمایش داده ها‪ :‬خوانایی و ‪...‬‬
‫تایید و تصدیق‪ :‬امضاء‪ ،‬مهر و ‪....‬‬
‫در مستند سازی باید به موارد زیر توجه شود‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫صحت‪ :‬داده های ثبت شده باید دارای ارزشهای درست و معتبر‬
‫باشند و این امر مستلزم آموزش و تعلیم مناسب است‪.‬‬
‫قابلیت دسترس ی‪ :‬داده ها باید به آسانی قابل اکتساب باشد‪.‬‬
‫جامعیت‪ :‬تمام داده های مورد نیاز جمع آوری شده و داده هایی که‬
‫وجود آنها ضروری است ثبت شوند‪.‬‬
‫پیوستگی‪ :‬ارزش داده ها در بین کاربران مختلف قابل اعتماد و یکسان‬
‫باشد‪.‬‬
‫دارای جزئیات بودن‪ :‬صفات وارزشهای داده ها باید به صورت‬
‫مشروح تعریف شده و در بر گیرنده جزئیات الزم باشند‪.‬‬
‫به هنگام بودن‪ :‬اطالعات مربوط به اقدامات تشخیص ی و درمانی را‬
‫باید بالفاصله بعد از انجام آنها ثبت کرد‪.‬‬
‫چه کس ی مستند می کند؟‬
‫‪ ‬تمام افرادی که خدمات مراقبت بهداشتی ارائه می دهند‪،‬‬
‫مستند ساز نامیده می شود زیرا آنها به ترتیب زمانی‪ ،‬حقایق و‬
‫مشاهدات دائمی درباره سالمت بیماران را ثبت می کنند‪.‬‬
‫‪ ‬هر قدر مشغله کاریتان زیاد باشد از دیگری نخواهید که‬
‫مستندات شمار ار کامل کند و هرگز مستندات فرد دیگری را‬
‫کامل نکنید‪.‬‬
‫یادمان باشد‬
‫انواع روشهای ثبت‬
‫‪ ‬امضا‪:‬‬
‫◦ موارد ثبت شده معموال به وسیله امضا تایید می شوند‪ .‬امضا باید‬
‫حداقل شامل حرف اول نام و نام خانوادگی و عنوان (اعتبار نامه یا‬
‫مدرک ) فردباشد‪ .‬یک موسسه می تواند ملزومات جدی و‬
‫سختگیرانه تری مانند نام کامل ثبت کننده‪ ،‬همراه با عنوان و مرتبه‬
‫شخص که به شناسایی کامل فرد ثبت کننده کمک می کند را‬
‫لحاظ کند‪.‬‬
‫◦ در مواقعی که دو نفر نام و نام خانوادگی و حرف اول مشابه هستند‬
‫باید از امضای کامل خود استفاده کنند‪ .‬هر موسسه باید یک‬
‫فرمت مورد قبول برای امضا تعیین کنند‬
‫‪ ‬تصدیق امضا ( امضای شخص دوم)‬
‫تصدیق امضا‪ ،‬در مواردی که به وسیله قانون مشخص شده‬
‫مانند ( پرستار فارغ التحصیلی که به عنوان دستیار درمانگر‬
‫مجاز نیست) استفاده می شود‪ .‬فردی که امضای دوم را انجام‬
‫می دهد باید برای انجام اینکار از صالحیت برخوردار باشد‪ .‬به‬
‫عنوان مثال پرستار دارای گواهی که اختیار نظارت و سرپرستی را‬
‫دارا نیست‪ ،‬نباید امضای دوم برای ثبتیات یک پرستار بدون‬
‫گواهی را انجام دهد‪ .‬در صورتی که امضای دوم مربوط به‬
‫تصدیق اقداماتی مانند پانسمان زخم‪ ،‬نحوه درمان و غیره می‬
‫شود‪ ،‬جهت تضمین صحت اقدام انجام شده مشاهده و نظارتی‬
‫صورت گیرد‪ .‬متخصصان مربوطه بایدبا دقت این موارد را‬
‫امضا کنند‪.‬‬
‫‪ ‬پاراف‬
‫پاراف میتواند برای تایید موارد ثبت شده در برگه های نموداری‪ ،‬اوراق‬
‫مربوط به ثبت داروها و درمانها استفاده می شود‪ .‬اما نباید از پاراف‬
‫برای تایید موارد ثبت شده که به صورت نقل قول شرح داده می شوند‬
‫یا ارزیابی ها استفاده کرد‪ .‬در مواقعی که قانون استفاده از امضا را‬
‫ضروری دانسته است‪ ،‬نباید از پاراف استفاده کرد‪.‬‬
‫در صورتی که موسسه ی از پاراف برای تاییدموارد ثبت شده استفاده‬
‫می کند‪ ،‬مشخصات کامل فرد امضا کننده بر روی اوراق دیگر یا‬
‫زیرنویس امضا مشخص شده باشد‪.‬‬
‫‪ ‬امضای فکس یا کپی شده‬
‫قبول امضای کپی شده‪ ،‬بستگی به مقررات دارد‪ .‬مقررات استفاده از‬
‫امضا فاکس شده یا کپی شده را برای موسسات‪ ،‬منع نمی کند‪ .‬وقتی‬
‫امضا یا مدرکی حاوی امضا کپی شده وجود دارد‪ ،‬مدارک با امضای‬
‫اصلی نیز باید قابل ارزیابی باشد‪.‬‬
‫‪ ‬امضا با ستفاده از مهر الستیکی‬
‫مقررات‪ ،‬اجازه استفاده از مهر الستیکی را برای موسسات مجاز‬
‫دانسته است‪ ،‬بشرطی که فرد استفاده کننده بیانیه ای منوط به‬
‫اینکه مهر مربوط به این فرد خاص می باشد و برای تایید موارد‬
‫ثبت شده از آن استفاده می کند‪ ،‬داشته باشد‪.‬‬
‫‪ ‬زیر نویس امضا‬
‫زیر نویس امضا‪ ،‬زمانی که از پاراف‪ ،‬برای تایید ثبتیات استفاده‬
‫می شود به کار می رود تا با امضای کامل ‪ ،‬ثبت کننده را مشخص‬
‫کند‪ .‬حداقل یک محل امضا در انتها برای امضا و تاریخ گذاری‬
‫مستندات وجود داشته باشد‪ .‬حتی افرادی که قسمت های‬
‫مختلف یک فرم ارزیابی را تکمیل می کنند باید هر سطر یا‬
‫قسمتی را تکمیل می کنند‪ ،‬امضا یا پاراف کنند‪.‬‬
‫‪ ‬ثبات و دوام ثبتیات‬
‫تمام موارد ثبت شده در پرونده پزشکی‪ ،‬صرفنظر از نوع فرم و فرمت‬
‫آن باید ماندگار باشند‪ .‬بدین منظور اطالعات باید با جوهر آبی یا‬
‫مشکی ثبت شوند‪ .‬جوهر ها باید دارای ثبات باشند( پاک شدنی یا حل‬
‫شدنی توسط آب نباشند)‪ .‬هرگز از مداد برای مستند سازی استفاده‬
‫نکنید‪.‬‬
‫‪ ‬کپی های فاکس‬
‫وقتی اوراق فاکس شده نگهداری می شود‪ ،‬باید تضمین کرد که این‬
‫مدارک در طول زمان‪ ،‬بدون نقص و کاستی با قی می مانند‪.‬‬
‫‪ ‬فتوکپی ها‬
‫مدارک و پرونده ها در صورت امکان باید حاوی مستندات اصلی باشد‪.‬‬
‫مواقعی که پرونده از موسسه ای به موسسه دیگر منتقل می شود‬
‫کپی این مدارک قابل قبول است‪.‬‬
‫مستندسازی و ثبت اطالعات‬
‫بنابراین باید‪:‬‬
‫‪ ‬هدف سند مشخص باشد‪.‬‬
‫‪ ‬سند دقیق‪ ،‬صحیح و کامل تهیه گردد‪.‬‬
‫‪ ‬در محدوده زمانی صحیح تهیه شود‪.‬‬
‫‪ ‬روزآمد باشد‪.‬‬
‫‪ ‬خوانا و قابلیت درک یکسانی داشته باشد‪.‬‬
‫‪ ‬تصدیق شده باشد‬
‫‪ ‬قابلیت دسترس ی مشخص شده و رعایت گردد‬
‫‪ ‬از یک قالب مشخص استفاده شود‪.‬‬
‫برخی تعاریف‬
‫‪ ‬روش اجرایی ‪ :‬سندی که راه و روش ی مشخص جهت انجام یک فراین د‬
‫را بیان میکند‬
‫‪ ‬دس تورالعمل ‪ :‬س ندی اس ت ک ه چگ ونگی انج ام ی ک و یف ه را توس ط‬
‫افراد تشریح میکند‬
‫‪ ‬سابقه ‪ :‬سندی که نتایج بدست آمده در آن ذکر شده و شواهدی دال‬
‫بر انجام فعالیت را فراهم می آورد‬
‫‪ ‬فرآین د‪ :‬مجموع ه ای از فعالیته ا ک ه ورودی را ب ه خرو ی م ورد انتظ ار‬
‫تبدیل میکند‪.‬‬
‫‪ ‬نظ ام نام ه ‪:‬س ندي ك ه سمس تم م د راتت س ازمان را تش راح م ي‬
‫نما د و از نظ ر س اختار و جزاا ات ‪ ،‬متناس ب ب ا ان دازه و پاچا دگي ه ر‬
‫سازمان متفاوت مي باشد‪.‬‬
‫مزایای مستندسازی خوب‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مستند سازی مناسب این امکان را پدید می آورد تا بعد از انجام‬
‫یک فرایند یا اقدام چگونگی اجرای آن را بررس ی نمایند‪.‬‬
‫در هنگام فعالیتهای درمانی و ‪ ...‬همواره درسهایی آموخته می شود‬
‫که ثبت این آموخته ها گنجینه گرانبهایی از تجارب سودمند را‬
‫جهت موارد مشابه بعدی فراهم می آورد بدین ترتیب عملکردها‬
‫با گذشت زمان کارآمدتر می گردد‪.‬‬
‫هرگاه مستند سازی به عنوان رویه ای ثابت در اجرای کارها‬
‫نهادینه شود هنگام بروز مشکالت احتمالی‪ ،‬با رجوع به آن‬
‫مستندات می توان به راحتی به جستجوی علل و عوامل اصلی‬
‫پیش آمدن آن مشکل پرداخت‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مستند سازی پیوسته و همزمان با مراحل مختلف اجرای کار‬
‫زمینه بروز اختالفات در زمینه ارتباطات کاری بین متولیان را از بین‬
‫می برد‪.‬‬
‫با پیشرفت کار‪ ،‬سازمان قادر نیست تا این حجم عظیم اطالعات‬
‫را در ذهن خود نگهداری کند‪ ،‬بنابراین ثبت و ضبط اطالعات و‬
‫تلخیص و تجزیه و تحلیل و در نهایت بایگانی آنها از مفقود شدن‬
‫اطالعات مهم جلوگیری می کند‪.‬‬
‫همواره احتمال بروز مناقشات ودعوی بین طرفین یک فعالیت ‪،‬‬
‫چه در هنگام اجرای کار و چه پس از آن وجود دارد مستندسازی‬
‫اطالعات توسط هر یک از طرفین این احتمال را کاهش می دهد‪.‬‬
‫در صورت رخ دادن تغییر و تحول و جابجایی پرسنل‪ ،‬امکان‬
‫پیگیری کار توسط دیگران را میسر می نماید‪.‬‬
‫‪ ‬مستند سازی همزمان ابزاری کارا برای مطلع نمودن قسمتهای‬
‫مختلف سازمان از وضعیت کار بوده و تعداد جلسات مورد‬
‫نیاز برای ایجاد ارتباطات شفاهی را کاهش می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬ثبت اطالعات جهت نظارت بر اجرای فعالیت ابزاری سودمند‬
‫است‪ .‬در واقع با مستند سازی است که می توان با نظارت بر‬
‫اجرای پروژه و انجام اقدامات و تصحیحات الزم عملکرد را‬
‫بهبود داده و در فرآیندی به هنگام در جریا ن امور قرار گرفت‪.‬‬
‫‪ ‬ایجاد یک رویه مستند سازی معین‪ ،‬تمرکز بر روی جنبه ای‬
‫مهم کار را ممکن می سازد‪.‬‬
‫بایگانی‬
‫یکی از و ایف مهم کارکنان ‪ ،‬بایگانی است ‪ .‬قرار ندادن پرونده‬
‫ها در دسترس افراد غیر مسئول ‪ ،‬بستگان و خود بیمار از‬
‫نکاتی است که همیشه بایستی عاقالنه با آن برخورد نمود و‬
‫اجازه نداد که هرکس به آسانی بتواند از محتوای اسرار بیمار‬
‫اطالع حاصل نماید و یا خود بیمار از طریق این بخش به‬
‫اسرار بیماری خود واقف گردد مگر اینکه پزشک معالج صالح‬
‫بداند‪.‬‬
‫برخی تعاریف‪:‬‬
‫‪ ‬سند ( مدرک)‪:‬‬
‫عبارت است از اطالعات ثبت شده‪ ،‬اعم از نوشتاری‪ ،‬دیداری‪،‬‬
‫شنیداری که به وسیله اشخاص حقیقی یا حقوقی ایجاد شده و‬
‫دارای ارزش نگهداری باشد‪ .‬بنا به تعریف قانون مدنی ایران در‬
‫ماده ‪« 1284‬نوشته ای است که مقام دعوی و دفاع قابل‬
‫استناد باشد» هر سندی نوشته است‪ ،‬اما هر نوشته ای سند‬
‫نیست‪.‬‬
‫پرونده‪:‬‬
‫‪ ‬عبارت است از مجموعه اي از اسناد و مدارك مربوط به موضوع‬
‫پوشه ا‬
‫‪،‬شخص ا سازمان كه بترتمب خاص ت در‬
‫كالسورنگهداري شده است ‪ .‬در مضامانت د گر مي توان گفت‪:‬‬
‫‪ ‬پرونده مجموع هاي است از اسناد مربوط به موضوع مشخص و‬
‫ا شخص خاص كه با رعا ت نظم و ترتمب و با رعا ت حق تقدم‬
‫در پوشه و ا زونكن نگاهداري شده باشد‪ .‬محتواات پرونده‬
‫مبین آن موضوع و ا مشخصات فرد است‪.‬‬
‫‪ ‬پرونده مجموعة اسناد و سوابقي است كه پاوستگي و موضوع واحد‬
‫دارد و با روش منطقي‪ ،‬براي استفاده هاي جاري ا كاربرد آرشاوي‪،‬‬
‫در پوشه ا پوشه هائي تنظام شده باشد‪.‬‬
‫‪ ‬مجموعه منظم اسناد مربوط به موضوع را كه مبین كامل آن‬
‫باشدو بر حسب ضوابط خاص در پوشه ازونكن و‪...‬نگهداري‬
‫شود پرونده گواام‪.‬‬
‫بايگاني يا آرشيو‬
‫‪ ‬مجموعه اي از اسناد و ا پرونده هاي تاراخي ا اولاه است‪ .‬ا ن‬
‫كلمه همچنین ممكن است به محل نگهداري اسناد اشاره كند‪.‬‬
‫‪ ‬با گاني براي حفظ دائم ا طوالني مدت مداركي كه داراي ارزش‬
‫فرهنگي‪ ،‬تاراخي و ا حقوقي دارند استفاده ممشود‪.‬‬
‫‪ ‬در تعارافي د گر مي توان گفت‪:‬‬
‫‪ ‬با گاني عبارت است از فن اداره ‪ ،‬نظارت وحفا ت اسناد و مدارك سازمان به‬
‫منظور نگهداري و مراجعه‪.‬‬
‫‪ ‬با گاني به مفهوم فن طبقه بندي‪ ،‬تنظام و نگاهداري و حفا ت اسناد و‬
‫مدارك است‪ ،‬برطبق روش ت معین به نحوي كه در اسرع وقت و با كمال‬
‫سهولت و با صرف حداقل هزانه‪ ،‬نیروي انساني و وقت‪ ،‬بتوان به آن اسناد‬
‫دست افت‪.‬‬
‫‪ ‬با گاني به معناي محل نگاهداري اسناد برطبق ضوابط معین وعلمت‪.‬‬
‫‪ ‬با گاني عبارت است از محل نگهداري دائمت اسناد و مدارك گران بهايي كه از‬
‫نظر اداري ‪،‬حقوقي ‪،‬مالي ‪،‬علمت ‪،‬تاراخي و فرهنگي ارزش نگهداري دائمت را‬
‫دارند‪.‬‬
‫‪ ‬كلاه سااستها ‪ ,‬خط مشیها ‪ ,‬روشها و رواه ها ‪ ,‬به طراقي در با گاني انعكاس‬
‫مي ابند و به عنوان منابع اطالعاتي در آن جا حفظ مي شوند تا در مواقع‬
‫نااز ‪ ,‬مورد استفاده قرار گیرند ‪.‬‬
‫در واقع با گاني عبارت است از ‪ :‬ثبت و حفظ اطالعات و عملكردهاي مربوط به‬
‫گذشته‪ ,‬به منظور استفاده در حال و آ نده‬
‫‪ ‬بطور كلي با گاني در اصطالح مد رات اسناد به ‪ 3‬مورد گفته مي‬
‫شود‪:‬‬
‫‪ .1‬مجموعه روشهاي علمت و استاندارد (نحوه تشكال پرونده‪ ،‬تنظام‬
‫بازرگاني‪ ،‬كدگذاري‪ ،‬دستاابي به پرونده‪ ،‬تفكا پرونده ها به‬
‫جاري‪ ،‬نامه جاري و راكد و‪)...‬‬
‫‪ .2‬محل نگهداري و حفظ اسناد‬
‫‪ .3‬مجموعه پرونده هاي موجود در با گاني‬
‫‪ ‬در نظام اداري كشور ما‪ ،‬با گاني دو تعراف و كاركرد دارد‪:‬‬
‫‪ .1‬تشكاالت تعراف شده اي است كه و افة دراافت‪ ،‬ثبت‪ ،‬حفظ و‬
‫نگهداري سوابق و پروند ههاي دستگاه ذ ربط را برعهده دارد و‬
‫مو ف به ارائة خدمات به افراد معین مي باشد‪.‬‬
‫‪ .2‬فرا ندي است كه طي آن‪ ،‬سوابق دستگاه در پرونده هاي مرتبط‬
‫درج و نگهداري مي شود‪.‬‬
‫چالشهای پیش روی بايگاني اسناد و مدارك‪:‬‬
‫گسترش و توسعه فعالاتهاي سازمان و افزايش تبادالت سازماني باعث‬
‫مي شود تا حجم زاادي از اسناد و پرونده ها براي سازمان ا جاد شود‪.‬‬
‫ا ن امر معضالتي چون دشواري دسترس ت به اسناد‪ ،‬كندي بازاابي آنها‬
‫و از همه مهم تر هزانه هاي سنگین نگهداري را دربر دارد‪ .‬از جمله‬
‫پاامدهاي ا ن مسائل مي توان به‬
‫‪ ‬صرف زمان زااد پرسنل در نگهداري و بازاابي اسناد‬
‫‪ ‬اشغال حجم زاادي از فضاي فیز كي براي نگهداري از ا ن اسناد‬
‫‪ ‬نگراني هاي ناش ت از حفظ و امنمت اسناد و هزانه هاي خراد‬
‫‪ ‬نگهداري تجهیزات مناسب براي با گاني فیز كي اسناد و‪...‬‬
‫اشاره كرد‪ .‬از ا ن روست كه با گاني مدارك و اسناد و اصول مربوط‬
‫به آن كي از چالش هاي مهم پمش روي سازمان هاي دولتت است‪.‬‬
‫اهداف بایگانی‬
‫با گاني به طور اجمالي در بردارنده دو هدف عمده است ‪:‬‬
‫‪ .1‬اسناد حاوي اطالعاتي هستند كه سازمان هاي به وجود آورنده‬
‫را ناگزار از مسئولات پذ ري و پاسخگويي مي كنند و از طرف‬
‫د گر به عنوان ابزاري موثر در دست مد ران و هدا ت مد رات‬
‫محسوب مي شوند‪.‬‬
‫‪ .2‬اسناد به عنوان مدرك در مراحل قانوني مورد توجه و استفاده‬
‫قرار مي گیرند‪.‬‬
‫انواع بایگانی‬
‫‪ ‬بايگاني جاري‪ :‬به روشهاي مورد عمل در مورد پرونده هاي جاري و محل‬
‫حفظ و نگهداري اسنادي است كه به طور روزمره مورد استناد دستگاه ا جاد‬
‫كننده سند است‪ .‬به عبارتي با گاني جاري واحدي اداري است كه عهده دار‬
‫ثبت و ضبط سوابق جاري و نامه جاري دستگاه ذ ربط و ارائة اطالعات آنها‬
‫به افراد ذ صالح مي باشد‪.‬‬
‫‪ ‬بايگاني نيمه جاري‪ :‬محل نگهداري اسنادي است كه گاهگاهي مورد استفاده‬
‫دستگاه ا جاد كننده قرار مي گیرد محل آن در دستگاه ا جادكننده سند و دور‬
‫از اسناد جاري است و با همان روش با گاني جاري‪ ،‬با گاني نامه جاري نیز‬
‫عمل مي نما د‪.‬‬
‫‪ ‬بايگاني راكد‪ :‬محل نگهداري اسناد راكد است‪ ،‬روش مورد استفاده در با گاني‬
‫جاري و نامه جاري در ا ن با گاني استفاده اي ندارد‪ .‬در واقع ا ن با گاني مورد‬
‫استفاده اداره ا جاد كننده و محقق نمت باشد و فقط در ا ن محل پروند ه ها‬
‫از نظر آرشاوي و امحايي مورد ارزشاابي قرارا مي گیرند‪ .‬به "با گاني راكد" انبار‬
‫"پمش آرشاوي" نیز مي گواند‪.‬‬
‫زمان نگهداری پرونده ها‪:‬‬
‫زمان نگهداری پرونده مربوط به قوانین حاکم بر سازمان و‬
‫سیاست های داخلی می باشد‪ .‬بطور کلی حداقل دورره ای که‬
‫برای نابودی پرونده ها در نظر گرفته می شود ‪ 10‬سال و‬
‫حداکثر ‪ 25‬سال می باشد‪.‬‬
‫روشهای بایگانی‬
‫شماره ای‬
‫‪.1‬‬
‫◦‬
‫◦‬
‫◦‬
‫شماره گذاری سریال‬
‫شماره گذاری واحد‬
‫شماره گذاری سریال واحد‬
‫الفبایی‬
‫‪.2‬‬
‫◦‬
‫بر اساس نام خانوادگی و نام‪ ،‬اگر مشترک باشد بر اساس تاریخ‬
‫تولد یا مراجعه‬
‫‪ ‬معایب روش الفبایی‪:‬‬
‫◦‬
‫◦‬
‫◦‬
‫◦‬
‫وقت گیر بودن‬
‫احتمال اشتباه ( تغییر نام‪ ،‬بد تلفظ کردن)‬
‫در صورت اشتباه بایگانی شدن به راحتی نمی توان پیدا کرد‬
‫امکان ازدحام در یک محیط فایل‬
‫‪ ‬کاربرد روش الفبایی‪:‬‬
‫◦ برای بایگانی های کوچک‬
‫‪ ‬شماره گذاری سریال‪:‬‬
‫◦ مراجعه کننده در هر بار مراجعه یک شماره جدید دریافت میکند و‬
‫پرونده های او در قسمتهای مختلف بایگانی قرار می گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬شماره گذاری واحد‪:‬‬
‫◦ مراجعه کننده در اولین مراجعه یک شماره دریافت می کند و این‬
‫شماره در همه مراجعات بعدی ثابت می ماند‪ .‬کلیه اوراق و مدارک او‬
‫در یک پوشه نگهداری و تحت یک شماره بایگانی می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬شماره گذاری سریال واحد‪:‬‬
‫◦ ترکیبی از دو روش قبل است‪ ،‬مراجعه کننده در هر بار مراجعه یک‬
‫شماره جدید دریافت می کند و پرونده های قبلی او در پوشه آخرین‬
‫پرونده با شماره جدید قرار گرفته و فایل می شوند‪.‬‬
‫بهترین روش شماره گذاری و بایگانی واحد می باشد‪.‬‬