گزارش نویسی و مستندسازی پزشکی
Download
Report
Transcript گزارش نویسی و مستندسازی پزشکی
به نام خدا
«گزارش نویسی و مستندسازی پزشکی»
اهمیت و چالش های قانونی
دکتر فردین مردانی
سازمان پزشکی قانونی کشور
[email protected]
مقدمه
•
•
•
•
medical record
health record
medical chart
Medical document
• MEDICAL DOCUMENTATION
تعریف مدارک پزشکی
• عبارتست از:
مستندسازی سیستماتیک پیشینه پزشکی و مراقبت هایبهداشتی -درمانی یک بیمار در طی زمان بستری ،در
حوزه کار یک مرکز درمانی خاص
یک مدرک قانونی است که تاریخچه ای از پیشینه ومراقبت های پزشکی بیمار فراهم می آورد
تعریف مدارک پزشکی
• مستند سازی یا پرونده نویسی ،فرایند ثبت كامل اطالعات
مربوط به مراقبت و درمان بیمار است.
• مستند سازی؛ نوع بیماری ،وضعیت بیمار در شروع و
ادامه درمان ،وسعت و كیفیت مراقبت ،درمان فراهم شده
برای بیمار ،نتیجه مراقبت و درمان مورد نیاز بیمار را
نشان می دهد.
تعریف مدارک پزشکی
• مجموعه اسناد ومدارك مربوط به خدمات بهداشتی،
درمانی ،پاراكلینیك ،اداری و پشتیبانی ارائه شده به
بیماران از زمان ورود تا هنگام خروج آنها از مركز
بهداشتى درمانی
• مدارک پزشکی ،دربرگیرنده انواعی از یادداشت ها است که در طی
زمان بستری ،توسط متخصصین بهداشتی -درمانی در پرونده بیمار
وارد می شود .ازجمله:
مشاهدات داروها و درمان های ارائه شده پاسخ به درمان عوارض دارویی پیشرفت معالجات نتایج آزمایشات و عکسبرداری ها گزارشات... -
• ایجاد و نگهداری مدارک پزشکی دقیق و کامل ،نه تنها یک
نیاز ضروری برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی-
درمانی ،بلکه به عنوان پیش نیاز تایید و اعتباربخشی
مراکز درمانی همواره مورد تاکید است.
• بطور سنتی ،مدارک پزشکی توسط ارائه دهندگان خدمات
بهداشتی -درمانی ایجاد و نگهداری می شده است.
• اما پیشرفت های بدست آمده در زمینه نگهداری داده های
،Onlineمنجر به گسترش سامانه Personal Health
) Records(PHRشده که در آن ،اطالعات پزشکی توسط
خود بیماران نگهداری می شود.
اهمیت مستندسازی پزشکی
• مستندسازی استاندارد به دالیل متعدد هم برای پزشک و هم
برای بیمار اهمیت دارد:
-1ثبت همه اطالعات مربوط به بیمار به کادر درمانی کمک
میکند تا بدانند «چه کاری انجام شده» و درنتیجه احتمال
بروز خطا را به حداقل میرساند.
-2توجه به جزئیات ،احتمال برگشت بیمار برای درمان های
اضافه را کاهش میدهد.
-3کامل کننده حافظه پزشک در رویدادهای وخیم حین
درمان بیمار است.
-4ثبت دقیق شکایات و عالیم بیمار به سایر اعضای کادر
درمانی کمک می کند تا تمایالت درمانی بیمار را بشناسند
و آنها را در برنامه ریزی درمانی راهنمایی می کند.
-5نتایج بالینی درمان را در هنگام ترک بیمارستان توسط
بیمار ،بهبود می بخشد(.حدود %20بیماران پس از ترک
بیمارستان عوارض ناخواسته را تجربه می کنند ازجمله
واکنش های دارویی ،عفونت و عوارض روشهای درمانی.
بسیاری از این مشکالت ناشی از تاخیر یا نقص در اطالع
رسانی به سایر اعضای تیم درمانی است)
-6مستندسازی خوب ،بهترین دفاع در برابر ادعای قصور
پزشکی است( .از دید قاضی و هیئت منصفه ،اگر یک اقدام
پزشکی در مدارک ثبت نشده باشد ،به معنی آن است که انجام
نشده است)
-7ثبت دقیق نتایج تصویربرداری ها و آزمایشات ،خطر اشتباه
در تشخیص را به حداقل میرساند.
-8ثبتیات خوب و کامل ،عاملی حیاتی است در برخورد با
بیماران سوء استفاده کننده ،بیمارانی که به توصیه ها عمل نمی
کنند و بیمارانی که با شکایات مشابه و بدون بهبود ،مکررا
مراجعه می کنند.
-9عاملی مهم در تضمین کیفیت خدمات درمانی است (
اعضای تیم درمانی می توانند از یکدیگر یاد بگیرند و
رویکردهای درمانی شان را هماهنگ کنند که در نهایت
باعث بهبود کیفیت مراقبت می شود)
-10مستند سازی خوب ،محافظ سالمتی بیمار است (عدم
مستندسازی ،تنها یک نقص تکنیکی در کاغذبازی نیست،
بلکه حقیقتا می تواند سالمتی بیمار را به مخاطره اندازد)
-11باعث اطمینان از دریافت بهترین خدمات بهداشتی-
درمانی توسط بیمار ،از هنگام پذیرش تا ترخیص می
شود (.تضمین کیفیت )
-12از دوباره کاری ( )duplicationجلوگیری می کند.
-13از ارائه خدمات پزشکی غیرضروری و درنتیجه بروز
آسیب پیشگیری می کند.
-14افزایش پیچیدگی روش های درمانی ،ضرورت مستندسازی دقیق را
بیشتر می کند.
بیماران توسط پزشکان و متخصصین مختلف ویزیت می شوند. ارائه دهندگان خدمات نمیتوانند به حافظه خود تکیه کنند ،ثبتیات باید کامل،دقیق و خوانا باشد.
مستندات باید توسط همه اعضای تیم درمانی قابل دستیابی بوده و ارتباط بینآنها را تسهیل کند.
مستندات باید فقط در دسترس افرادی که قانونا در درمان نقش دارند باشد. سامانه های امنیتی باید حاضر باشند. مستندات اگر دقیق تنظیم شده باشند ،ابزار مهمی در تصمیم گیریبالینی( )CDMمیباشند.
دیدگاه قانونی
•
•
•
•
یك سندقانونی به حساب می آید وممكن است درجریان یك
محاكمه ازآن استفاده گردد.
در صورت شكایت ،بهترین مدافع وعامل تبرئه افراد
مسئول درتیم بهداشتى درمانی است و در واقع گزارش
نویسى دقیق ،یك محافظ سرنوشت سازقانونى برای تیم پزشكی
است.
در مسائل قانونی ،یك پرونده ناقص ،انعكاس دهنده مراقبت و
درمان ناقص است.
حذف جزئیات ،یك اشتباه مهم و عمومی در مستندسازی است.
چند نکته مهم
•
•
•
•
•
•
•
•
ثبت جزئیات
روش اصالح اشتباهات در پرونده
فرد ثبت کننده مستندات( ثبت غیرمجاز)
تناسب درجه مستندسازی با تخصص پزشک
اصطالحات و اختصارات
ثبت مبهم
ثبت دستورات شفاهی
ثبت رخدادهای حاشیه ای
پایان