Transcript گزارش نویسی و مستندسازی پزشکی

‫به نام خدا‬
‫«گزارش نویسی و مستندسازی پزشکی»‬
‫اهمیت و چالش های قانونی‬
‫دکتر فردین مردانی‬
‫سازمان پزشکی قانونی کشور‬
‫‪[email protected]‬‬
‫مقدمه‬
•
•
•
•
medical record
health record
medical chart
Medical document
• MEDICAL DOCUMENTATION
‫تعریف مدارک پزشکی‬
‫• عبارتست از‪:‬‬
‫ مستندسازی سیستماتیک پیشینه پزشکی و مراقبت های‬‫بهداشتی‪ -‬درمانی یک بیمار در طی زمان بستری‪ ،‬در‬
‫حوزه کار یک مرکز درمانی خاص‬
‫ یک مدرک قانونی است که تاریخچه ای از پیشینه و‬‫مراقبت های پزشکی بیمار فراهم می آورد‬
‫تعریف مدارک پزشکی‬
‫• مستند سازی یا پرونده نویسی‪ ،‬فرایند ثبت كامل اطالعات‬
‫مربوط به مراقبت و درمان بیمار است‪.‬‬
‫• مستند سازی؛ نوع بیماری‪ ،‬وضعیت بیمار در شروع و‬
‫ادامه درمان‪ ،‬وسعت و كیفیت مراقبت‪ ،‬درمان فراهم شده‬
‫برای بیمار‪ ،‬نتیجه مراقبت و درمان مورد نیاز بیمار را‬
‫نشان می دهد‪.‬‬
‫تعریف مدارک پزشکی‬
‫• مجموعه اسناد ومدارك مربوط به خدمات بهداشتی‪،‬‬
‫درمانی‪ ،‬پاراكلینیك‪ ،‬اداری و پشتیبانی ارائه شده به‬
‫بیماران از زمان ورود تا هنگام خروج آنها از مركز‬
‫بهداشتى درمانی‬
‫• مدارک پزشکی‪ ،‬دربرگیرنده انواعی از یادداشت ها است که در طی‬
‫زمان بستری‪ ،‬توسط متخصصین بهداشتی‪ -‬درمانی در پرونده بیمار‬
‫وارد می شود‪ .‬ازجمله‪:‬‬
‫ مشاهدات‬‫ داروها و درمان های ارائه شده‬‫ پاسخ به درمان‬‫ عوارض دارویی‬‫ پیشرفت معالجات‬‫ نتایج آزمایشات و عکسبرداری ها‬‫ گزارشات‬‫‪... -‬‬
‫• ایجاد و نگهداری مدارک پزشکی دقیق و کامل‪ ،‬نه تنها یک‬
‫نیاز ضروری برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی‪-‬‬
‫درمانی‪ ،‬بلکه به عنوان پیش نیاز تایید و اعتباربخشی‬
‫مراکز درمانی همواره مورد تاکید است‪.‬‬
‫• بطور سنتی‪ ،‬مدارک پزشکی توسط ارائه دهندگان خدمات‬
‫بهداشتی‪ -‬درمانی ایجاد و نگهداری می شده است‪.‬‬
‫• اما پیشرفت های بدست آمده در زمینه نگهداری داده های‬
‫‪ ،Online‬منجر به گسترش سامانه ‪Personal Health‬‬
‫)‪ Records(PHR‬شده که در آن‪ ،‬اطالعات پزشکی توسط‬
‫خود بیماران نگهداری می شود‪.‬‬
‫اهمیت مستندسازی پزشکی‬
‫• مستندسازی استاندارد به دالیل متعدد هم برای پزشک و هم‬
‫برای بیمار اهمیت دارد‪:‬‬
‫‪ -1‬ثبت همه اطالعات مربوط به بیمار به کادر درمانی کمک‬
‫میکند تا بدانند «چه کاری انجام شده» و درنتیجه احتمال‬
‫بروز خطا را به حداقل میرساند‪.‬‬
‫‪ -2‬توجه به جزئیات‪ ،‬احتمال برگشت بیمار برای درمان های‬
‫اضافه را کاهش میدهد‪.‬‬
‫‪ -3‬کامل کننده حافظه پزشک در رویدادهای وخیم حین‬
‫درمان بیمار است‪.‬‬
‫‪ -4‬ثبت دقیق شکایات و عالیم بیمار به سایر اعضای کادر‬
‫درمانی کمک می کند تا تمایالت درمانی بیمار را بشناسند‬
‫و آنها را در برنامه ریزی درمانی راهنمایی می کند‪.‬‬
‫‪ -5‬نتایج بالینی درمان را در هنگام ترک بیمارستان توسط‬
‫بیمار‪ ،‬بهبود می بخشد‪(.‬حدود ‪ %20‬بیماران پس از ترک‬
‫بیمارستان عوارض ناخواسته را تجربه می کنند ازجمله‬
‫واکنش های دارویی‪ ،‬عفونت و عوارض روشهای درمانی‪.‬‬
‫بسیاری از این مشکالت ناشی از تاخیر یا نقص در اطالع‬
‫رسانی به سایر اعضای تیم درمانی است)‬
‫‪ -6‬مستندسازی خوب‪ ،‬بهترین دفاع در برابر ادعای قصور‬
‫پزشکی است‪( .‬از دید قاضی و هیئت منصفه‪ ،‬اگر یک اقدام‬
‫پزشکی در مدارک ثبت نشده باشد‪ ،‬به معنی آن است که انجام‬
‫نشده است)‬
‫‪ -7‬ثبت دقیق نتایج تصویربرداری ها و آزمایشات‪ ،‬خطر اشتباه‬
‫در تشخیص را به حداقل میرساند‪.‬‬
‫‪ -8‬ثبتیات خوب و کامل‪ ،‬عاملی حیاتی است در برخورد با‬
‫بیماران سوء استفاده کننده‪ ،‬بیمارانی که به توصیه ها عمل نمی‬
‫کنند و بیمارانی که با شکایات مشابه و بدون بهبود‪ ،‬مکررا‬
‫مراجعه می کنند‪.‬‬
‫‪ -9‬عاملی مهم در تضمین کیفیت خدمات درمانی است (‬
‫اعضای تیم درمانی می توانند از یکدیگر یاد بگیرند و‬
‫رویکردهای درمانی شان را هماهنگ کنند که در نهایت‬
‫باعث بهبود کیفیت مراقبت می شود)‬
‫‪ -10‬مستند سازی خوب‪ ،‬محافظ سالمتی بیمار است (عدم‬
‫مستندسازی‪ ،‬تنها یک نقص تکنیکی در کاغذبازی نیست‪،‬‬
‫بلکه حقیقتا می تواند سالمتی بیمار را به مخاطره اندازد)‬
‫‪ -11‬باعث اطمینان از دریافت بهترین خدمات بهداشتی‪-‬‬
‫درمانی توسط بیمار‪ ،‬از هنگام پذیرش تا ترخیص می‬
‫شود‪ (.‬تضمین کیفیت )‬
‫‪ -12‬از دوباره کاری (‪ )duplication‬جلوگیری می کند‪.‬‬
‫‪ -13‬از ارائه خدمات پزشکی غیرضروری و درنتیجه بروز‬
‫آسیب پیشگیری می کند‪.‬‬
‫‪ -14‬افزایش پیچیدگی روش های درمانی‪ ،‬ضرورت مستندسازی دقیق را‬
‫بیشتر می کند‪.‬‬
‫ بیماران توسط پزشکان و متخصصین مختلف ویزیت می شوند‪.‬‬‫ ارائه دهندگان خدمات نمیتوانند به حافظه خود تکیه کنند‪ ،‬ثبتیات باید کامل‪،‬‬‫دقیق و خوانا باشد‪.‬‬
‫ مستندات باید توسط همه اعضای تیم درمانی قابل دستیابی بوده و ارتباط بین‬‫آنها را تسهیل کند‪.‬‬
‫ مستندات باید فقط در دسترس افرادی که قانونا در درمان نقش دارند باشد‪.‬‬‫ سامانه های امنیتی باید حاضر باشند‪.‬‬‫ مستندات اگر دقیق تنظیم شده باشند‪ ،‬ابزار مهمی در تصمیم گیری‬‫بالینی(‪ )CDM‬میباشند‪.‬‬
‫دیدگاه قانونی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫یك سندقانونی به حساب می آید وممكن است درجریان یك‬
‫محاكمه ازآن استفاده گردد‪.‬‬
‫در صورت شكایت‪ ،‬بهترین مدافع وعامل تبرئه افراد‬
‫مسئول درتیم بهداشتى درمانی است و در واقع گزارش‬
‫نویسى دقیق‪ ،‬یك محافظ سرنوشت سازقانونى برای تیم پزشكی‬
‫است‪.‬‬
‫در مسائل قانونی‪ ،‬یك پرونده ناقص‪ ،‬انعكاس دهنده مراقبت و‬
‫درمان ناقص است‪.‬‬
‫حذف جزئیات‪ ،‬یك اشتباه مهم و عمومی در مستندسازی است‪.‬‬
‫چند نکته مهم‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ثبت جزئیات‬
‫روش اصالح اشتباهات در پرونده‬
‫فرد ثبت کننده مستندات( ثبت غیرمجاز)‬
‫تناسب درجه مستندسازی با تخصص پزشک‬
‫اصطالحات و اختصارات‬
‫ثبت مبهم‬
‫ثبت دستورات شفاهی‬
‫ثبت رخدادهای حاشیه ای‬
‫پایان‬