Transcript برگ خلاصه پرونده - دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

‫آشنایی با پرونده بیماران‬
‫بستری و سرپایی‬
‫تهيه كننده ‪:‬‬
‫حسين باقريان‬
‫کل علم لیس فی قرطاس ضاع‬
‫هر علمی که نوشته نشود ضایع می گردد‪.‬‬
‫حضرت علی (ع)‬
‫فهرست مطالب‬
‫‪ ‬بیمار بستری‬
‫‪ ‬بیمار سرپایی‬
‫‪ ‬پرونده پزشکی چیست‬
‫‪ ‬کاربردهای پرونده پزشکی‬
‫‪ ‬اجزاء پرونده بیماران بستری و سرپایی‬
‫فهرست مطالب‬
‫‪ ‬اوراق موجود در پرونده های پزشکی‬
‫‪ ‬مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی‬
‫‪ ‬روشهای تنظیم و سازماندهی اطالعات درون پرونده‬
‫‪ ‬انواع داده های موجود در پرونده‬
‫‪ ‬اصول فرمها‬
‫‪ ‬اصول مستندسازی‬
‫بیمار بستری و سرپایی‬
‫– بیمار بستری کس ی است که سطح سالمتی او آنقدر کاهش یافته که‬
‫قادر به انجام برخی از اعمال روزمره خود نبوده و برای دریافت‬
‫خدمات تشخیص ی و درمانی تخت بیمارستانی را اشغال می کند‪.‬‬
‫– بیمار سرپایی‪ :‬به کس ی گفته می شود که نیاز به اشغال تخت‬
‫بیمارستان ندارد و از خدمات تشخیص ی و درمانی بخش اورژانس یا‬
‫درمانگاههی بیمارستان بطور سرپایی بهره مند می گردند‪.‬‬
‫انواع بیماران از حیث نوع مراقبت بهداشتی‬
‫‪ ‬بستری‬
‫‪ ‬سرپایی‬
‫– بیمارستانی‬
‫– درمانگاهی‬
‫– اورژانس ی‬
‫– ارجاعی‬
‫– مطب‬
‫تعریف پرونده پزشکی‬
‫‪ ‬مجموعه حقایقی مستند پيرامون وضعیت سالمتی بیمار شامل‬
‫گزارشات مربوط به شرح حال ‪ ،‬معاینات بدنی ‪ ،‬بررس ی ها و‬
‫آزمایشات ‪ ،‬تشخیص ها ‪ ،‬طرح های درمانی و نتایج حاصل از‬
‫اجرای طرحهای درمانی است‪.‬‬
‫‪ ‬کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پيراپزشکی‬
‫داده شده به بیمار در یک مرکز پزشکی ‪ ،‬بیمارستان یا درمانگاه‬
‫جمع آوری و به ترتیب تاریخ به نچو قابل دسترس ی نگهداری می‬
‫شود تا در مواقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار ‪ ،‬آمار ‪،‬‬
‫تحقیقات ‪ ،‬آموزش و بررس ی خدمات داده شده از لحاظ کمی و‬
‫کیفی مورد استفاده قرار گيرد‪.‬‬
‫اهميت اطالعات در مراقبت درماني‬
‫اطالعات مراقبت بهداشتي شامل كليه اطالعات مربوط به فرآيند‬
‫مراقبت از بيمار اعم از اطالعات هويتي ‪ ،‬مالي و در ماني است كه در‬
‫قالب پرونده پزشكي قرار مي گيرند‪ .‬مراقبت بهداشتي يك فرآيند مستمر‬
‫است كه در خالل ان داده ها بطور فزاينده گرد آوري مي شوند و لذا‬
‫پرونده پزشكي بايد به منزله يك سيستم مادام العمر (قبل از تولد تا‬
‫پس از مرگ ) عمل نمايد تا نيازهاي هر نوع مراقبت اعم از اوليه يا ويژه‬
‫را برطرف نمايد‪.‬‬
‫اهميت اطالعات در مراقبت درماني‬
‫بطور ايده ال پرونده پزشكي بايد مخزن اوليه و اصلي كليه‬
‫اطالعات مربوط به مراقبت بيمار باشد تا امكان پشتيباني از‬
‫تصميم را فراهم كند و به مثابه ابزاري مهم براي حمايت از‬
‫فعاليتهاي وابسته به مراقبت بهداشتي از قبيل ‪ :‬مديريت ‪ ،‬تضمين‬
‫كيفيت ‪ ،‬پژوهش و اپيدميولوژي عمل كند‪.‬‬
‫اهميت اطالعات در مراقبت درماني‬
‫پرونده پزشکی بیمار از اوراق مختلفی جهت ثبت خدمات ارائه شده به‬
‫بیمار ‪ ،‬مراقبت و درمان وی تشکیل می شود و این اوراق بایستی به‬
‫طور صحیح ‪ ،‬دقیق و علمی توسط مستند سازان تکمیل گردد به‬
‫طوری که اطالعات با توضیحات کافی و دور از ابهام ‪ ،‬همراه با تاریخ و‬
‫زمان ارائۀ خدمت به دقت ثبت گردد تا بتوانند این اوراق جوابگوی‬
‫اهداف مورد نیاز باشند‬
‫کاربرد های پرونده پزشکی بیماران‬
‫برای‪:‬‬
‫تداوم مراقبت‬
‫‪ ‬بیمار‬
‫بهبود مدیریت مراقبت‬
‫‪ ‬پزشک معالج‬
‫بهبود کیفیت مراقبت و‬
‫‪ ‬موسسه مراقبت بهداشتی‬
‫پاسخگویی به نیازهای بهداشتی ‪ ،‬علمی و قانونی بیماران‬
‫بهبود امر قضاوت‬
‫‪ ‬مراجع قضایی‬
‫بهبود مدیریت بیمه‬
‫‪ ‬شرکت های بیمه‬
‫برنامه ریزی و‬
‫‪ ‬دانشگاههای علوم پزشکی‬
‫پاسخگویی به نیازهای بهداشتی ‪ ،‬علمی و قانونی‬
‫تحقق هر چه بیشتر بهداشت در‬
‫‪ ‬وزارت بهداشت‬
‫جامعه‬
‫برای بیمار‬
‫مدارك پزشكي شامل داده هاي مربوط به بهداشت گذشته و فعلي و‬
‫مستندات دست اندركاران بهداشت در مورد وضعيت فعلي بيمار به‬
‫شكل يافته هاي فيزيكي ‪ ،‬نتايج تشخيص ي و اقدامات درماني و‬
‫واكنشهاي بيمار مي باشد‪ .‬از آنجا كه دست اندر كاران بهداشت در‬
‫طول يك دوره درماني به تعدادي از افراد مراقبت ارائه مي دهند‬
‫انتظار نمي رود كه جزئيات بيماري هر بيمار و پاسخگويي به درمان را‬
‫به خاطر بياورند‪.‬‬
‫برای بیمار‬
‫بيمار نيز ممكن است جزئيات مهم بيماريها و درمان را به خاطر‬
‫نداشته باشد‪ .‬بنابراين مدارك پزشكي به عنوان مرجعي براي بيمار و‬
‫دست اندركاران بهداشت تهيه مي شود و براي اثبات مراقبت ارائه‬
‫شده به بيمار در مراحل مختلف مورد نياز است‪.‬‬
‫برای پزشک‬
‫‪ ‬ابزار برقراری ارتباط‬
‫‪ ‬ایجاد هماهنگی می کند‬
‫‪ ‬در نهایت باعث بهبود مدیریت مراقبت می شود‪.‬‬
‫‪ ‬ابزار حمایت و دفاع از حق خود در مراجع قضایی‬
‫‪ ‬ابزار آموزش ی برای پزشکان‬
‫براي ارائه دهندگان مراقبت بهداشتي‬
‫مد دددارك پزشد ددكي اطالعد دداتي را ب د دراي كمد ددك بد دده همد دده دسد ددت اند دددر كد دداران‬
‫مراقبددت از بيمددار در طددول يددك دوره مراقبددت و مراجعددات بعدددي بدده يددك‬
‫مؤسسه ارائه خدمات تهيه مي كند‪.‬‬
‫م دددارك ‪ ،‬مراقب ددت ارائ دده ش ددده توس ددط هم دده ا ددخا‬
‫را مس ددتند م ددي‬
‫كند ددد‪.‬بن د ددابراين از حق د ددوق ق د ددانوني آنه د ددا حماي د ددت م د ددي كن د ددد‪ .‬هم د دده دس د ددت‬
‫اندددركاران ممكددن اسددت بدراي آمددوزش خددود مدددارك پزشددكي بيمدداراني كده‬
‫مراقبت دريافت نموده اند را مرور كنند‪.‬‬
‫براي مؤسسات مراقبت بهداشتي‬
‫‪ ‬ارزیابی کار اعضاء تیم مراقبت‬
‫مدارك پزشكي داده هايي را جهت ارزيابي كار دست اندركاران بهداشتي‬
‫كه در يك مركز مراقبت بهداشتي كار مي كنند و ارزيابي استفاده از منابع‬
‫خدماتي مانند تجهيزات تشخيص ي ويژه و خدمات ارائه شده به وسيله‬
‫مؤسسات ايجاد مي كند‪.‬مدارك در بررسيهاي مربوط به گواهيها ‪ ،‬و نيز‬
‫ارزيابي مراقبتهاي ارائه شده از سوي مؤسسات و تعيين تطابق با‬
‫استاندارد مربوط مورد استفاده قرار مي گيرد‪.‬‬
‫‪ ‬دفاع از حقوق بیمار‪ ،‬بیمارستان و تیم ارائه خدمات‬
‫برای مراجع قضایی‬
‫‪ ‬رسیدگی به شکایات‬
‫‪ ‬دسترس ی به حقایق مستند‬
‫‪ ‬اجرای عدالت‬
‫شرکتهای بیمه‬
‫مؤسسات مراقبت بهداشتي داده ها را براي گزارش تشخيص ي يا داليل‬
‫مواجهه با مراقبت بهداشتي و اقدامات انجام شده براي يك بيمار‬
‫جهت بازپرداخت شركتهاي بيمه استخراج مي كنند‪ .‬از آنجا كه مدارك‬
‫مراقبت ارائه شده را به صورت مستند ارائه مي كند مي تواند در‬
‫صورت لزوم براي حمايت از مؤسسات در شكايات مورد استفاده قرار‬
‫گيرد‪.‬‬
‫دانشگاه علوم پزشکی‬
‫‪ ‬جهت برنامه ریزی‬
‫‪ ‬تهیه برنامه های آموزش ی‬
‫‪ ‬انجام طرحهای پژوهش ی‬
‫وزارت بهداشت‬
‫‪ ‬شناسایی ميزان بروز و شیوع بیماريهای جسمی و روحی و روانی‬
‫‪ ‬بهره گيری از اطالعات جهت سیاست گذاری در بخش سالمت‬
‫انواع داده های موجود در پرونده های پزشکی‬
‫‪ ‬انواع داده ها در پرونده پزشکی‬
‫‪ ‬مدیریتی‬
‫‪ - ‬هویتی‬
‫‪ ‬مالی‬
‫‪ ‬بالینی‬
‫تقسیم بندی دیگر‬
‫‪‬‬
‫داده های مدیریتی‬
‫– هویتی‬
‫‪‬‬
‫– مالی‬
‫داده های کلینیکی‬
‫– داده های جراحی‬
‫– داده های پرستاری‬
‫‪‬‬
‫داده های جنبی‬
‫فرمها‬
‫فرم کاغذی چیست و سند چیست؟‬
‫‪ ‬فرم کاغذی به کاغذی گفته می شود که حداقل دارای عنوان‬
‫باشد‪.‬‬
‫عنوان هر فرم هدف از طراحی و کاربرد فرم را نشان می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬سند ‪ :‬مدرک مدونی است که دارای پیام (داده) می باشد و با تأیید‬
‫یا امضاء وتاریخ ثبت گزارش اعتبار می یابد‪.‬‬
‫انواع فرمها‬
‫‪ ‬فاقد ساخت (‪) Blank Sheet‬‬
‫‪ ‬ساختمند‬
‫– ساختمند باز‬
‫– ساختمند بسته‬
‫عناصر اطالعاتی‪:‬عبارت هدایت کننده برای جذب داده ها‬
‫پرونده بیماران سرپایی‬
‫‪ ‬مدارک پزشکی برای همه بیمارانی که از بخش اورژانس خدمات‬
‫دریافت می کنند نگهداری می شود‪.‬‬
‫‪ ‬موضوعات زیر باید در پرونده اورژانس ذکر شود‪.‬‬
‫‪ -1‬تاریخچه مربوط به بیماری یا صدمه فعلی ‪ ،‬یافته های پزشکی و‬
‫عالئم حیاتی‬
‫‪ -2‬مراقبت اورژانس ارائه شده به بیمار قبل از انتقال وی‬
‫‪ -3‬تشخیص و دستورات درمانی‬
‫‪ -4‬مشاهدات کلینیکی شامل نتایج درمان‬
‫‪ -5‬گزارشات اقدامات ‪ ،‬آزمایشات و نتایج آنها‬
‫‪ -6‬توصیه های پزشکی حين ترخیص‬
‫‪ -7‬نتایج نهایی درمان شامل آخرین مراقبت و وضعیت بیمار‬
‫پرونده بیماران سرپایی‬
‫معموال در پرونده های اورژانس برگ پذیرش و خالصه ترخیص‪،‬‬
‫دستورات پزشک و گزارش پرستار به همراه برگ مأموریت‬
‫اعزام توسط اورژانس و اوراق مالی نگهداری می شود‪.‬‬
‫پوشه نگهدارنده پرونده اورژانس نيز به صورت پشت و رو تهیه‬
‫شده و بیشتر برای زمانسنجی کاربرد دارد‪.‬‬
‫پرونده بیماران سرپایی‬
‫کارت درمانگاه‪:‬‬
‫‪ ‬در کشور ما بنا به ساستهای بیمارستانی نوع پرونده بیماران‬
‫درمانگاهی متفاوت می باشد‪:‬‬
‫‪ ‬در برخی از مراکز کارتی که بصورت پشت و رو تهیه شده استفاده‬
‫می شود‪ .‬در حالیکه در برخی از مراکز دیگر پوشهای استفاده می‬
‫شود که برخی از اوراق نيز بنا به ضرورت درون آن نگهداری می‬
‫شود‪.‬‬
‫پرونده بیماران بستری‬
‫اوراق الزم در پرونده بیماران بستری‬
‫‪ ‬برگ پذیرش و خالصه ترخیص‬
‫‪ ‬خالصه پرونده‬
‫‪ ‬شرح حال‬
‫‪ ‬سير بیماری‬
‫‪ ‬دستورات پزشک‬
‫‪ ‬گزارش پرستار‬
‫‪ ‬نمودار عالئم حیاتی‬
‫‪ ‬کنترل عالئم حیاتی‬
‫‪ ‬گزارش آزمایشگاه‬
‫پرونده بیماران بستری‬
‫اوراق مخصوص پرونده‬
‫‪ ‬برگ تقاضای مشاوره‬
‫‪ ‬برگ مراقبت قبل از عمل‬
‫‪ ‬برگ بيهوش ی‬
‫‪ ‬برگ گزارش عمل جراحی‬
‫‪ ‬برگ مراقبت بعد از عمل‬
‫‪ ‬برگ گزارش پاتولوژی‬
‫‪ ‬برگ الصاق الکتروکاردیوگرام‬
‫‪ ‬برگ گزارش رادیولوژی‬
‫‪ ‬برگ جذب و دفع مایعات‬
‫اوراق پرونده‬
‫پذیرش و خالصه ترخیص‬
‫توسط سه گروه از متخصصان پر می شود‬
‫‪ ‬متصدیان پذیرش‬
‫‪ ‬پرستاران‬
‫‪ ‬پزشکان‬
‫پشت برگ ‪ 4‬رضایتنامه وجود دارد‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫برگ خالصه پرونده‬
‫‪ ‬هدف‪ :‬بتوان در یک نگاه اجمالی و با بررس ی تنها یک برگ پرونده از‬
‫نوع بیماری ‪ ،‬نحوه درمان و فعالیتهای درمانی انجام شده برای بیمار‬
‫آگاهی پیدا کرد‪.‬ضمن آنکه نتیجه کار و فعالیت آن مرکز درمانی در‬
‫وضعیت ترخیص منعکس شده باشد‪.‬‬
‫‪ ‬توسط پزشک معالج و منش ی بخش تکمیل می شود‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫برگ شرح حال‬
‫‪ ‬هدف‪ :‬کمک به پزشک در رسیدن به یک تشخیص مطمئن و درست‬
‫‪ ‬توسط اینترن پر میشود و بایستی توسط پزشک معالج یا رزیدنت‬
‫مسئول و یا پزشک سرپرست بخش امضاء شود‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫سير بیماری‬
‫هدف‪:‬درج اظهارات مشخص ی از جریان بیماری توسط پزشک ‪ ،‬رزیدنت‬
‫یا اینترن و بطور کلی گزارش سير بیماری ‪ ،‬چگونگی بهبودی و‬
‫پیشرفت بیمار در رابطه با حل مشکالت او را نشان می دهد‪.‬‬
‫توسط پزشک ‪ ،‬رزیدنت و اینترن ثبت می شود‪.‬‬
‫برگ مشاوره‪:‬‬
‫اصوال مشاوره در موارد زیر انجام می شود‪:‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫‪‬‬
‫هنگامی که بیمار در ریسک پزشکی یا جراحی مناسب نباشد‪.‬‬
‫هنگامی که تشخیص پزشک در مورد بیمار دقیق و واضح نباشد‬
‫هنگامی که در انتخاب مناسب ترین روش درمان شک و تردید‬
‫وجود داشته باشد‪.‬‬
‫در مورد موارد پیچیده ای که تخصصهای متععدی نیاز دارد‪.‬‬
‫در مواردی که بیمار عالئم روانی شدید ابراز می دارد‪.‬‬
‫در مواردی که بیمار یا اعضاء خانواده اش تقاضا داشته باشند‪.‬‬
‫توسط منش ی بخش‪،‬پزشک درخواست کننده مشاوره‪،‬پزشک‬
‫مشاور و پرستار بخش تکمیل می شود‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫برگ بيهوش ی‪:‬‬
‫‪ ‬گزارش کاملی از بيهوش ی با مقدار داروی بيهوش ی ‪ ،‬ساعت بيهوش ی‪،‬‬
‫تأثير داروهای قبل از عمل جراحی درج می شود‪.‬نام و تعداد بيهوش ی‬
‫کنندگان ‪ ،‬تکنیک بيهوش ی‪ ،‬طول مدت بيهوش ی‪ ،‬مایعات وریدی که‬
‫در اتاق عمل داده می شود‪ ،‬در جه حرارت ‪ ،‬نبض ‪ ،‬تنفس ‪ ،‬فشار‬
‫خون و وضع بیمار در طول مدت عمل از جمله موارد دیگری است‬
‫که ثبت می شود‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫برگ مراقبت قبل از عمل‪:‬‬
‫توسط منش ی بخش ‪،‬پرستاربخش و پرستار اتاق عمل تکمیل می شود‪.‬‬
‫برگ گزارش عمل جراحی‪:‬‬
‫توسط منش ی اتاق عمل ‪ ،‬پرستار اتاق عمل ‪ ،‬پرستار کمک و جراح‬
‫تکمیل می شود‬
‫برگ مراقبت بعد از عمل‪:‬‬
‫توسط پرستار اتاق ریکاوری و متخصص بيهوش ی تکمیل می شود‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫برگ دستورات پزشک‪:‬‬
‫‪ ‬توسط پرستار و پزشک تکمیل می شود‪.‬‬
‫‪ ‬وقتی پزشک بنا به ضوررتی دستور خود را بصورت تلفنی به‬
‫پرستار اطالع دهد ‪:‬‬
‫پرستار باید آنرا در برگ دستورات پزشک نوشته و همچنين نام‬
‫پزشکی که دستور داده را نيز بنویسد و زمان صدور دستور را نيز‬
‫تعیين کند و امضاء کند پزشک نيز در اسرع وقت باید دستورات‬
‫خود را امضاء کند‪.‬‬
‫اوراق پرونده‬
‫گزارش پرستار‬
‫هدف‪:‬‬
‫‪ (1‬به عنوان مدرک منعکس کننده وضعیت بیمار در غیاب پزشک‬
‫‪ (2‬عامل صرفه جویی در وقت پزشک‬
‫‪ (3‬مدرک نشان دهنده کارهای انجام شده برای بیمار‬
‫‪ (4‬تکمیل پرونده پزشکی‬
‫اوراق پرونده‬
‫‪ ‬کنترل عالئم حیاتی‪:‬‬
‫‪ ‬درجه حرارت ‪ ،‬نبض ‪ ،‬تنفس ‪ ،‬فشار خون ‪.‬بالفاصله پس از پذیرش‬
‫بیمار در مؤسسات درمانی ‪ ،‬عالئم حیاتی بیمار جهت در دست داشتن‬
‫یک نمودار اساس ی گرفته می شود‪.‬‬
‫نمودار عالئم حیاتی‪:‬‬
‫‪ ‬هدف ‪ :‬منعکس کردن عالئم حیاتی و سایر فاکتورهای مؤثر بر‬
‫شرایط بیمار در رابطه با یک مشکل خا بصورت گرافیکی‬
‫‪ ‬هر ‪ 4‬ساعت یکبار توسط پرستار گرفته می شود‪.‬‬
‫مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی‬
‫در ایران‬
‫‪ ‬پرونده بیماران بستری ‪ 15‬سال‬
‫‪ ‬پرونده بیماران سرپایی ‪ 2‬سال‬
‫در آمریکا‬
‫‪ ‬پرونده بیماران بستری ‪ 10‬سال‬
‫‪ ‬پرونده بیماران سرپایی یکسال‬
‫مدت زمان در نظر گرفته شده برای رفع نقص ‪ 48‬ساعت‬
‫سازماندهی اطالعات درون پرونده‬
‫‪‬‬
‫آرایش یا چینش منطقی داده ها بر اساس قاعده مشخص را‬
‫گویند که باعث تبدیل داده به اطالعات یا انتقال اطالعات به‬
‫سطح معنی داری می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫به منظور قابل استفاده کردن اطالعات برای کاربران مجاز‬
‫پرونده اقدام به سازماندهی داده ها بر مبنای قاعده مشخص می‬
‫کنند‪.‬‬
‫روشهای سازماندهی اطالعات درون پرونده‬
‫روش ‪Source Oriented Medical Record: SOMR‬‬
‫رویکرد مبتنی بر منبع تولید اطالعات‬
‫• َشیوه سنتی است‪.‬‬
‫• بر اساس بخش ارائه دهنده خدمت تنظیم می شود‪.‬‬
‫• بر اساس منبع و پس از آن به ترتیب تاریخ مرتب می شوند‪.‬‬
‫• مزایا‪:‬سهولت ارزیابی درمان و معاینات انجام شده‬
‫• معایب‪:‬تعیين سریع همه مشکالت بیماران مقدور نیست‪.‬‬
‫روشهای سازماندهی اطالعات درون پرونده‬
‫‪Problem Oriented Medical Record :POMR ‬‬
‫رویکرد مبتنی بر مسائل و مشکالت بیمار‪:‬‬
‫روش ی است که کلیه مسائل و مشکالت روحی و روانی بیمار را مد نظر‬
‫قرار میدهد‪.‬‬
‫مزایا‪:‬عینیت باالیی دارد ومنجر به ارتقاء سطح سالمت فرد و جامعه می‬
‫شود‪.‬‬
‫معایب‪:‬مقرون به صرفه نیست‬
‫اجزاء‪ 4 :‬جزئء دارد که عبارتند از‪:‬‬
‫روشهای سازماندهی اطالعات درون پرونده‬
‫‪ -1‬پایگاه داده‬
‫‪ -2‬فهرست مشکالت‬
‫‪ -3‬طرح اولیه‬
‫‪ -4‬یادداشتهای پیشرفت سالمتی‬
‫‪Integrated Medical Record : IMR‬‬
‫روش مدارک پزشکی مجتمع یا یکپارچه‬
‫– انعکاس دهنده جریان مراقبت از بیمار می باشد‪.‬‬
‫– بطور گسترده استفاده می شود‪.‬‬
‫تعريف مستند سازي‬
‫سددند مدددرك مدددوني اسددت كدده داراي پيددام (داده) مددي باشددد و بددا تاييددد ي دا‬
‫امضاء و تاريخ ثبت گزارش اعتبار مي يابد ‪.‬‬
‫به فرآيند توليد سند مستند سازي گفته مي شود‪.‬‬
‫ب ددا توج دده ب دده تعري ددف س ددند مراح ددل مس ددتند س ددازي ش ددامل اي ددن مراح ددل‬
‫است‪ :‬ثبت داده ها ‪ -‬تاييد و تصديق ‪ -‬ثبت تاريخ‬
‫در تعري ددف ديگ ددر ب دده فرآين ددد ثب ددت اطالع ددات در پرون ددده پزش ددكي مسد دتند‬
‫سازي گويند‪.‬‬
‫اصول مستند سازي‬
‫عيني بودن ‪:‬‬
‫حقايق را ثبت كنيد و نظرات خص ي خود را حين مستندسازي‬
‫منعكس نكنيد‪ .‬به وسيله مستندسازي‪ ،‬چيزهايي كه ديده‪ ،‬شنيده يا‬
‫ملس مي شوند‪ ،‬بايد واضح و بدون سمت گيري باشند‪ .‬عاليم و نشانه‬
‫ها را شرح دهيد دقيقا آنچه را كه مشاهده مي كنيد شرح دهيد و آنچه‬
‫را كه مي بينيد مستند كنيد ( فعاليت بيمار را شرح دهيد نه آنچه را كه‬
‫فكر مي كنيد)‬
‫صريح باشد‪:‬‬
‫براي ثبتيات‪ ،‬بايد از بيان صريح‪ ،‬به جاي گفته هاي كلي و مبهم‬
‫استفاده شود‪ .‬حدسيات و گمان ها را مستند نكنيد‪ .‬ثبتيات بايد حاوي‬
‫اطالعات واقعي و حقيقي باشند‪.‬نمونه اي از عبارات كلي و مبهم «بيمار‬
‫خوب بود‪ ،‬ظاهرا وضعيت خوبي دارد‪ ،‬وضعيت متعادل‪ ،‬مناسب و‬
‫طبيعي و غيره»‬
‫اصول مستند سازي‬
‫از نقل قول مستقيم استفاده شود‪:‬‬
‫لزوما از كلمات دقيق بيمار استفاده كنيد و نقل قول مستقيم بيمار را‬
‫بنويسيد‪ .‬بين كلمات بيمار از آنچه شما مشاهده كرده ايد با قرار دادن‬
‫نقل قول بيمار در عالمت نقل قول تفاوت قائل شويد ‪ .‬بنابراين سايرين‬
‫متوجه مي شوند كه جمله داراي عالمت نقل قول دقيقا چيزي است كه‬
‫بيمار گفته است‪.‬‬
‫مثال اين مطلب كه خانم حسيني اظهار نمود «من سر درد دارم»‬
‫مشخص است و درد را توسط بيمار توصيف مي كند‪.‬‬
‫شنيده ها را ثبت نكنيد نظير آنچه كه خص ديگري درباره بيمار به‬
‫شما مي گويد‪ .‬به عنوان مثال همسر خانم حسيني گفت «همسر من‬
‫غذاي اینجا را دوست ندارد »‬
‫اصول مستند سازي‬
‫مستند سازي بايستي بهنگام باشد‪:‬‬
‫چون حافظه انسان به آساني دچار فراموش ي مي شود‪ ،‬ثبت‬
‫اطالعات مراقبت درماني بايد به هنگام رخداد حوادث انجام شود‪.‬‬
‫بنابراين بعد از ارائه مراقبت درماني تجويز داروها و انجام درمان ها‬
‫اطالعات مربوطه را هميشه بعد از دادن دارو يا انجام درمان و نه‬
‫قبل از آن ثبت كنيد‪.‬‬
‫اگرثبددت يددك امرمقتر د ي را فرامددوش كرديددد وآن درا بعدازسايرمسددتندات‬
‫بدده پرونددده بيماراضددافه كددرد يددد بايسددتي داده ي ثبددت شددده را بده عنددوان‬
‫ورودي د يرثبت شده مشخص كنيد تحت عنوان(‪.) Late Entery‬‬
‫اصول مستند سازي‬
‫مستند سازي واضح ومداوم باشد‪:‬‬
‫كليه اطالعات ثبت شده بايد خوانا ومرتب باشد‪ .‬رعايت امالء صحيح‬
‫‪ ،‬نقطه گذاري وجمله بندي صحيح درثبت اطالعات ضروري است‪.‬‬
‫جمله (بيمارحمام شده درويلچردرراهرو) جمله واضحي نيست‪ .‬آيا‬
‫منظوراين است كه بيمارحمام شده وسپس درراهرو برروي صند لي‬
‫چرخدارقرارگرفته است‪.‬‬
‫اطالعات بايستي باروش منطقي ومتوالي ثبت شود واستمرارثبت‬
‫اطالعات‬
‫بايد‬
‫وجود‬
‫داشته‬
‫باشد‪.‬جهت‬
‫مستند‬
‫ازساختارمشخص شده توسط مؤسسه درماني استفاده كنيد‪.‬‬
‫سازي‬
‫اصول مستند سازي‬
‫كامل بودن ‪:‬‬
‫تمام حقايق و اطالعات مربوط به يك واقعه‪ ،‬دوره درمان‪ ،‬وضعيت‬
‫بيمار‪ ،‬پاسخ بيمار به درمان ها و انحرافات از استانداردهاي مربوط به‬
‫درمان و مراقبت (بخصو‬
‫داليل ايجاد چنين انحرافاتي) بايد مستند‬
‫شود‪ .‬بايد اطمينان حاصل شود كه ثبتيات كامل هستند و حاوي تمام‬
‫اطالعات حايز اهميت مي باشند‪.‬‬
‫خوانا بودن ‪:‬‬
‫اصول مستند سازي‬
‫تعيين معيار براي خوانايي‪ ،‬چيز ساده اي نيست‪ .‬به طور كلي خوانايي را‬
‫مي توان اين گونه تعريف كرد كه آيا يك يادداشت به وضوح و راحتي قابل‬
‫خواندن است يا نه‪.‬‬
‫تمام ثبتيات داخل پرونده بايد خوانا باشند‪ .‬ناخوانا بودن مستندات مي‬
‫تواند بيمار را در معرض مخاطرات زيادي قرار دهد‪ .‬خوانا بودن‬
‫مستندات‪ ،‬به ساير درمانگران كمك مي كند و تداوم طرح مراقبت بيمار را‬
‫تضمين مي كند‪.‬‬
‫اگر ثبتيات قابل خواندن نيستند‪ ،‬بهتر است ثبت كننده از ابتدا ثبتيات را‬
‫در سطح بعدي تكرار كند و توضيح دهد‪ ،‬چرا نوشته فوق را مجددا تكرار‬
‫كرده است و تأكيد كند كه نوشته اول ناخوانا بوده است‪ .‬اما موارد ثبت‬
‫شده كه براي بار دوم ثبت مي شوند‪ ،‬بايد دقيقا مشابه اولي باشند و‬
‫حتما تاريخ و امضا داشته باشند‬
‫قوانين مستند سازي در ايران‬
‫‪ ‬خود تان اختصارها را اختراع نكنيد‪.‬‬
‫‪ ‬چنانچه ازاستاندارد بودن اختصار مطمئن نيستيد به رفرنسهاي‬
‫مربوطه مراجعه كنيد‪.‬‬
‫‪ ‬فرم مربوطه راباذ كرنام ونام خانوادگي وطبقه شغلي امضاء‬
‫كنيد‪.‬‬
‫‪ ‬درفرم خط خالي نگذاريد وبراي ثبت اطالعات بترتيب تاريخ‬
‫ازهمه خطوط استفاده كنيد‪.‬‬
‫‪ ‬چنانچه مستند سازي رابرروي پشت صفحه يا يك صفحه جد‬
‫يد ادامه مي دهيد ‪. ،‬كلمه ادامه را نوشته و مجددا تاريخ و ساعت‬
‫راقبل ازورود داده ها بنويسيد‪.‬‬
‫قوانين مستند سازي در ايران‬
‫‪‬چنانچه بين داده ها ي ورودي ‪ ،‬يك خط خالي قرارگيرد ‪ ،‬بايد يك‬
‫خط برروي آن كشيده شود ‪.‬‬
‫‪‬اشتباهات مستند سازي ثبت شود‪:‬‬
‫چنانجه دچار اشتباه شويد‪ ،‬هرگزآنراپاك نكنيد‪ .‬يك خط برروي‬
‫قسمت اشتباه بكشيد ودريك پرانتز ذ كركنيد اشتباه (‪Error‬‬
‫)‪.‬تذكربايد خوانا باشد‪.‬‬
‫پاك كردن و استفاده از مايع تصحيح ( الك) در پرونده بيمار غير‬
‫قانوني است‪.‬‬
‫اين كار مي تواند به عنوان سر پوش ي بر كيفيت پايين مراقبت درماني‬
‫يا يك اشتباه در مراقبت بيمار تلقي شود ‪.‬‬
‫قوانين مستند سازي در ايران‬
‫‪‬همه اطالعات مربوطه ثبت شود‪:‬‬
‫پرستاران مي بايست يادداشتهاي پزشك را مطالعه كنند‪ ،‬چنانچه هر‬
‫اطالعاتي از قلم افتاده باشد‪ .‬آنها مسئول ثبت آن در يادداشتهاي‬
‫پرستاري هستند‪ .‬سپس بايد آنرا به پزشك نشان دهند‪ .‬تمام ارتباطهايي‬
‫كه با ساير اعضاء تيم درماني جهت درمان بيمار وجود داشته باشد بايد‬
‫ثبت شود‪.‬‬
‫چنانچه پرونده ها تحت بررس ي قرار گيرند و يا شما به دادگاه احضار‬
‫شويد ‪ ،‬اگر اطالعات يا اقدامات انجام شده ثبت نشود ‪ ،‬از نظر قانون‬
‫آن كار انجام نشده است‪.‬‬
‫قوانين مستند سازي در ايران‬
‫‪‬محرمانه بودن اطالعات ثبت شده رعايت گردد‪.‬‬
‫منظور از محرمانه بودن اين است كه مشاهدات ‪ ،‬ارزيابيها و‬
‫اقدامات درماني ثبت شده تنها بايد در اختيار تيم درماني قرار گيرد و‬
‫هرگز نبايد با كس ديگري در ميان گذاشته شود‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬در تمام فرم ها بايد نام و شماره پرونده بيمار روي هر دو طرف‬
‫برگه موجود باشد و سپس ثبتيات مربوط به بيمار‪ ،‬در آن مستند‬
‫شود ‪.‬‬
‫‪ ‬تمام ثبتيات پرونده بايد شامل روز‪ ،‬ماه و زمان مربوطه باشد‪ .‬اين‬
‫قانون براي تمام اوراقي كه اطالعات به صورت مشروح ثبت مي شوند‪،‬‬
‫نيز بايد اجرا شود‬
‫اسد د د د د د د ددتانداردهاي انجمد د د د د د د ددن مد د د د د د د ددديريت اطالعد د د د د د د ددات بهداشد د د د د د د ددتي آمريكد د د د د د د ددا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬ثبتيات بايد‪ ،‬هر چه سريعتر بعد از وقوع يا انجام اقدام يا بررس ي‪،‬‬
‫ثبت شوند‪ .‬هيچ يك از ثبتيات نبايد پيشاپيش‪ ،‬يا قبل از وقوع اقدامي‬
‫ثبت شود‪ .‬ضروريست حوادثي كه در طول يك دوره زماني ايجاد مي‬
‫شوند (مثل يك شيفت كاري) نشانه يا عالماتي‪ ،‬زمان واقعي هر كدام از‬
‫اطالعات را نشان دهد‬
‫اسد د د د د د د ددتانداردهاي انجمد د د د د د د ددن مد د د د د د د ددديريت اطالعد د د د د د د ددات بهداشد د د د د د د ددتي آمريكد د د د د د د ددا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪‬ثبت داده ها قبل يا بعد از تاريخ واقعي‪ ،‬غيراخالقي و غيرقانوني است‪.‬‬
‫ثبتيات بايد دقيقا در زماني كه وقايع اتفاق مي افتند‪ ،‬ثبت شوند‪ .‬اگر‬
‫ثبتي قبل يا بعد از تاريخ واقعي انجام گيرد‪ ،‬دليل اصلي بايد تعيين شود‬
‫تا مشخص كند كه آيا نقص ي در سيستم وجود دارد‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬هر كدام از موارد ثبت شده در پرونده هاي پزشكي بايد توسط‬
‫ثبت كننده تصديق و تأييد شود‪ .‬موارد ثبت شده نبايد توسط كس ي‬
‫غير از نويسنده امضا شود‪ .‬اين قانون‪ ،‬تمام ثبتيات اعم از برگه هاي‬
‫سير بيماري‪ ،‬ارزيابي ها‪ ،‬دستورات‪،‬نمودارها را شامل مي شود‪ .‬هر‬
‫موسسه بايد با توجه به ملزومات قانوني و بازپرداخت كنندگان به‬
‫روش هاي مناسب و قابل قبولي براي تاييد موارد ثبت شده داشته‬
‫باشد‪ .‬برخي از روش هاي تأييد ثبتيات در ذيل آورده شده اند ‪:‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫روش هاي تأييد ثبتيات‬
‫امضا‬
‫موارد ثبت شده معموال به وسيله امضا تایيد مي شوند‪ .‬امضا بايد حداقل شامل‬
‫حرف اول نام و نام خانوادگي و عنوان (اعتبارنامه يا مدرك) فرد باشد‪ .‬يك موسسه‬
‫مي تواند ملزومات جدي و سختگيرانه تري مانند نام كامل ثبت كننده‪ ،‬همراه با‬
‫عنوان و مرتبه خص كه به شناسايي كامل فرد ثبت كننده كمك مي كند را لحاظ‬
‫كند‪.‬‬
‫در مواقعي كه‪ ،‬دو نفر داراي نام و نام خانوادگي و حرف اول اسم مشابه هستند‪،‬‬
‫بايد از امضاي كامل خود استفاده كنند‪ .‬هر موسسه بايد يك فرمت مورد قبول‬
‫براي امضاي در پرونده پزشكي‪ ،‬تعيين كند‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫روش هاي تأييد ثبتيات‬
‫‪ ‬تصديق امضا‪:‬‬
‫در مواردي كه به وسيله قانون ايالتي مشخص شده‪ ،‬مانند (پرستار فارغ التحصيلي‬
‫كه به عنوان دستيار درمانگران مجاز نيست) استفاده مي شود‪ .‬فردي كه امضا دوم‬
‫را انجام مي دهد‪ ،‬بايد براي انجام اين كار از صالحيت برخوردار باشد‪ .‬به عنوان‬
‫مثال پرستار داراي گواهي كه اختيار نظارت و سرپرستي را دارا نيست‪ ،‬نبايد امضا‬
‫دوم‪ ،‬براي ثبتيات يك پرستار بدون گواهي را انجام دهد‪ .‬در صورتي كه امضاي دوم‬
‫مربوط به تصديق اقداماتي مانند پانسمان زخم‪ ،‬نحوه درمان و غيره مي شود‪،‬‬
‫جهت تضمين صحت اقدامات انجام شده‪ ،‬مشاهده و نظارتي صورت گيرد‪.‬‬
‫متخصصان مربوطه بايد با دقت اين موارد را امضا كنند‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫روش هاي تأييد ثبتيات‬
‫‪ ‬پاراف‬
‫پاراف‪ ،‬مي تواند براي تأييد موارد ثبت شده در برگه هاي نموداري‪ ،‬اوراق مربوط به ثبت‬
‫داروها و درمان ها استفاده شود‪ .‬اما نبايد از پاراف براي تأييد موارد ثبت شده كه به‬
‫صورت نقل قول شرح داده مي شوند و يا ارزيابي ها استفاده كرد‪.‬در مواقعي كه قانون‬
‫استفاده از امضا را ضروري دانسته‪ ،‬نبايد از پاراف استفاده كرد‪.‬‬
‫در صورتي كه موسسه اي از پاراف براي تأييد موارد ثبت شده استفاده مي كند‪ ،‬بايد‬
‫مشخصات كامل فرد امضا كننده بر روي اوراق ديگر يا زيرنويس امضا مشخص شده‬
‫باشد‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪‬استفاده از اختصارات ‪:‬‬
‫هر موسسه اي‪ ،‬بايد استانداردهايي را براي استفاده از اختصارات‬
‫قابل قبول‪ ،‬در مدارك پزشكي‪ ،‬تعيين كند (ليستي از اختصارات‬
‫مخصو‬
‫به موسسه را ايجاد كند) تنها اختصاراتي كه توسط‬
‫موسسه تأييد مي شود‪ ،‬بايد در مدارك پزشكي‪ ،‬استفاده گردد‪ .‬زماني‬
‫كه بيش از يك معني براي يك اختصار تأييد شده وجود دارد‪،‬‬
‫موسسات بايد يك معني را انتخاب كنند‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪‬ثبتيات بي وقفه (پيوسته) ‪:‬‬
‫در پرونده هاي دستي‪ ،‬موارد ثبت شد بايد‪ ،‬بالفاصله در سطر يا‬
‫فضاي موجود بعدي‪ ،‬مستند شوند‪ ،‬يعني تمام خطوط بايد‪ ،‬به‬
‫ترتيب پر شوند‪ .‬هيچ فاصله خالي يا قابل استفاده اي نبايد در بين‬
‫نوشته ها باقي بماند‪ .‬برگه جديدي نبايد شروع شود‪ ،‬مگراينكه تمام‬
‫خطوط برگه قبلي پر شده باشد‪ .‬اگر برگه جديدي را شروع مي كنيد‬
‫در حالي كه خطوط خالي در صفحه قبلي وجود دارد‪ ،‬خطوط خالي‬
‫صفحه قبلي را خط بزنيد‪ .‬اگر مورد ثبت شده خارج از ترتيب زماني‬
‫ثبت مي شود‪ ،‬بايد با عنوان «ورودي دير ثبت شده» مستند شود‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬اصالح اشتباهات‬
‫وقتي در ثبت اطالعات داخل پرونده اشكاالتي به وجود مي آيد‪،‬‬
‫اقدامات زير بايد انجام شود‪:‬‬
‫‪ .1‬خطي روي ثبتيات اشتباه بكشيد‪ ،‬به طوري كه نوشته هاي‬
‫قبلي هنوز خوانا باشند‪.‬‬
‫‪ .2‬امضا كنيد و تاريخ ثبتيات را بزنيد‪.‬‬
‫‪ .3‬دليل بروز اشتباه را در ثبت بيان كنيد (در حاشيه يا در باالي‬
‫فرم)‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ .4‬اطالعات صحيح را مستند كنيد‪ ،‬اگر اشتباه در برگه هايي مانند‬
‫سير بيماري ايجاد شود‪ ،‬ممكن است الزم باشد‪ ،‬اطالعات صحيح را‬
‫در خط موجودي بعدي مستند كنيد‪ .‬اين اطالعات را تاريخ بزنيد و‬
‫زمان آنرا درج كنيد و به اشتباه ثبت شده اشاره كنيد‪.‬‬
‫اشتباه اوليه را اصال محو نكنيد‪ ،‬مثال از ماژيك يا الك سفيد براي‬
‫اصالح ثبتيات اشتباه استفاده نكنيد‪.‬‬
‫‪‬بررس ي از قلم افتادگي ها در مستندسازي‬
‫در مواقعي كه ضروريست مواردي را خارج از ترتيب زماني‪ ،‬ثبت كنيد‪،‬‬
‫يا مستنداتي را به صورت مكمل اضافه کنید ‪ ،‬باید به شکل زیر عمل‬
‫کنید‪:‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫(‪ )1‬ثبتيات تأخيري يا ورودي دير ثبت شده‬
‫‪.1‬زماني كه يكي از موارد ثبتي‪ ،‬از قلم مي افتد و به موقع ثبت نمي شود‪ ،‬ورودي دير‬
‫ثبت شده مي باشد و بايد به ترتيب ذيل عمل كرد‪:‬‬
‫‪.2‬مورد ثبت شده را به عنوان «ورودي دير ثبت شده» وارد كنيد‪.‬‬
‫‪.3‬تاريخ و زمان‪ ،‬لحظه اي كه اطالعات را ثبت كرده ايد‪ ،‬مستند كنيد‪.‬‬
‫‪.4‬به تاريخ و واقعة اصلي كه اطالعات «ورودي دير ثبت شده» به آن مربوط مي‬
‫شود اشاره كنيد‪.‬‬
‫هيچ گونه چارچوب زماني براي «ثبت دير ثبت شده» وجود ندارد‪.‬‬
‫ولي بهتر است هر چه سريعتر براي مستندسازي اين موارد اقدام كنيد‪ .‬چرا كه‬
‫هرچه زمان بيشتري در فاصلة مستندسازي اين موارد با واقعه اصلي سپري شود‪،‬‬
‫اين نوع ثبتيات‪ ،‬از اعتبار و قوت كمتري برخوردار خواهند بود‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫(‪ )2‬پي نوشت ها (ملحقات)‬
‫پي نوشت ها نيز‪ ،‬نوع ديگري از «ورودي دير ثبت شده» است و براي‬
‫افزودن اطالعات بيشتر به اطالعات قبلي‪ ،‬به كار مي روند‪ .‬براي اصالح‬
‫اين نوع ثبتيات‪ ،‬يادداشت هاي قبلي‪ ،‬از اول نوشته مي شوند و‬
‫ملحقات يا پي نوشت ها به آن اضافه مي شوند‪.‬‬
‫پي نوشت فقط براي اضافه كردن اطالعات استفاده مي شود و در‬
‫مورد ثبتيات فراموش شده يا غلط استفاده نمي شود‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫وقتي ملحقات و پي نوشت ها را ثبت مي كنيد‪ ،‬تاريخ و زمان آن را‬
‫مستند كنيد‪.‬‬
‫اصطالح پي نوشت را ثبت كنيد و دليل اضافه كردن ملحقات را‬
‫با اشاره به نوشته اصلي بيان كنيد‪.‬‬
‫هر گونه منبعي كه به عنوان تأمين كننده و حمايت كننده‬
‫اطالعات پي نوشت است‪ ،‬مشخص كنيد‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصو مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫(‪ )3‬نوشتن توضيحات‬
‫يكي ديگر از انواع «ورودي دير ثبت شده» استفاده از يادداشت‬
‫هاي توصيفي است‪ .‬توضيح بدين منظور نوشته مي شود تا از‬
‫تفسير نادرست اطالعاتي كه قبال ثبت شده است‪ ،‬جلوگيري كند‪.‬‬
‫به عنوان مثال‪ ،‬بعد از خواندن يكسري موارد ثبت شده اين حالت‬
‫به وجود مي آيد كه سوء تفاهمي ايجاد شده است‪ ،‬در اين صورت‬
‫براي توضيح بايد به ترتيب ذيل عمل كرد‪:‬‬
‫زمان و تاريخ جاري را درج كنيد‪.‬‬
‫عبارت توضيح را بنويسيد و دليل آن را شرح دهيد و به داده هايي‬
‫كه اول ثبت شده است نيز اشاره كنيد‪.‬‬
‫وقتي يادداشت هاي توصيفي را مي نويسيد هر چه سريعتر آن را‬
‫بعد از ثبتيات اصلي كامل كنيد‬
‫منابع‪:‬‬
‫‪1-Lippincott Williams & Wilkins. Complete Guide‬‬
‫‪to Documentation.2nd ed.‬‬
‫‪ -2‬مقدس ي‪ ،‬حميد‪.‬داده پردازي بهداشتي‪.‬انتشارات واژه پرداز‪ .‬تهران ‪.1387‬‬
‫‪ -3‬ميداني ‪ ،‬زهرا ؛ و همكاران‪.‬استانداردهاي مديريت اطالعات بهداشتي‬
‫درماني‪ .‬انتشارات عبادي فر‪ .‬تهران ‪.1383‬‬
‫‪5‬‬‫‪www.ahima.org/infocenter/guidelines/Ltcs/s./.cfm‬‬
‫‪ -6‬مقدس ي ‪ ،‬حميد ‪ .‬كيفيت اطالعات در در مراقبت بهداشتي‪ .‬انتشارات واژه‬
‫پرداز‪ .‬تهران ‪.1383 .‬‬