Transcript مستندسازي.ppt

‫اصول و قواعد‬
‫مستندسازي‬
‫دکتر ملیحه قبادی نیا‬
‫‪ ‬اهمیت اطالعات در مراقبت درماني‬
‫‪ ‬ارزش مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬تعریف مستندسازي‬
‫‪ ‬اصول مستندسازي پزشكي‬
‫‪ ‬قوانین مستندسازي پزشكي در ایران‬
‫‪ ‬قوانین مستندسازي پزشكي در آمریكا‬
‫اهميت اطالعات در مراقبت درماني‬
‫اطالعات مراقبت بهداشتي شامل كلیه اطالعات مربوط‬
‫به فرآیند مراقبت از بیمار اعم از اطالعات هویتي ‪ ،‬مالي‬
‫و در ماني است كه در قالب پرونده پزشكي قرار مي‬
‫گیرند‪ .‬مراقبت بهداشتي یك فرآیند مستمر است كه در‬
‫خالل ان داده ها بطور فزاینده گرد آوري مي شوند و لذا‬
‫پرونده پزشكي باید به منزله یك سیستم مادام العمر (قبل‬
‫از تولد تا پس از مرگ ) عمل نماید تا نیازهاي هر نوع‬
‫مراقبت اعم از اولیه یا ویژه را برطرف نماید‪.‬‬
‫اهميت اطالعات در مراقبت درماني‬
‫بطور ایده ال پرونده پزشكي باید مخزن اولیه و اصلي كلیه‬
‫اطالعات مربوط به مراقبت بیمار باشد تا امكان پشتیباني از تصمیم‬
‫را فراهم كند و به مثابه ابزاري مهم براي حمایت از فعالیتهاي‬
‫وابسته به مراقبت بهداشتي از قبیل ‪ :‬مدیریت ‪ ،‬تضمین كیفیت ‪،‬‬
‫پژوهش و اپیدمیولوژي عمل كند‪.‬‬
‫اهميت اطالعات در مراقبت درماني‬
‫پرونده پزشکی بیمار از اوراق مختلفی جهت ثبت خدمات‬
‫ارائه شده به بیمار ‪ ،‬مراقبت و درمان وی تشکیل می شود و‬
‫این اوراق بایستی به طور صحیح ‪ ،‬دقیق و علمی توسط‬
‫مستند سازان تکمیل گردد به طوری که اطالعات با‬
‫توضیحات کافی و دور از ابهام ‪ ،‬همراه با تاریخ و زمان‬
‫ارائۀ خدمت به دقت ثبت گردد تا بتوانند این اوراق‬
‫جوابگوی اهداف مورد نیاز باشند‬
‫ارزش مدارك پزشكي‬
‫براي بيمار ‪:‬‬
‫مدارك پزشكي شامل داده هاي مربوط به بهداشت گذشته و فعلي و‬
‫مستندات دست اندركاران بهداشت در مورد وضعیت فعلي بیمار به‬
‫شكل یافته هاي فیزیكي ‪ ،‬نتایج تشخیصي و اقدامات درماني و‬
‫واكنشهاي بیمار مي باشد‪ .‬از آنجا كه دست اندر كاران بهداشت در‬
‫طول یك دوره درماني به تعدادي از افراد مراقبت ارائه مي دهند‬
‫انتظار نمي رود كه جزئیات بیماري هر بیمار و پاسخگویي به‬
‫درمان را به خاطر بیاورند‪.‬‬
‫ارزش مدارك پزشكي براي بيمار ‪:‬‬
‫بیمار نیز ممكن است جزئیات مهم بیماریها و درمان را به خاطر‬
‫نداشته باشد‪ .‬بنابراین مدارك پزشكي به عنوان مرجعي براي بیمار‬
‫و دست اندركاران بهداشت تهیه مي شود و براي اثبات مراقبت‬
‫ارائه شده به بیمار در مراحل مختلف مورد نیاز است‪.‬‬
‫براي مؤسسات مراقبت بهداشتي‪:‬‬
‫مدارك پزشكي داده هایي را جهت ارزیابي كار دست اندركاران‬
‫بهداشتي كه در یك مركز مراقبت بهداشتي كار مي كنند و ارزیابي‬
‫استفاده از منابع خدماتي مانند تجهیزات تشخیصي ویژه و خدمات‬
‫ارائه شده به وسیله مؤسسات ایجاد مي كند‪.‬مدارك در بررسیهاي‬
‫مربوط به گواهیها ‪ ،‬و نیز ارزیابي مراقبتهاي ارائه شده از سوي‬
‫مؤسسات و تعیین تطابق با استاندارد مربوط مورد استفاده قرار مي‬
‫گیرد‪.‬‬
‫براي پرداخت كنندگان ثالث‬
‫مؤسسات مراقبت بهداشتي داده ها را براي گزارش تشخیصي یا‬
‫دالیل مواجهه با مراقبت بهداشتي و اقدامات انجام شده براي یك‬
‫بیمار جهت بازپرداخت شركتهاي بیمه استخراج مي كنند‪ .‬از آنجا‬
‫كه مدارك مراقبت ارائه شده را به صورت مستند ارائه مي كند‬
‫مي تواند در صورت لزوم براي حمایت از مؤسسات در شكایات‬
‫مورد استفاده قرار گیرد‪.‬‬
‫براي ارائه دهندگان مراقبت بهداشتي‬
‫مدارك پزشكي اطالعاتي را براي كمك به همه دست اندر كاران‬
‫مراقبت از بیمار در طول یك دوره مراقبت و مراجعات بعدي به‬
‫یك مؤسسه ارائه خدمات تهیه مي كند‪.‬‬
‫مدارك ‪ ،‬مراقبت ارائه شده توسط همه اشخاص را مستند مي‬
‫كند‪.‬بنابراین از حقوق قانوني آنها حمایت مي كند‪ .‬همه دست‬
‫اندركاران ممكن است براي آموزش خود مدارك پزشكي بیماراني‬
‫كه مراقبت دریافت نموده اند را مرور كنند‪.‬‬
‫براي مربيان ‪ ،‬پژوهشگران و مأمورين بهداشت عمومي‪:‬‬
‫مدارك پزشكي شامل اطالعاتي است كه به دست اندركاران و‬
‫دانشجویان رشته هاي بهداشت براي آموزش مراقبت از بیمار و‬
‫فرآیند بیماري كمك مي كند‪ .‬پرونده هاي پزشكي در تحقق‬
‫پژوهشهاي پزشكي ‪ ،‬به وسیله ایجاد بانك اطالعاتي ارزیابي تأثیر‬
‫درمان بر بیماریهاي خاص ‪ ،‬ضروري هستند‪.‬‬
‫تعريف مستند سازي‬
‫سند مدرك مدوني است كه داراي پیام (داده) مي باشد و با تایید یا‬
‫امضاء و تاریخ ثبت گزارش اعتبار مي یابد ‪.‬‬
‫به فرآیند تولید سند مستند سازي گفته مي شود‪.‬‬
‫با توجه به تعریف سند مراحل مستند سازي شامل این مراحل‬
‫است‪ :‬ثبت داده ها ‪ -‬تایید و تصدیق ‪ -‬ثبت تاریخ‬
‫در تعریف دیگر به فرآیند ثبت اطالعات در پرونده پزشكي مستند‬
‫سازي گویند‪.‬‬
‫اصول مستند سازي‬
‫عيني بودن ‪:‬‬
‫حقایق را ثبت كنید و نظرات شخصي خود را حین مستندسازي منعكس نكنید‪.‬‬
‫به وسیله مستندسازي‪ ،‬چیزهایي كه دیده‪ ،‬شنیده یا لمس مي شوند‪ ،‬باید واضح و‬
‫بدون سمت گیري باشند‪ .‬عالیم و نشانه ها را شرح دهید دقیقا آنچه را كه‬
‫مشاهده مي كنید شرح دهید و آنچه را كه مي بینید مستند كنید ( فعالیت بیمار را‬
‫شرح دهید نه آنچه را كه فكر مي كنید)‬
‫صريح باشد‪:‬‬
‫براي ثبتیات‪ ،‬باید از بیان صریح‪ ،‬به جاي گفته هاي كلي و مبهم استفاده شود‪.‬‬
‫حدسیات و گمان ها را مستند نكنید‪ .‬ثبتیات باید حاوي اطالعات واقعي و حقیقي‬
‫باشند‪.‬نمونه اي از عبارات كلي و مبهم «بیمار خوب بود‪ ،‬ظاهرا وضعیت‬
‫خوبي دارد‪ ،‬وضعیت متعادل‪ ،‬مناسب و طبیعي و غیره»‬
‫اصول مستند سازي‬
‫از نقل قول مستقيم استفاده شود‪:‬‬
‫لزوما از كلمات دقیق بیمار استفاده كنید و نقل قول مستقیم بیمار را بنویسید‪.‬‬
‫بین كلمات بیمار از آنچه شما مشاهده كرده اید با قرار دادن نقل قول بیمار در‬
‫عالمت نقل قول تفاوت قائل شوید ‪ .‬بنابراین سایرین متوجه مي شوند كه جمله‬
‫داراي عالمت نقل قول دقیقا چیزي است كه بیمار گفته است‪.‬‬
‫مثال این مطلب كه خانم حسیني اظهار نمود «من سر درد دارم» مشخص‬
‫است و درد را توسط بیمار توصیف مي كند‪.‬‬
‫شنیده ها را ثبت نكنید نظیر آنچه كه شخص دیگري درباره بیمار به شما مي‬
‫گوید‪ .‬به عنوان مثال همسر خانم حسیني گفت «همسر من غذاي اینجا را‬
‫دوست ندارد »‬
‫اصول مستند سازي‬
‫مستند سازي بايستي بهنگام باشد‪:‬‬
‫چون حافظه انسان به آساني دچار فراموشي مي شود‪ ،‬ثبت اطالعات مراقبت‬
‫درماني باید به هنگام رخداد حوادث انجام شود‪ .‬بنابراین بعد از ارائه مراقبت‬
‫درماني تجویز داروها و انجام درمان ها اطالعات مربوطه را همیشه بعد از‬
‫دادن دارو یا انجام درمان و نه قبل از آن ثبت كنید‪.‬‬
‫اگرثبت یك امرمقتضي رافراموش كردید وآنرا بعدازسایرمستندات به پرونده‬
‫بیماراضافه كرد ید بایستي داده ي ثبت شده را به عنوان ورودي د یرثبت شده‬
‫مشخص كنید تحت عنوان(‪.) Late Entery‬‬
‫اصول مستند سازي‬
‫مستند سازي واضح ومداوم باشد‪:‬‬
‫كلیه اطالعات ثبت شده باید خوانا ومرتب باشد‪ .‬رعایت امالء صحیح ‪ ،‬نقطه‬
‫گذاري وجمله بندي صحیح درثبت اطالعات ضروري است‪ .‬جمله (بیمارحمام‬
‫شده درویلچردرراهرو) جمله واضحي نیست‪ .‬آیا منظوراین است كه‬
‫بیمارحمام شده وسپس درراهرو برروي صند لي چرخدارقرارگرفته است‪.‬‬
‫اطالعات بایستي باروش منطقي ومتوالي ثبت شود واستمرارثبت اطالعات‬
‫باید وجود داشته باشد‪.‬جهت مستند سازي ازساختارمشخص شده توسط مؤسسه‬
‫درماني استفاده كنید‪.‬‬
‫اصول مستند سازي‬
‫كامل بودن ‪:‬‬
‫تمام حقایق و اطالعات مربوط به یك واقعه‪ ،‬دوره درمان‪،‬‬
‫وضعیت بیمار‪ ،‬پاسخ بیمار به درمان ها و انحرافات از‬
‫استانداردهاي مربوط به درمان و مراقبت (بخصوص دالیل ایجاد‬
‫چنین انحرافاتي) باید مستند شود‪ .‬باید اطمینان حاصل شود كه‬
‫ثبتیات كامل هستند و حاوي تمام اطالعات حایز اهمیت مي باشند‪.‬‬
‫اصول مستند سازي‬
‫خوانا بودن ‪:‬‬
‫تعیین معیار براي خوانایي‪ ،‬چیز ساده اي نیست‪ .‬به طور كلي خوانایي را مي‬
‫توان این گونه تعریف كرد كه آیا یك یادداشت به وضوح و راحتي قابل‬
‫خواندن است یا نه‪ .‬تمام ثبتیات داخل پرونده باید خوانا باشند‪ .‬ناخوانا بودن‬
‫مستندات مي تواند بیمار را در معرض مخاطرات زیادي قرار دهد‪ .‬خوانا‬
‫بودن مستندات‪ ،‬به سایر درمانگران كمك مي كند و تداوم طرح مراقبت بیمار‬
‫را تضمین مي كند‪ .‬اگر ثبتیات قابل خواندن نیستند‪ ،‬بهتر است ثبت كننده از‬
‫ابتدا ثبتیات را در سطح بعدي تكرار كند و توضیح دهد‪ ،‬چرا نوشته فوق را‬
‫مجددا تكرار كرده است و تأكید كند كه نوشته اول ناخوانا بوده است‪ .‬اما‬
‫موارد ثبت شده كه براي بار دوم ثبت مي شوند‪ ،‬باید دقیقا مشابه اولي باشند و‬
‫حتما تاریخ و امضا داشته باشند‬
‫قوانين مستند سازي در ايران‬
‫‪ ‬خود تان اختصارها را اختراع نكنید‪.‬‬
‫‪ ‬چنانچه ازاستاندارد بودن اختصار مطمئن نیستید به رفرنسهاي مربوطه‬
‫مراجعه كنید‪.‬‬
‫‪ ‬فرم مربوطه راباذ كرنام ونام خانوادگي وطبقه شغلي امضاء كنید‪.‬‬
‫‪ ‬درفرم خط خالي نگذارید وبراي ثبت اطالعات بترتیب تاریخ ازهمه‬
‫خطوط استفاده كنید‪.‬‬
‫‪ ‬چنانچه مستند سازي رابرروي پشت صفحه یا یك صفحه جد ید ادامه مي‬
‫دهید ‪. ،‬كلمه ادامه را نوشته ومجددا تاریخ وساعت راقبل ازورود داده ها‬
‫بنویسید‪.‬‬
‫قوانين مستند سازي در ايران‬
‫‪‬چنانچه بین داده ها ي ورودي ‪ ،‬یك خط خالي قرارگیرد ‪ ،‬باید یك خط‬
‫برروي آن كشیده شود ‪.‬‬
‫‪‬اشتباهات مستند سازي ثبت شود‪:‬‬
‫چنانجه دچار اشتباه شوید‪ ،‬هرگزآنراپاك نكنید‪ .‬یك خط برروي قسمت اشتباه‬
‫بكشید ودریك پرانتز ذ كركنید اشتباه (‪.) Error‬تذكرباید خوانا باشد‪.‬‬
‫پاك كردن و استفاده از مایع تصحیح ( الك) در پرونده بیمار غیر قانوني‬
‫است‪.‬‬
‫این كار مي توتند به عنوان سر پوشي بر كیفیت پایین مراقبت درماني یا یك‬
‫اشتباه در مراقبت بیمار تلقي شود ‪.‬‬
‫قوانين مستند سازي در ايران‬
‫‪‬همه اطالعات مربوطه ثبت شود‪:‬‬
‫پرستاران مي بایست یادداشتهاي پزشك را مطالعه كنند‪ ،‬چنانچه هر اطالعاتي‬
‫از قلم افتاده باشد‪ .‬آنها مسئول ثبت آن در یادداشتهاي پرستاري هستند‪ .‬سپس‬
‫باید آنرا به پزشك نشان دهند‪ .‬تمام ارتباطهایي كه با سایر اعضاء تیم درماني‬
‫جهت درمان بیمار وجود داشته باشد باید ثبت شود‪.‬‬
‫چنانچه پرونده ها تحت بررسي قرار گیرند و یا شما به دادگاه احضار شوید ‪،‬‬
‫اگر اطالعات یا اقدامات انجام شده ثبت نشود ‪ ،‬از نظر قانون آن كار انجام‬
‫نشده است‪.‬‬
‫قوانين مستند سازي در ايران‬
‫‪‬محرمانه بودن اطالعات ثبت شده رعایت گردد‪.‬‬
‫منظور از محرمانه بودن این است كه مشاهدات ‪ ،‬ارزیابیها و‬
‫اقدامات درماني ثبت شده تنها باید در اختیار تیم درماني قرار گیرد‬
‫و هرگز نباید با كس دیگري در میان گذاشته شود‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬در تمام فرم ها باید نام و شماره پرونده بیمار روي هر دو‬
‫طرف برگه موجود باشد و سپس ثبتیات مربوط به بیمار‪ ،‬در آن‬
‫مستند شود ‪.‬‬
‫‪ ‬تمام ثبتیات پرونده باید شامل روز‪ ،‬ماه و زمان مربوطه باشد‪.‬‬
‫این قانون براي تمام اوراقي كه اطالعات به صورت مشروح ثبت‬
‫مي شوند‪ ،‬نیز باید اجرا شود‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬ثبتیات باید‪ ،‬هر چه سریعتر بعد از وقوع یا انجام اقدام یا‬
‫بررسي‪ ،‬ثبت شوند‪ .‬هیچ یك از ثبتیات نباید پیشاپیش‪ ،‬یا قبل از‬
‫وقوع اقدامي ثبت شود‪ .‬ضروریست حوادثي كه در طول یك دوره‬
‫زماني ایجاد مي شوند (مثل یك شیفت كاري) نشانه یا عالماتي‪،‬‬
‫زمان واقعي هر كدام از اطالعات را نشان دهد‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪‬ثبت داده ها قبل یا بعد از تاریخ واقعي‪ ،‬غیراخالقي و‬
‫غیرقانوني است‪ .‬ثبتیات باید دقیقا در زماني كه وقایع اتفاق مي‬
‫افتند‪ ،‬ثبت شوند‪ .‬اگر ثبتي قبل یا بعد از تاریخ واقعي انجام گیرد‪،‬‬
‫دلیل اصلي باید تعیین شود تا مشخص كند كه آیا نقصي در سیستم‬
‫وجود دارد‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬هر كدام از موارد ثبت شده در پرونده هاي پزشكي باید توسط‬
‫ثبت كننده تصدیق و تأیید شود‪ .‬موارد ثبت شده نباید توسط كسي‬
‫غیر از نویسنده امضا شود‪ .‬این قانون‪ ،‬تمام ثبتیات اعم از برگه‬
‫هاي سیر بیماري‪ ،‬ارزیابي ها‪ ،‬دستورات‪،‬نمودارها را شامل مي‬
‫شود‪ .‬هر موسسه باید با توجه به ملزومات قانوني و بازپرداخت‬
‫كنندگان ‪ ,‬روش هاي مناسب و قابل قبولي براي تایید موارد ثبت‬
‫شده داشته باشد‪ .‬برخي از روش هاي تأیید ثبتیات در ذیل آورده‬
‫شده اند ‪:‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪‬امضا‬
‫روش هاي تأیید ثبتیات‬
‫موارد ثبت شده معموال به وسیله امضا تایید مي شوند‪ .‬امضا باید حداقل شامل‬
‫حرف اول نام و نام خانوادگي و عنوان (اعتبارنامه یا مدرك) فرد باشد‪ .‬یك‬
‫موسسه مي تواند ملزومات جدي و سختگیرانه تري مانند نام كامل ثبت كننده‪،‬‬
‫همراه با عنوان و مرتبه شخص كه به شناسایي كامل فرد ثبت كننده كمك مي‬
‫كند را لحاظ كند‪.‬‬
‫در مواقعي كه‪ ،‬دو نفر داراي نام و نام خانوادگي و حرف اول اسم مشابه‬
‫هستند‪ ،‬باید از امضاي كامل خود استفاده كنند‪ .‬هر موسسه باید یك فرمت‬
‫مورد قبول براي امضاي در پرونده پزشكي‪ ،‬تعیین كند‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫روش هاي تأیید ثبتیات‬
‫‪ ‬تصديق امضا‪:‬‬
‫در مواردي كه به وسیله قانون ایالتي مشخص شده‪ ،‬مانند (پرستار فارغ‬
‫التحصیلي كه به عنوان دستیار درمانگران مجاز نیست) استفاده مي شود‪.‬‬
‫فردي كه امضا دوم را انجام مي دهد‪ ،‬باید براي انجام این كار از صالحیت‬
‫برخوردار باشد‪ .‬به عنوان مثال پرستار داراي گواهي كه اختیار نظارت و‬
‫سرپرستي را دارا نیست‪ ،‬نباید امضا دوم‪ ،‬براي ثبتیات یك پرستار بدون‬
‫گواهي را انجام دهد‪ .‬در صورتي كه امضاي دوم مربوط به تصدیق اقداماتي‬
‫مانند پانسمان زخم‪ ،‬نحوه درمان و غیره مي شود‪ ،‬جهت تضمین صحت‬
‫اقدامات انجام شده‪ ،‬مشاهده و نظارتي صورت گیرد‪ .‬متخصصان مربوطه باید‬
‫با دقت این موارد را امضا كنند‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫روش هاي تأیید ثبتیات‬
‫‪ ‬پاراف‬
‫پاراف‪ ،‬مي تواند براي تأیید موارد ثبت شده در برگه هاي نموداري‪ ،‬اوراق‬
‫مربوط به ثبت داروها و درمان ها استفاده شود‪ .‬اما نباید از پاراف براي تأیید‬
‫موارد ثبت شده كه به صورت نقل قول شرح داده مي شوند و یا ارزیابي ها‬
‫استفاده كرد‪.‬در مواقعي كه قانون استفاده از امضا را ضروري دانسته‪ ،‬نباید‬
‫از پاراف استفاده كرد‪.‬‬
‫در صورتي كه موسسه اي از پاراف براي تأیید موارد ثبت شده استفاده مي‬
‫كند‪ ،‬باید مشخصات كامل فرد امضا كننده بر روي اوراق دیگر یا زیرنویس‬
‫امضا مشخص شده باشد‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪‬استفاده از اختصارات ‪:‬‬
‫هر موسسه اي‪ ،‬باید استانداردهایي را براي استفاده از اختصارات قابل قبول‪،‬‬
‫در مدارك پزشكي‪ ،‬تعیین كند (لیستي از اختصارات مخصوص به موسسه را‬
‫ایجاد كند) تنها اختصاراتي كه توسط موسسه تأیید مي شود‪ ،‬باید در مدارك‬
‫پزشكي‪ ،‬استفاده گردد‪ .‬زماني كه بیش از یك معني براي یك اختصار تأیید‬
‫شده وجود دارد‪ ،‬موسسات باید یك معني را انتخاب كنند‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪‬ثبتيات بي وقفه (پيوسته) ‪:‬‬
‫در پرونده هاي دستي‪ ،‬موارد ثبت شد باید‪ ،‬بالفاصله در سطر یا فضاي‬
‫موجود بعدي‪ ،‬مستند شوند‪ ،‬یعني تمام خطوط باید‪ ،‬به ترتیب پر شوند‪ .‬هیچ‬
‫فاصله خالي یا قابل استفاده اي نباید در بین نوشته ها باقي بماند‪ .‬برگه جدیدي‬
‫نباید شروع شود‪ ،‬مگراینكه تمام خطوط برگه قبلي پر شده باشد‪ .‬اگر برگه‬
‫جدیدي را شروع مي كنید در حالي كه خطوط خالي در صفحه قبلي وجود‬
‫دارد‪ ،‬خطوط خالي صفحه قبلي را خط بزنید‪ .‬اگر مورد ثبت شده خارج از‬
‫ترتیب زماني ثبت مي شود‪ ،‬باید با عنوان «ورودي دیر ثبت شده» مستند‬
‫شود‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ ‬اصالح اشتباهات‬
‫وقتي در ثبت اطالعات داخل پرونده اشكاالتي به وجود مي آید‪،‬‬
‫اقدامات زیر باید انجام شود‪:‬‬
‫‪ .1‬خطي روي ثبتیات اشتباه بكشید‪ ،‬به طوري كه نوشته هاي‬
‫قبلي هنوز خوانا باشند‪.‬‬
‫‪ .2‬امضا كنید و تاریخ ثبتیات را بزنید‪.‬‬
‫‪ .3‬دلیل بروز اشتباه را در ثبت بیان كنید (در حاشیه یا در باالي‬
‫فرم)‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫‪ .4‬اطالعات صحیح را مستند كنید‪ ،‬اگر اشتباه در برگه هایي مانند سیر‬
‫بیماري ایجاد شود‪ ،‬ممكن است الزم باشد‪ ،‬اطالعات صحیح را در خط‬
‫موجودي بعدي مستند كنید‪ .‬این اطالعات را تاریخ بزنید و زمان آنرا درج‬
‫كنید و به اشتباه ثبت شده اشاره كنید‪.‬‬
‫اشتباه اولیه را اصال محو نكنید‪ ،‬مثال از ماژیك یا الك سفید براي اصالح‬
‫ثبتیات اشتباه استفاده نكنید‪.‬‬
‫‪‬بررسي از قلم افتادگي ها در مستندسازي‬
‫در مواقعي كه ضروریست مواردي را خارج از ترتیب زماني‪ ،‬ثبت كنید‪ ،‬یا‬
‫مستنداتي را به صورت مكمل اضافه کنید ‪ ،‬باید به شکل زیر عمل کنید‪:‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫(‪ )1‬ثبتيات تأخيري يا ورودي دير ثبت شده‬
‫‪.1‬زماني كه یكي از موارد ثبتي‪ ،‬از قلم مي افتد و به موقع ثبت نمي شود‪،‬‬
‫ورودي دیر ثبت شده مي باشد و باید به ترتیب ذیل عمل كرد‪:‬‬
‫‪.2‬مورد ثبت شده را به عنوان «ورودي دیر ثبت شده» وارد كنید‪.‬‬
‫‪.3‬تاریخ و زمان‪ ،‬لحظه اي كه اطالعات را ثبت كرده اید‪ ،‬مستند كنید‪.‬‬
‫‪.4‬به تاریخ و واقعة اصلي كه اطالعات «ورودي دیر ثبت شده» به آن‬
‫مربوط مي شود اشاره كنید‪.‬‬
‫هیچ گونه چارچوب زماني براي «ثبت دیر ثبت شده» وجود ندارد‪.‬‬
‫ولي بهتر است هر چه سریعتر براي مستندسازي این موارد اقدام كنید‪ .‬چرا‬
‫كه هرچه زمان بیشتري در فاصلة مستندسازي این موارد با واقعه اصلي‬
‫سپري شود‪ ،‬این نوع ثبتیات‪ ،‬از اعتبار و قوت كمتري برخوردار خواهند‬
‫بود‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫(‪ )2‬پي نوشت ها (ملحقات)‬
‫پي نوشت ها نیز‪ ،‬نوع دیگري از «ورودي دیر ثبت شده» است و براي‬
‫افزودن اطالعات بیشتر به اطالعات قبلي‪ ،‬به كار مي روند‪ .‬براي اصالح این‬
‫نوع ثبتیات‪ ،‬یادداشت هاي قبلي‪ ،‬از اول نوشته مي شوند و ملحقات یا پي‬
‫نوشت ها به آن اضافه مي شوند‪.‬‬
‫پي نوشت فقط براي اضافه كردن اطالعات استفاده مي شود و در مورد‬
‫ثبتیات فراموش شده یا غلط استفاده نمي شود‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫وقتي ملحقات و پي نوشت ها را ثبت مي كنید‪ ،‬تاریخ و زمان آن را مستند‬
‫كنید‪.‬‬
‫اصطالح پي نوشت را ثبت كنید و دلیل اضافه كردن ملحقات را با اشاره به‬
‫نوشته اصلي بیان كنید‪.‬‬
‫هر گونه منبعي كه به عنوان تأمین كننده و حمایت كننده اطالعات پي‬
‫نوشت است‪ ،‬مشخص كنید‪.‬‬
‫استانداردهاي انجمن مديريت اطالعات بهداشتي آمريكا‬
‫در خصوص مستند سازي مدارك پزشكي‬
‫(‪ )3‬نوشتن توضيحات‬
‫یكي دیگر از انواع «ورودي دیر ثبت شده» استفاده از یادداشت هاي‬
‫توصیفي است‪ .‬توضیح بدین منظور نوشته مي شود تا از تفسیر نادرست‬
‫اطالعاتي كه قبال ثبت شده است‪ ،‬جلوگیري كند‪ .‬به عنوان مثال‪ ،‬بعد از‬
‫خواندن یكسري موارد ثبت شده این حالت به وجود مي آید كه سوء تفاهمي‬
‫ایجاد شده است‪ ،‬در این صورت براي توضیح باید به ترتیب ذیل عمل كرد‪:‬‬
‫زمان و تاریخ جاري را درج كنید‪.‬‬
‫عبارت توضیح را بنویسید و دلیل آن را شرح دهید و به داده هایي كه اول‬
‫ثبت شده است نیز اشاره كنید‪.‬‬
‫وقتي یادداشت هاي توصیفي را مي نویسید هر چه سریعتر آن را بعد از‬
‫ثبتیات اصلي كامل كنید‬
‫منابع‪:‬‬
‫‪1-Lippincott Williams & Wilkins. Complete Guide to‬‬
‫‪Documentation.2nd ed.‬‬
‫‪ -2‬مقدسي‪ ،‬حمید‪.‬داده پردازي بهداشتي‪.‬انتشارات واژه پرداز‪ .‬تهران ‪.1387‬‬
‫‪ -3‬میداني ‪ ،‬زهرا ؛ و همكاران‪.‬استانداردهاي مدیریت اطالعات بهداشتي‬
‫درماني‪ .‬انتشارات عبادي فر‪ .‬تهران ‪.1383‬‬
‫‪5- www.ahima.org/infocenter/guidelines/Ltcs/s./.cfm‬‬
‫‪ -6‬مقدسي ‪ ،‬حمید ‪ .‬كیفیت اطالعات در در مراقبت بهداشتي‪ .‬انتشارات واژه‬
‫پرداز‪ .‬تهران ‪.1383 .‬‬
Thank you!
Any Question?