Transcript Slide 1
دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران دوره عالی تربیت مربیان و کارشناسان خبره عنوان دوره : از سیاستگذاری مبتنی بر شواهد تا ارزیابی اثرنهایی سیاست مرور نظام مند شواهد systematic review دکتر ناصر محمدی و دکتر آرمین شیروانی URL: www.nicvision.net Email: [email protected] 1 1 2 بسته مدیریت دانش بسته سیاست بسته پیاده سازی سیاست Systematic review + comparative study 3 www.nicvison.net Data management Knowledge management process Information production Primary studies and researches Information + Reliability + Validity Knowledge production Secondary studies Wisdom چارچوب مدیریت دانش و خردورزی و جایگاه مرور نظام و مطالعه تطبیقی در آن 4 انواع مطالعات و پژوهشها • مطالعات و پژوهش های اولیه – مطالعات و پژوهش هایی هستند که بطور مستقیم در طی مطالعات میدانی به انجام رسیده و نتایج آن گزارش میشود • Epidemiological studies, case studies, case series, quasi-experimental studies, experimental studies and so on • مطالعات اولیه ،داده ها را به اطالعات تبدیل میکند ،احتمال دارد که بخش ی از دانش نیز تولید شود 5 انواع مطالعات و پژوهشها • مطالعات ثانویه – مطالعاتی هستند که مطالعات اولیه را که در رابطه با یک موضوع خاص می باشد جمع آوری و مورد تجزیه و تحلیل قرارداده و نتایج آن را جمع بندی و دانش جدیدی از آن تولید می کند • Meta-analysis, systematic review and so on • مطالعات ثانویه ،اطالعات را به دانش تبدیل میکند 6 انواع مطالعات و پژوهشها • مطالعات ثالثیه – مطالعاتی که مرور نظام مند بر روی مطالعات مرور نظام مند یا متاآنالیزها و یا ترکیبی از مرور نظام مند و مطالعات اولیه انجام میدهد – در این مطالعات به هم پوشانی مطالعات باید دقت الزم معمول داشت 7 مطالعه مروري نظاممند چيست؟ • طبق تعريف ) Evans & Benfield (2001مطالعه مروري نظاممند مطالعه اي‌است كه داراي خصوصيات زير باشد: – سؤال پژوهش ي واضح – شفافيت در روش جستجوي مطالعات – جامع بودن جستجو – مالكهاي شفاف براي بررس ي كيفيت مطالعات – مالكهاي مشخص براي ورود مطالعات و – روش نظاممند براي رسيدن به يك نتيجه سنتتيك 8 مطالعه مروري نظاممند چيست؟ • مطالعه مروري نظاممند به مطالعهاي گفته ميشود كه تمامي مطالعات اوليه) (original studiesدر باره يك موضوع يا مسأله مشخص را جمع آوري كند و يك نتيجه گیري جامع در آن زمينه ارايه دهد. 9 تعریف مطالعه مرور نظام مند * • مطالعه مرور نظام مند به مطالعه ای سیستمیک و نظام مند اطالق میشود که در طی مراحل ساختمند ،با بهره گیری از روش علمی و مشخص ،اهداف خاص ی را دنبال میکند و ماحصل اطالعات را مورد تجزیه و تحلیل قرارداده و دانش جدیدی تولید میشود. – مطالعه است سیستمیک که همه ابعاد سیستم یا سازه های اصلی را مورد مطالعه قرار میدهد – نظام مند است که در طی مراحل تعریف شده و منسجم ،نسبت به جمع آوری ،تجزیه و تحلیل و نتیجه گیری و سنتز دانش جدید اقدام میکند – هدفمند است چراکه به سواالت و فرضیات مشخص جواب می دهد * این تعریف در این بسته آموزش ی مورد استفاده می باشد 10 داليل لزوم استفاده از مطالعات مروري نظاممند در تصميم سازي مبتني بر شواهد • • • • • • نتايج ارايه شده از دقت آماري باالتري برخوردارند. نتايج ارايه شده از جامعيت و در نتيجه تعميم پذيري بيشتري نسبت به مطالعات اوليه برخوردارند. در مطالعات مروري نظاممند مي‌توان علل وريشه‌هاي اختالف نظر را يافت و تحليل مناسب بر‌روي آنها انجام داد. مطالعات مروري نظاممند جايگاه مناسبي براي يافتن نقصان شواهد ) (evidence gapدر زمينه مسأله مورد نظر مي‌باشند. مطالعات مروري نظاممند جايگاه مناسبي براي مقايسه مطالعات اوليه با يكديگر و آشكار ساختن ايرادات روش شناختي‌اي است كه روايي مطالعات را مخدوش مي‌كند ولي تا كنون مخفي مانده است. قابليت بكارگیري در تصميم گیري را دارند در بنابراين نتايج اين مطالعات ً صورتي كه مطالعات اوليه معموالفاقد اين ويژگي هستند. 11 تفاوت مطالعات مروري نظاممند) (systematic reviewsبا ي)(review articles OR narrative reviews مقاالت مرور • جمع آوري مطالعات اوليه در مقاالت مروري ،نظاممند نيست و بر اساس سليقه نويسنده است • مقاالت مروری ،مرور مبتنی بر شواهد نیست • بنابراين مقاالت مروري هيچيك از مزاياي ذكر شده براي مطالعات مروري نظاممند را ندارند. 12 ي افزايش دقت آمار • در مطالعه مروري نظاممند چنانچه سنتز كمي نتايج مطالعات اوليه ً صورت پذيرد ،از نظر آماري دقت مطالعه تقريبا معادل مطالعه‌اي‌است كه حجم نمونه آن به اندازه مجموع حجم نمونه مطالعات اوليه است. 13 ي افزايش تعميم پذير • يك مطالعه اوليه به تنهايي قسمت محدودي از طيفهاي مختلف جمعيتي را تحت پوشش قرار مي‌دهد بنابراين نتايج آن به همه طيفها تعميم پذير نخواهد بود ،ولي يك مطالعه مروري نظاممند مي‌تواند با مرور مطالعات اوليه مختلف ،طيف گسترده‌اي از خصوصيات جمعيتي را تحت پوشش قرار دهد؛ بنابراين از قدرت تعميم پذيري بااليي برخوردار خواهد بود. 14 تحليل ناهماهنگي در نتايج مطالعات • در مطالعاتي كه در مورد يك موضوع انجام مي‌شوند ،نتيجه ً گیري‌هاي متفاوت و بعضا متضاد ديده مي‌شوندكه اين مساله تصميم گیري بر اساس شواهد اوليه را دشوار ويا غیر ممكن مي‌سازد • مطالعات مروري نظاممند اين قابليت را دارند كه با كنارهم قرار دادن مطالعات اوليه و بررس ي ويژگيهاي آنها علل اختالفات را ريشه يابي كرده و نتيجه جامع وصحيحي از آنها بگیرند. 15 يافتن نقصان شواهد)(evidence gap • از آنجاكه هدف از انجام مطالعه مروري نظاممند جمع آوري و بررس ي تمام مطالعات اوليه در مورد يك موضوع است ،گاهي در اين بررس ي درمي‌يابيم كه در زمينه برخي پيامدها يا جمعيت هاي مورد نظر ما مطالعهاي انجام نشده‌است و نيازمند مطالعات اوليه بيشتري هستيم .به اين موارد نقصان شواهد گفته ميشود 16 ارزيابي دقيق تر مطالعات • در ارزيابي شواهد براي بررس ي روايي آنها ،گاهي با نواقص ي م واجه مي‌شويم كه نمي‌دانيم آيا در تصميم گیري ما خدشه وارد مي‌كند يا خیر .مرور نظاممند شواهد با مقايسه نتايج و ويژگيهاي مطالعات اين امكان را براي ما فراهم مي‌كنند تا به میزان اهميت تورش‌هاي مطالعات دقيق‌تر پي ببريم. 17 مراحل مرور نظام مند • • • • • فاز – 1آماده سازی فاز -2برنامه ریزی و اجرای جستجوی شواهد فاز -3تحلیل فاز – 4سنتز فاز – 5گزارش فاز – 1آماده سازی • تبیین مسئله • تعیین اجزای کلیدی مسئله • تنظیم سواالت و فرضیات 18 فاز – 1آماده سازی • • تبیین مسئله • تعیین اجزای کلیدی مسئله • تنظیم سواالت و فرضیات .1 در ابتدا بايد مشخص كنيم كه مساله مورد نظر ما به كداميك از دسته سؤاالت زير مرتبط است – آیا روش پرداخت مستقیم در خدمات بهداشتی درمانی مطلوبتر است یا پرداخت از طریق نظام بیمه ؟ آیا روش آموزش خودیادگیری در آموزش بالینی موثرتر است یا مدیریت یاددهی مبتنی بر حل مسئله؟ – تعیین عوامل کاهنده ،تشدید کننده یا تعیین سهم هر عامل در بروز پدیده تعیین خوشه عوامل cluster causation – از مرحله شکل گیری عوامل ،نحوه تکوین و پیامدها و عوارض آن – .2 .3 .4 19 مقايسه اثربخش ي مداخالت بررس ي تاثیر عوامل مختلف بر روي يك پديده بررس ي سیر طبيعي فرايندها بررس ي شيوع و بروز عوامل و پديده‌ها فاز – 1آماده سازی • • تبیین مسئله • تعیین اجزای کلیدی مسئله • تنظیم سواالت و فرضیات P.I.C.O. 1- problems or populations 2- interventions 3- comparisons 4- outcomes or impacts 20 • • • چه مسئله ای در چه جمعیتی بوجود آمده است؟ و چه عواملی ایجاد کننده اصلی هستند؟ چه مداخالتی باید ارزیابی شوند؟ چه چیزهایی باید مقایسه شوند؟ پیامدهای مورد انتظار کدامند و کدامیک از آنها باید مورد ارزیابی قرار گیرند؟ فاز – 1آماده سازی • تبیین مسئله • تعیین اجزای کلیدی مسئله • تنظیم سواالت و فرضیات • سواالت و فرضیات از مطالعه قبلی استخراج میگردد و بعنوان ورودی مطالعه مروری نظام مند مورد استفاده قرار میگیرد: – سوال زمانی مطرح است که گزینه مقایسه مورد نظر نیست و یک پدیده خاص مورد نظر است – فرضیه زمانی مطرح است که رابطه بین دو مولفه ،متغیر ،پدیده یا سازه مورد نظر باشد 21 22 فاز -2برنامه ریزی و اجرای جستجوی شواهد • تهیه برنامه جستجو شامل – هدف ،تدوین عبارات جستجو ،search queryفورمت فایل قابل جستجو ،زمان بندی ،در کجا جستجو صورت میگیرد (عنوان خالصه ،محتوا و ) ...فیلترها برای خروج • استخراج و جمع آوری نتایج • تهیه شناسنامه ها نتایج جستجو • تهیه فهرست نتایج جستجو 23 .1مشخص كردن منابع جستجو • • • • • • موتورهاي جستجوي اينترنتي مانند پايگاههاي داده‌اي كتابخانه‌اي مانند medlineو embase مجالت و ژورنالهاي تخصص ي کتب مورد استفاده مطالعات چاپ نشده)(grey literature مقاالت منتشر شده در كنفرانسها و سمينارها googleو altavista 24 موتورهاي جستجوي اينترنتي • موتورهاي جستجو ابزارهايي هستند كه كليه سايت‌هاي اينترنتي را جستجو كرده و در پايگاه داده‌اي خود فهرست مي‌كنند و بر اساس نوع عباراتي كه كاربر هنگام جستجو استفاده مي‌كند ،آنها را در اختيار كاربر قرار مي‌دهند. • اگرچه اين ابزارها ويژگيهاي تخصص ي پايگاههاي داده‌اي كتابخانه‌اي را ندارند ،ولي براي جامع تر شدن جستجو ضروري به نظر مي‌رسند. 25 پايگاههاي داده‌اي كتابخانه‌اي • پايگاههاي داده‌اي كتابخانه‌اي ) (bibliographic databasesسايت‌هايي هستند كه به طور ويژه براي جستجوي مطالعات حوزه سالمت طراحي شده‌اند. • اين سايت‌ها تسهيالت ويژه‌اي براي انجام جستجوگري حرفه‌اي و دقيق طراحي كرده‌اند كه از مزاياي مهم آنها به شمار مي‌روند. 26 مجالت و ژورنالهاي تخصص ي • مقاالت برخي از مجالت و ژورنالهاي تخصص ي در پايگاههاي داده‌اي كتابخانه‌اي و موتورهاي جستجو فهرست نمي‌شوند و بهتر است كه به صورت مستقل بررس ي شده و مطالعات مرتبط از آنها استخراج شوند. 27 مطالعات چاپ نشده • برخي از مطالعات به داليل مختلف از جمله عدم حمايت مالي و اداري يا دست نيافتن به نتيجه مطلوب چاپ نمي‌شوند .دخيل نكردن اين مطالعات در مرور شواهد مي‌تواند منجر به تورش در نتيجه گیري شود. • اين مطالعات را مي‌توان از پايگاههاي ثبت مقاالت) ،(registriesو برخي از سايت‌ها مانند SIGLEو EMROبدست آورد. تدوين استراتژي اوليه جستجو در منابع بر پايه اجزاي كليدي روش‌هاي جستجو در منابع: • اولین گام در تدوين استراتژي جستجو ،استفاده از اجزاي كليدي مساله به عنوان محور جستجو در موتورهاي جستجوي اينترنتي و پايگاههاي داده‌اي كتابخانه‌اي است. • جستجوي دستي در مجالت تخصص ي از طريق فهرست آنها • استفاده از فهرست منابع انتهاي مقاالت ،جهت دستيابي به مطالعات مرتبط بيشتر • استفاده از پايگاههاي ثبت مطالعات براي پيگیري نتايج مطالعاتي كه احتمال چاپ نشدن آنها در مجالت وجود دارد 28 تدوين استراتژي اوليه جستجو در منابع بر پايه اجزاي كليدي در منابع • براي تدوين استراتژي جستجو بهتر است روش‌هاي جستجو مختلف را مشخص كنيد. ً • از آنجاييكه زماني كه عمال اقدام به يافتن شواهد كرديد در روش‌هاي جستجويتان بازنگري خواهيد كرد ،آنچه در اين مرحله تدوين مي‌كنيد يك استراتژي اوليه براي شروع كار است. 29 مشخص كردن معيارهاي ورودي و خروجي براي مطالعات • قبل از ارزيابي كيفي مطالعات مي‌توان تنها با مطالعه خالصه آنها (در صورت وجود) ،مقاالتي كه از نظر پيامدها و جمعيت مطالعه مرتبط هستند را از ديگران جدا كرد. 30 جستجوي منابع به صورت آزمون و خطا و نهايي ساختن استراتژي جستجو • استراتژي جستجو تنها زماني كه اقدام به انجام آن كرديد نهايي ميشود ،چرا كه آزمون و خطا فرايندي اجتناب ناپذير در دستيابي به شواهد مي‌باشد. 31 32 فاز -3تحلیل • تعیین انواع آنالیز ها – – – – – نظر خبرگان /تحلیل نظام مند براساس ارزیابی اعتبار مرکز مطالعه کننده و منتشر کننده براساس اعتبار پژوهشگران و نویسندگان بر اساس نوع مطالعات یا مفاهیم کمی یا کیفی تحلیل نظر مصرف کنندگان محصول (دانشمندان و مراکز آموزش ی تحقیقاتی) • نقد علمی و موشکافانه مقاالت • بررس ی ،استخراج و تهیه فیش اطالعاتی از مقاالت و شواهد • تحلیل ناهمگونی ها 33 مشخص كردن تحليل‌هاي مورد نياز • چنانچه اندازه گیري پيامدها به صورت كمي و آماري باشد ،مي‌توان از متاآنالیز براي جمع‌بندي نتايج و دستيابي به يك اندازه واحد استفاده كرد. • از آنالیز متارگرسيون مي‌توان براي ريشه يابي ناهمگوني در نتايج و اندازه‌گیري میزان اهميت خطاهاي متدولوژيك استفاده كرد. • آنالیز زيرگروهها ) (subgroup analysisدر بسياري از موارد براي جمع‌بندي صحيح و افزايش تعميم پذيري نتيجه مرور شواهد ،ضروري به‌نظر مي‌رسد. 34 نقد علمی و موشکافانه مقاالت • نقد شکلی و ساختاری – – – – دارای ساختار مشخص دارای اهداف و روش شناس ی و گزارش نتایج و نتیجه گیری و بحث چیدمان مناسب جداول و نمودارها ترکیب رنگی مناسب • نقد محتوای و ماهوی – مثل نقد روایی • روایی درونی /روایی بیرونی /روایی محتوایی /روایی نتیجه گیری /روایی سازه – نقد محتوایی • تحلیل متدولوژیک • گروه بندی و ارزشگذاری علمی شواهد 35 Protocol for appraising the references Grading Criteria: Critical Analysis Essay 36 تحليل متدولوژيك • در تحليل متدولوژيك شواهد جمع‌آوري شده از جنبه‌هاي زير بررس ي مي‌شوند: .1 .2 .3 .4 • مرتبط بودن پيامدها به تصميم گیري نهايي نزديك بودن جمعيت مطالعه به جمعيت مورد نطر ما روايي مطالعه دقت آماري مطالعه موارد 1و 2بهتر است هنگام جمع‌آوري نظاممند شواهد بررس ي شوند. 37 تحليل متدولوژيك • مرتبط بودن پيامدها به تصميم گیري نهايي: – مرتبط بودن پيامدها بدين معني‌است كه شاخص‌هاي پيامدي كه به عنوان شاخص‌هاي ارتقاي كيفيت ،مورد نظر شما هستند ،در مطالعات به آنها توجه شده باشد. طريق – به عنوان مثال اگر شما بدنبال افزايش بازدهي سرمايه گذاري از اجراي فرآيند Aدر سازمان خود هستيد ،بايد مقاالتي را كه در اين رابطه جستجو مي‌كنيد ،مربوط به بررس ي ”اثر بخش ي فرآيند Aبر بازدهي سرمايه گذاري“ باشند. 38 تحليل متدولوژيك روايي مطالعه: • منظور از روايي مطالعه صحت روش‌شناختي و دقت در مهار تورش ها مي‌باشد • تورش‌هاي مطالعات مي‌توانند ناش ي از عوامل زير باشند: – عدم كنترل عوامل تاثیرگذار (غیراز عوامل اصلي) بر پيامدها – دخيل شدن پيش‌داوري پژوهشگران در فرايند پژوهش – يكسان نبودن گروههاي مطالعه و كنترل – عدم انجام صحيح مداخله – عدم اندازه‌گیري صحيح و دقيق پيامدها 39 تحليل متدولوژيك • دقت آماري در مواقعي كه اندازه گیري پيامدها با روش‌هاي آماري انجام ميشود ،حائز اهميت است. 40 Protocol for appraising the references Grading Criteria: Critical Analysis Essay 41 Template for assessing the references 42 فیش مطالعاتی موضوع: نوع مرجع :مطالعه اولیه مطالعه ثانویه :مطالعه ثالثیه: کد مرجع علمی (بر اساس کد گذاری مقاالت – تعریف شده در دوره): متن: نتیجه گیری: شماره سریال 43 فاز – 4سنتزو تولید دانش • • • • طبقه بندی اطالعات تعیین مفاهیم ،سازه ها و روابط مشترک تعیین تفاوتها و اختالفات در یافته های تحقیق جمع بندی نظرات – جمع بندی داده های کمی با بهره گیری از متاآنالیز ،ولی در مطالعات کیفی ،جمع بندی به روش نظر خبرگی می تواند باشد و درصورت نیاز به نظر خبرگان می توان از روش نظرسنجی یک مرحله ای ،روش بحث متمرکز یا حتی روش دلفی استفاده کرد • تولید نظریه ها یا مفاهیم جدید – براساس مدل سازی ذهن خالق – توجه :سنتز الزاما به معنای دست یابی به نتیجه یکسان و واحد نیست بلکه می تواند بصورت گزینه های مختلف با قوت و ضعف متفاوت ،ماحصل آن باشد • نتیجه گیری 44 فاز – 5گزارش • گزارش تحقیق بر اساس نمونه پیوست • تهیه مقاله مطابق چارچوب استاندارد مرور نظام مند با تشکر و احترام خدمت همه عزیزان 45