Transcript مدیریت خطر
مدیریت خطر (ریسک راحله واردي كارشناس مسئول حاكميت باليني ) مدیریت ریسک (خطر) چیست؟ مسئولیت آن در سازمان شما با چه کس ی است؟ ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟ وجود خطر يك جزو اجتناب ناپذير از زندگي است و بطور كامل نمي توان آن را حذف كرد ولي ميتوان آنرا به حداقل رساند .همه جنبه هاي مراقبت هاي سالمتي نیز همراه با .خطر است یا واكنش ي ،بررس ي مي شد reactiveدر گذشته مديريت خطر در محیط باليني با نگاه يعني اين كه پس از بروز واقعه به تحليل علل و عوامل آن پرداخته مي شد تا از تكرار proactiveمجدد آن جلوگیري به عمل مي آمد .ولي اكنون تأكيد بر شيوه پيشگیرانه يا بوده كه در اين شيوه احتمال خطر پذيرفته شده و به طور مناسب قبل از وقوع خطر، .مديريت مي شود در واقع خطر ،احتمال ايجاد يك اتفاق ،ناخوش ي و يا از دست دادن بوده كه به طور مداوم با آن مواجه هستيم .مانند مخاطرات موجود در جاده ها ،محل کار ،منزل .و ما پيوسته تالش ميكنيم كه از آنها اجتناب كرده و يا به حداقل برسانيم .....و فرايند مديريت خطر باليني در مورد طراحي ،سازماندهي و تعيین مسیر يك برنامه است ً .كه شناسايي ،ارزيابي و نهايتا كنترل خطر را شامل مي شود شامل سلسله مراتبي است كه مي توانند با يكديگر هم پوشاني داشته باشند اين فر ايندError problem 1. QuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000). www.bmjpg.com/thu27/m9_1.ppt چه اتفاقي بدي ممكن است رخ دهد؟ احتمال آن چقدر است؟ خسارت آن چه مقدار است؟ در مورد آن چه كاري ميتوان انجام داد؟ مرحله اول :ايجاد زمينه مناسب براي مديريت خطر بايستي مشخص شود كه چگونه اين خطرات مديريت شوند .برای مديريت خطر بايد مسايل اقتصادي ،سياسي و قانوني در نظر گرفته شود .معموال ذينفعان متفاوتي با نيازهاي متفاوتي وجود دارند. پس ضروري است كه به نيازهاي اين افراد به طور مناسب پاسخ داده شود . مرحله دوم :شناسايی ريسک متدهای زيادی جهت شناسايی ريسک وجود دارد و اين متدها بصورت ترکيبی وجود دارد .در اين مرحله در واقع پس از بررسي سير فرايندها و فعاليت هاي الزم و نقش افراد در انجام آن ها و با توجه به شرح وظايف شغلي افراد ،مبادرت به شناسايي خطراتي مي نماييم هنگام اجراي اين وظايف ممكن است رخ دهد و آن ها را ليست كرده و به احتمال و شدت وقوع خطرات توجه مي نماييم .منطقی است که بالفاصله بعد از شناسايی ريسک آنرا بطور مناسب مديريت کنيم .رويكرد معمول براي در نظر گرفتن حوادث ناخواسته ،توجه به حوادث بعد از وقوع است .به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها ،بعد از وقوع آن ها ،توسط پرسنل حوادثي كه با خسارت مالي .درماني و يا براساس اظهارات بيماران و جبران خسارت آنها بيان می شود بيشتري همراه است ،فراواني كمتري نسبت به حوادثي دارند كه توسط پرسنل و بيماران اظهار مي شوند. بنابراين اگر فراواني يا شدت خطا را به تنهايي در نظر بگيريم ،احتمال تخمين كمتر يا بيشتر از حد ،خواهيم شد مرحله سوم :آنالیز خطر پس از شناسايي خطر ،به منظور تعيين فعاليتي براي كاهش آن ،آناليز صورت گيرد .ايده ال اين است خطر از بين برود ولي معموال اين هدف قابل دستيابي نيست و تالشها بايد در جهت كاهش آنها صورت گيرد .احتمال و شدت خطر را بايد در نظر گرفت .خطرات باليني نادر ولي جدي مثل ديسكرازي خوني كه به دنبال برخي داروها رخ مي دهد را بايد در كنار خطرات شايع ولي به طور مثال ممكن است امكان پذير .كمتر جدي مانند واكنش آلرژيك پوستي ،در نظر گرفت نباشد فردي را كه احتمال ديسكرازي خوني به دنبال مصرف دارو دارد ،را شناسايی كرد .پس بايد احتمال بروز آن را پذيرفت .گرچه تعداد زيادي از حوادث خفيف ممكن است به عنوان اين خطرهاي عمده و غيرقابل قبول در نظر گرفته شوند .در نتيجه گفته مي شود كه از مصرف .دارو بايد اجتناب شود مگر اينكه استفاده از آنها اجباري باشد :پس فاكتورهايي را كه بايد در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از احتمال رخداد حادثه )هزينه حادثه در صورت وقوع (چه مادی و چه غير مادی در دسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه )هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر (مادی و غيره مرحله چهارم :برخورد با خطر دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات باليني قابل دسترس است .تصميم گيري بايد بر اساس هزينه مالي مقابله با خطر و هزينه بالقوه جبران آن خطر ،استوار باشد .هزينه جلوگيري از يك حادثه شديد ولي نادر ممكن است بسيار بيشتر از هزاران حادثه خفيف باشد . مرحله پنجم :ارزیابي مدیریت خطر در اين مرحله اثربخشي رويكردهايي كه براي شناسايي ،آناليز و مديريت خطر به كار رفته است ،مرور و ارزشيابي مي شود .نقش مميزي باليني در اين مرحله ضروري است چون استانداردهاي مديريت درمان ،تعيين و پايش مي شوند تا درجه تطابق با اين استانداردها مشخص شود .پس از تعيين مشكل ،مهم اين است ايجاد شود تا افراد بتوانند صادقانه ""low blameکه يك محيط با حداقل سرزنش عقيده خود را بيان كنند و پيشنهاداتي را براي چگونگي كاهش خطر در آينده ارائه دهند .در نهايت كليه مراحل باال بايستي در تمامي سازمان و حتي در سازمان هاي .مرتبط ،اطالع رساني شده و منجر به يادگيري از درس هاي گرفته شده ،شود هزینه مراقبت ناایمن 29 ميليارد دالر در هر سال فقط در اياالت متحده …. هر سال در بریتانیا ٪ 10از پذیرش = 900،000بیماران مبتال حدود 1بیلیون پونددر سال صرف هزینه های اقامت اضافی در بیمارستان به طور متوسط 8.5تخت روز اضافی 400نفر می میرند و یا به طور جدی در حوادث مربوط به دستگاه های پزشکی مجروح می شوند 450میلیون پوند غفلت بالینی بیش از 1بیلیون پوند صرف عفونتهای بیمارستانی میزان عوارض جانبی 4-2درصد به چه معنی است؟ )Brenan (2000 ارزش : 0.1% 1ساعت آب آشامیدنی ناسالم هر ماه در هر روز فرود نا ایمن دو هواپیما در فرودگاه شیکاگو 16،000نامه گم شده در هر ساعت 22،000چک اشتباه از حساب بانکی درهر ساعت 20،000تجویز دارو اشتباه هر سال 500عمل جراحی نادرست در هر هفته افتادن 50نوزاد در هنگام تولد هر روز در 40-20ضرب شود میزان خطای 4-2درصد را نشان می دهد 10-16درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا عوارض ناخواسته می شوند. نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند. دو سوم مرگ و میرهای جراحی 3روز یا بیشتر پس از عمل جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است (آیا قابل پیشگیری است؟) آمار حاکی از آن است که درصد غیرقابل اغماض ی از بیماران در مواجهه با سیستمهای نظام سالمت بخصوص بیمارستانها دچار عوارض و صدمات ناش ی از ارائه خدمات میگردند .برای اینکه سازمانهای بهداشتی -درمانی بعنوان مراکز قابل اطمینان تلقی گردند بایستی یک نظام اثربخش مدیریت ریسک جهت شناسایی نقایص سیستمی و ارتقای ایمنی بیمار طراحی و اجرا گردد. تعاریف مخاطره -هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث صدمه ،بیماری یا مرگ افراد ،آسیب یاتخریب یا از دست دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود ریسک -احتمال مخاطره یا عواقب بد ،احتمال قرار گرفتن در معرض آسیب شدت – نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ،آسیب به اموال ،و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد احتمال -احتمال رخ دادن یک رویداد Oops no ramp…. شیوه هاي متعدد براي مقابله با خطر الف -كنترل خطر در مورد خطرهاي غيرقابل حذف ،گامهاي پيشگيرانه بايستي به منظور به حداقل رساندن احتمال بروز آن از طريق استفاده از راهنماهاي باليني ،پروتكل ها و سير برداشته شود .مانند استفاده از گايدالين براي پيشگيري ) (care pathwaysمراقبت از ترومبوز پيش از عمل جراحي به منظور كاهش خطر ترومبوز عروق عمقي و .آمبولي ريه ب -پذیرش خطر در مواردي كه وقوع خطر غيرقابل اجتناب باشد ،حداقل اين خطر بايد شناخته شود و يك گام جلوتر از اين گونه خطرات باشيم .يک مثال ،خطر غيرقابل اجتناب خرابي هر گونه تجهيزات مانند پمپ انفوزيون و تدارك يك وسيله پشتيبانی در صورت بروز .نقص فني است ج -اجتناب از خطر اين امكان وجود داردكه با فهم علل بروز خطر و انجام عملكرد مناسب ،از خطري اجتناب كرد .به طور مثال متوجه شويم كه داروهاي مختلف بسته بندي مشابهي داشته باشند مانند سرم هاي كلريد پتاسيم همراه با %5گلوكز و سرم كلريد سديم همراه با %10گلوكز كه بسته بندي يكساني دارند .پس با بسته بندي دارويي به گونه اي كه دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخيص باشند ،از بروز .خطرات احتمالي اجتناب کنيم ه -انتقال خطر به معني جابجايي خطر به موقعيت ديگر است .مانند انتقال بيماران مشكل دار و با احتمال خطر باال به مراكز تخصصي و يا در مواقعي كه خطرات به راحتي مديريت .نشوند با كمك بيمه ،مي توان آنها را پوشش داد Design out the problem (design solution) Problems with labelling Improving Labelling and Packaging reduce errors A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to develop novel packaging designs ضرورت هاي مديريت ريسك تمامي اقدامات سازماني ،امكان تصميم گیري متعدد است در ِ شرايط تصميم گیري در زمانها و مكانهاي مختلف ،متفاوت است عواقب تصميم گیري در شرايط مختلف متفاوت است وقايع آينده عمدتا غیر قابل پيش بيني و عدم قطعيت قاعده عام است درجه پيچيدگي سازمانها و میزان تعامل آنها با محيط ،با میزان توجه به مديريت ريسك ارتباط مستقيم دارد هميشه مي توان با اعمال مديريت علمي و تحليل ريسك احتمال ضرر و زيان به شركت را به حداقل رساند علل نیاز به مدیریت ریسک در نظام سالمت افزایش ایمنی بیمار افزایش انتظارات بیمار ،متخصصان و کارکنان فشارهای رقابتی در بازار سالمت فشار مداوم هزینه های داخلی ارایه خدمات مطلوب توسط بیمارستانها که از سوی دولت مطالبه میشود علل نیاز به مدیریت ریسک (ادامه) افزایش سطح شکایات ،ادعاها و شکایت های قانونی بررس ی رضایت بیماران ،نقاط ضعف و ذهنیت منفی را نشان می دهد تحقیقات بالینی نیاز به بهبود را نشان می دهد چهار روش مدیریت ریسک اجتناب از خطر به حداقل رساندن و یا کاهش اثرات منفی خطر انتقال خطر پذیرش برخی یا تمامی عواقب ناش ی از خطر مدیریت ریسک در حوزه سالمت تعریف : انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ،ارزیابی ،و کاهش خطر آسیب به بیماران ،کارکنان ،و مالقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان )(Joint commission, 2007 مدیریت ریسک در مراقبت سالمت مدیریت خطر : شناسایی ،بررس ی ،تجزیه و تحلیل ،و ارزیابی خطرات و انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح ،کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای کاهش آسیب است؟ شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد )High Reliability Organizations(HROs مانند پاالیشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت هوانوردی استراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندس ی عوامل انسانی رویکردهای مدیریت خطر رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای "واکنش ی" و "بالدرنگ” آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنش ی) جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بالدرنگ) 7مرحله در فرایند مدیریت ریسک زمینه سازی شناسایی ریسک تحلیل ریسک ارزیابی ریسک استراتژی جهت کاهش ،حذف و یا انتقال ریسک بررس ی ونظارت مداوم ارتباطات موثر و مشاوره : فرایند مدیریت ریسک Establish the context Identify the risks Analyse the risks Evaluate the risks Treat the risks 7. Review assessment/ management of risks and 1. What revise hazards are there? 2. Who might be harmed? 6. Record your findings 5. Are existing precautions adequate? 4. What is the level of risk? 3. How could individuals be harmed? کدام یک از منابع اطالعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟ تجارب قبلی افراد با تجربه در سازمان اسناد و مدارک ،گزارش ها ،پروتکل ها ،روش های اجرایی ،برنامه ها ، آموزش ...، بازرس ی ،ممیزی داخلی ،هشدارها ،حوادث و سوانح ثبت شده ،شکایات... مصاحبه ها ،نظرسنجی ها ...، ما نمی توانیم 100درصد از خطرات را تحت پوشش قرار دهیم از کدام خطرات می خواهیم جلوگیری کنیم یا آن ها را به حداقل برسانیم؟ ما توانایی مقابله با چه سطحی از خطر را داریم؟ ارزیابی ریسک شرح آن دقيقا معانی واژه های ”احتمال'' و“ شدت“ خطر را شامل می شود. ارزيابی موجب تضمين رويکرد هماهنگ در ارزيابی آينده ريسک و بررسی و پايش ان ميگردد ارزیابی ریسک پس از شناسايی و تجزيه و تحليل ريسک ،می توانيم ارزيابی کنيم : شدت بی نهايت بسيار باال متوسط کم قابل اغماض؟ احتمال تقريبا قطعی احتماال متوسط بعيد نادر؟ .پس از تشکيل 'تشابه» و «فرجام' شما می توانيد يک جدول مثل اين را تنظيم سطح خطر استفاده کنيد ارزیابی ریسک پس از تعيين احتمال و شدت (نتیجه) می توان از يک جدول تنظيم .سطح خطر استفاده نمود Extreme Very high Moderate Low Negligible Almost certain Severe Severe High Major Moderate Likely Severe High Major Significant Moderate Moderate High Major Significant Moderate Low Unlikely Major Significant Moderate Low Very low Rare Significant Moderate Low Very low Very Low ارزیابی ریسک سطح ریسک هیچ عملی مورد نیاز نیست ناچیز هیچ کنترل بیشتری مورد نیاز نیست قابل تحمل اقدامات کاهش خطر باید اجرا شود متوسط اساس ی تحمل ناپذیر فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود و اگر فعالیت باید تا زمانی که ریسک کاهش یابد شروع نشود. کاهش ریسک امکان پذیر نیست فعالیت به کلی انجام نگردد Risk Treatment: استفاده عاقالنه از نوآوری و خالقیت در مدیریت خطرات رویکرد واکنش ی : تحلیل ریشه ای علل وقایع رویکرد مدیریت ریسک “Reactive” and “Proactive” approaches learning from things that has gone wrong (Reactive) preventing potential risks from impacting in the service that the health organization provides (Proactive) رویکرد مدیریت ریسک رویکردهای "واکنش ی" و "بالدرنگ” آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است (واکنش ی) جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد (بالدرنگ) Adverse incident Adverse Near event miss Medical error Negligent Violation, Fraud Safety اتفاق ناخواسته اتفاق منجر به آسیب ... نزدیک بود که خطای پزشکی قصور و کوتاهی تخلف،خطای عمدی ایمنی آسیب های نا خواسته اتفاق منجر به آسیب: آسیب های ناخواسته به بیماران ناش ی از مداخله پزشکی است که شامل هرگونه اقدام توسط کارکنان بهداشت و درمان ،از جمله کارکنان اداری و پرسنل پشتیبانی و نگهداری "... Institute of Medicine : Sentinel event ” حادثه دور از انتظار که منجر به مرگ یا جراحت جدی جسمی یا روانی یا خطرناش ی از آن می گردد“ Joint Commission اقدام اصالحي عايق بندي و نصب ضربه گير جهت جلوگيري از سقوط برانكارد وويلچير و آسيب به مراجعين انجام شد. -تعويض تختهاي فرسوده با جديد اولويت خطر 1 لغزنده بودن شيب ورودي اتفاقات 2 سقوط بيمار از تخت بعلت خرابي نرده هاي كنار تخت وعدم نرده بعضي برانكاردها 3 انجام پروسيجر اشتباه جهت بيماران با نام مشابه تهيه دستبند شناسايي جهت كليه بيماران 4 چك شدن سمپل بيمار با دو نام مشابه درج نام ونام خانوادگي وكد پذيرش بيماران بر روي لوله هاي آزمايش 5 احتمال آسيب به بيماران بخش سايكوسوماتوبا توجه به شيشه اي بودن پنجره ها تعويض كليه پنجره ها با پنجره نشكن 6 احتمال برق گرفتگي واقدام به خودكشي در بيماران سايكو با توجه به وجود پريزهاي برق قطع كليه پريزهاي برق در اتاقهاي سايكو ونصب آن در ايستگاه پرستاري 7 باال رفتن ميزان درصدعفونت بيمارستاني در ICU جدا نمودن پرسنل خدمات از ساير بخشها وورود افراد فقط با استفاده از گان استريل 8 مسموميت با مواد استنشاقي ناشي از داروهاي شيمي درماني در بخش نورولوژي نصب هود در اتاق دارويي 9 عدم راههاي خروج اظطراري تعبيه راههاي خروج اظطراري جهت بيمارستان و ارسال كليد درها به واحدهاي انتظامات ،تاسيسات ،دفتر سوپروايزوري و بخشها 10 عدم جعبه اورژانس در بخش راديولوژي و CT تهيه جعبه اورژانس جهت بخشها 11 احتمال اشتباه در داروهاي با برچسب مشابه بازديد ازداروخانه صورت گرفت ومحل نگهداري داروهاي با برچسب مشابه تغيير كرد 12 عدم اشراف به بيماران در اتاقهاي بخش مسموميتها نصب دوربين مدار بسته در اتاقها صورت گرفت 13 نبود مخزن ذخيره آب بيمارستان اليه روبي مخزن ذخيره آب بيمارستان با همكاري واحد بهداشت محيط 14 كمبود كپسولهاي آتش نشاني تهيه كپسولهاي آتش نشاني جهت كليه واحدها متناسب با نوع كاربري -خريد برانكاردهاي داراي نرده كنار تخت Sentinel events انجام پروسیژر بر روی بیماراشتباه یا عضواشتباه ابزار جراحی بجا مانده در بدن آمبولی درون عروقی منجر به مرگ واکنش انتقال خون به علت ناسازگاری ABO Sentinel events مرگ و میر مادران در طول یا بعد از زایمان تحویل کودک به خانواده غیر خودکش ی بیمار دربخش بستری خطای دارویی منجر به مرگ بیمار مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمار on 2 May 2oo7 ) راه حل ایمنی بیمار9( نه the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS) in collaboration with WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions 9راه حل ایمنی بیمار .1توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی Look-alike, sound-alike medication names .2توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا patient identification .3ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار communication during patient hand-overs .4انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار performance of correct procedure at correct body site راه حل ایمنی بیمار9 کنترل غلظت محلول های الکترولیت.5 control of concentrated electrolyte solutions اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات.6 assuring medication accuracy at transitions in care اجتناب ازاتصاالت نادرست سوند و لوله ها.7 avoiding catheter and tubing misconnections 9راه حل ایمنی بیمار .8استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات single use of injection devices .9بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سالمتی improved hand hygiene to prevent health careassociated infection To err is Human To cover up is unforgivable To fail to learn is inexcusable