Transcript آشنایی با مراحل RCA

‫تحلیل ریشه ای خطا‬
‫دکتر فرهاد بهمن زیاری‬
‫مدیریت خطاها‬
‫شناسايي خطا‬
‫تحليل ريشه اي خطا‬
‫پيشگيري از تكرار با طراحي و اجرای مداخالت‬
‫به اشتراك گذاري درس ها‬
‫تحلیل ریشه ای خطاها‬
‫عوامل تأثير گذار در بروز خطا‪،‬حادثه یاواقعه ناگوار‬
‫عوامل مداخله گر‬
‫عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه به صورت غير مستقيم تاثير گذارند‪.‬‬
‫عوامل ریشه ای‬
‫عواملي كه باعث ايجاد حادثه مي شوند و برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري وكاهش‬
‫شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در آينده مي شود ‪.‬‬
‫عوامل تأثيرگذار‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اين عوامل‪ ،‬تاثير گذار بر عملکرد افرادی هستند كه وظيفه‬
‫مراقبت بيماران را بعهده دارند كه باعث بروز دو دسته‬
‫مشکل می شوند‪:‬‬
‫‪.1‬مشكالت همراه با مراقبت درمان )‪(CDP‬‬
‫‪( Care Delivery Problems‬وابسته به عرضه‬
‫مستقيم خدمات)‬
‫‪.2‬مشكالت همراه با سرويس هاي خدمات )‪(SDP‬‬
‫‪Service Delivey Pnoblems ‬‬
‫‪5‬‬
‫عوامل تأثیر گذار در بروز‬
‫خطا‪،‬حادثه یاواقعه ناگوار‬
‫علل‬
‫‪Add Your Text‬‬
‫‪Add Your Text‬‬
‫علل‬
‫‪ ‬علل تقریبی (سطحی یا واضح)‬
‫‪Proximate (Superficial or obvious) causes‬‬
‫‪ ‬علل ریشه ای (عللی که منجر به علل تقریبی می شود)‬
‫)‪Root Cause(s‬‬
‫علت ریشه ای چست ؟‬
‫‪ ‬علت ریشه ای اساس ی ترین عامل یا عوامل سببی‬
‫است که در صورت اصالح یا حذف آن ‪ ،‬از رخ‬
‫دادن مجدد شرایط ‪ ،‬مانند خطا در انجام یک‬
‫عالئم مشکل‬
‫علف هرز‬
‫موارد آشکاریا‬
‫خطاهای فعال‬
‫روش جلوگيری می شود‪.‬‬
‫علل پایه‬
‫ریشه‬
‫موارد غير آشکار‬
‫سواالت اصلی تحلیل ریشه ای‬
‫‪ ‬باید فهمید‪:‬‬
‫‪ ‬چه چيزی اتفاق افتاده است؟‬
‫‪ ‬چگونه اتفاق افتاده است؟‬
‫‪ ‬چرا اتفاق افتاده است؟‬
‫‪ ‬علل سطحی‬
‫‪ ‬علل ریشه ای‬
‫• چه کنیم که دیگر اتفاق نیفتد؟‬
‫‪What happened‬‬
‫‪how happened‬‬
‫‪why happened‬‬
‫فرایند تحلیل ریشه ای خطا‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫‪(7‬‬
‫‪(8‬‬
‫شروع فرایند‬
‫جمع آوری و نگاشت اطالعات و تعریف رویداد‬
‫شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات‬
‫تحلیل حادثه‪ -‬شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای‬
‫شناسایی استراتژی های کاهش خطر و ارائه راه حل‬
‫استقراراستراتژیها و اجرای راه حل‬
‫ارزیابی اثربخش ی اقدامات صورت گرفته‬
‫گزارش‬
‫شروع فرایند‬
‫‪ ‬تشکیل تیم‬
‫‪ 4-3 ‬نفر‬
‫‪ ‬مستقل‬
‫‪ ‬بين رشته ای‬
‫‪ ‬ماهر و آموزش دیده‬
‫‪ ‬از افراد نزدیک به رویداد‬
‫‪ ‬قدرت تصمیم گيری‬
‫‪ ‬تعریف رویداد‬
‫‪ ‬اتفاق را بصورت ساده و شفاف مشخص کنید با کمک‬
‫تکنیک هایی مانند بارش افکار‬
‫فرایند تحلیل ریشه ای خطا‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫‪(7‬‬
‫شروع فرایند‬
‫جمع آوری و نگاشت اطالعات‬
‫شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات‬
‫تحلیل حادثه‪ -‬شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای‬
‫ارائه راه حل‬
‫اجرای راه حل‬
‫گزارش‬
‫جمع اوری و نگاشت اطالعات (توصیف اطالعات)‬
‫‪ 60 ‬درصد وقت را می گيرد‬
‫‪ ‬موضوع دقیق و از زوایای مختلف بررس ی می شود‬
‫جمع آوری اطالعات‬
‫‪ ‬جمع آوری اطالعات‪:‬‬
‫‪ ‬افراد (مصاحبه)‪ :‬کارکنان بالینی و پشتیبانی‪ -‬بیمار و‬
‫خانواده و‪...‬‬
‫‪ ‬مستندات‬
‫‪ ‬تجهيزات و امکانات‬
‫‪site visit ‬‬
‫نگاشت اطالعات (توصیف اطالعات)‬
‫‪ ‬روش ها‪:‬‬
‫‪ ‬رویدادنگاری داستانی‬
‫‪ ‬خط زمانی‬
‫‪ ‬خط زمانی مبتنی بر جدول‬
‫‪ ‬جدول شخص زمان‬
‫زمان‬
‫کارکنان‬
‫فعالیت‬
‫فعالیت‬
‫فعالیت‬
‫فعالیت‬
‫فعالیت‬
‫اصول مهم‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در مصاحبه‬
‫• ايجاد يك محيط محرمانه‪ ،‬امن و بدون ذكر نام‬
‫• تاكيد بر محرمانه بودن بررس ی باعث ميشود كه گزارشات و توضيحات‪،‬‬
‫صادقانه و صريح ارائه شود و تصوير كاملي از شرح وقايع بدست آيد‪.‬‬
‫• افراد مصاحبه شونده بايد مطمئن شوند كه هدف متهم كردن ديگران نيست‬
‫بلكه تنها هدف حفظ جان بیماران است‪.‬‬
‫خالصه ای از کل ماجرا به ترتیب وقوع بیان شود‬
‫ترتیب تقدم و تاخر زمانی رعایت شود‬
‫جاهایی که اطالعات ناقص است خالی گذاریم‬
‫‪ ‬از شکل و رنگ های مختلف استفاده کنیم‬
‫فرایند تحلیل ریشه ای خطا‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫‪(7‬‬
‫شروع فرایند‬
‫جمع آوری و نگاشت اطالعات‬
‫شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات‬
‫تحلیل حادثه‪ -‬شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای‬
‫ارائه راه حل‬
‫اجرای راه حل‬
‫گزارش‬
‫فرایند تحلیل ریشه ای خطا‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫‪(7‬‬
‫شروع فرایند‬
‫جمع آوری و نگاشت اطالعات‬
‫شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات‬
‫تحلیل حادثه‪ -‬شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای‬
‫ارائه راه حل‬
‫اجرای راه حل‬
‫گزارش‬
‫شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات‬
‫‪ ‬تکنیک ها‬
‫‪ ‬بارش افکار‬
‫‪ ‬گروه اسمی‬
‫‪ ‬افکار نویس ی‬
‫‪ ‬تحلیل تغیير‬
‫پروسیجر معمولی ‪ /‬قابل قبول‬
‫پروسیجر صورت گرفته در وقت حادثه‬
‫آیا تغییری در پروسیجر بوده است؟‬
‫(بله‪/‬خیر)‬
‫اگر جواب مثبت است‪ /‬مسألهای که به وقوع حادثه کمک‬
‫کرده است‪ ،‬مسألۀ مرتبط با خدمت است یا مسأله مرتبط با‬
‫مراقبت؟‬
‫فرایند تحلیل ریشه ای خطا‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫‪(7‬‬
‫شروع فرایند‬
‫جمع آوری و نگاشت اطالعات‬
‫شناسایی مسائل مرتبط با مراقبت یا خدمات‬
‫تحلیل حادثه‪ -‬شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای‬
‫ارائه راه حل‬
‫اجرای راه حل‬
‫گزارش‬
‫تحلیل حادثه‪ -‬شناسایی عوامل دخیل و علل ریشه ای‬
‫‪ ‬ابزار ها‪:‬‬
‫‪ ‬بارش افکار‬
‫‪ ‬نمودار استخوان ماهی ‪Fishbon Diagram‬‬
‫‪ 5 ‬چرا ‪Why-Why‬‬
‫‪ ‬تحلیل مانع‬
‫‪ 5) 5whys‬چرا)‬
‫‪ 7 -3 ‬چرا‬
‫‪ ‬به شناسایی علل ریشه ای کمک می کند‬
‫‪ 5) 5whys‬چرا)‬
‫‪ ‬رویکرد سیستماتیک سوال ‪:‬‬
‫چگونه است که؟‬
‫چه چيزی بدانیم در مورد ‪. . .‬؟‬
‫کارگاه تحلیل علل ریشه ای‬
‫چرا؟‬
‫چرا ؟‬
‫چرا؟‬
‫چرا؟‬
‫مسأله ‪:‬‬
‫چرا ؟‬
‫چرا ؟‬
‫چرا ؟‬
‫چرا ؟‬
‫چرا ؟‬
‫(‪)RCA‬‬
‫ابزار پنج چرا ( ‪)5 Why’s‬‬
‫علل ریشه ای‬
‫• سوال برای تعیین اینکه علتی ریشه ای است یا خیر‪:‬‬
‫‪ ‬اگر نبود مسئله رخ می داد‬
‫‪ ‬اگر برطرف شود دوباره واقعه رخ می دهد‬
‫موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع(‪)1‬‬
‫‪ ‬فرهنگ تنبیه‬
‫‪ ‬تأثير احساس ی رویداد بر پرسنل‬
‫‪ ‬اطالعات نا کافی در مورد رویداد‬
‫‪ ‬زمان کم پرسنل برای شرکت در فرایند ‪RCA‬‬
‫‪ ‬کمبود منابع الزم برای اجرای استراتژی های بهبود‬
‫‪ ‬مقاومت در برابر تغیير‬
‫موانع تحلیل علل ریشه ای وقایع (‪)2‬‬
‫‪ ‬عدم حمایت از طرف رهبران‬
‫‪ ‬عدم حمایت سیاس ی در رابطه با مقوله ایمنی و کیفیت بیماران‬
‫‪ ‬غرور‬
‫‪ ‬کمبود دانش‬
‫سئواالت مورد نظر‬
‫دقیقا چه حادثه نا خواسته ای اتفاق افتاده است؟‬
‫چه زنجيره ای از اتفاقات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟‬
‫آیا حادثه نا خواسته قابل پیشگيری بود؟‬
‫آیا هیچکدام از اشتباهات منجر به حادثه نا خواسته شده است؟‬
‫علل ریشه ای منجر به حادثه نا خواسته یا هرخطا چه بوده است؟‬
‫سئواالت مورد نظر‬
‫آیا هر گونه خطا یا علل ریشه ای به خاطرسیستم نامناسب و یا نارسایی‬
‫سیستم بوده است؟‬
‫آیا ما نیاز به طراحی مجدد سیستم داریم؟‬
‫اقدامات صورت گرفته توسط پرسنل در پاسخ به حادثه نا خواسته مفید‬
‫بوده است؟‬
‫آیا باید پرسنل اقدامات ابتکاری انجام دهند؟‬
‫آیا درس ی از این رویداد آموخته شده است؟‬
‫با تشکر از‬
‫توجه شما‬