درمان - شبكه بهداشت و درمان خرم آباد
Download
Report
Transcript درمان - شبكه بهداشت و درمان خرم آباد
درمان
اساس درمان بيماري سل را درمان دارويي تشكيل مي دهد .در اكثر موارد خطر
سرايت بيماري پس از دو هفته از آغاز درمان مؤثر از بين رفته و با تكميل دوره
درمان ،منبع عفونت زا از جامعه حذف خواهد شد؛ بنابر این شناسایی و درمان
بيماران مسلول مسری تنها اقدام اساس ي براي پيشگيري از گسترش بيماري محسوب
شده و به همين دليل ،درمان ضد سل به طور رايگان در اختيار بيماران مبتل به سل
قرار داده مي شود.
اصول درمان:
درمان دارويي را بايد به محض دريافت دو جواب آزمايش مبني بر مثبت بودن
اسمير مستقيم خلط و يا در صورتي كه بيمار بسيار بد حال و ظن به بيماري سل
به شدت مطرح باشد آغاز نمود.
در درمان سل دو گروه درماني وجود دارد كه به جز موارد مشکوک یا
قطعی مقاومت دارویی ،هر يك از مبتليان به سل (اعم از ريوي و خارج
ريوي) در يكي از اين دو گروه ( 1يا )2دسته بندي مي شوند( .جدول
شماره )2در حال حاضر داروهاي اصلي ضد سل كه كاربرد اساس ي در
درمان و كنترل بيماري دارند عبارتند از :ايزونيازيد ،ريفامپين،
پيرازيناميد ،اتامبوتول و استرپتومايسين
شكل دارويي ،عالمت اختصاری و مقدار تجويز روزانه
داروهاي خط اول ضد سل
دارو
عالمت
اختصاری
ایزونیازید
H
مقدار روزانه برای
بزرگساالن
Mg/kg
(5 )4-6
حداکثر 300
مقدار روزانه برای
کودکان
Mg / kg
(10)10-15
حداکثر 300
ریفامپين
R
(10)8-12
حداکثر 600
(15)10-20
حداکثر 600
کپسول 150و 300
قطره 153
شربت 200
پيرازینامید
Z
(25)20-30
(35 )30-40
قرص 500
اتامبوتول
E
(15)15-20
(20)15-25
قرص 400
استرپتومایسين
S
(15)12-18
(15)12-18
آمپول 1گرمی
فرآورده ژنریک ایران
قرص 100و 300
در راهبرد ،DOTSبيماران جديد با رژيم كوتاه مدت شش ماهه (گروه
اول درمانی = )Cat Iو بيماران تحت درمان مجدد با رژيم كوتاه
مدت هشت ماهه (گروه دوم درمانی = )Cat IIدرمان می شوند؛ كه
هر دوی اين رژيم های درماني مشتمل بر دو مرحله هستند:
مرحله اول (مرحله حمله اي)؛ كه در "گروه اول درمانی" به مدت دو ماه با 4دارو
(ايزونيازيد ،ريفامپين ،پيرازيناميد و اتامبوتول) و در "گروه دوم درمانی" ابتدا به مدت 2
ماه با 5دارو (ايزونيازيد ،ريفامپين ،پيرازيناميد ،اتامبوتول و استرپتومايسين) و سپس به
مدت يکماه با 4دارو (ايزونيازيد ،ريفامپين ،پيرازيناميد و اتامبوتول) درمان بصورت
روزانه انجام می گيرد .دراين مرحله اكثر باسيل ها كشته ميشوند.
مرحله دوم (مرحله نگهدارنده)؛ که در "گروه اول درمانی" بمدت چهار ماه با 2داروي
(ايزونيازيد و ريفامپين) و در "گروه دوم درمانی" بمدت 5ماه با 3داروی (ايزونيازيد،
ريفامپين و اتامبوتول) به طور روزانه ادامه مي يابد .دراين مرحله باكتري هاي باقيمانده و
باكتري هاي فاز نهفته نابود خواهند شد .با توجه به وضعيت و روند ميزان شيوع مقاومت به
ايزونيازيد و ضرورت پيشگيری از بروز سل مقاوم به چند دارو ) ،(MDR-TBدر کشور ما
نيز الزمست مطابق با توصيه های بين المللی و سازمان جهانی بهداشت حداقل در بيماران
مبتال به سل ريوی اسمير خلط مثبت ،مادام که ريفامپين در ترکيب دارويی بيمار مسلول
قرار دارد ،داروها تحت نظارت مستقيم روزانهی يک ناظر مطمئن و آموزش ديده مصرف
شوندDOT=Directly Observed Treatment .
نکات مهم
.1تعيين دوز صحيح ريفامپين در مقايسه با ساير داروهاي ضد سل از اهميت بيشتري برخوردار است.
.2در كشور ما ،فعل براي كودكان حداقل دوزهاي مندرج در دامنه دوزهاي تعيين شده براي داروهاي ضد سل،
آن هم با تاكيد بر دقت در شناسايي عوارض دارويي توصيه مي شود.
.3مصرف استرپتومايسين در دوران بارداري ممنوع است .بنابر این ،در صورتی که قرار است یک خانم را در سنين
ً
باروری تحت گروه درمانی 2قرار دهیم ،اوال باید ابتدا از باردار نبودن وی مطمئن شویم و ثانیا در صورت باردار
بودن ،پس از اخذ و ارسال نمونه برای آزمایشات کشت و حساسیت دارویی ،رژیم 8ماهه گروه درمانی 2را "بدون
استرپتومایسين" برای وی تجویز کنیم.
.4در افراد مسن (باالتر از 50سال) حداكثر مقدار روزانه توصيه شده استرپتومايسين 750ميلي گرم مي باشد؛ و
حتی در افراد باالی 60سال ممکن است بیمار نتواند بیشتر از 500میلی گرم تا استرپتومایسين را در روز تحمل
کند .به همين خاطر در این افراد و نيز بیماران با وزن کمتر از 50کیلوگرم ،دوز روزانه توصیه شده استرپتومایسين
10mg/kgمی باشد3(.و)54
.5با افزايش وزن بيمار در طي درمان؛ دوز اوليه داروها (در زمان شروع درمان) را نبايد افزايش داد .کودکان و بویژه
شيرخواران گروهی هستند که از این توصیه مستثنی بوده و نیازمند تعدیل دوز دارو با توجه به تغیيرات وزن می
باشند3(.و 20و )54
.6تعیين دوز دقیق پيرازینامید خصوصا در سنين باال از اهمیت ویژه ای جهت کاهش احتمال بروز هپاتیت دارویی
برخوردار است.
رژيم درماني بيماران بر حسب گروه درماني (با نمايش کد استاندارد)
گروه
درماني
1
2
بيماران تحت درمان
بيماران جديد
مرحله حمله مرحله نگهدارنده
اي
2HRZE
4HR
بيماران تحت درمان 2HRZES
و سپس
مجدد
(عود ،شكست درمان و 1HRZE
ساير)
5HRE
درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم ()DOTS
با اجراي درمان استاندارد كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم براي
تمامي بيماران مبتل به سل ريوي با اسمير خلط مثبت (يعني منابع
انتشار بيماري) بايد از مصرف دارو توسط بيماران اطمينان حاصل
كرد كه خوشبختانه با وجود شبكه هاي بهداشتي درماني اين امكان
وجود دارد كه بيماران در نزديك ترين مركز ارائه دهنده خدمات
بهداشتي درماني به محل اقامت،كار يا تحصيل خود بطور سرپايي تحت
درمان با نظارت مستقيم قرار گيرند.
با توجه به وضعیت و روند ميزان شیوع مقاومت به ایزونیازید و ضرورت پیشگيری از
بروز سل مقاوم به چند دارو ) ،(MDR-TBالزم است در کشور ما نيز مطابق با
توصیه های بين املللی و سازمان جهانی بهداشت حداقل در بیماران مبتل به سل ریوی
اسمير خلط مثبت ،مادام که ریفامپين در ترکیب دارویی بیمار مسلول قرار دارد ،داروها
تحت نظارت مستقیم روزانه توسط یک ناظر مطمئن و آموزش دیده مصرف شوند.
این بدین معناست که هر دو مرحله حمله ای و نگهدارنده رژیم درمانی بیماران مبتل به
سل ریوی اسمير خلط مثبت (اعم از آنکه تحت گروه 1یا 2درمانی قرار داشته باشند)
باید بطور روزانه وتحت نظارت مستقيم يك نفر از كاركنان بهداشتي و يا فردي آموزش
ديده و مطمئن (ترجیحا فردی غير از افراد خانواده و اقوام درجه یک) دریافت شود .
توصيه مي شود كه بيمار در طول مرحله حمله اي درمان حداقل هر دوهفته يكبار و در دوره
نگهدارنده نيز ماهي يكبار توسط پزشك مربوطه معاينه و مورد بررس ي قرار گيرد.
چرا DOTSضروري است؟
مطالعات انجام شده در مناطق مختلف دنيا حاكي از آن است كه با اجراي DOTSميزان
دستيابي به موفقيت درماني معادل % 90 -95و حتي بيشتر است همچنين اين مطالعات نشان
داده اند كه حتي در كشورهاي پيشرفته و نزد بيماران تحصيل كرده و آگاه حداقل %30
بيماران بعلت احساس بهبودي درمان را بطور كامل و تا پايان ادامه نداده و بعد از مدتي
داروهاي خود را قطع مي كنند؛ در حالي كه با اجراي DOTSعلوه براينكه مصرف دارو
توسط بيمار زير نظر مستقيم كاركنان بهداشتي و يا افراد تعليم ديده صورت مي پذيرد ،روش
استانداردي نيزجهت درمان و پايش آن استفاده مي گردد كه ميزان موفقيت درماني را به حد
كمال مي رساند؛ اين در حالي است كه بدون آن موفقيت درمان به كمتر از %70خواهد رسيد
كه اين امر منجر به ادامه انتقال بيماري در جامعه و افزايش موارد سل مقاوم به درمان مي
گردد .درمان ناكامل و ناقص بيماري سل به مراتب بدتر از درمان نكردن بيماران مي باشد.