Transcript درمان - شبكه بهداشت و درمان خرم آباد

‫درمان‬
‫اساس درمان بيماري سل را درمان دارويي تشكيل مي دهد‪ .‬در اكثر موارد خطر‬
‫سرايت بيماري پس از دو هفته از آغاز درمان مؤثر از بين رفته و با تكميل دوره‬
‫درمان‪ ،‬منبع عفونت زا از جامعه حذف خواهد شد؛ بنابر این شناسایی و درمان‬
‫بيماران مسلول مسری تنها اقدام اساس ي براي پيشگيري از گسترش بيماري محسوب‬
‫شده و به همين دليل‪ ،‬درمان ضد سل به طور رايگان در اختيار بيماران مبتل به سل‬
‫قرار داده مي شود‪.‬‬
‫اصول درمان‪:‬‬
‫درمان دارويي را بايد به محض دريافت دو جواب آزمايش مبني بر مثبت بودن‬
‫اسمير مستقيم خلط و يا در صورتي كه بيمار بسيار بد حال و ظن به بيماري سل‬
‫به شدت مطرح باشد آغاز نمود‪.‬‬
‫در درمان سل دو گروه درماني وجود دارد كه به جز موارد مشکوک یا‬
‫قطعی مقاومت دارویی‪ ،‬هر يك از مبتليان به سل (اعم از ريوي و خارج‬
‫ريوي) در يكي از اين دو گروه (‪ 1‬يا ‪ )2‬دسته بندي مي شوند‪( .‬جدول‬
‫شماره ‪ )2‬در حال حاضر داروهاي اصلي ضد سل كه كاربرد اساس ي در‬
‫درمان و كنترل بيماري دارند عبارتند از‪ :‬ايزونيازيد‪ ،‬ريفامپين‪،‬‬
‫پيرازيناميد‪ ،‬اتامبوتول و استرپتومايسين‬
‫شكل دارويي‪ ،‬عالمت اختصاری و مقدار تجويز روزانه‬
‫داروهاي خط اول ضد سل‬
‫دارو‬
‫عالمت‬
‫اختصاری‬
‫ایزونیازید‬
‫‪H‬‬
‫مقدار روزانه برای‬
‫بزرگساالن‬
‫‪Mg/kg‬‬
‫(‪5 )4-6‬‬
‫حداکثر ‪300‬‬
‫مقدار روزانه برای‬
‫کودکان‬
‫‪Mg / kg‬‬
‫(‪10)10-15‬‬
‫حداکثر ‪300‬‬
‫ریفامپين‬
‫‪R‬‬
‫(‪10)8-12‬‬
‫حداکثر ‪600‬‬
‫(‪15)10-20‬‬
‫حداکثر ‪600‬‬
‫کپسول ‪ 150‬و ‪300‬‬
‫قطره ‪153‬‬
‫شربت ‪200‬‬
‫پيرازینامید‬
‫‪Z‬‬
‫(‪25)20-30‬‬
‫(‪35 )30-40‬‬
‫قرص ‪500‬‬
‫اتامبوتول‬
‫‪E‬‬
‫(‪15)15-20‬‬
‫(‪20)15-25‬‬
‫قرص ‪400‬‬
‫استرپتومایسين‬
‫‪S‬‬
‫(‪15)12-18‬‬
‫(‪15)12-18‬‬
‫آمپول ‪ 1‬گرمی‬
‫فرآورده ژنریک ایران‬
‫قرص ‪ 100‬و ‪300‬‬
‫در راهبرد ‪ ،DOTS‬بيماران جديد با رژيم كوتاه مدت شش ماهه (گروه‬
‫اول درمانی = ‪ )Cat I‬و بيماران تحت درمان مجدد با رژيم كوتاه‬
‫مدت هشت ماهه (گروه دوم درمانی = ‪ )Cat II‬درمان می شوند؛ كه‬
‫هر دوی اين رژيم های درماني مشتمل بر دو مرحله هستند‪:‬‬
‫مرحله اول (مرحله حمله اي)؛ كه در "گروه اول درمانی" به مدت دو ماه با ‪ 4‬دارو‬
‫(ايزونيازيد‪ ،‬ريفامپين‪ ،‬پيرازيناميد و اتامبوتول) و در "گروه دوم درمانی" ابتدا به مدت ‪2‬‬
‫ماه با ‪ 5‬دارو (ايزونيازيد‪ ،‬ريفامپين‪ ،‬پيرازيناميد‪ ،‬اتامبوتول و استرپتومايسين) و سپس به‬
‫مدت يکماه با ‪ 4‬دارو (ايزونيازيد‪ ،‬ريفامپين‪ ،‬پيرازيناميد و اتامبوتول) درمان بصورت‬
‫روزانه انجام می گيرد‪ .‬دراين مرحله اكثر باسيل ها كشته ميشوند‪.‬‬
‫مرحله دوم (مرحله نگهدارنده)؛ که در "گروه اول درمانی" بمدت چهار ماه با ‪ 2‬داروي‬
‫(ايزونيازيد و ريفامپين) و در "گروه دوم درمانی" بمدت ‪ 5‬ماه با ‪ 3‬داروی (ايزونيازيد‪،‬‬
‫ريفامپين و اتامبوتول) به طور روزانه ادامه مي يابد‪ .‬دراين مرحله باكتري هاي باقيمانده و‬
‫باكتري هاي فاز نهفته نابود خواهند شد‪ .‬با توجه به وضعيت و روند ميزان شيوع مقاومت به‬
‫ايزونيازيد و ضرورت پيشگيری از بروز سل مقاوم به چند دارو )‪ ،(MDR-TB‬در کشور ما‬
‫نيز الزمست مطابق با توصيه های بين المللی و سازمان جهانی بهداشت حداقل در بيماران‬
‫مبتال به سل ريوی اسمير خلط مثبت‪ ،‬مادام که ريفامپين در ترکيب دارويی بيمار مسلول‬
‫قرار دارد‪ ،‬داروها تحت نظارت مستقيم روزانهی يک ناظر مطمئن و آموزش ديده مصرف‬
‫شوند‪DOT=Directly Observed Treatment .‬‬
‫نکات مهم‬
‫‪.1‬تعيين دوز صحيح ريفامپين در مقايسه با ساير داروهاي ضد سل از اهميت بيشتري برخوردار است‪.‬‬
‫‪.2‬در كشور ما‪ ،‬فعل براي كودكان حداقل دوزهاي مندرج در دامنه دوزهاي تعيين شده براي داروهاي ضد سل‪،‬‬
‫آن هم با تاكيد بر دقت در شناسايي عوارض دارويي توصيه مي شود‪.‬‬
‫‪.3‬مصرف استرپتومايسين در دوران بارداري ممنوع است‪ .‬بنابر این‪ ،‬در صورتی که قرار است یک خانم را در سنين‬
‫ً‬
‫باروری تحت گروه درمانی ‪ 2‬قرار دهیم‪ ،‬اوال باید ابتدا از باردار نبودن وی مطمئن شویم و ثانیا در صورت باردار‬
‫بودن‪ ،‬پس از اخذ و ارسال نمونه برای آزمایشات کشت و حساسیت دارویی‪ ،‬رژیم ‪ 8‬ماهه گروه درمانی ‪ 2‬را "بدون‬
‫استرپتومایسين" برای وی تجویز کنیم‪.‬‬
‫‪.4‬در افراد مسن (باالتر از ‪ 50‬سال) حداكثر مقدار روزانه توصيه شده استرپتومايسين ‪ 750‬ميلي گرم مي باشد؛ و‬
‫حتی در افراد باالی ‪ 60‬سال ممکن است بیمار نتواند بیشتر از ‪ 500‬میلی گرم تا استرپتومایسين را در روز تحمل‬
‫کند‪ .‬به همين خاطر در این افراد و نيز بیماران با وزن کمتر از ‪ 50‬کیلوگرم‪ ،‬دوز روزانه توصیه شده استرپتومایسين‬
‫‪ 10mg/kg‬می باشد‪3(.‬و‪)54‬‬
‫‪.5‬با افزايش وزن بيمار در طي درمان؛ دوز اوليه داروها (در زمان شروع درمان) را نبايد افزايش داد‪ .‬کودکان و بویژه‬
‫شيرخواران گروهی هستند که از این توصیه مستثنی بوده و نیازمند تعدیل دوز دارو با توجه به تغیيرات وزن می‬
‫باشند‪3(.‬و‪ 20‬و ‪)54‬‬
‫‪.6‬تعیين دوز دقیق پيرازینامید خصوصا در سنين باال از اهمیت ویژه ای جهت کاهش احتمال بروز هپاتیت دارویی‬
‫برخوردار است‪.‬‬
‫رژيم درماني بيماران بر حسب گروه درماني (با نمايش کد استاندارد)‬
‫گروه‬
‫درماني‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫بيماران تحت درمان‬
‫بيماران جديد‬
‫مرحله حمله مرحله نگهدارنده‬
‫اي‬
‫‪2HRZE‬‬
‫‪4HR‬‬
‫بيماران تحت درمان ‪2HRZES‬‬
‫و سپس‬
‫مجدد‬
‫(عود‪ ،‬شكست درمان و ‪1HRZE‬‬
‫ساير)‬
‫‪5HRE‬‬
‫درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم (‪)DOTS‬‬
‫با اجراي درمان استاندارد كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم براي‬
‫تمامي بيماران مبتل به سل ريوي با اسمير خلط مثبت (يعني منابع‬
‫انتشار بيماري) بايد از مصرف دارو توسط بيماران اطمينان حاصل‬
‫كرد كه خوشبختانه با وجود شبكه هاي بهداشتي درماني اين امكان‬
‫وجود دارد كه بيماران در نزديك ترين مركز ارائه دهنده خدمات‬
‫بهداشتي درماني به محل اقامت‪،‬كار يا تحصيل خود بطور سرپايي تحت‬
‫درمان با نظارت مستقيم قرار گيرند‪.‬‬
‫با توجه به وضعیت و روند ميزان شیوع مقاومت به ایزونیازید و ضرورت پیشگيری از‬
‫بروز سل مقاوم به چند دارو )‪ ،(MDR-TB‬الزم است در کشور ما نيز مطابق با‬
‫توصیه های بين املللی و سازمان جهانی بهداشت حداقل در بیماران مبتل به سل ریوی‬
‫اسمير خلط مثبت‪ ،‬مادام که ریفامپين در ترکیب دارویی بیمار مسلول قرار دارد‪ ،‬داروها‬
‫تحت نظارت مستقیم روزانه توسط یک ناظر مطمئن و آموزش دیده مصرف شوند‪.‬‬
‫این بدین معناست که هر دو مرحله حمله ای و نگهدارنده رژیم درمانی بیماران مبتل به‬
‫سل ریوی اسمير خلط مثبت (اعم از آنکه تحت گروه ‪ 1‬یا ‪ 2‬درمانی قرار داشته باشند)‬
‫باید بطور روزانه وتحت نظارت مستقيم يك نفر از كاركنان بهداشتي و يا فردي آموزش‬
‫ديده و مطمئن (ترجیحا فردی غير از افراد خانواده و اقوام درجه یک) دریافت شود ‪.‬‬
‫توصيه مي شود كه بيمار در طول مرحله حمله اي درمان حداقل هر دوهفته يكبار و در دوره‬
‫نگهدارنده نيز ماهي يكبار توسط پزشك مربوطه معاينه و مورد بررس ي قرار گيرد‪.‬‬
‫چرا ‪ DOTS‬ضروري است؟‬
‫مطالعات انجام شده در مناطق مختلف دنيا حاكي از آن است كه با اجراي ‪DOTS‬ميزان‬
‫دستيابي به موفقيت درماني معادل ‪ % 90 -95‬و حتي بيشتر است همچنين اين مطالعات نشان‬
‫داده اند كه حتي در كشورهاي پيشرفته و نزد بيماران تحصيل كرده و آگاه حداقل ‪%30‬‬
‫بيماران بعلت احساس بهبودي درمان را بطور كامل و تا پايان ادامه نداده و بعد از مدتي‬
‫داروهاي خود را قطع مي كنند؛ در حالي كه با اجراي ‪ DOTS‬علوه براينكه مصرف دارو‬
‫توسط بيمار زير نظر مستقيم كاركنان بهداشتي و يا افراد تعليم ديده صورت مي پذيرد‪ ،‬روش‬
‫استانداردي نيزجهت درمان و پايش آن استفاده مي گردد كه ميزان موفقيت درماني را به حد‬
‫كمال مي رساند؛ اين در حالي است كه بدون آن موفقيت درمان به كمتر از ‪ %70‬خواهد رسيد‬
‫كه اين امر منجر به ادامه انتقال بيماري در جامعه و افزايش موارد سل مقاوم به درمان مي‬
‫گردد‪ .‬درمان ناكامل و ناقص بيماري سل به مراتب بدتر از درمان نكردن بيماران مي باشد‪.‬‬