Transcript 10 6 Bacilli

‫مفهوم مقاومت دارويي در سل‬
‫دكتر مهشيد ناصحي‬
‫رئيس اداره كنترل سل و جذام‬
‫مركز مديريت بيماريهاي واگير‬
‫و‬
‫عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران‬
Causal Agent
- Mycobacterium tuberculosis complex
- Polyvalent
behaviour
depending
on medium.
Bacillary populations
■ In a tuberculosis patient, there are
different bacillary populations formed
of bacilli in different situations
- Location
- pH
- Replication rate, susceptibility to drugs,
Bacillary populations
1. Rapidly multiplying bacilli
Failure
- Optimum medium: Extracellular. PH 6.5-7, maximum
oxygenation (cavern wall)
- Large number of bacilli → High probability of spontaneous
natural mutations
Many Millions
Natural Resistant Mutants
Bacillary populations
2. Slow multiplication Bacilli
- Intramacrophagic location. Acid pH. Population<105
No Naturally Resistant Mutants
Relapses
Bacillary populations
3. Intermittently growing bacilli
- Unfavourable conditions. Solid caseum. Extracellular
- Relapse capacity
- Population <105
No Naturally Resistant Mutants
Relapses
‫جمعيت هاي ميكروبي‬
‫‪→ INH‬‬
‫‪→ PZ‬‬
‫‪→ RIF‬‬
‫باسيلهاي با سرعت تكثير زياد ‪1.‬‬
‫باسيلهاي با سرعت تكثير كم ‪2.‬‬
‫باسيلهاي با رشد و تكثير متناوب ‪3.‬‬
‫يكي از داليل ضرورت درمان تركيبي در سل در استراتژي داتس همين‬
‫مسئله است‬
‫ذات بيماري‬
‫تكثير خيلي آرام ميكروب سل‬
‫ميكروب سل هر ‪ 16‬تا ‪ 24‬ساعت يكبار تكثير مي شود‬
‫عالئم بيماري بسيار آرام و بطئي بروز مي كند‬
‫بيمار در مراجعه به واحدها و تسهيالت‬
‫بهداشتي يا درماني تعلل و تاخير مي كند‬
‫تاخير در تشخيص‬
‫بيمار در زمان تشخيص‪ ،‬مدتي طوالني است كه مسري بوده و ديگران را آلوده مي كند‬
‫مايكوباكتريوم توبركلوزيس‬
‫ديواره سلولي باسيل و نقطه هدف داروهاي ضد سل‬
‫مايكوباكتريوم توبركلوزيس‬
‫احتمال رخداد مقاومت دارويي در روند سير طبيعي تكثير باسيل سل‬
•
•
•
•
•
•
•
INH
RIF
SM
EMB
PZ
Quinolones
Others
1 x 105-106 Bacilli
1 x 107-108 Bacilli
1 x 105-106 Bacilli
1 x 105-106 Bacilli
1 x 102-104 Bacilli ?
1 x 105-106 Bacilli ?
1 x 105-106 Bacilli ?
The possibility to generate
MDR in NTP conditions
The Risk to Amplify
Resistances with Non
Adequate Strategies
Post-Antibiotic Effects with M. tuberculosis
Lag Periods before Commencement of Growth after Exposure in 7H10 Medium
streptomycin
Isoniazid
Ethambutol
Sequential
Monotherapy INH
Rifampicin
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lag after 24 hr exposure to drug (days)
Mitchison DA, et al. Postgr Med J 1971;47:737-
The possibility to generate MDR
in NTP conditions
2 HRZE / 4 HR
Pansusceptible Initial Res. H
Initial MDR
The possibility to generate MDR and XDR
in NTP conditions
2 HRZE / 4 HR
Strict DOT
Pansusceptible
Bad Maintained
Adherence
CURE
Danger !
Intermittent Tr.
The possibility to generate MDR in NTP conditions
2 HRZE / 4 H R
Sm (-) 2ºMonth
% CURE
Extend 1ª Phase
Initial Res. H
Sm (+) 2º M.
Go to 2ª Phase
¡ High Risk MDR-TB !, but Susceptible ZE
The Risk to Amplify Resistance in the Failures to
Cat. I receiving Category II Regime (2)
FAILURE
2 HRZE/ 4 HR
2. Initial Resistance to H (+%)
2 HRZE/4 H R
MDR, but suscpt. Z+E
2HRZES/1HRZE/5H R E
Risk to Amplify Resistance E
(Avoidable if DST before 3rd Month
The possibility to generate MDR in NTP conditions
2 HRZE / 4 H R
CURE (20-50%)
Initial MDR
MDR-TB, Amplifying Resist. to Z+E
The Risk to Amplify Resistance in the Failures to
Cat. I receiving Category II Regime (3)
FAILURE
2 HRZE/4 HR
3. Initial M.D.R. (-%)
2 HRZE/4 H R
Resistance to HR+E+Z
2HRZES/1HRZE/5H R E
Risk to Amplify
Resistance to S
‫اگر مطمئن نباشيد‬
‫كه به كجا ميرويد‪........‬‬
‫بسيار احتمال دارد‬
‫كه از جاي ديگري سر در بياوريد‬
‫و حتي ندانيد كه كجا هستيد‬
>108 organisms in
TB cavity
1
100
100
100
Likelihood of Natural Resistance
Rifampin
1/108
INH, Strep, EMB
1/106
resistant
resistant
resistant
resistant
RIF
INH
Strep
EMB
For New Cases Never Treated
>108 Organisms in
TB Cavity
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB
If Treated
With INH Only
108 Organisms:
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB
100 organisms
resistant to INH
remain in
cavity
Organisms Multiply
New 108 Organisms:
1 resistant Rif
108 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB
108 Organisms:
1 Resistant Rif
108 Resistant INH
100 Resistant Strep
100 Resistant EMB
If Treated with
INH and RIF
1 organism
resistant
to RIF and INH
MDR-TB
Organisms Multiply
Bacteriological Fundaments
of TB Treatment
1. Drug combinations
The combination of drugs prevents the
appearance of resistance,
because it avoids the selection of
naturally resistant mutants
‫به نظر شما هزينه درمان ‪ ،‬اميد بهبودي‪ ،‬طول درمان ونياز بستري يك‬
‫بيمار سلي حساس به دارو با يك بيمار مقاوم به داروشبيه هم مي‬
‫باشد؟؟‬
‫هزينه‬
‫اميد بهبودي‬
‫طول دوره درمان‬
‫نیاز به بستری‬
‫موارد حساس به دارو‬
‫موارد مقاوم به چند دارو‬
‫کمتر از ‪ 400,000‬تومان‬
‫بين ‪ 40‬تا ‪ 250‬میلیون تومان‬
‫بیش از ‪%95‬‬
‫‪ 40‬تا ‪ 60‬درصد‬
‫‪ 6‬ماه‬
‫‪ 18‬تا ‪ 24‬ماه‬
‫کمتر از ‪ %10‬موارد‬
‫به مدت کوتاه‬
‫‪ %100‬موارد‬
‫‪ 4‬تا ‪ 6‬ماه‬
‫انديكاسيون هاي آنتي بيوگرام‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بیماران دچار شکست درمان در گروه ‪ 2‬درمانی و موارد مزمن سل (پرخطرترین)‬
‫افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتل به ‪ MDR-TB‬شناخته شده‪ ،‬البته در‬
‫صورتی که دچار علئم بالینی مشکوک به سل ریوی شده باشند‪.‬‬
‫بیماران دچار شکست درمان در گروه ‪ 1‬درمانی‬
‫بیمارانی که اسمیر خلطشان در پایان مرحله حمله ای درمان مثبت شده یا هنوز‬
‫مثبت باقی مانده است‪.‬‬
‫موارد عود و درمان بعد از غیبت (هر چند که احتمال مقاومت دارویی در آن ها‬
‫نسبت به گروه‪ -‬های قبلی کمتر است)‬
‫بیماران مبتل به سل ریوی ‪HIV+‬‬
‫بیماران مبتال به سل ریوی اسمير خلط مثبت زندانی‬
‫وب سايت اداره كنترل سل و جذام‬
‫‪www.cdc.hbi.ir‬‬