Transcript دانلود
مرگ و میر بال در کشورهای در حال توسعه اپیدمیولوژی آن تحت تاثیر اندازه جمعیت ،دانسیته ،حرکات و رفتارهای اجتماعی است. در نبود واکسیناسیون هر کس ی در طول زندگی دچار عفونت خواهد شد(.جز جمعیت های )isolated در 1963واکسن زنده ضعیف شده در دسترس قرار گرفت. کشورهای قاره آمریکا ،اروپا و مدیترانه شرقی قطع انتقال سرخک را متعهد شده اند. از سال 1997در آمریکا اندمیک نبوده است و از سال 2002انتقال بومی آن قطع شده است. از مسری ترین بیماری های عفونی است. در یک جمعیت کامل مستعد ،یک نفر بیماری را به 12-18نفر منتقل می کند. سطح ایمنی مورد نیاز برای قطع انتقال %94یا بیشتر است. میزان های تماس بر حسب گروه سنی کامل متفاوت است و سطح ایمنی اختصاص ی سنی لزم برای جلوگیری از انتقال تحت تاثیر آن قرار می گیرد. می توان گفت که تنها سطح ایمنی %100در جمعیت است که عدم انتقال را تضمین می دوره نهفتگی 10-12روز ( 8-16روز) تب و بیحالی و کمی پس از آن سرفه ،زکام و کونژنکتیویت لکه های کوچک سفید آبی رنگ در یک زمینه قرمز رنگ ( )Koplic spotممکن است در مخاط buccalدیده شود(.طی 2روز قبل و دو روز بعد از شروع بثورات) بثورات ماکولوپاپولر 14روز پس از شروع عفونت و 2-4روز شروع علئم مقدماتی بثورات از صورت و محل رویش موها شروع و سپس به تنه و اندام ها گسترش می یابد. حداکثر دمای بدن 1-3روز پس از شروع بثورات بثورات 5-7روز طول کشیده و به ترتیب شروع از بین می رود و بیماری 10 -14روز پس از آغاز علئم کامل ناپدید شده است. تعداد موارد با عفونت اولیه غیرآشکار خیلی کم است. بیمار طی مرحله مقدماتی و چند روز اول بثورات مسری است. 4روز قبل تا 4روز بعد از شروع راش انتقال عمدتا از طریق قطرات تنفس ی بزرگ که نیاز به تماس نزدیک دارد. ویروس حداقل 2ساعت در قطرات کوچک زنده می ماند و انتقال از طریق هوا اثبات شده است. حامل طولنی مدت و مخزن حیوانی ندارد. خطر مرگ و عوارض در کودکان کم سن و سال و بزرگسالن بیشتر است. در آمریکا شایعترین عارضه اوتیت میانی( )%2-14و پنومونی()%2-9 است. در کشورهای در حال توسعه عوارض و میزان کشندگی ممکن است بالتر باشد. پنومونی شایعترین علت مرگ است .در اثر خود ویروس یا عفونت باکتریال ثانویه عوارض اغلب درمان آنتی بیوتیکی اختصاص ی لزم دارد. عفونت ویروس ی ثانویه ممکن است در مرگ و میر ناش ی از پنومونی در کشورهای در حال توسعه نقش مهمی داشته باشد. اسهال شدید و سوء تغذیه در کشور های در حال توسعه انسفالیت 4-7روز پس از شروع راش ( 1-15روز) به میزان 1/1000 مورد %15 فوت کرده و %25-35اختللت عصبی دائمی عوارض کمتر شایع شامل برونشیولیت ،سینوزیت ،ماستوئیدیت، میوکاردیت ،کراتوکونژنکتیویت ،آدنیت مزانتریک ،هپاتیت ،پورپورای ترومبوسیتوپنیک در آمریکا نسبت مرگ 1-3در 1000است. در کشورهای در حال توسعه خصوصا با سوء تغذیه و ازدحام نسبت مرگ %5-10و حتی بالتر است. سندرم آتیپیک سرخک (تب بال ،پنومونی ،پلورال افیوژن ،ادم دستها و پاها ،اختللت کبدی و راش غیر معمول) عارضه نادری است که گاهی در دریافت کنندگان واکسن کشته شده سرخک دیده می شد. در حاملگی سقط خودبخود و LBWو گزارشات نادر ناهنجاری های مادرزادی با عفونت در 3ماهه اول .اما سندرم سرخک مادرزادی نداریم. SSPEاختلل دژنراتیو CNSبه میزان 1در 100هزار پس از 4سالگی و 18در 100هزار در شیرخوارگی در آمریکا 22در 100هزار گزارش شده است. 7سال پس از عفونت اولیه و insidiousشروع می شود. تغییرات شدید و پیشرونده شخصیتی ،تشنج میوکلونیک ،اختللت موتور ،کما و مرگ طی چند ماه تا چند سال. قبل از استفاده گسترده از واکسن ابتلء %95افراد ساکن در مناطق شهری تا 15سالگی بیماری در دوره های 2-3ساله به اوج می رسید .الگوی فصلی مشخص با حداکثر در بهار .بالترین میزان بروز اختصاص ی سنی در 5-9سالگی. RNAویروس تک رشته ای از گروه پارامیگزوویروسها خیلی حساس به اسید ،خشکی و نور ولی قادر به زنده ماندن در قطرات آیروسل 3پروتئین غشایی نقش حساس در پاتوژنز هماگلوتینین در اتصال به سطح سلول Fusion proteinانتشار سلول به سلول ماتریکس در سطح داخلی پوشش ویروس در تولید ذرات ویروس اختلل در تولید این 3پروتئین نقش مهم در پاتوژنز SSPE تایید آزمایشگاهی نقش مهم و حساس در مراقبت بیش از 700آزمایشگاه در دنیا IgMدر %80بیماران طی 72ساعت اول از شروع راش و تقریبا %100پس از آن طی 1-2ماه غیر قابل تشخیص می شود .پس نشانگر عفونت اخیر است. چک یک نمونه برای IgMروش ترجیحی برای ارزیابی موارد مشکوک در اغلب کشورها IgGکمی پس از ظهور راش ظاهر می شود و 2-4هفته بعد به اوج رسیده و مادام العمر باقی می ماند. پس چک یک نمونه سرم برای IgGبرای ارزیابی ایمنی استفاده می شود. پس چک دو نمونه سرم یکی کمی پس از راش و سپس 2هفته بعد برای افزایش قابل توجه مجموع IgM, IgGتایید عفونت حاد است. البته اینکار وقت گیرتر است ولی گاهی برای اطمینان از نتایج IgMاستفاده تست های سرولوژی قادر به تفکیک عفونت ویروس وحش ی از ویروس زنده واکسن نیستند. از ELIZAبرای چک آنتی بادی ) PRN (Plaque reduction neutralizationاستاندارد طلیی است چون کمی است .اما سخت و فقط در موارد تحقیقاتی استفاده ایمنی سلولی نیز در حفاظت علیه سرخک مهم است .اما تست استانداردی ندارد. کشت ویروس از ترشحات تنفس ی (سواب بینی یا گلو) ،ادرار یا خون کامل یا توسط انجام PCR-RTاز این نمونه ها حمایت کننده تشخیص آزمایشگاهیاما وقت گیر .خط اول نیستند .حساسیت زمان و کیفیت جمع آوری نمونه ها و ارسال مناسب. اما این روشها اجازه به تعیین ژنوتیپ ویروس و توانایی شناسایی منابع عفونت و دنبال کردن زنجیره انتقال تستهای سرولوژی و نمونه های ویروس ی هر دو نیاز به زنجیره سرد جهت انتقال و ذخیره دارند. امروزه 2روش بی نیاز از زنجیره سرد و روی تنها یک نمونه و کمتر تهاجمی در جمع آوری وجود دارند. جمع آوری آب دهان و Filter paper blood spot آب دهان بدون نیاز به زنجیره سرد در انگلستان از اواسط دهه 1990برای مراقبت با استفاده از . ELISA اما تجاری نیست. کاغذ فیلتر برای خون با حساسیت و ویژگی بال در مقیسه با سرم برای آنتی بادی ها با روش PCR-RT 0/25 IG (ISG) میلی لیتر /کیلوگرم(حداکثر 15س ی س ی) قادر به تغییر یا پیشگیری از ایجاد بیماری در فرد مواجهه یافته تجویزهر چه زودتر و ترجیحا طی 6روز اول از مواجهه موثرتر است. در موارد تماس های خانگی حساس به خصوص در کسانی که ضعف ایمنی دارند(احتمال بیشتر عوارض) لزم است. تقریبا تمام شیرخواران ایمنی پاسیو را از طریق جفت از مادر و حداقل ایمن برای 6ماه اول زندگی که پس از آن کاهش و تا 12-15ماهگی همگی مستعد اگر ایمنی مادر با واکسن بوده نوزاد زودتر منفی می شود. سرخک تغییر یافته فرم ملیم بیماری در افراد با ایمنی غیر فعال است. دوره نهفتگی تا 20روز و ایمنی پس از آن دایمی. در 1963دو نوع واکسن -1ویروس زنده ضعیف شده در کشت بافت جنین جوجه(گونه .)Edmonston Bبه علت میزان بالی واکنش مصرف همزمان IGتوصیه -2ویروس غیرفعال (کشته) با فرمالدئید .عمر کم و ایجاد ازدیاد حساسیت و ایجاد سندرم سرخک غیرعادی در 1965گونه های بیشتر ضعیف شده بدون نیاز به مصرف همزمان IGتوصیه در 1989برنامه 2دوزی توصیه سن تجویز واکسن تعادلی بین توانایی فرد برای پاسخ به واکسن و خطر ایجاد بیماری است. با افزایش سن تا 12-15ماهگی نسبت افراد با پاسخ آنتی بادی افزایش می یابد(.به دلیل حضور آنتی بادی مادری در شیرخوار و کودکان کم سن و سال) در آمریکا ابتدا در 9ماهگی تجویز به دلیل خطر بالی بیماری .اگرچه ایمنی زایی ایده آل نبود. با کاهش خطر بیماری ،سن تجویز به 12و 15ماهگی افزایش یافت تا احتمال ظهور آنتی بادی در سرم افزایش یابد. میان آنتی بادی در کودکان متولد از مادران واکسینه در 12و 15ماهگی مشابه است. در 1994توصیه به دوز اول در 12-15ماهگی شد که منجر به ایمنی در %95دریافت کنندگان. طی طغیان از 6ماهگی قابل تجویز و البته تجویز بعدی. واکسن ایمنی مادام العمردر اکثر افراد اگرچه در درصد کمی ایمنی کاهش. در کلیه کسانیکه ممنوعیت ندارنددر 12ماهگی تجویز. اگر کس ی قبل زده و مطمئن نیست خطر عوارض جانبی افزایش نمی یابد. انتقال سرخک در %2-5افرادی که به دوز اول پاسخ نداده اند دیده شده است لذا در 1989تک دوز به 2 دوز تغییر یافت. در ویزیت نوجوانی طی 11-12سالگی از نظر دوز دوم باید چک شوند. هر دو دوز MMRباید باشد. %95پس از دوز دوم IgMدارند. علوه بر کودکان سن مدرسه ،کارکنان تسهیلت بهداشتی ،دانشجویان و مسافران بین املللی در خطر مواجهه هستند. افراد این گروه ها اگر مدرکی از ایمنی ندارند باید 2دوز دریافت چون نیمی از موارد سرخک وارده در آمریکا در ساکنین بازگشته از مسافرت های خارجی رخ می دهد شیرخواران 6-11 ماهه قبل از مسافرت باید یک دوز دریافت کنند .افراد بالی 13ماه هم دوز دوم را قبل از مسافرت باید دریافت کنند (حداقل 28روز پس از دوز اول). عوارض واکسن شامل تب بالی 39/4درجه و راش در .%5-15 انسفالیت 1نفر در هر 1میلیون دوز توزیع شده واکسن .شواهد موجود بروز انسفالوپاتی و انسفالیت پس از واکسن را تایید نمی کند. SSPEپس از واکسن گزارش شده اما میزان بروز %5موارد پس از بیماری است. ارتباط علی بین اوتیسم و واکسن رد شده است. کودکان با سابقه واکنش آنافیلکس ی به تخم مرغ را بدون تست پوستی می توان واکسینه کرد .قبل از رفتن نیم ساعت باید تحت نظر باشند. افراد با سابقه واکنش آنافیلکتیک به به نئومایسین یا ژلتین نباید واکسینه شوند. از نظر تئوریک ،در زنان حامله نباید تجویز شود. ممنوعیت در نقص و ضعف ایمنی .اما به افراد بدون علمت HIV +باید تجویزشود بع علت سرخک شدید یا کشنده در این افراد. اما در افراد HIV +با ضعف شدید ایمنی نباید تجویز شود .یعنی CD4 T cell countکمتر از 750در سن زیر 12ماه CD4 T cell countکمتر از 500در 1-5سال CD4 T cell countکمتر از 200در 6ساله و بالتر یا CD4 T cell countکمتر از %15شمارش کل لنفوسیت ها در کمتر از 13سال یا کمتر از %14در 13ساله و بیشتر ترومبوسیتوپنی به میزان 1مورد در 30-40هزار مورد واکسیناسیون. سابقه ITPممنوعیت برای واکسن MMRاست. 3-7ماه یا بیشتر (بسته به نوع فراورده و دوز مصرفی)فاصله بین تزریق ،IGخون کامل یا سایر فراورده های خونی حاوی آنتی بادی با واکسن برای جلوگیری تداخل با مثبت شدن سرم. تعویق واکسیناسیون در بیماری تب دار شدید. در بیماری ملیم نظیر عفونت های دستگاه تنفس فوقانی منعی ندارد. تا سال 1968موارد گزارش شده در آمریکا %95کاهش داشت. بین 1989-1991موارد افزایش یافت با حداکثر در .1990 گرو های اقلیت نژادی و قومی و کودکان در شهرهای کوچک به علت سطح پایین واکسیناسیون در برخی شهرها تا .%52 پس از ،1991بروز گزارش شده به سرعت کاهش یافت و از 1993 به کمتر از 1000مورد در سال و از 1998به کمتر از 120مورد در سال رسید .اکثر موارد از 1993وارده یا مرتبط با وارده هستند.از 1997تمام موارد وارده هستند با انتقال محلی بسیار محدود. از 1966در آمریکا 3بار برای حذف سرخک تلش شده است. استراتژی حذف 4جزء دارد. افزایش سطح ایمنی جمعیت(مهمتر از 3مورد دیگر) اطمینان از نظام مراقبت کافی(یافتن مداوم موارد وارده نشانگر مکفی بودن نظام مراقبت است) کنترل شدید طغیان ها(شناسایی سریع موارد تماس و واکسینه کردن موارد غیر ایمن) تلش برای بهبود کنترل جهانی سرخک (تلش برای بهبود کنترل سرخک در دیگر کشورها برای حفظ حذف در آمریکا لزم است). تعریف مورد محتمل تعریف مورد قطعی در سال 2000مشخص شد که سرخک دیگر در آمریکا بومی نیست(.از 1997به کمتر از 1در ا میلیون نفر رسیده) حفظ حذف نیازمند حفظ سطح بالی پوشش دوز اول در پیش دبستانی و دوز دوم در سن مدرسه ،ادامه مراقبت و پاسخ شدید و سریع به موارد بیماری است. مشکل عمده سلمتی در دنیای توسعه یافته و در حال توسعه عوامل مستعد کننده برای عوارض و مرگ و میر شامل سن پایین ،ازدحام ،سوء تغذیه HIV+ ،و بیماری تنفس ی یا گوارش ی همزمان. تخمین سال 777 :2000هزار مورد مرگ که %58آن در زیر صحرای آفریقاست. در کشورهای توسعه یافته 2دوز توصیه می شود 12-15 :ماهگی یا 18ماهگی و قبل از ورود به دبستان. در کشورهای در حال توسعه تک دوز در 9ماهگی به 2دلیل: میزان حمله و عوارض در سال اول زندگی بالست. مثبت شدن آنتی بادی در 9ماهگی بالتر از کشورهای توسعه یافته است. در کشورهای در حال توسعه به خصوص واکسیناسیون کودکان بیمار مهم است در خطر عوارض هستند و انتقال بیمارستانی معمول است. در سال ،2003توافق مجمع جهانی سلمت برای کاهش مرگ و میر سرخک به میزان %50تا سال 2005در مقایسه با میزان .1999که تا %60کاهش یافت. اگرچه سرخک معیارهای لزم برای ریشه کنی را دارد هنوز تاریخی برای ریشه کنی هدف گذاری نشده است. عدم وجود تعهد سیاس ی ،ضعف سیستم ایمن سازی روتین ،شهرهای بزرگ با چگالی جمعیتی بال و پاندمی ایدز موانع عمده برای ریشه کنی هستند.