Transcript TB-Chiangmai-20-June

Anti-TB Drugs, Adverse Drug
Reactions and MDR-TB Treatment
น.พ.เจริญ ชูโชติถาวร
ผู ท
้ รงคุณวุฒ ิ
หัวหน้าศูนย ์วิจ ัยทางคลินิค
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย ์
การวินิจฉัยวัณโรค
การวินิจฉัยวัณโรค
Development of TB Care
TB treatment
TB case management
Quality TB case management
่
่ ่
ก่อนเริมการ
ักษาวัณโรค สิงที
ต้อง “ให้” แก่ผูป
้ ่ วย
• ให้ “เวลา” กับผู ป
้ ่ วยในการเตรียม
่
่ ่
ตัวทีจะร
ับการ
ร ักษา และสิงที
จะตามมา
• ให้ “ความรู ้ ความเข้าใจ”
่
่ ่ จะพบ
เกียวกับวัณโรค
และสิงที
จะเจอในอนาคต
• ให้ “คาแนะนาในการพาผู ส
้ ม
ั ผัส
่
เตรียมผู ป
้ ่ วยก่อนเริมการร
ักษา
• ให้สุขศึกษา และเซ็นร ับทราบไว้
• ในการร ักษาระยะแรกอาจจะไม่ด ี มีออ
่ นเพลีย
้ ก
บ้าง เพราะเชือสู
้ บ
ั ยา และจะดีขนประมาณ
ึ้
2-4
อาทิตย ์ หลังการร ักษา ถ้ามีปัญหาให้กลับมาหา
หมอ
• แนะนาว่า การร ักษาใช้ระเวลา 6 เดือน แต่อาจจะ
้
เป็ น 9-18 เดือนได้ ขึนอยู
่กบ
ั การแพ้ยาหรือไม่
่
• การแพ้ยาวัณโรคพบได้บ่อย ไม่ใช่เรืองผิ
ดปกติ
้ ถ้ามีปัญหาให้
เพราะใช้ยาแรงและระยะเวลาสัน
กลับมาหาหมอ
่
่
่ น
• อาการแพ้ยาทีพบบ่
อย : คลืนไส้
/อาเจียน ผืนคั
่
เตรียมผู ป
้ ่ วยก่อนเริมการร
ักษา
• ผู ป
้ ่ วยหญิงในภาวะเจริญพันธุ ์ ต้องแนะนาการ
่ ใช้ ฮอร ์โมน
คุมกาเนิ ดทีไม่
• ผู ป
้ ่ วยสามารถใช้ชวี ต
ิ ประจาวันได้ตามปกติ
ไม่ตอ
้ งแยกตัว
• เวลาไอจาม ให้ปิดปาก ปิ ดจมู ก หรือใส่
หน้ากากอนามัย
• กินยาสม่าเสมอ ห้ามปร ับขนาดของยา หรือ
เลือกกินยาเฉพาะบางต ัว หรือหยุดยาเป็ นบาง
วัน ถ้ามีปัญหาให้มาบอกหมอ
่ ให้มาบอก
• แนะนาผู ป
้ ่ วยว่า ถ้าต้องย้ายไปทีใด
สู ตรยาในการร ักษาวัณโรค
• ผู ป
้ ่ วยวัณโรครายใหม่ หรือ เคยร ักษามาไม่
เกิน 1 เดือน
– 2HRZE / 4HR ( 2HRE/7HR, 2SHE/16HE )
• ผู ป
้ ่ วยเคยร ักษามาเกิน 1 เดือน ใน 2 กรณี
คือ ร ักษาไม่สม่าเสมอ หรือ ร ักษาหายแล้ว
กลับเป็ นซา้
– 2HRZES / HRZE / 5HRE
• ผู ป
้ ่ วยร ักษา ล้มเหลว
– ≥ 6K,L,Et,Cs,PAS / ≥ 12 L,Et,Cs,PAS
แนวทางปฏิบต
ั ใิ นการเลือกสู ตรยา
• ผู ป
้ ่ วยทีร่ ักษาไม่สม่าเสมอ หรือ กลับเป็ นซา้
- 2HRZES /HRZE / 5HRE
้
่
และไม่สามารถส่ง
ยวัณโรคดือยา
• ผู ป
้ ่ วยทีสงสั
ตรวจ rapid DST
่ นเดื
้
่
- เสมหะ positive ทีสิ
อนที่ 3 ไม่ตอ
้ งเปลียน
่
สู ตรยา ให้ HR รอ ผล DST ก่อนเปลียนสู
ตรยา
่ นเดื
้
- เสมหะ positive ทีสิ
อนที่ 5 หรือหลังจาก
้ ต้อง
้ั า
นัน
ยืนยัน
หลายๆ ครงว่
่
positive ให้เปลียนสู
ตรยาเป็ นสู ตรดือ้
ยา
้ เป็ น non-tuberculous
• ผู ป
้ ่ วยที่ culture ขึน
mycobacteria ( NTM ) ระหว่างการร ักษา ให้ร ักษา
ด้วยสู ตรยาวัณโรคจนครบสู ตร รอผล
ระหว่างการร ักษาควรทา และ ไม่
ควรท
า
• ควรรักษา โรคร่วม ให ้ดี และรักษา อาการ ให ้ดี
• ควร มองหาอาการไม่พงึ ประสงค์ จากการรักษา (ยา
และโรค )
• ควรตรวจเสมหะ ทุกเดือน โดย smear ถ ้าทาได ้
ิ้ เดือนที่ 3
• ต ้องสง่ culture และ rapid DST ถ ้า สน
เสมหะยัง positive ( ต ้อง positive 2 ตัวอย่าง เพือ
่
ป้ องกัน false positive )
• ไม่ควร ตรวจ Chest X-ray เป็ น rountine
• ไม่ควร จะเจาะเลือดตรวจ liver function test เป็ น
rountine
่
้ั
• ห้าม !! เติม หรือ เพิมยาคร
งละ
1-2 ตัวลง ในสู ตร
้
้ อยาหรื
่ ไม่แน่ ใจว่าเชือดื
่ อยู ่ เมือ
ยาทีใช้
อไม่ ให้
แนวทางปฏิบต
ั ใิ นการปร ับยาวัณ
โรค
• ยาวัณโรคควรจะร ับประทานในช่วง ท้องว่าง
อาหารลดหารดู ดซึมยา
• ยาวัณโรคไม่ควรหักเม็ดยา และ ร ับประทานครง้ั
เดียว ห้ามให้เป็ นวันละ 2-3 ครง้ั
• ถ้าต้องการแยกยา ให้ ทาน INH, RMP เช้า และ
EMB, PZA ก่อนนอน
• ห้ามแกะยาออกจาก foil หรือแผงยาเป็ น
เวลานานๆ
• ยา SM ให้ทุกวัน หรือ อาทิตย ์ ละ 5 วัน ไม่
แตกต่างกัน
่
า 9 mg./kg
• ยา RMP ไม่ให้ตากว่
ยาว ัณโรคชนิ ดรวมยาหลายอย่างใน
เม็ดเดียวกัน ( fixed dose combination, FDC )
• แนะนาให้ใช้ใน ผู ป
้ ่ วยวัณโรครายใหม่ ทุกราย
• วิธก
ี ารจา ขนาดของ dose : 38 - 54 - 70 ช่วงแรก
ให้ 3 เม็ด
• จากการศึกษา randomized control clinical trials
ยาร ักษาวัณโรค FDC ให้ผลการร ักษาเหมือนกับ
ยาแยก และ มีอาการไม่พงึ ประสงค ์เหมือนกัน แต่
ผู ป
้ ่ วยยอมร ับยามากกว่า
่
• ข้อโต้แย้ง ว่า มียา INH ตาไป
ข้อมู ลจาก
การศึกษาทาง pharmacodynamic ขนาดของยาที่
่
า 300 mg. ยังสู งกว่า MIC มาก ( 10-20 เท่า )
ตากว่
• ข้อโต้แย้ง ว่า มียา RMP สู งไป ข้อมู ลจาก
การศึกษาทาง pharmacodynamic ขนาดของยา
INH
Rifampicin
การดู แลอาการไม่พงึ ประสงค ์จาก
ยา
• อาการตามัว
- ถามผู ป
้ ่ วย หรือ วัดสายตา ก่อนการ
ร ักษา
้
- ถามผู ป
้ ่ วย ว่า ตามัว มากขึนกว่
าก่อน
การร ักษาหรือไม่
• ถ้ามีอาการตามัวให้ หยุดยา ethambutol
• ถ้าหยุด ethambutol แล้วอาการ ไม่ดข
ี น
ึ ้ ควร
หยุด isoniazid
• ถ้าหยุด isoniazid แล้วอาการ ไม่ดข
ี น
ึ ้ ควร
หยุด rifampicin
การดู แลอาการไม่พงึ ประสงค ์จาก
ยา
• ถ้ามีอาการ ปวดข้อ และเป็ นข้อ ใหญ่ ๆ มักจะ
เป็ นจาก pyrazinamide ถ้าเป็ นข้อ เล็ก ๆ จะเป็ น
่ ๆ
จากโรคอืน
• เจาะ uric acid และ หยุดยา pyrazinamide ให้
่
ร ักษาตามอาการด้วย NSAID ไม่เห็นด้วยทีไม่
หยุดยา pyrazinamide
• ปร ับสู ตรยาเป็ น 2HRE / 7HR
• นัด follow up 1 อาทิตย ์ ถ้าเป็ นจาก
hyperuricemia จะดีขนใน
ึ้
3-4 วัน
• ถ้าให้ ofloxacin นานๆ จะมีปวดข้อ หรือ ข้อ
การดู แลอาการไม่พงึ ประสงค ์จาก
ยา
่
• ผู ป
้ ่ วยมีอาการ คัน แต่ ไม่มผ
ี น
ื
- ให้ antihistamine ถ้าอาการแย่ลงให้หยุดยา
• ผู ป
้ ่ วยมีอาการ คัน แต่ มีผนไม่
ื่
รุนแรง
- ให้หยุดยา ร ักษาตามอาการจนไม่มรี อยโรค
อาจให้ steroid
่
่
- เริมยาใหม่
เริมจาก
INH ขนาดน้อยจนได้เต็ม
ขนาดใน 3-5 วัน
่
- เริมยา
RMP ขนาดน้อยจนได้เต็มขนาดใน 3-5
วัน แล้วต่อ
ด้วย PZA หรือ EMB
• ผู ป
้ ่ วยมีอาการ คันและมีผนรุ
ื่ นแรง เช่น SJS, TEN,
etc
การดู แลอาการไม่พงึ ประสงค ์จาก
ยา
• ห้ามเจาะเลือดตรวจ LFT เป็ น rountine ถ้าไม่ม ี
อาการ
• ถ้ามีการเจาะเลือดตรวจ LFT ถ้าผลการตรวจไม่
มากกว่า 5 UNL (>200 IU) และผู ป
้ ่ วยไม่มอ
ี าการใดๆ
ให้ยาต่อและตรวจติดตามอีก 3-5 วัน
• ถ้ามีการเจาะเลือดตรวจ LFT ถ้าผลการตรวจ
มากกว่า 5 UNL (>200 IU) และผู ป
้ ่ วยไม่มอ
ี าการใดๆ
ให้หยุดยาและตรวจติดตามอีก 3-5 วัน
• ถ้ามีอาการ และเจาะเลือดตรวจ ถ้าน้อยกว่า
3UNL ให้ทานยาต่อและติดตามอีก 3-5 วัน
• ถ้ามีอาการ และเจาะเลือดตรวจ ถ้ามากกว่า
3UNL ให้หยุดยาและติดตามอีก 3-5 วัน
การดู แลอาการไม่พงึ ประสงค ์จาก
ยา
• ให้การร ักษาด้วย SM, OFX, EMB รอจนกว่า LFT
่ challenge ยาใหม่
น้อยกว่า 3UNL ให้เริม
ต้องทาทุกราย
• Challenge ยา INH เต็ม dose รอ 3-5 วัน ถ้าไม่
มีอาการ
• ให้ challenge ยา RMP เต็ม dose และ OFF ยา
SM รอ 3-5 วัน ถ้าไม่มอ
ี าการ
• ให้ OFF ยา OFX และปร ับสู ตรยาเป็ น 2HRE /
7HR
่
การปร ับสู ตรยาเมือทราบผล
DST
้ อยา isoniazid เพียงตัวเดียว
• ดือต่
- 2HRZE / 10RE, 9RZE
้ อยา rifampicin เพียงตัวเดียว
• ดือต่
- 2HRZE / 16HE
้ อยา pyrazinamide เพียงตัวเดียว
• ดือต่
- 2HRZE / 7HR
้ อยา ethambutol เพียงต ัวเดียว
• ดือต่
- 2HRZE / 4HR
้ อยา isoniazid และ rifampicin เป็ น MDR• ดือต่
TB
้
้
การร ักษาวัณโรคในผู ห
้ ญิงตังครรภ
์
• แนะนาว่า ยาร ักษา วัณโรคไม่มผ
ี ลกับเด็ก ใน
ประเทศไทยแนะนาให้ใช้ pyrazinamide ได้
เด็กจะมีความพิการตามธรรมชาติได้
• ให้ vitamin B6 ทุกราย
่
• เน้นให้ผูป
้ ่ วยทานยาสม่าเสมอเพือหลั
งคลอด
้
จะสามารถเลียงลู
กด้วยต ัวเองได้
• สามารถให้ นมแม่ ได้ตามปกติ
• ระหว่างการร ักษาถ้ามีการไอ จาม ให้ใส่
หน้ากากอนามัย
• ถ้า ลู ก ไม่ตอ
้ งกินยา INH ป้ องกันวัณโรค ให้
Drug Resistant Tuberculosis is a
“ Man Made Phenomenon ”
้
วัณโรคดือยาเป็
น
ปรากฏการณ์ทมนุ
ี่ ษย ์ทา
้
ให้เกิดขึน
Definition of Poly-drug and MDR
• Poly-drug : strain of M.tuberculosis that
resist to two or more drugs and must not be
resisted to Isoniazid and Rifampicin
• MDR-TB : strain of M.tuberculosis that resist
to Isoniazid and Rifampicin whether it resist
to other drugs or not
• Pre-XDR : strain of MDR-TB which also
resisted to any one member of
fluoroquinolones “OR” one of injected antiTB drugs : kanamycin, amikacin, capreomycin
Definition of XDR and TDR
• XDR : strain of MDR-TB which also resisted to
any one member of fluoroquinolones and
one of injected anti-TB drugs : kanamycin,
amikacin, capreomycin
• PDR : strain of MDR-TB which also resisted
to second line drug more than XDR
• TDR : strain of MDR-TB which also resisted
to six classes of second line drug (not
international definition)
สาเหตุของการร ักษา
•การร
ักษาไม่สม่าเสมอ
ล้
มเหลว
่
•เกียวกั
บยา - คุณภาพของยา
่ นไป
- ขนาดของยาสู งหรือตาเกิ
- สู ตรยาไม่ถูกต้อง
่
•เกียวกั
บเภสัชจลนศาสตร ์ - ยาไม่ดูดซึม
่ าแ
- ยาดู ดซึมแต่ไม่ไปทีต
- เกิดปฏิก ิรย
ิ าระหว่าง ยา
่
•เกียวกั
บผู ป
้ ่ วย
- ผู ป
้ ่ วยมีสภาพร่างกายทร
- ผู ป
้ ่ วยแพ้ยา
่
้ อยา
้
•เกียวกั
บเชือ้
- ผู ป
้ ่ วยมีเชือดื
่ ดในการดู แล
่ าคัญทีสุ
่ ส
สิงที
้
ผูการวิ
ป
้ ่ วยวั
นิจณ
ฉัยโรคดื
ทางห้ออยา
งปฏิบต
ั ก
ิ าร (drug
่
susceptibility testing) ทีรวดเร็
ว
และ
ถู กต้อง
rapid susceptibility test in 1-2 days
No Lab test = No Diagnosis
กรณี ศก
ึ ษา
• ผู ป
้ ่ วย ชายไทย อายุ 40 ปี ภู มล
ิ าเนา ปทุมธานี
• กันยายน 2554 มีอาการ ไอ เหนื่ อย มีเสมหะสี
เขียว มา 2 เดือน ผุป
้ ่ วยมาตรวจที่ สถาบันโรค
ทรวงอก ตรวจพบ sputum AFB 2+ ผู ป
้ ่ วยเข้า
โครงการวิจย
ั REMox study
้ อ INH
• ผลการตรวจเสมหะ Hain test ไม่มก
ี ารดือต่
และ RMP
• ผลการตรวจเสมหะ
ตุลาคม
2554
AFB
1+
1+
Negative
พฤศจิกายน 2554
AFB
ธ ันวาคม
AFB
2554
กรณี ศก
ึ ษา
• 1 มีนาคม 2555 ผู ป
้ ่ วยได้ร ับการวินิจฉัยว่าการ
ร ักษาล้มเหลว ผลการตรวจ Hain test ไม่ม ี
้ อ INH และ RMP
การดือต่
New scheme of NHSO for TB DST
• Every patients in Re-On-Pre category will allow
to send DST with solid or liquid media with
reimbursement of 400 Baht
• Rapid DST allow to do in
– Re : relapse, treatment after default
– On : smear positive after 3rd month
– Pre : household contact of MDR case
• Rapid DST can be done in smear positive only
Line Probe Assay Method
Principle of MDR-TB Treatment
• Number of drug used to treatment MDR : at least
4 drugs that are likely to sensitive
• Duration of using aminoglycoside injection : 6
months and 4 months after culture
conversion
• Duration of treatment : 18 months after culture
negative
• Any case with known MDR from DST , treatment
must be changed to MDR regimen
สู ตรยามาตรฐานในการ
ร ักษาวณ
ั โรค
• Regimen for new patient
–2HRZE/4HR
• Retreatment regimen
–2HRZES/HRZE/5HRE
• MDR treatment regimen
–6KLPEtCs/12LPEtCs
RESERVED DRUGS FOR TREATMENT
Ofloxacin
Levofloxacin
Streptomycin
Kanamycin
Amikacin
PAS
Pyrazinamide
Ethambutol
Ethionamide
Cycloserine
Capreomycin
400-600
400-600
15
15
15
200
1.0-1.5
0.8-1.2
500-750
500-750
15
mg/day
mg/day
mg/kg/day
mg/kg/day
mg/kg/day
mg/kg/day
gm/day
gm/day
mg/day
my/day
mg/kg/day
ADR of Fluoroquinolones
• Levofloxacin : adjusted dose in renal insufficiency
- Nausea/vomiting, GI disturbance
- Athralgia (small joints-hand), Achilis
tendinitis
- Dizziness, drowsiness
- Hypoglycemia, hyperglycemia
• Moxifloxacin : metablised through liver
- As levofloxacin
- Hepatotoxicity
ADR of Aminoglycoside
• Neprotoxicity
- monitor BUN/Cr every 2 wks if use 5-7
days per week
- monitor BUN/Cr every 4 wks if use 2-3
days per week
• Ototoxicity
- Streptomycin more vestibular toxic:
ataxia
- Kanamycin more cochlear toxic: hearing
loss
• Painful at injection site, sciatica
ADR of Cycloserine
• Neuropsychiatric reactions:
headache,dizziness, somnolence, depression,
nervousness, confusion, seizure, psychosis
(suicidal tendencies)
• Preventable by high dose Vitamin B6
• Rarely skin hypersensitivity reactions
• Cardiac arrythmia and congestive heart
failure
• Hepatotoxicity
ADR of Ethionamide
• Nausea/vomitting, diarrhea, abdominal
pain, metallic taste, excessive salivation,
anorexia
• Psychotic disturbance, depression,
restlessness, drowsiness, dizziness
• Hepatotoxicity
• Gynecomastia
• Alopecia
• Skin hypersensitivity reaction
ADR of PAS
•
•
•
•
•
•
•
Nausea/vomitting, diarrhea
Skin reaction, hypersensitivity
Hepatotoxicity
Malabsorption of Vitamine B12, folic acid
Blood dyscrasia
Goiter, hypothyroidism
Rising of TSH over 10, thyroxin should be
supplement
TB and HIV co-infection
้ พบบ่
่
่ ด ในผู ป
เป็ นโรคติดเชือที
อยทีสุ
้ ่ วย HIV
่
้ ัง, น้ าหนักลด,
อาการทีสงสั
ย TB ไอ, ไข้เรือร
เหงื่อออกกลางคืน
ผู ป
้ ่ วย TB ทุกรายจะต้อง คัดกรองหาการติด
เชือ้ HIV และในทางกลับกัน
ผู ป
้ ่ วย TB-HIV ทุกรายจะต้องให้ Cotrimoxazole
ป้ องกัน PJP
แต่ผูป
้ ่ วย HIV ทุกรายจะให้ INH ป้ องกัน TB ยัง
ถกเถียงกันในประเทศไทย
• TB
•
•
•
•
TB and HIV co-infection
่ anti-TB : ถ้า CD4 <50 เริม
่ ART ภายใน 2
• เริม
อาทิตย ์
่
• ผู ป
้ ่ วย TB-HIV รายใหม่ จะเริมการร
ักษา ARV
ด้วย ให้การร ักษา ด้วย NRTIs 2 ตัว + Efavirez
ถ้าแพ้ Efavirez ให้ Nevirapine โดยไม่ตอ
้ ง lead
in
่ น TB และได้ยา ARV แล้ว ให้
• ผู ป
้ ่ วย HIV ทีเป็
่
เริมยา
HRZE เลย โดยไม่จาเป็ นต้องปร ับ ARV
่ สามารถใช้
• สู ตรยา TB ในผู ป
้ ่ วย TB/HIV ทีไม่
RMP คือ 9HSZE