Transcript โรคไข้เลือดออก DENGUE HEMORRHAGIC FEVER พญ.นภัสวรรณ์ ภูริ

พญ.นภัสวรรณ์ ภ ูริพนั ธภ์ ุ ิญโญ
ก ุมารแพทย์ประจาโรงพยาบาลร้อยเอ็ด
สาเหต ุ
เกิดจากเชื้อ Dengue virus
โดยมีย ุงลาย (Aedes aegypti) เป็นพาหะนาโรค
กลมุ่ อาย ุ
พบท ุกกลมุ่ อาย ุ
การติดเชื้อไวรัสเดงกี
ไม่ มี
อาการ
มีอาการ
Dengue Fever(DF)
ไข้ ,หน้ าแดง,myalgia,
Viral syndrome หรือ
Undifferentiated Fever
และ TT+ve
ไข้ , หน้ าแดง,myalgia,
TT-ve,CBC ปกติ
+ WBC < 5,000
Dengue Hemorrhagic Fever
+ Plt. < 100,000
ช็อก
(DSS)
+จดุ เลือดออกตามตัว
(DHF)
มีการรั่วของพลาสมา
ไม่ ช็อก
การวินิจฉัย
อาการและอาการแสดง
1.ไข้สงู ลอย 2-7 วัน
2.อาการเลือดออก หรือ TT- test +ve
3.ตับโต กดเจ็บ
4.Shock
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
1. Platelets < 100,000 หรือ < 3 ตัว/oil field
2. Hct.เพิ่ม> 20% ของbase line หรือ
มีหลักฐานการรัว่ ของพลาสมา เช่น
pleural effusion, ascitis
ความร ุนแรงของDHF
Grade I
ไม่shock , TT-test +ve
Grade II
Grade I + Spontaneous bleeding
Grade III shock, วัดBP ได้
Grade IV shock, วัดBPไม่ได้
* DHF grade I,IIต่างจาก DF ตรงที่มีการรั่วของ
พลาสมา
การดาเนินโรค
แบ่งเป็ น 3 ระยะ
1. ระยะไข้
2. ระยะวิกฤต/Leakage/Shock
3. ระยะฟ้ ื นตัว
1. ระยะไข้
1. ไข้ สูง 40 - 41 C ประมาณ 2-7 วัน
2. หน้าแดง(Flushed face) ไม่ไอ ไม่มีน้ามูก
3. อาเจียน กินได้นอ้ ย ซึม
4. ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระด ูก(Break bone fever)
5. อาจพบผื่นแบบ Maculopapular rash ได้
6. มีอาการเลือดออก เช่น Petichiae, Epitaxis,
Hematemiasis, Melena, Bleeding per gum ฯลฯ
7. Hepatomegaly (พบวันที่ 3 - 4)
8.
TT-test +ve
การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบตั ิการ
1. Platelets < 100,000 หรือ < 3 ตัว/oil field
2. WBC ต่ากว่า 5,000 เริม่ พบวันที่ 3-4 L เด่น
พบ ATL ได้ 15-30 %
3. Hemoconcentration
4. TT,PTT,Prolong หรือ อาจพบPTผิดปกติ
5. CxR มี Pleural effusion
6. LFT : AST (SGOT),ALT( SGPT) เพิ่มขึ้น
โดยพบ SGOT > SGPT 2 - 3 เท่า AST>60U มี
โอกาสเป็นdengueได้ ถ้าAST/ALT>200U ให้เฝ้าระวัง
ใกล้ชิดHepatic encephalopathyได้
7. ESR ปกติ
1. การด ูแลรักษาระยะไข้
* การลดไข้ : เช็ดตัว,ให้ Paracetamol เท่านัน้
* อาหาร: อาหารอ่อน, ดื่มORS, งดอาหารสี ดา แดง น้าตาล
* ยาอื่นๆ ใช้เท่าที่จาเป็น เช่น ยากันชัก,ยาแก้อาเจียน,
ห้ามให้ Steroid,NSAID (โดยเฉพาะ ASA)
* การให้IV fluid : ให้เมื่อขาดน้าเท่านัน้ (ไม่เกิน M/2)
* แนะนาสัญญาณอันตรายแก่ผป้ ู กครอง
* นัดด ูอาการเป็นระยะ ๆ โดยเฉพาะ มีไข้มากกว่า 3 วัน
ควรนัดมาด ูอาการท ุกวัน
สัญญาณอันตราย
1.ไข้ลด แต่อาการเลวลง
2.ปวดท้อง หรืออาเจียนมาก
3.มีอาการเลือดออกผิดปกติ
4.พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง
5.Shock หรือ Impending shock
การติดตามผู้ป่วยที่ OPD
ไข้ สูง+หน้ าแดงไม่ มีอาการอืน่ เช่ น URI
ทา Tourniquet test
ลบ
หาสาเหตุของไข้
CBC,UA
บวก
ซักประวัติเลือดออก,วัดv/s,ตรวจร่ างกาย,CBC
นัดFUทุกวันตั้งแต่ D3 ,แนะนาอาการอันตราย
นัดFU,TTซ้า
ใกล้Leak
ถ้ า+veทาตามด้ านขวา
WBC<5,000
Close observe/Admit ถ้ า
Plt.< 100,000, Hct.เพิม่
10-20%
ข้อบ่งชี้ในการAdmit
1.อ่อนเพลียมาก กินไม่ได้ หรือ อาเจียนมาก
2.มีเลือดออก,ปวดท้องมาก
3.Plt. < 100,000 ,+ Hct. เพิ่ม10-20%จากเดิม
4.ไข้ลด แต่อาการแย่ลง
5.Shock หรือ มีการเปลี่ยนแปลงของการรส้ ู ติ
6.ญาติกงั วลมาก,บ้านไกล,ไม่มีคนด ูแลใกล้ชิด
2.ระยะวิกฤต/Leakage/Shock
-มีการรัว่ ของพลาสมา > 20% พบในDHF ท ุกราย
- ใช้เวลาประมาณ 24-48 ช.ม.
- ประมาณ 1 ใน 3 ของผูป้ ่ วย มีอาการ SHOCK ได้
- ส่วนใหญ่ Conscious ดี ยกเว้นมีอาการทางสมองร่วมด้วย
* อาการShock: ปวดท้ องใต้ ชายโครงขวา,มือเท้ าเย็น,
capillary refill >2 sec. ,PP< 20 mmHg, BP<90/60 mmHg
2. การด ูแลในระยะวิกฤต
ข้อบ่งชี้ว่าเข้าสูร่ ะยะวิกฤต
1.Shock
2. Hct.เพิ่ม > 20%ของ baseline
3.Plt. < 100,000
4.มี ascites หรือ pleural effusion
* ใช้เวลาประมาณ 24-48 ชั่วโมง
การให้IV fluid ในระยะวิกฤต
ให้เมื่อมีขอ้ บ่งชี้ดงั นี้
1. Hct. เพิ่ม > 20%ของbaseline
2. Hct.เพิ่ม 10 -20 % และ กินไม่ได้
3. Plt.< 100,000 และ กินไม่ได้
4. Shock
ชนิดของ
IV
ที่ให้ในระยะวิกฤต
1. Crystalloid solution เช่น 5% DNSS, 5% DLR,
RLS, 0.9%NSS
ฯลฯ
- ขณะShock ให้ 0.9% NSSหรือ RLS
- ไม่ Shock
# เด็ก <6 เดือน ให้ 5% DN/2
# เด็ก > 6 เดือน ให้ 5% DNSS
# ผูใ้ หญ่ ให้ 0.9%NSS
2.
Colloidal solution
เช่น Plasma
,Dextran - 40
ควรให้ครัง้ ละ 10 cc/kg/hr. จึงจะ hold
volume ได้ดี
ให้ได้มากที่ส ุด 30 cc/kg/day , ถ้าเกินให้
เปลี่ยนเป็น Plasma แทน
ปริมาณและการให้ IV
fluid
ในระยะวิกฤต/SHOCK
• B.W <40 kg
ให้ปริมาณ
• B.W >40 kg
Maintenance
ให้ปริมาณ 2 เท่าของ
Maintenance + 5% Deficit.
• อ้วน ใช้
Ideal Body Weight
Maintenance + 5%Deficit
เช่ น นา้ หนัก 25 kg
M = (10 x 100) + (10 x 50) + (5 x 20) cc
= 1,600 cc
D = 25 x 50 cc = 1,250 cc (5%Def.=50cc/kg)
M + 5 %D ของ นา้ หนัก 25 kg = 1,600+1,250
= 2,850 cc
= 119 cc/hr = 4.8 cc/kg/hr
2 เท่าของ Maintenance
เช่น น้าหนัก 45 kg
M = (10x100)+(10x50)+(25x20)
= 2,000 cc
2M = 4,000 cc = 167 cc/hr = 3.7 cc/kg/hr
ข้อควรระวัง
• สัง่ ให้ IV ครัง้ ละ 500 ml ปรับ rate ตามอัตราการรัว่
ของพลาสมา
• ไม่ควรสัง่ ล่วงหน้าเกิน 6 ช.ม. หรือ เกิน 500 ml/ครัง้
• การปรับ rate IV ประเมินจากอาการทางคลินิก
(ได้แก่ อาการทัว่ ไป ความอยากอาหาร Capillary
refill, V/S, Hct, Urine out put )
Rate IV fluid
Grade I, II : BW < 15 kg เริม่ ที่ 6 - 7 cc/kg/hr
: BW 15 - 40 kg เริม่ ที่ 5 cc/kg/hr
: BW > 40 kg เริม่ ที่ 3 - 4 cc/kg/hr
* ให้ นาน 3 - 4 ชั่วโมง ถ้ าดีขึ้น ลด rate ให้ เท่ ากับ maintenance
หรือ อาจปรับRate ขึน้ ลงได้ ตามอาการผ้ ปู ่ วย
**ถ้ าดีควรเริ่มที่ M + 5%Def. หรือ 2M โดยคานวนตามBW.
Rate IV fluid (ต่อ)
Grade III, IV (Shock):
ให้ Free flow ประมาณ 10 - 15 นาที
หรือ 100 - 200ml. แล้วให้ ต่อในอัตราเร็ว 10 cc/kg/hr
ให้นาน 1ชัว่ โมง ถ้าไม่ดีข้ ึน ให้ซ้าได้อีก 1 ครัง้
หากV/S ยังไม่Stable ควรพิจารณาให้ Colloid
DHF ในผูใ้ หญ่
Rate iv ให้คิดเทียบกับน้าหนัก 50 kg
40 ml/hr
= M/2
80 – 100 ml/hr
= M
100 – 120 ml/hr = M + 5%Def.
120 – 150 ml/hr = M + 7%Def.
300 – 500 ml/hr = M + 10%Def.
300 – 500 ml/hr
1 hr
150ml/hr
1 hr
120 ml/hr
1 hr
100ml/hr
4-6 hr
80 ml/hr
10-12 hr
Rate of IV fluid in DHF
Rate of IV fluid (cc/kg/hr)
25
20
IV
15
III
II
10
I
5
0
0
6
12
Time of leakage (hr.)
18
24
ข้อบ่งชี้ในการให้ Colloid
1. ได้ Crytalloid พอแล้ว แต่V/S ยังไม่ Stable
หรือ Hct. ยังเพิ่ม
การคานวณว่า นา้ พอหรือไม่ ?
* 6 ช.ม.แรกหลัง Shockให้ได้ 2 เท่าของ M+5% Def.
หรือ 2M
* หลัง 6 ช.ม. ให้ได้เท่ากับ M+ 5% Def.หรือ 2M
(คานวณตามจานวนช.ม.ที่ผ่านไป)
2. มีอาการของภาวะน้าเกิน เช่น แน่นท้อง,หอบ ฯลฯ
3. ระยะฟ้ ื นตัว
• อยากอาหาร
• ปัสสาวะบ่อย
• Bradycardia, Pulse แรง ชัด, PP กว้าง
• มี Convalescent rash อาจพบเป็น
Confluent petichial rash
• ระยะนี้ใช้เวลา 2-3 วัน
3. การด ูแลระยะฟ้ ื นตัว
มีขอ้ บ่งชี้ดงั นี้
1.อาการทัว่ ไปดีข้ ึน,เริ่มอยากอาหาร
2. V/S stable, PP กว้าง,PR ลดลง และแรงขึ้น
3. Hct.ลดลงเป็นปกติ ( 38 - 40 % )
4. ปัสสาวะบ่อย, มีผื่น convalescent ขึ้น
* กินเวลาประมาณ 2 - 3 วัน
ข้อควรปฏิบตั ิในระยะฟ้ ื นตัว
1. Off iv fluid
2. ระวัง bleeding ห้ามทาหัตถการร ุนแรง เช่น
ถอนฟัน, ฉีดยา IM ควรรออย่างน้อย 2 สัปดาห์
3. ถ้าผูป้ ่ วยยังไม่อยากอาหาร ควรแนะนาให้กิน
น้าผลไม้ หรือผลไม้นิ่มๆ
ข้อบ่งชี้ในการจาหน่ายผูป้ ่ วย
1. ไข้ลดอย่างน้อย 24 ช.ม.
2. หลัง Shock อย่างน้อย 2 วัน
3.ไม่มีอาการหายใจลาบาก และไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
4. อาการทัว่ ไปดีข้ ึน กินได้ดี ปัสสาวะออกมาก
5. Hct. ลดเป็นปกติ หรือ stable ที่ 38 - 40 %
6. Plt. > 50,000
High Risk Patients
* อาย ุน้อยกว่า 1 ปี
* มีภาวะ Shock ร ุนแรง (Grade IV)
* ผูป้ ่ วยอ้วน ,มีอาการทางสมอง
* มีUnderlying เช่น G6PD-Def.,Thalassemia,
โรคหัวใจ-ไต-ตับ เป็นต้น
ควรRefer หรือ Consult ท ุก case
ผูป้ ่ วยที่ควรส่งต่อ (กรณีไม่มีก ุมารแพทย์)
1. Shock > 3 ช.ม. ,Shock > 2 ครัง้
แรกรับresuscitate ที่ER นาน 1 ช.ม. แล้ว V/S ไม่stable
2. มี Underlying disease เช่น G6PD def , Thalassemia
โรคหัวใจ, ไต, ตับ เป็นต้น
3. มีภาวะแทรกซ้อน เช่น อาการทางสมอง,
เลือดออกมาก,น้าเกิน
4. แพทย์ไม่มนั่ ใจในการด ูแล
คาแนะนาก่อนกลับบ้าน
ควรปฏิบตั ิตวั ดังต่อไปนี้เป็นเวลา 1 สัปดาห์
1. กินอาหารอ่อนๆ
2. งดเล่นกีฬา
3. งดขับขี่ หรือ ซ้อน รถจักรยาน - จักรยานยนต์
4. ระวังกิจกรรมที่อาจทาใหัเลือดออกได้ง่าย
เพราะเกล็ดเลือดยังต่า และทางานไม่เป็ นปกติ
ภาวะแทรกซ้อนและสาเหต ุการตาย
1. Electrolyte imbalance:
Hyponatremia , Hypocalcemia , Hypoglycemia
2. ภาวะน้าเกิน, เลือดออกมาก ( โดยเฉพาะ Conceal
bleeding)
3. Shock
ร ุนแรง Grade IV หรือ Grade III แต่
Shock นานมากกว่า 6 ช.ม.
4. มี multiple organ failure เช่น ตับ,ไต,สมอง
Pitfalls In DHF Menagement
1. Dengue infection จริงหรือ?
2. ถ้าใช่ อยูร่ ะยะไหน?
3. ต้องเฝ้าระวังและด ูแลแบบ DHF ท ุกราย
4. ควรให้ iv fluid หรือไม่? ถ้าให้ จะให้ชนิดไหน?
Rate?
5. พ้น leak ? ควรoff iv หรือยัง
เบอร์ โทรศัพท์ กมุ ารแพทย์ โรงพยาบาลร้ อยเอ็ด
•
•
•
•
•
•
•
•
•
นพ.กฤษฎา 081-8717939
นพ. ณรงค์ 081-0607436,086-6327887
นพ.พรชัย 085-0127862
นพ.ธนรัตน์ 081-8716791
นพ.พีระพงษ์ 087-2259922,081-8729229
นพ.มนัสวี
089-6986179
พญ.พนารัตน์ 084-0286819
พญ.นิภาพร 085-3606669
พญ.นภัสวรรณ์ 081-7399097