Transcript มีเลือดออก
Dengue Hemorrhagic fever ไข้ เลือดออกเดงกี่ DHF ื้ ไวรัสเดงกี่ • เกิดจากเชอ • นาโรคโดยยุงลาย Aedes aegypti • มี 4 สายพันธุ์ DEN-1, DEN- 2, DEN-3 และ DEN-4 • เมือ ่ เป็ นชนิดใดแล ้ว จะมีภม ู ไิ ปตลอดชวี ต ิ แต่มภ ี ม ู ค ิ ุ ้มกันต่ออีก 3 สายพันธ์ ได ้ชวั่ คราว 6 เดือน ถึง 1 ปี อาการแสดงไข้เลือดออกเดงกี่ • ไข้สง ู กินยาไข้ไม่ลง • ปวดห ัวมาก ไม่คอ ่ ยเล่น ้ ต ัว ปวดข้อ • ปวดเนือ • คลืน ่ ไส ้ อาเจียน เวียนห ัว • ผืน ่ แดง หน้าแดง ปากแห้ง ตาเปล่ง บวมเล็กน้อย ่ จุดเลือดออตามต ัว • มีอาการเลือดออก เชน กาเดา ถ่ายหรืออาเจียนเป็นเลือด เลือด เกณฑ์วน ิ จ ิ ฉ ัยไข้เลือดออก DHF(Criteria) อาการทางคลินก ิ clinical • • • • ไข ้ 2-7 วัน อาการเลือดออก ตับโต ความดันโลหิตตา่ ผลเลือด lab • ความเข ้มเลือดเพิม ่ Hct ↑ ≥ 20% • เกล็ดเลือดตา่ Plt. Count < 100,000 / cu.mm. Denque Shock Syndrome- DSS มีอาการอย่างน้อยหนึง่ อาการด ังต่อไปนี้ ี จรเบาเร็ว • ชพ • ความดันโลหิตแคบ (pulse pressure) ≤ 20 มม.ปรอท (โดยไม่ม ี ่ มี เชน ่ 100/80 , 110/90, 90/70 มม.ปรอท หรือมี hypotension) เชน ็ กรุนแรง จนวัดความดันหรือจับชพ ี จรไม่ได ้ hypotension หรือมีภาวะชอ ตัวเย็นมาก/ปากเขียว/ตัวเขียว • Poor capillary refill > 2 วินาที ื้ กระสบ ั กระสา่ ย • มือ/เท ้า เย็นชน Warning sign in severe dengue • ข ้อใดข ้อหนึง่ ต่อไปนี้ 1. Severe plasma leakage ได ้แก่ ความดันโลหิตตา่ มือเท ้า เย็น (poor capillary perfusion) 2. Severe bleeding ่ ภาวะตับวาย ค่า AST 3. Severe organ impairment เชน ึ ตัว หรือ ALT > 1000 ไตวาย ภาวะหายใจล ้มเหลว ความรู ้สก ลดลง (alternation of conciousness) Tourniquet test • วัดความดันโลหิตด ้วยเครือ ่ งวัดทีม ่ ข ี นาด cuff พอเหมาะ กับขนาดต ้นแขนสว่ นบนของผู ้ป่ วย ( คลุม 2 ใน 3 ของต ้น แขน) • บีบความดันไว ้ ทีก ่ งึ่ กลางระหว่าง systolic และ diastolic pressure รัดค ้างไว ้ประมาณ 5 นาที หลังจากนัน ้ จึง คลาย ดัน รอ 1 นาทีหลังคลาย ความดันจึงอ่านผลการทดสอบ • Positive = พบจุดเลือดออก > 10 จุดต่อตารางนิว้ ให ้บันทึกผลเป็ นจานวน จุด ต่อตารางนิว้ Tourniquet test การร ัดแขน ในว ันที่ 1 +ve 50 % ในว ันที่ 2 +ve 80 % ในว ันที่ 3 +ve 90 % ไวร ัสมีผลต่อ หลอดเลือดฝอยโดยตรง ื้ 63%) ( Positive มีโอกาสติดเชอ อาจให้ผล false negative ใน 1. ภาวะshock 2. ผูป ้ ่ วยอ้วน 3. ผูป ้ ่ วยผอม 4. ทาผิดวิธ ี การดาเนินโรค แบ่งตามระยะของโรคคือ 1.ระยะไข้ 2-7 วัน 2.ระยะวิกฤต นาน 24-48 ชม.เกิดเร็วสุด D3 ของไข ้ ิ้ สุดระยะวิกฤต 3.ระยะฟื้ นต ัว 24-48 ชม.หลังสน ความรุนแรงของไข้เลือดออกเดงกี่ ( Grade III, IV ถือเป็ น DSS ) ่ ยบอกระยะของโรค การตรวจ CBC ชว การดูแลรักษาระยะไข้ • การลดไข ้ ใช ้ paracetamol อย่างเดียวเท่านัน ้ (10 mg/kg/dose) ็ ตัวลดไข ้ร่วมด ้วยเสมอ ให ้ห่างกันอย่างน ้อย 4-6 ชม. และต ้องเชด • ห ้ามให ้ ASAหรือNSAID เพราะจะเกิดGI bleedได ้ง่าย ี า แดง และน้ าตาล • อาหารอ่อนย่อยง่าย หลีกเลีย ่ งอาหารสด • ดืม ่ น้ าผลไม ้ และ ORS • IV fluid จะให ้เมือ ่ มี moderate dehydration • Domperidone ถ ้าอาเจียน /H2 blocker ถ ้า มีHx PU • Antibiotics ไม่ควรให ้เพราะเพิม ่ risk ในการแพ ้ยา • นัด FU CBC ทุกวันเริม ่ จากD3 + แนะนาwarning sign การดูแลรักษาระยะวิกฤต • วินจ ิ ฉ ัยภาวะช็อก/leak ให้เร็วทีส ่ ด ุ ่ งแรก • ยากถ้าไม่ได้ว ัดBPหรือจ ับpulse เนือ ่ งจากชว ึ ต ัวดี ความรูส ้ ก ี จรเบาเร็ว • ไข้ลง แต่ ชพ ่ 100/80,110/90 • Pulse pressure แคบ เชน • Capillary refill >2 sec ั ่ ย เอะอะโวยวาย พฤติกรรมเปลีย • กระสบกระส า ่ นแปลง ระยะฟื้ นต ัว A ppetite กินได ้มากขึน ้ B radycardia + full, BP stable หัวใจเต ้นปกติมากขึน ้ C onvalescence rash ผืน ่ แดง คันตามแขนขาพบ 30%ของ case/isching D iuresis ปั สสาวะออกดี Early warning signs ่ สบ ั สน กระสบ ั กระสา่ ย เอะอะ • มีการเปลีย ่ นแปลงของการรูส ้ ติ เชน ึ ตัว โวยวาย พูดจาหยาบคาย ไม่รู ้สก • มีอาการช็อก ได ้แก่ ื้ สผ ี วิ คล้าลง ตัวลายๆ - เหงือ ่ ออก ตัวเย็นชน ี จรเบาเร็ว - ชพ - pulse pressure แคบ≤20 มม.ปรอท - hypotension - Capillary refill> 2 วินาที - oxygen saturation>95% Early warning signs ี า หรือน้ าตาลเข ้ม • มีเลือดออก ; อาเจียน ถ่ายอุจจาระดา/แดง ปั สสาวะสด ั • ชก • อาเจียน/ ปวดท ้องมาก ี /ี กก./ชม ในระยะวิกฤต • ไม่ปัสสาวะภายใน 8 ชม. หรือปั สสาวะน ้อยกว่า 0.5ซซ • ผู ้ป่ วยมีอาการหนังตาบวม, ท ้องอืดมาก • หอบเหนือ ่ ย ข้อบ่งชใี้ นการ Admit • WBC ≤ 5000 + lymphocytosis + Platelet ≤ 100,000 + อ่อนเพลีย กินไม่คอ ่ ยได ้ อาเจียนมาก • อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดืม ่ น้ าไม่ได ้ หรืออาเจียนมาก • Platelet ≤ 100,000 เซลล์/ลบ.มม. +/- HCT เพิม ่ ขึน ้ จากเดิม 10-20% • เลือดออกมาก ็ ก หรือ impending shock • มีอาการชอ ี จรเร็วผิดปกติ * ไข ้ลงและชพ * Capillary refill > 2 วินาที ข้อบ่งชใี้ นการ Admit (ต่อ) ื้ เหงือ ั กระสา่ ย * ตัวเย็นชน ่ ออก ตัวลาย กระสบ ่ 100/80 * Pulse pressure ≤ 20mmHg โดยไม่ม ี Hypotension เชน ,90/70 มม.ปรอท * Hypotension หรือ postural hypotension * ปั สสาวะน ้อยลง หรือไม่ปัสสาวะเป็ นเวลานาน 4-6 ชม. • มีการเปลีย ่ นแปลงของการรู ้สติ • ผู ้ปกครองกังวลมาก หรือ บ ้านอยูไ่ กล DHF high risk • ผู ้ป่ วยอายุน ้อยกว่า 1 ปี • ผู ้ป่ วยสูงอายุ/ผู ้ป่ วยท ้อง ็ กรุนแรง (grade IV) • ผู ้ป่ วยทีม ่ ภ ี าวะชอ • ผู ้ป่ วยอ ้วน • ผู ้ป่ วยทีม ่ เี ลือดออกมาก • ผู ้ป่ วยทีม ่ อ ี าการทางสมอง หรือมีอาการผิดปกติ • ผู ้ป่ วยทีม ่ โี รคประจาตัว เชา่ G6PD deficiency, Thalassemia, โรคหัวใจ, โรคไต ข้ อควรระวังในผู้ป่วยDHFในผู้ใหญ่ ็ คจะมีความรู ้สก ึ ตัวดีและcompensate ได ้ดี ถ ้าไม่วด 1.ผู ้ป่ วยชอ ั BP ี จรจะไม่รู ้ว่ากาลังชอ ็ ค หรือจับชพ ั ประวัตป 2.ในผู ้หญิงต ้องซก ิ ระจาเดือนเสมอ ถ ้ามีต ้องให ้primalute N 3.ถ ้าปวดท ้องมากและมีประวัตP ิ U หรือประวัตย ิ าแก ้ปวดต ้องคิดถึง GI bleeding เสมอต ้องรีบให ้เลือดถ ้าให ้ iv แล ้วไม่ดข ี น ึ้ 4.ถ ้ามีunderlying HTอยูเ่ ดิมในภาวะ shockผู ้ป่ วยอาจมี BP อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ(แต่จะตา่ กว่าภาวะปกติของผู ้ป่ วย) ่ ต่อผูป การสง ้ ่ วย • DHF grade 4 • DHF with bleeding(hypermenorrhea) • Unusual manifestation :seizure ,conscious change • Infant • DHF with underlying dis. • DHF with fluid overload • DHF grade 3 ทีใ่ ห ้ 5%D/NSS 10cc/kg 2ชม. Hct ยังสูง ็ กซ้า และให ้ dextrane-40 10cc/kg อีก1ชม.แล ้วไม่ดข ี น ึ้ หรือมีชอ cause of death • Prolong shock • Fluid overload : puffy eye lids, tachypnea rapid and full pulse , wide PP แต่อาจพบ narrowing PPได ้ ในคนอ ้วน ,fine crepitation /wheezing,rhonchi • Severe bleeding • Unusual manifestation