Transcript การจำแนกประเภทผู้ป่วย

 Triage (ธีรอาช)
หมายถึงการคัดแยก การจัดกลุ่ม การ
จาแนกผู้ป่วย ในโรงพยาบาล เพือ่ ค้ นหาว่ ารายใดเจ็บป่ วย
รุนแรง เร่ งด่ วนทีส่ ุ ด และรายใดสามารถรอคอยได้ เพือ่
รักษาก่ อนตามความเร่ งด่ วน ให้ ผ้ ูป่วยมีโอกาสรอดชีวติ
ลดความพิการ ผู้ป่วยภายใต้ ทรัพยากรที่มีอย่ างเหมาะสม
ได้ แก่ เวลา สถานที่ เครื่องมือและผู้ดูแล
1. เพื่อให้ผูป้ ่ วยได้รบั การตรวจรักษาพยาบาลตามความเร่งด่วน
2. เพื่อให้ผูป้ ่ วยภาวะเร่งด่วนที่คกุ คามชีวติ ได้รบั การรักษาได้รวดเร็ว
ทันเวลา
3. เพื่อให้ผูป้ ่ วยได้รบั การประเมินและส่งต่อได้อย่างถูกต้อง
4. เพื่อควบคุมการหมุนเวียนของผูป้ ่ วย ลดการคับคัง่ ของผูป้ ่ วย
5. เพื่อลดระยะเวลาในการรอคอย
6. เพื่อลดความเครียดของผูป้ ่ วย ญาติ และผูใ้ ห้บริการ
ข้ อดี
 ระดับ level สั มพันธ์ กบ
ั injury severity score อืน่ ๆ ด้ วย
เช่ น trauma score สั มพันธ์ กบั อัตราการนอนรพ. และ
อัตราตาย
ปัญหาและอุปสรรค
 จาตารางไม่ ได้ ข้ อมูลเยอะมาก
 ใช้ เวลานาน
แพร่หลายในอังกฤษ แบ่งเป็ น 52 chief complaint แล้ว
triage ย่อยลงไปแต่ละ chief complaint
ข้อดี : ละเอียด
ปัญหาและอุปสรรค
 ต้องเปิ ดหนังสือ
 เปิ ดไม่ทนั
 สับสน
 ใช้เวลานาน


3.Canadian
triage
acuity scale 1999
ความเร่ งด่ วนในการรักษา
คล้าย Australian
triage scaleแต่มีมาตร
วัดความเจ็บปวดและแบ่ง
ระดับความรุ นแรงของ
ผูใ้ หญ่แยกจากเด็ก
 ในหน่ วยอุบัตเิ หตุและฉุกเฉิน ทีไ่ ด้ ผลดี ควรประกอบด้ วย
1. สามารถคัดแยกผู้ป่วยทีม่ ีภาวะฉุกเฉินเร่ งด่ วนได้ อย่ าง
รวดเร็ว
2. สามารถจัดระเบียบการไหลเวียนของผู้มาใช้ บริการ
3. สามารถให้ คาแนะนาแกผู้มาใช้ บริการและญาติ ลดความ
ขัดแย้ ง และความไม่ พงึ พอใจได้
คิดค้ นโดย Richard Wuerz ,
David Eitel ตั้งแต่ ปี 1999

ข้อดี :ใช้งา่ ย ไม่ตอ้ งจา
ใช้เวลาสัน้ สัมพันธ์กบั
outcome ต่างๆ
ปัญหาและอุปสรรค:รองานวิจยั ที่
มากขึ้นเพือ่
รองรับเป็ น triage
มาตรฐานสากล
ง่ าย (simply)
เร็ว (rapid)
ถูกต้ อง (validity)
 มาตรฐานเห็นตรงกัน (reliability)
R E U SU N
Emergency severity index ย่อว่า ESI คิดค้น โดย Richard Wuez และ
David Eitel
 มีการใช้แพร่ หลายใน สหรัฐอเมริ กาและทัว่ โลกต่อมา
 หลักการ ของ ESI ตามแผนผัง ในประเทศไทย
 มีการ นาระบบ ESI ใช้งาน แล้วประกาศออกมา ของสถาบันการแพทย์
ฉุกเฉิ นนามาเป็ น หลักเกณฑ์การประเมินเพื่อคัดแยกระดับความฉุ กเฉิ น
เนื่องจากปริ มาณ ผูป้ ่ วยที่ใช้บริ การฉุกเฉิ น มีจานวนที่มาก
 ESI เป็ นระบบคัดกรองที่รวดเร็ ว ทาได้ง่าย และความผิดพลาดน้อย การ
ทางานของระบบ ESIอยูก่ บั เวลา แต่ข้ ึนอยูก่ บั Resource เป็ นหลัก

ใช่
ต้ องการช่ วยเหลือ ABCD อย่ างเร่ งด่ วนหรื อไม่ ?
ใช่
ผู้ป่วยควรได้ รับการประเมินโดยเร็วหรื อไม่ ?
แนวโน้มต้องทากิจกรรมกี่อย่าง?
ไม่มี
1 อย่าง มากกว่า 1 อย่าง
Level 1
Level 2
ใช่
Danger zone vital signs
<3 m(T>38) >180
Level 5
3m -3 ปี
Level 4
Level 3
3-8 ปี
ไม่ใช่
>8 ปี
PR
>160
>140
>100
>40
>30
>20
RR
>50
<92%
SpO2
ประเมินด้วยความรวดเร็ ว ภายใน 1 นาที

ได้แก่ผูป้ ่ วยทีม่ ปี ญั หาเรื่อง airway breathing
circulation อย่างรุนแรง
หายใจโครกคราก ใส่ ETT
 FB อุดตัน ทีส
่ ่ งผลต่ อการหายใจ
 ประเมินว่ าพูดได้ หรือไม่ ออกเสี ยงได้ หรือไม่ มีเสี ยงผิดปกติ
เสี ยงแหบ เสี ยงกรน
 กระสั บกระส่ าย สั บสน ก้ าวร้ าว หน้ าเขียว ปลายมือปลายเท้ า
เขียวคลา้

 บวมใบหน้ าจากอุบต
ั เิ หตุและ ทาให้ เกิดการแตกหักของ กระดูก
ใบหน้ ามีเลือดออก สารคัดหลัง่ มาก ฟันหัก กระดูกกรามบวม
ผิดรู ป
 คอบวม มีบาดแผลลาคออย่ างชัดเจน trachea เบีย้ ว คลาได้ ลม
ชั้นใต้ ผวิ หนัง คลาพบกรอบแกรบบริเวณลาคอ
 มีคราบเขม่ าในรู จมูกจากการถูกไฟไหม้
 อาการแพ้ จากพิษต่ างๆ ผืน
่ บวมใบหน้ า ปาก
R
 เป็ นการประเมินว่าต้องการช่วยเหลือการหายใจอย่างเร่ งด่วน
หรื อไม่ การหายใจและแลกเปลี่ยนก๊าซได้เพียงพอหรื อไม่
ขึ้นกับการทางานของปอด ผนังทรวงอกและกระบังลมที่ดี
ต้องการความช่วยเหลือโดยการใส่ ท่อช่วยหายใจ การใส่ ICD
สามารถประเมินได้จาก
 ต้องการออกซิ เจนมากกว่า การให้ทาง cannular
 chest movement ไม่เท่ากัน
R
 หายใจลาบากใช้กล้ามเนื้ อหน้าท้องช่วยในการหายใจ
 หายใจหอบเหนื่ อย (air hunger)
 หายใจตื้น หายใจเป็ นเฮือก
 หายใจช้าหรื อเร็ วผิดปกติ < 10 ครั้งต่อนาที
หรื อ > 40 ครั้งต่อนาที
 Sp O2 drop มาก < 60%
R
 อุบตั ิเหตุอกกระแทก ทรวงอกเคลื่อนไม่เท่ากัน (อาจเป็ น
pneumo / hemothorax อาจต้องใส่ ICD
 พบ neck vein engore
 มีบาดแผลบริ เวณทรวงอก อกยุบ อกรวน บาดแผลภายนอก
จากการถูกแทง ยิง ของมีคม
 แพ้ ปากบวม หายใจลาบาก (anaphylaxis)
R


เป็ นการประเมินว่าผูป้ ่ วยต้องการ การช่วยเหลืออย่างเร่ งด่วนโดยการกดนวด
หัวใจ ใช้เครื่ องกระตุน้ ไฟฟ้ าหัวใจ ให้ยากระตุน้ การทางานของหัวใจ ห้าม
เลือดหรื อให้สารน้ าอย่างเร่ งด่วน มิเช่นนั้นจะทาให้เสี ยชีวิตได้ ประเมินจาก
ภาวะหัวใจหยุดเต้น
P เร็ วมากๆ BPต่า (อาจเป็ น VT, SVT,AF ที่อาจต้อง
cardioversion)
 P ช้ามากๆ BPต่า (อาจเป็ น Heart block)

R
 เจ็บแน่นหน้าอก (AMI) ที่เหงื่อแตก ตัวเย็น (poor perfusion) P
< 40 ครั้งต่อนาที หรื อ > 140 ครั้งต่อนาที
 Shock (ซึ ม เหงื่อแตก ตัวเย็น ชีพจรเบา)
 Multiple trauma ที่ซีดมาก
 BP drop ,Active bleeding เหงื่อออก ตัวเย็น
 BP drop และ neck vein แฟบ จากภาวะ hypovolemia
R
 เป็ นการประเมินความผิดปกติดา้ นระบบประสาทว่าผูป
้ ่ วยรายนั้น
ต้องการการช่วยเหลืออย่างเร่ งด่วน : ดูแล ทางเดินหายใจ การหายใจ
และให้ออกซิเจน อาจทาให้เสี ยชีวิตได้ในเวลาอันรวดเร็ ว
 ประเมินจาก A: Alert V: Verbal P: Pain U: Un response
 หากประเมินพบว่าผูป
้ ่ วย U ให้จดั เป็ น ระดับ Resuscitation หรื อ
ประเมิน coma scale < 8 ต้องช่วยใส่ ETT
 status epilepticus
R
มีลกั ษณะอย่างใดอย่างหนึ่ งต่อไปนี้ ถือเป็น Emergency
1. High risk situation
(มีความเสีย่ งหากให้รอ)
2. Acute alteration of consciousness
(ระดับความรูส้ กึ ตัวเปลี่ยนแปลง)
3.
Severe pain & distress & pain score > 7
(ปวดมาก+ กระสับกระส่าย + pain score > 7)
เสีย่ ง , ซึม , ปวด
 Chest
pain (มีความเสีย่ งหากให้รอ เพราะต้องรีบประเมิน
EKG)
 หายใจเหนื่ อยหอบ (มีความเสีย่ งหากให้รอ เพราะต้องรีบตรวจร่างกาย ฟัง
ปอด พ่นยา)
 Stroke , MI (มีความเสีย่ งหากให้รอ) (กรณี fast track ถือ
เป็ น Emergency แบบ fast track)
 ผูป้ ่ วยอาละวาด, acute psychosis , ฆ่าตัวตาย (มีความเสีย่ ง
หากให้รอ เพราะมีโอกาสทาร้ายร่างกายตัวเองและผูอ้ น่ื )
 ผูป้ ่ วยกินสารพิษ (มีความเสีย่ งหากให้รอ)
 MCA
กูช้ ีพนาส่ง on spinal board รูต้ วั ดี แต่บ่นปวดท้อง
(มีความเสีย่ งหากให้รอ เพราะต้องรีบทา FAST)
 Head injury , GCS <15 (ระดับความรูส้ กึ ตัว
เปลี่ยนแปลง)
 UGIH pulse เร็ว (มีความเสีย่ งหากให้รอ เพราะ pulse เริ่ม
เร็ว)
 ไข้สูง ซึมลง (sepsis) (มีความเสีย่ งหากให้รอ , ระดับความรูส้ กึ ตัว
เปลี่ยนแปลง)
 เลือดออกช่องคลอด abortion
(มีความเสีย่ งหากให้รอ)
 Peritonitis, ruptured appendicitis
(มีความเสีย่ งหากให้รอ)
 AAA ปวดท้อง แต่ V/S ยังปกติดี (มีความเสีย่ งหากให้รอ)
 ซึม สับสน แต่ยงั ไม่ถงึ ขนาด semi coma (ระดับความ
รูส้ กึ ตัวเปลี่ยนแปลง)
 ผูป้ ่ วยปวดมาก pain
score > 7 (ซึ่งต้องรีบ
ประเมิน ตรวจร่างกาย และอาจต้องรีบฉี ดยา)
 กรด ด่างกระเด็นเข้าตา (ซึ่งจาเป็ นต้องล้างตาอย่างรวดเร็ว)
 เด็ก< 3 เดือน ไข้ >38 C (ตาม algorithm)
 ผื่นลมพิษทัง้ ตัว (ต้องรีบตรวจร่างกาย ฟังปอด)
 อาจต้ องดูความสมเหตุสมผล และอวัยวะทีไ่ ด้ รับบาดเจ็บ
ด้ วย
 *** ต้ องประเมินจากสี หน้ าผู้ป่วยร่ วมด้ วย ***
 ปวดท้ องลิน
้ ปี่ มาก pain score 8 (สมเหตุสมผล) 
emergency
 ปวดหัวมาก pain score 8
 emergency (สมเหตุสมผล)
 ของหนักตกใส่ นิ้วหัวแม่เท้า มี open Fx ปลายหัวแม่เท้า pain
score 8 (เนื่องจากอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บไม่รุนแรง อาจหักลบ 1
level)  urgency
 ฟันผุ ปวดฟันมาก pain score 8
(เนื่องจากฟันผุ เป็ นอวัยวะที่ไม่รุนแรง อาจหักลบ 1 level)
 urgency
Level 2
แนวโน้มต้องทากิจกรรมกี่อย่าง?
ไม่มี
1 อย่าง มากกว่า 1 อย่าง
ใช่
Danger zone vital signs
<3 m(T>38) >180
Level 5
3m -3 ปี
Level 4
Level 3
3-8 ปี
ไม่ใช่
>8 ปี
PR
>160
>140
>100
>40
>30
>20
RR
>50
<92%
SpO2
ไม่มี
แนวโน้มต้องทากิจกรรมกี่อย่าง?
1 อย่าง
มากกว่า 1 อย่าง
 เพียงแค่ นับว่ า
ไม่ มี , 1 , หรือ มากกว่ า 1 ก็พอ
 ไม่ มีความจาเป็ นต้ องนับกิจกรรมให้ ครบ
 CBC, BUN/Cr,E’lyte ,G/M
ถือว่ าเป็ นการเจาะเลือดทั้งสิ้น นับแค่ 1 อย่ าง
 UA , UPT เป็ นการตรวจปัสสาวะเหมือนกัน นับแค่ 1 อย่ าง
 CBC + UA ถือเป็ น lab เหมือนกัน
นับเป็ น 1 อย่ าง
 CXR, lateral C-spine , plain KUB
ถือว่ าเป็ น x-ray ทั้งสิ้น
นับแค่ 1 อย่ าง
 CXR , CT scan ถือว่ าเป็ นคนละอย่ างกัน
นับเป็ น 2 อย่ าง
 FB เข้ าหู ต้ องคีบออก นับเป็ น 1 อย่ าง
 อุบัตเิ หตุ แผลฉีกทีข
่ า 5 cm บวมมาก
ดูแล้ วอาจต้ อง x-ray หรือเย็บแผล
นับเป็ น 2 อย่ าง
 ฉีดยา IM นับ 1 อย่ าง
 ERIG หรือ HRIG นับ 1 อย่ าง
 ข้ อสั งเกต : คนไข้ ที่ admit ส่ วนใหญ่ มักจะเกิน 1 อย่ าง
 ไม่ จาเป็ นต้ องแยกว่ า กิจกรรมนั้นจะทาที่ ER หรือ ward
 ยา้ ว่ าสนใจแค่ ทา 0 อย่ าง , 1 อย่ าง หรือ มากกว่ า 1 อย่ าง
 ทาแผล
 ฉีด TT , verolab, PCEC
 Hct, DTX,
 ยารับประทานกลับบ้ าน
 Sling, splint , cold-pack
ไข้ ปวดท้ องน้ อยด้ านขวา (Acute appendicitis)
(CBC + UA + consult, admit ฯลฯ)
 ปวดท้ องลิน
้ ปี่ ดื่มสุ ราประจา (Acute pancreatitis)
( Lab+ ฉีดยาฯลฯ)
 RUQ pain (gall stone) ปวด 6 แต้ ม
(ฉีดยา + ultrasound+ฯลฯ)
 ไหล่ หลุด (x-ray , ดึงไหล่ , ฉีดยา)

 บวมผิดรู ปหน้าแข้ง (film + ใส่ เฝื อก)
 แผลฉี กขนาดใหญ่
แต่บวมมาก (เย็บแผล + x-ray)
 Diarrhea with dehydration (iv fluid , + ส่ งตรวจเลือดฯลฯ)
 ข้อเท้าพลิก บวมผิดรู ป สงสัย Fx (x-ray, ใส่ เฝื อก)
 แผลที่กระจกตา : (ต้อง consult + ฯลฯ)
 แผลฉี กที่อาจต้องเย็บ
 ข้อเท้าพลิก
ไม่ผดิ รู ป บวมเล็กน้อย (x-ray)
 ปั สสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ (UA)
 ปั สสาวะไม่ออก ต่อมลูกหมากโต (retained foley’s)
 ปวดฟัน แนวโน้มที่ตอ้ งฉี ดยา
 ปวดท้องลิ้นปี่ โรคกระเพาะ แนวโน้มที่ตอ้ งฉี ดยา
 HT ยาหมด
 ไอ เจ็บคอ ผูป
้ ่ วย look well
 ปวดหัวไมเกรนเล็กน้อย
 ปวดท้องลิ้นปี่ เล็กน้อย
 ปวดหลังเล็กน้อย
 ถ่ายเหลวเล็กน้อย
 ผิวหนังอักเสบ
 แผลถลอกเล็กน้อย
แบ่งผูเ้ ข้ารับการอบรมเป็ นกลุ่ม 2 กลุ่ม
 ปรับเพิ่มข้อมูลหรื อสิ่ งที่ตอ้ งประเมิน ลงในผังการจาแนกประเภทผูป
้ ่ วย
ที่ชดั เจนมากขึ้น ในบริ บทของโรงพยาบาลเถิน
 40 นาที
 กลุม่ นาเสนอ 10 นาที (กลุม่ ละ 5 นาที)
 สรุปการนาผังการจาแนกไปทดลองใช้ 10 นาที
