Transcript Document

Wilai sartcheenphong
 Anatomy
of lung
Atelectasis
 From
- Greek words ateles and ektasis
ateles : incomplete
ektasis : stretching
 Mean - incomplete expansion
- defined as diminished volume affecting
all or past of a lung
Divided by physiology
 Obstructive atelectasis : foreign body,
tumor, mucous plugging
the most common type
results from reabsorption of the oxygen ทีข่ งั
อยูใ่ น distal alveoli ในขณะทีม
่ ก
ี ารอุดตันระหว่าง trachea
กับ alveoli โดยที่ blood flow ยังปกติเกิด retraction of
lung เมือ่ lung volume ลดลง ทาให ้ mediastinum เอียง
ไปด ้านทีม
่ ป
ี อดแฟบ
 Nonobstructive
atelectasis
1. loss of contact between pariatal and visceral
Relaxation or passive atelectasis : pleural
effusion, pneumothorax
2. Compression
Compression atelectasis ผลจากการทีม่ ี lesion
่ งอกแล ้วทาให ้ปอดด ้านดังกล่าวถูกกดทับเกิด atelectasis
ในชอ
3. Loss of surfactant
Adhesive atelectasis เกิดจากถุงลมบกพร่องในการ
สร ้าง surfactant : ARDS
 20-65
% หลังผ่าตัด upper abdomen
 10 % หลังผ่าตัด Lower abdomen
 หายได ้เองเมือ
่ Periodic deep breath, lung
่ กติ
volumes และ flow rates กลับคืนสูป
 เป็ นมากจนเกิด Hypoxemia ทาให ้หายใจเหนือ
่ ย
หอบ เนือ
่ งจาก work of breathing สูง สาเหตุเกิด
จากไม่ทา Deep breathing exercise
 Absent
of periodic deep breath
สาเหตุ Pain, general anesthetics, narcotics,
splinting or bandage, abdominal
distension
 Decreased FRC
 Retained secretion
 Diaphragmatic dysfunction





หายใจตืน
้
หายใจเร็ว
ทรวงอกสองข ้างขยายตัวไม่เท่ากันขณะ
หายใจเข ้า
ี งหายใจเบาลง
ฟั งเสย
เคาะทึบข ้างทีม
่ ป
ี อดแฟบ
 General
risk
Smoking
Obesity
Old age
Malnutrition
ASA physical status
Male
Uncooperative
 Disease-related
risk
Chronic respiratory disease : COPD
Acute respiratory infection (upper/lower)
CNS : Unconsciousness
CVS : Heart failure
Sepsis
 Surgery-related
risk
Operative site : upper abdomen>thoracotomy>
Median sternotomy > head&neck >lower abdomen
Emergency surgery
Duration of surgery : > 3 hr
Degree of blood loss : > 1,000 ml
Resectional thoracic surgery

Anesthesia-related risk
Type of anesthesia : GA > RA
้
Anesthetic management : การเลือกใชยา,
ขนาดยา,Fluid, electrolyte
Postoperative pain control
Postoperative respiratory care
เป้ าหมาย
1.
2.
3.
4.
ค ้นหาโรคระบบทางเดินหายใจ
หน ้าทีก
่ ารทางานของปอดเป็ นอย่างไร
ี่ ง
ค ้นหาปั จจัยเสย
พิจารณาว่าสามารถทาผ่าตัดได ้หรือไม่
วิธป
ี ระเมิน
ั ประวัต ิ
1. ซก
2. ตรวจร่างกาย
3. ตรวจทางห ้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
 อายุ,
น้ าหนักตัว
 การสูบบุหรี่ (pack/yr)
่
 ประวัตโ
ิ รคปอด/โรคทีม
่ ผ
ี ลต่อระบบหายใจ เชน
asthma, COPD, TB, sarcoidosis,
neuromuscular disorder
่ ไอ มีเสมหะ
 อาการทีเ่ กีย
่ วข ้องกับระบบหายใจ เชน
wheezing
 การเหนือ
่ ยหอบ (dyspnea) และ functional
classification
่ steroids, bronchodilators
 ยาทีไ
่ ด ้รับ เชน
ึ ทีผ
 ประวัตก
ิ ารผ่าตัดและระงับความรู ้สก
่ า่ นมา

Evidence of pulmonary diseases
Obstructive pulmonary diseases: prolonged
expiration
Restrictive pulmonary diseases: rapid shallow
breathing
Pulmonary vascular disease: prominent 2nd heart
sound, signs of right heart failure
Respiratory tract infection
Signs of Acute respiratory failure
Ventilatory reserve :ventilatory pattern, I&E effort
Sputum volume > 60 ml/day
Ability to clear secretion
 Bedside
clinical tests for pulmonary function
Snider ,s Match Test
Forced Expiratory Time Test
Breath-Holding Test
Count Test
Slow vital capacity
Exercise tolerance
 Chest
X-ray (PA & lateral)
 Pulmonary Function Test (PFT)
Forced expiratory spirometry
Maximum voluntary ventilation
Respiratory muscle strength
 Arterial blood gases
 Electrocardiogram
่ CT scan, Sputum AFB ใน
 การตรวจพิเศษอืน
่ ๆ เชน
ั
รายทีส
่ งสย
 Preoperative
pulmonary preparation
 Intraoperative management
 Post operative respiratory care
 Psychological
preparation
 ลดน้ าหนั ก
 Stop
smoking
 Good nutrition
 Regular exercise
 Bronchodilator therapy
 Treatment of infection
 Adequate mobilization of secretion
 Breathing exercise and cough training
 Thoracic
breathing
 Abdominal or diaphrag-matic breathing
 Thoraco-abdominal breathing
 Lateral costal breathing
ผู ้ป่ วย COPD ชว่ งหายใจออกให ้ฝึ ก pursed lips
expiration เพือ
่ ลด expiratory airflow obstruction
้ ้ามเนือ
ฝึ กหายใจโดยใชกล
้ ทีไ่ ม่กระทบกระเทือนการ
่ ผ่าตัด thoracotomy ให ้ฝึ ก abdominal
ผ่าตัด เชน
respiration
้ ้ามเนือ
ี่ งต่อปอดแฟบ
ฝึ กใชกล
้ เฉพาะสว่ น กรณีเสย
่ Rt. lower lobe โดยวางมือและออกแรง
เฉพาะสว่ น เชน
กดชายโครงขวา
ไอออกทัง้ หมดในคาเดียว
ิ ธิภาพมากทีส
มีประสท
่ ด
ุ แต่กระเทือนมาก เหมาะกับ
ผ่าตัด periphery
ไม่เหมาะกับผู ้ป่ วย COPD เกิด pneumothorax ง่าย
ั ้ ๆ หลายคา
 แบ่งไอเป็ นคาสน
 กลัน
้ เป็ นคาๆในชว่ งหายใจออก
้
ใชในผู
้ป่ วยทีไ่ ม่สามารถทา expiratory flow rate สูง
่ spinal cord injury
พอทีจ
่ ะไอ เชน

 Placement
of surgical incision
 Minimize operation time
 Minimize tissue trauma
ึ และยาที่
 เลือกเทคนิคระงับความรู ้สก
เหมาะสม
่ อ
 หลีกเลีย
่ งการบาดเจ็บจากการใสท
่ หลอดลม
 ป้ องกันการสาลักน้ าย่อยเข ้าปอด
 ขจัดเสมหะไม่ให ้คัง
่ ค ้าง
 ให ้ยาขยายหลอดลมให ้เต็มที่
 Intermittent
hyperinflation
 Humidified anesthetic gas
 Proper fluid and blood replacement
 Continuation
of preoperative maneuvers
Lung expansion therapy : SMI therapy
(Incentive spirometry) , IPPB, CPAP
Promote cough
 Oxygen therapy

การชว่ ยหายใจหลังผ่าตัด
 Fowler
position
 Early ambulation
 Postoperative
pain control
 Gastric decompression: NG tube, treatment of ileus
 Adequate nutrition
 Early detection and treatment
Atelectasis : relief obstruction
: นอนเอาข ้างที่ atelectasis ขึน
้ บน
: SMI therapy ดีกว่า IPPB
: High CPAP
: หลีกเลีย
่ งการใช ้ FiO2 สูง
: Bronchoscopy ขจัดสงิ่ อุดตัน
 Sustained
maximal inspiration (SMI) therapy
ิ ธิภาพมากทีส
มีประสท
่ ด
ุ : Incentive spirometer
แนวทางปฏิบต
ั ิ
1. เลือกผู ้ป่ วยทีเ่ หมาะสม:รู ้ตัวดี พูดคุยรู ้เรือ
่ ง ร่วมมือ
2. สภาพปอดเอือ
้ ต ้องไม่หายใจตืน
้ หรือเร็วจนเกินไป
3. สอนการหายใจเข ้าลึกสุดก่อน
4. อธิบายเป้ าหมายและผลทีค
่ าดว่าจะเกิดขึน
้
5. จัดท่าให ้นั่งหัวสูง สอนเทคนิคการหายใจเข ้าด ้วย IS ที่
ถูกต ้อง ทา 5-10 ครัง้ แล ้วพัก ทาทุกชวั่ โมง
6. ประเมินผลการทาอย่างน ้อยวันละ 2 ครัง้
ิ ธิภาพขึน
7. ประสท
้ อยูก
่ บ
ั เวลาทีล
่ ก
ู ปิ งปองลอยค ้างอยู่
 Intermittent
Positive pressure Breathing(IPPB)
้
การใชแรงดั
นบวกอัดก๊าซเข ้าปอด ในผู ้ป่ วยที่
หายใจเองได ้
ข ้อบ่งช ี้
1. ใช ้ Incentive spirometer, CPAP, chest physical
้ ได ้(ไม่รว่ มมือ/แรงไม่พอ)
therapy แล ้วไม่ได ้ผลหรือใชไม่
2. Aerosol delivery ในผู ้ป่ วยทีไ่ ม่มท
ี ไี่ ม่มแ
ี รงหายใจเข ้า
่ neuromuscular disease
ลึก เชน
จัดท่า semi-Fowler หรือถ ้าจาเป็ นอาจให ้นอนหงาย
ื่ มต่อ : facemask, mouth-piece, ETT, TT
อุปกรณ์เชอ
ิ ธิภาพขึน
ประสท
้ กับ inspiratory volume ทีไ่ ด ้
 Continuous
Positive Airway Pressure (CPAP)
เพิม
่ intraalveolar pressure โดยให ้ positive
pressure ตลอดเวลา ทัง้ inspiratory และ expiratory
phase
ข ้อบ่งช ี้
ึ ษา
1. แก ้ไข atelectasis ทีไ่ ม่สามารถใช ้ SMI จากการศก
Mask CPAP สามารถเพิม
่ FRC และลด hypoxemia in
Postoperative atelectasis
ึ ษาเปรียบเทียบ
2. ใชป้้ องกัน atelectasis แต่จากการศก
ในผู ้ป่ วยหลังผ่าตัดพบว่า CPAP ไม่ได ้ดีกว่า IS or IPPB
 Positive
Expiratory Pressure (PEP) Therapy
วิธก
ี ารโดยให ้หายใจออกผ่านความต ้านทาน ทาให ้ลม
้
หายใจออกใชเวลานานขึ
น
้ และความดันในทางเดิน
หายใจเป็ นบวกนานขึน
้
ป้ องกันถุงลมปอดแฟบในชว่ งหายใจออก เนือ
่ งจาก
alveolar distending pressure เพิม
่ ขึน
้ ในชว่ งหายใจ
ออก
ชว่ ยให ้ก๊าซเข ้าถุงลมปอด โดยผ่านทาง collateral
ventilation เกิดต่อเนือ
่ งแม ้ในชว่ งหายใจออก ทาให ้ถุง
ลมปอดขยายได ้ดีขน
ึ้
,
 Valsava s
Maneuver หรือ Expiratory Maneuver
for Lung Expansion
เป็ นวิธก
ี ารทีท
่ าให ้ปอดขยายตัวเต็มที่ โดยลดสงิ่ ทีอ
่ ยู่
่ งเยือ
่ เลือด น้ า หรือก๊าซ ในผู ้ป่ วยที่
ในชอ
่ หุ ้มปอด เชน
่ อ
่ งเยือ
ใสท
่ ระบายชอ
่ หุ ้มปอด (Intercostal drainage)
วิธป
ี ฏิบต
ั ิ
หายใจเข ้าลึกเต็มที่
,
ทา Valsava s Maneuver คือ หลังหายใจเข ้า ให ้ปิ ด
glottis โดยกลัน
้ หายใจแล ้วพยายามเบ่งหายใจออกไป
่ งเยือ
ด ้วย ค่อยๆเบ่งจนเต็มที่ ความดันในชอ
่ หุ ้มปอด
เพิม
่ ขึน
้ ดันน้ า ก๊าซหรือเลือดออก

ี่ ง :
ป้ องกันและแก ้ไข atelectasis ในผู ้ป่ วยกลุม
่ เสย
สูงอายุ สูบบุหรีจ
่ ัด อ ้วนมาก เจ็บป่ วยเรือ
้ รัง ขาดอาหาร มี
่ งท ้องหรือทรวงอก
โรคหัวใจ โรคปอด มารับการผ่าตัดชอ
ควรเตรียมการป้ องกันตัง้ แต่แรกรับหรือก่อนผ่าตัด
โดยสอนให ้ทา SMI therapy, ใช ้ incentive spirometer,
ใช ้ IPPB ให ้ถูกต ้อง
สาหรับผู ้ป่ วยทีม
่ ี atelectasis แล ้วต ้องใช ้ lung
่ aerosal therapy,
expansion therapy ร่วมกับวิธอ
ี น
ื่ เชน
chest physical therapy รวมทัง้ หาสาเหตุและแก ้ไข
ั บุญบูรพงศ.์ การบาบัดระบบหายใจในเวช
1. ทนันชย
ื
ปฏิบต
ั .ิ พิมพ์ครัง้ ที่ 2.กรุงเทพฯ:บ ้านหนังสอ
ิ ทร์,2553.
โกสน
2. พีรยศ ลีลารุง่ ระยับ.ภาวะปอดแฟบกับกายภาพบาบัด
ี งใหม่,
ทรวงอก.วารสารเทคนิคการแพทย์เชย
29:พฤษภาคม,2539.
3.http://emedicine.medscape.com
4. http://www.healthscout.com/ency/1/440/main.
5.Robbins Pathologic Basis of Disease, 8th edition