Transcript Document
Wilai sartcheenphong
Anatomy
of lung
Atelectasis
From
- Greek words ateles and ektasis
ateles : incomplete
ektasis : stretching
Mean - incomplete expansion
- defined as diminished volume affecting
all or past of a lung
Divided by physiology
Obstructive atelectasis : foreign body,
tumor, mucous plugging
the most common type
results from reabsorption of the oxygen ทีข่ งั
อยูใ่ น distal alveoli ในขณะทีม
่ ก
ี ารอุดตันระหว่าง trachea
กับ alveoli โดยที่ blood flow ยังปกติเกิด retraction of
lung เมือ่ lung volume ลดลง ทาให ้ mediastinum เอียง
ไปด ้านทีม
่ ป
ี อดแฟบ
Nonobstructive
atelectasis
1. loss of contact between pariatal and visceral
Relaxation or passive atelectasis : pleural
effusion, pneumothorax
2. Compression
Compression atelectasis ผลจากการทีม่ ี lesion
่ งอกแล ้วทาให ้ปอดด ้านดังกล่าวถูกกดทับเกิด atelectasis
ในชอ
3. Loss of surfactant
Adhesive atelectasis เกิดจากถุงลมบกพร่องในการ
สร ้าง surfactant : ARDS
20-65
% หลังผ่าตัด upper abdomen
10 % หลังผ่าตัด Lower abdomen
หายได ้เองเมือ
่ Periodic deep breath, lung
่ กติ
volumes และ flow rates กลับคืนสูป
เป็ นมากจนเกิด Hypoxemia ทาให ้หายใจเหนือ
่ ย
หอบ เนือ
่ งจาก work of breathing สูง สาเหตุเกิด
จากไม่ทา Deep breathing exercise
Absent
of periodic deep breath
สาเหตุ Pain, general anesthetics, narcotics,
splinting or bandage, abdominal
distension
Decreased FRC
Retained secretion
Diaphragmatic dysfunction
หายใจตืน
้
หายใจเร็ว
ทรวงอกสองข ้างขยายตัวไม่เท่ากันขณะ
หายใจเข ้า
ี งหายใจเบาลง
ฟั งเสย
เคาะทึบข ้างทีม
่ ป
ี อดแฟบ
General
risk
Smoking
Obesity
Old age
Malnutrition
ASA physical status
Male
Uncooperative
Disease-related
risk
Chronic respiratory disease : COPD
Acute respiratory infection (upper/lower)
CNS : Unconsciousness
CVS : Heart failure
Sepsis
Surgery-related
risk
Operative site : upper abdomen>thoracotomy>
Median sternotomy > head&neck >lower abdomen
Emergency surgery
Duration of surgery : > 3 hr
Degree of blood loss : > 1,000 ml
Resectional thoracic surgery
Anesthesia-related risk
Type of anesthesia : GA > RA
้
Anesthetic management : การเลือกใชยา,
ขนาดยา,Fluid, electrolyte
Postoperative pain control
Postoperative respiratory care
เป้ าหมาย
1.
2.
3.
4.
ค ้นหาโรคระบบทางเดินหายใจ
หน ้าทีก
่ ารทางานของปอดเป็ นอย่างไร
ี่ ง
ค ้นหาปั จจัยเสย
พิจารณาว่าสามารถทาผ่าตัดได ้หรือไม่
วิธป
ี ระเมิน
ั ประวัต ิ
1. ซก
2. ตรวจร่างกาย
3. ตรวจทางห ้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
อายุ,
น้ าหนักตัว
การสูบบุหรี่ (pack/yr)
่
ประวัตโ
ิ รคปอด/โรคทีม
่ ผ
ี ลต่อระบบหายใจ เชน
asthma, COPD, TB, sarcoidosis,
neuromuscular disorder
่ ไอ มีเสมหะ
อาการทีเ่ กีย
่ วข ้องกับระบบหายใจ เชน
wheezing
การเหนือ
่ ยหอบ (dyspnea) และ functional
classification
่ steroids, bronchodilators
ยาทีไ
่ ด ้รับ เชน
ึ ทีผ
ประวัตก
ิ ารผ่าตัดและระงับความรู ้สก
่ า่ นมา
Evidence of pulmonary diseases
Obstructive pulmonary diseases: prolonged
expiration
Restrictive pulmonary diseases: rapid shallow
breathing
Pulmonary vascular disease: prominent 2nd heart
sound, signs of right heart failure
Respiratory tract infection
Signs of Acute respiratory failure
Ventilatory reserve :ventilatory pattern, I&E effort
Sputum volume > 60 ml/day
Ability to clear secretion
Bedside
clinical tests for pulmonary function
Snider ,s Match Test
Forced Expiratory Time Test
Breath-Holding Test
Count Test
Slow vital capacity
Exercise tolerance
Chest
X-ray (PA & lateral)
Pulmonary Function Test (PFT)
Forced expiratory spirometry
Maximum voluntary ventilation
Respiratory muscle strength
Arterial blood gases
Electrocardiogram
่ CT scan, Sputum AFB ใน
การตรวจพิเศษอืน
่ ๆ เชน
ั
รายทีส
่ งสย
Preoperative
pulmonary preparation
Intraoperative management
Post operative respiratory care
Psychological
preparation
ลดน้ าหนั ก
Stop
smoking
Good nutrition
Regular exercise
Bronchodilator therapy
Treatment of infection
Adequate mobilization of secretion
Breathing exercise and cough training
Thoracic
breathing
Abdominal or diaphrag-matic breathing
Thoraco-abdominal breathing
Lateral costal breathing
ผู ้ป่ วย COPD ชว่ งหายใจออกให ้ฝึ ก pursed lips
expiration เพือ
่ ลด expiratory airflow obstruction
้ ้ามเนือ
ฝึ กหายใจโดยใชกล
้ ทีไ่ ม่กระทบกระเทือนการ
่ ผ่าตัด thoracotomy ให ้ฝึ ก abdominal
ผ่าตัด เชน
respiration
้ ้ามเนือ
ี่ งต่อปอดแฟบ
ฝึ กใชกล
้ เฉพาะสว่ น กรณีเสย
่ Rt. lower lobe โดยวางมือและออกแรง
เฉพาะสว่ น เชน
กดชายโครงขวา
ไอออกทัง้ หมดในคาเดียว
ิ ธิภาพมากทีส
มีประสท
่ ด
ุ แต่กระเทือนมาก เหมาะกับ
ผ่าตัด periphery
ไม่เหมาะกับผู ้ป่ วย COPD เกิด pneumothorax ง่าย
ั ้ ๆ หลายคา
แบ่งไอเป็ นคาสน
กลัน
้ เป็ นคาๆในชว่ งหายใจออก
้
ใชในผู
้ป่ วยทีไ่ ม่สามารถทา expiratory flow rate สูง
่ spinal cord injury
พอทีจ
่ ะไอ เชน
Placement
of surgical incision
Minimize operation time
Minimize tissue trauma
ึ และยาที่
เลือกเทคนิคระงับความรู ้สก
เหมาะสม
่ อ
หลีกเลีย
่ งการบาดเจ็บจากการใสท
่ หลอดลม
ป้ องกันการสาลักน้ าย่อยเข ้าปอด
ขจัดเสมหะไม่ให ้คัง
่ ค ้าง
ให ้ยาขยายหลอดลมให ้เต็มที่
Intermittent
hyperinflation
Humidified anesthetic gas
Proper fluid and blood replacement
Continuation
of preoperative maneuvers
Lung expansion therapy : SMI therapy
(Incentive spirometry) , IPPB, CPAP
Promote cough
Oxygen therapy
การชว่ ยหายใจหลังผ่าตัด
Fowler
position
Early ambulation
Postoperative
pain control
Gastric decompression: NG tube, treatment of ileus
Adequate nutrition
Early detection and treatment
Atelectasis : relief obstruction
: นอนเอาข ้างที่ atelectasis ขึน
้ บน
: SMI therapy ดีกว่า IPPB
: High CPAP
: หลีกเลีย
่ งการใช ้ FiO2 สูง
: Bronchoscopy ขจัดสงิ่ อุดตัน
Sustained
maximal inspiration (SMI) therapy
ิ ธิภาพมากทีส
มีประสท
่ ด
ุ : Incentive spirometer
แนวทางปฏิบต
ั ิ
1. เลือกผู ้ป่ วยทีเ่ หมาะสม:รู ้ตัวดี พูดคุยรู ้เรือ
่ ง ร่วมมือ
2. สภาพปอดเอือ
้ ต ้องไม่หายใจตืน
้ หรือเร็วจนเกินไป
3. สอนการหายใจเข ้าลึกสุดก่อน
4. อธิบายเป้ าหมายและผลทีค
่ าดว่าจะเกิดขึน
้
5. จัดท่าให ้นั่งหัวสูง สอนเทคนิคการหายใจเข ้าด ้วย IS ที่
ถูกต ้อง ทา 5-10 ครัง้ แล ้วพัก ทาทุกชวั่ โมง
6. ประเมินผลการทาอย่างน ้อยวันละ 2 ครัง้
ิ ธิภาพขึน
7. ประสท
้ อยูก
่ บ
ั เวลาทีล
่ ก
ู ปิ งปองลอยค ้างอยู่
Intermittent
Positive pressure Breathing(IPPB)
้
การใชแรงดั
นบวกอัดก๊าซเข ้าปอด ในผู ้ป่ วยที่
หายใจเองได ้
ข ้อบ่งช ี้
1. ใช ้ Incentive spirometer, CPAP, chest physical
้ ได ้(ไม่รว่ มมือ/แรงไม่พอ)
therapy แล ้วไม่ได ้ผลหรือใชไม่
2. Aerosol delivery ในผู ้ป่ วยทีไ่ ม่มท
ี ไี่ ม่มแ
ี รงหายใจเข ้า
่ neuromuscular disease
ลึก เชน
จัดท่า semi-Fowler หรือถ ้าจาเป็ นอาจให ้นอนหงาย
ื่ มต่อ : facemask, mouth-piece, ETT, TT
อุปกรณ์เชอ
ิ ธิภาพขึน
ประสท
้ กับ inspiratory volume ทีไ่ ด ้
Continuous
Positive Airway Pressure (CPAP)
เพิม
่ intraalveolar pressure โดยให ้ positive
pressure ตลอดเวลา ทัง้ inspiratory และ expiratory
phase
ข ้อบ่งช ี้
ึ ษา
1. แก ้ไข atelectasis ทีไ่ ม่สามารถใช ้ SMI จากการศก
Mask CPAP สามารถเพิม
่ FRC และลด hypoxemia in
Postoperative atelectasis
ึ ษาเปรียบเทียบ
2. ใชป้้ องกัน atelectasis แต่จากการศก
ในผู ้ป่ วยหลังผ่าตัดพบว่า CPAP ไม่ได ้ดีกว่า IS or IPPB
Positive
Expiratory Pressure (PEP) Therapy
วิธก
ี ารโดยให ้หายใจออกผ่านความต ้านทาน ทาให ้ลม
้
หายใจออกใชเวลานานขึ
น
้ และความดันในทางเดิน
หายใจเป็ นบวกนานขึน
้
ป้ องกันถุงลมปอดแฟบในชว่ งหายใจออก เนือ
่ งจาก
alveolar distending pressure เพิม
่ ขึน
้ ในชว่ งหายใจ
ออก
ชว่ ยให ้ก๊าซเข ้าถุงลมปอด โดยผ่านทาง collateral
ventilation เกิดต่อเนือ
่ งแม ้ในชว่ งหายใจออก ทาให ้ถุง
ลมปอดขยายได ้ดีขน
ึ้
,
Valsava s
Maneuver หรือ Expiratory Maneuver
for Lung Expansion
เป็ นวิธก
ี ารทีท
่ าให ้ปอดขยายตัวเต็มที่ โดยลดสงิ่ ทีอ
่ ยู่
่ งเยือ
่ เลือด น้ า หรือก๊าซ ในผู ้ป่ วยที่
ในชอ
่ หุ ้มปอด เชน
่ อ
่ งเยือ
ใสท
่ ระบายชอ
่ หุ ้มปอด (Intercostal drainage)
วิธป
ี ฏิบต
ั ิ
หายใจเข ้าลึกเต็มที่
,
ทา Valsava s Maneuver คือ หลังหายใจเข ้า ให ้ปิ ด
glottis โดยกลัน
้ หายใจแล ้วพยายามเบ่งหายใจออกไป
่ งเยือ
ด ้วย ค่อยๆเบ่งจนเต็มที่ ความดันในชอ
่ หุ ้มปอด
เพิม
่ ขึน
้ ดันน้ า ก๊าซหรือเลือดออก
ี่ ง :
ป้ องกันและแก ้ไข atelectasis ในผู ้ป่ วยกลุม
่ เสย
สูงอายุ สูบบุหรีจ
่ ัด อ ้วนมาก เจ็บป่ วยเรือ
้ รัง ขาดอาหาร มี
่ งท ้องหรือทรวงอก
โรคหัวใจ โรคปอด มารับการผ่าตัดชอ
ควรเตรียมการป้ องกันตัง้ แต่แรกรับหรือก่อนผ่าตัด
โดยสอนให ้ทา SMI therapy, ใช ้ incentive spirometer,
ใช ้ IPPB ให ้ถูกต ้อง
สาหรับผู ้ป่ วยทีม
่ ี atelectasis แล ้วต ้องใช ้ lung
่ aerosal therapy,
expansion therapy ร่วมกับวิธอ
ี น
ื่ เชน
chest physical therapy รวมทัง้ หาสาเหตุและแก ้ไข
ั บุญบูรพงศ.์ การบาบัดระบบหายใจในเวช
1. ทนันชย
ื
ปฏิบต
ั .ิ พิมพ์ครัง้ ที่ 2.กรุงเทพฯ:บ ้านหนังสอ
ิ ทร์,2553.
โกสน
2. พีรยศ ลีลารุง่ ระยับ.ภาวะปอดแฟบกับกายภาพบาบัด
ี งใหม่,
ทรวงอก.วารสารเทคนิคการแพทย์เชย
29:พฤษภาคม,2539.
3.http://emedicine.medscape.com
4. http://www.healthscout.com/ency/1/440/main.
5.Robbins Pathologic Basis of Disease, 8th edition