Transcript ภาพนิ่ง 1 - ศูนย์อนามัยที่ 4

Breastfeeding
Practical Care
Update
บันไดขัน
้ ที่ 5
พรณิ ชา ชุณหคันธรส
ศู นย ์อนามัยที่ 4 ราชบุร ี
ข ้อแตกต่างทีส
่ าคัญระหว่าง
anatomy รูปแบบของ Cooper(1840)
และ Ramsay(2004)
อยูใ่ กล ้กับ nipple มากกว่า
2. ไม่ม ี lactiferous sinuses แต่เป็ น artifact จากการ
ฉีดwax
3.
Grandular tissue อยูใ
่ กล ้กับ nipple มากกว่า
4.
Subcutaneous fat มีเพียงเล็กน ้อยทีฐ
่ านของ
1.
Milk duct branch
nipple
5. รูปทรงภายนอกหรือขนาดของเต ้านมไม่ได ้
บ่งบอกถึง
ั ยภาพในการสร ้าง
internal anatomy หรือศก
น้ านม
anatomy
รูปแบบของ Cooper(1840)
และ Ramsay(2004)
6.ในเต ้าทีใ่ ห ้น้ านม อัตราสว่ นของ grandular
tissue:fat tissue เพิม
่ เป็ น
2:1 (ในเต ้าทีไ่ ม่ได ้ให ้น้ านมจะเป็ น 1:1)
7. 65% ของ grandular tissue จะอยูภ
่ ายใน 30
มม. จากฐานของ nipple
8. มีรท
ู อ
่ น้ านมทีอ
่ อกจาก nipple 4-18 ท่อ
(ตารา anatomy ระบุวา่ มี
15-20 lobes และท่อน้ านม 15-20 ในเต ้าแต่
ละข ้าง)
ั ซอน
้
9. Network ของ milk ducts ค่อนข ้างซบ
ไม่เป็ น homogenous
The breast consists of:
• Glandular tissue to produce the milk
• Milk ducts to transport the milk
from the glandular tissue to the
nipple.
• Connective tissue (Cooper’s
ligaments) to support the breast
• Adipose tissue (intraglandular,
subcutaneous and retromammary
fat)
6/1
Parts of the Breast
UNICEF/WHO Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital - 20 hour Course
2009
การควบคุมเฉพาะทีภ
่ ายในเต ้า
นม
• ถ ้าการนาน้ านมออกจากเต ้าลดลงหรือหยุด
้
ไป การสร ้างน้ านมจะชาลง
เซลล์สร ้างน้ านม
จะตาย และเต ้านมจะหยุดสร ้างนม
• เต ้านมแต่ละข ้างมีการตอบสนองทีต
่ า่ งกัน
อย่างอิสระ เต ้าข ้างหนึง่ อาจสร ้างน้ านมได ้
มาก ในขณะทีอ
่ ก
ี ข ้างอาจจะหยุดสร ้าง
• เต ้านมแต่ละข ้างขนาดไม่เท่ากันถ ้าทารกดูด
ไม่เท่ากัน
• เหตุการณ์นเี้ ป็ นผลจากการควบคุมภายใน
เต ้านมเอง ต่างจากผลของ
สารยับยัง้ การสร ้างน้ านม(Colin
Wilde 2004)
• Feedback inhibitor of lactation (FIL) เป็ น
โปรตีนขนาดเล็ก(peptide)ทีส
่ ร ้างขึน
้ ในเต ้า
นม สามารถยับยัง้ การสร ้างน้ านม
• เป็ น chemical regulator ซงึ่ ออกฤทธิ์
เฉพาะที่ สาหรับควบคุมกระบวนการสร ้าง
น้ านม
• ถ ้าไม่ได ้มีการนาน้ านมออกจากเต ้า FIL จะ
สะสมใน alveoli
• FIL ทีส
่ งู ขึน
้ จะยับยัง้ การสร ้างน้ านมภายใน
เซลล์
การควบคุมปริมาตรของน้ านม
• ปริมาตรของนมในช่วง 4-6 สัปดาห ์
แตกต่างกัน
- วันที่ 5 หลังคลอดมีน้ านม 200-900
ml/24 ชม
่
- ที4-6
สัปดาห ์นม 400-1,100 ml/24
ชม.
• ปริมาณการสร ้างจะเป็ นไปตามความ
้
ต้องการของทารก ขึนกับการดู
ดนมได้มาก
หรือน้อย ( demand )
่ วยการสร ้าง มากเกิน
• แม่บางคนอาจเริมด้
แล้ว ลดลง ในภายหลัง
่ วย น้อย แล้วจึง เพิมขึ
่ น
้
• บางคนเริมด้
่
• การเสริมน้ าหรือนมผสมทาให้ทารกอิม
การมีน้ านมอย่างต่อเนื่ อง
• หลังจากทีม
่ ก
ี ารสร ้างน้ านมตามความต ้องการ
ของทารก
ระดับน้ านมจะยังคงมีเท่าเดิมอย่างต่อเนื่อง ถ ้า
ทารกยังคงดูดนมบ่อย
• สาหรับทารกทีเ่ กิดมาคนเดียวการสร ้างน้ านม ~
750 ml/d
• สาหรับทารกแฝด การสร ้างน้ านม ~ 1,500 ml/d
• เมือ
่ ทารกโตขึน
้ และน้ าหนักมากขึน
้ ความ
ต ้องการน้ านมต่อน้ าหนักตัว
ลดลง ปริมาณนมทีท
่ ารกต ้องการจึงยังคงเท่า
ด้วยนมแม่และวิธท
ี าให้นานมมี
ปริมาณเพียงพอแม้วา
่ แม่จะต้องแยก
จากลู ก
• เจ ้าหน ้าทีแ
่ ผนกหลังคลอดชว่ ยแม่ใน
เรือ
่ งการดูดนมทีถ
่ ก
ู ต ้อง ท่าอุ ้มลูก
• สอนเทคนิคการบีบเก็บน้ านมแม่ด ้วย
มือแก่แม่
• ชว่ ยแม่ทล
ี่ ก
ู ต ้องได ้รับการดูแลพิเศษ
เรือ
่ งการบีบเก็บ
น้ านมให ้ลูกบ่อยๆภายใน 6 ชวั่ โมงหลัง
คลอดเพือ
่ ให ้
้ ่ 5 เพิมเติ
่
ขันที
ม
• กรณีทแ
ี่ ม่ไม่สามารถให ้นมแม่ การ
แนะนาให ้นมผสมได ้
ต ้องทาเป็ นรายบุคคล
• ถ ้าแม่ลก
ู ต ้องแยกจากกัน ต ้องบีบหรือ
ปั๊ มน้ านมแม่ออก
โดยเร็วทุก 3 ชวั่ โมง ไม่ควรห่างกันนาน
เกิน 4 ชวั่ โมง
ปั๊ มนานครัง้ ละประมาณ 15 นาทีหรือจน
ข้อพึงระวัง การช่วยเหลือแม่
้
ให้สามารถเลียงลู
กด้วยนม
แม่
• ก่อนให ้ความชว่ ยเหลือให ้สงั เกตว่าแม่
ให ้นมลูกอย่างไร
• ให ้การชว่ ยเหลือเมือ
่ พบว่าแม่อยูใ่ น
ภาวะลาบากเท่านัน
้
• วิธช
ี ว่ ยให ้เป็ น “hand off” เพือ
่ ให ้แม่
ทาด ้วยตนเอง
หรือสาธิตให ้แม่ดโู ดยใชตุ้ ก
๊ ตา บางครัง้
อาจต ้องเข ้าชว่ ย
Infant (3-4 mos.)feeding
behavior
• Instinctive and reflex
• Reflex behaviour depend on
- Appropriate sensory input
- Adequate positional
stability
- Maturity and functionality
of the physical structures
Sensory input
Skin to skin contact / firm
contact with the mother’s
body and breast
Positional stability
Oral stability
effective
oro-motor movement
Neck & shoulder girdle
Trunk & pelvic stability
Midline stability
Firm support
Positional stability
• Oral stability ขึน
้ อยูก
่ บ
ั stability ของ คอ
และไหล่
ซงึ่ ก็ขน
ึ้ กับ stability ของลาตัว และ
pelvis
• Midline stability- แนวกลางลาตัวตรง
ตัง้ แต่ศรี ษะถึงเท ้า
การเคลือ
่ นไหวแบบ symmetrical
ของ
Positional stability
• Shoulder girdle stability
- การรองรับอย่างมั่นคงทีก
่ ลาง
ลาตัวระหว่าง
ไหล่ 2 ข ้าง จะชว่ ย stabilize คอ
ศรี ษะ ขากรรไกร
ชว่ ยให ้ควบคุม oromotor movementได ้ดี
• Trunk and Pelvic stability – ไหล่
positioning
• ท่าอุ ้มทีด
่ จ
ี ะชว่ ยให ้ลูกเข ้าหาเต ้าได ้ดี
้ ้ - แม่ ท่านั่ง
• มีหลายท่าทีแ
่ ม่สามารถใชได
นอน ยืน
- ลูก ท่าขวางตัก
ฟุตบอล อืน
่ ๆ
ิ กับแม่
• 4 key points - Close ลาตัวลูกชด
- Facing ลูกหัน
หน ้าเข ้าหาเต ้าแม่
- Straight ลูก
ศีรษะ ไหล่
สะโพก อยู ่ใน
แนวเส้นตรง
เดียวกัน คอ
ไม่บด
ิ
ลู กหัน
เข้าหา
เต้านม
แม่
ตัวแนบชิด
แม่
ตัวลู กได้ร ับ
การ
support
่
ปั จจัยทีจะช่
วยให้สร ้างน้ านม
ได้ด ี
การนาน้ านมออกจากเต้าได้บ่อยและมี
ประสิทธิภาพ
( efficient & frequent
removal of breastmilk )
ลู กดูดได้อย่างมีประสิทธิภาพ
( suckle
efficiently )
ลู กเข้าหาเต้าได้อย่างถูกต้อง
ปั ญหาทีเ่ กิดในปั จจุบัน
• แม่ได ้รับการสอนให ้ชว่ ยลูกเรียนรู ้การดูดนม
แม่
วิธส
ี อนการนาลู กเข้าเต้าใน
ปั จจุบน
ั
่ นี้
เริม
่ ต ้นกันเชน
ั ผัสอย่างเชญ
ิ
• จากเตียงสูเ่ ต ้า ไม่มก
ี ารสม
ชวนมาก่อน
• ลาตัวลูกอยูใ่ นแนวราบ
• ศรี ษะและปากมุง่ เข ้าหาหัวนมแม่
• ใชหั้ วนมกระตุ ้นหลอกล่อให ้อ ้าปาก
้
• ใชแขนโอบลู
กเข ้าเต ้าอย่างรวดเร็ว rapid
arm movement
วิธส
ี อนการนาลู กเข้าเต้าใน
ปั จจุบน
ั
ั ชาติญาณของทารกถูกรบกวน
สญ
สง่ ผลให ้ :
ึ เหมือนถูกกาหนดให ้ทาโดย
• ลูกมีความรู ้สก
ทีย
่ ังไม่พร ้อม
ึ เครียด แขนเกร็ง ขัดขวางปั ดป้ อง
• ลูกรู ้สก
• ต่อต ้านโดยไม่ยอมอ ้าปากกว ้าง ลิน
้ ดุน
ออก “suck dysfuntion”
ึ เหมือนถูกผลักเข ้าหาเต ้า
• ลูกรู ้สก
• พ่อแม่ตกใจ
ึ ไม่มน
ทุกคนมีความรู ้สก
ั่ ใจ
่
การเรียนรู ้เพือเข้
าเต้า
• ไม่บงั คับให ้ทารกเรียนรู ้วิธเี ข ้าเต ้า
• ให ้โอกาสทารกได ้เรียนรู ้ด ้วย
ตนเอง
ั ชาตญาณของทารกจะเป็ น
• สณ
จุดเริม
่ ต ้นกระบวนการเรียนรู ้
่
าเต้า
การเรียนรู ้เพือเข้
เริม
่ แรก : เริม
่ ต ้นจากการที่
ทารกสงบก่อน
• วางลูกบนอกแม่ เนือ
้ แนบเนือ
้
• วางลูกในแนวตัง้ ระหว่างเต ้า
นมทัง้ 2 ข ้าง
• ปากลูกไม่จาเป็ นต ้องอยูใ่ กล ้
หัวนม
่
การเรียนรู ้เพือเข้
าเต้า
เริม
่ แรก : เริม
่ ต ้นจากการทีท
่ ารกสงบก่อน
• เริม
่ ในขณะลูกยังหลับ / เริม
่ หิวเล็กน ้อย
ให ้ลูกตืน
่ บนอกแม่
• ไม่มก
ี ารกาหนดเวลาตายตัว ให ้ลูกเป็ นผู ้
กาหนดเวลาเอง
• เมือ
่ ลูกลืมตา ให ้มองจ ้องตากับลูก คุยกับ
ลูกเพือ
่ ดึงความสนใจ
• ลูบตัวลูกเบาๆ ทาให ้ลูกสงบและผ่อน
การเรียนรู ้เพือ
่ เข ้าเต ้า
ระยะต่อไป : ทาตามโดยให ้ลูกเป็ น
ผู ้นา
- เมือ
่ ลูกหิว จะเริม
่ สา่ ยหาเต ้าแม่ (
hunger cue)
- มือและแขนแม่รองรับทีค
่ อและ
ไหล่ ปล่อยให ้ศรี ษะลูก
เคลือ
่ นได ้อย่างอิสระ
่
การเรียนรู ้เพือ
เข้าเต้า
• ใช้มอ
ื ประคองต้นคอลู ก นาลู กเข้าเต้า
โดยให้
ด้านคางลู กเข้าแตะเต้าแม่ส่วนล่าง ลู ก
แหงน
คอเล็กน้อย และจะอ้าปากเอง
่ มฝี ปาก
• ถ้าไม่อา้ ปากเอาหัวนมเขียริ
ล่างลู ก
่
เบาๆ เพือกระตุ
น
้ rooting reflex
• รอจนลู กอ้าปากกว้าง
• นาลู กเข้าหาเต้านม
Hamberger eating
• ทารกกินอาหารใน
ลักษณะ
เดียวกับผู ้ใหญ่
ขากรรไกรบน
ไม่เคลือ
่ น จึงต ้องเน ้นที่
ขากรรไกรล่าง
เข ้าหาอาหารได ้
การเรียนรู ้เพือ
่ เข ้าเต ้า
ลูกต ้องเรียนรู ้ในการงับ/คาบ
เต ้านม
• ถ้าให้ลก
ู ง ับลานห ัวนม
ทางด้านล่างเข้าในปาก
มากกว่าทางด้านบนจะ
ง ับติดได้ดก
ี ว่า เอาลูก
เข้าง ับตรงๆเท่าๆก ันทงั้
ด้านบนด้านล่าง
• เมือ
่ ลูกง ับแล้ว จะเห็น
ลานห ัวนมดาๆโผล่ท ี่
ด้านริมฝี ปากบน
่ นดาๆทีอ
มากกว่าสว
่ ยู่
ด้านริมฝี ปากล่าง
่ กเข้าเต้าและอมงับเต้า
เมือลู
นมได้ด ี
• หัวนมและลานนมจะฟอร์มเป็ นหัวนมใหม่
( teat )อย่างเพียงพอ
• ปลายหัวนมจะยืดไปถึงจุดทีห
่ า่ งจาก
รอยต่อระหว่าง soft & hard palate ใน
ระยะ 3-5 mm.
• ปลายลิน
้ ของลูกจะยืน
่ ออกมาพ ้นแนว
เหงือกด ้านล่าง
• ลิน
้ จะห่อเป็ นรูปถ ้วยรองรับเต ้านม
่ กเข้าเต้าและอมงับเต้า
เมือลู
นมได้ด ี
• หัวนมแม่จะไม่เลือ
่ นเข ้าออกจาก
ปากลูก
• Positive pressure จากการทีล
่ น
ิ้
ลูกห่อหัวนมใหม่
( teat )ร่วมกับแรงฉีดของนมจาก
แรงดันในท่อน้ านมทีเ่ พิม
่ ขึน
้ (
increased intraductal pressure
) ทาให ้น้ านมออกจากเต ้าได ้
่ ากการดูด
ไม่ใชจ
Key signs of good
attachment
• เห็นลานหัวนมเหนื อริมฝี ปากบน
มากกว่าด ้านล่าง
• ปากของลูกอ ้ากว ้าง
• ริมฝี ปากล่างของลูกบานออก
• คางของลูกแนบชิดเต ้าแม่
• ลูกดูดนมอย่างมีประสิทธิภาพ
่ ้นดูดกระตุ ้นเร็ว
- เริมต
ต่อด ้วยการดูดช ้า - ลึก และพักเป็ น
ช่วงๆ
•
ลูกแก ้มป่ อง
•
แม่ไม่เจ็บ
Signs of poor attachment
• เห็นลานหัวนมด ้านล่างมากกว่า
หรือเห็นพอๆกัน
• ปากของลูกไม่อ ้ากว ้าง
• ริมฝี ปากล่างของลูกตรง หรือม ้วน
เข ้า
• คางของลูกออกห่างจากเต ้าแม่
ึ เจ็บหรือไม่สบาย
• แม่รู ้สก
• ลูกดูดนมเร็วๆตลอด
บทบาทของบุคลากร
สาธารณสุข
ช่วยให้รู ้
ทาให้ดู
ไม่จบ
ั มือสอน
Hand-off
technique
แบบฟอร ์มการสังเกตการ
้
เลียงลู
กด้วยนมแม่
•
•
•
•
•
ลักษณะทั่วไป แม่-ลูก
เต ้านมแม่
ท่าของลูก
การเข ้าเต ้าของลูก
การดูดนมของลูก
• สอนเทคนิคการบีบน้ านมแม่ด ้วยมือแก่
แม่
• ชว่ ยแม่ทล
ี่ ก
ู ต ้องได ้รับการดูแลเป็ น
พิเศษ เรือ
่ งการบีบเก็บ
น้ านมให ้ลูกบ่อยๆ ภายใน 6 ชวั่ โมง
หลังคลอดเพือ
่ ให ้
น้ านมมาโดยเร็วและมีการสร ้างน้ านม
ตลอดเวลา
What can you see?
Good attachment
6/4
Poor attachment
UNICEF/WHO Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital - 20 hour Course
2009
An inside view...new physiology
Good attachment
6/3
Poor attachment
่
้ งตาแหน่ งทีเหมาะสมก
บ
ั ก
ขอบลานนมไม่ได้เป็ นแนวชีบ่
ขนาดของลานนมในแต่ละคนแตกต่างก ันได้
UNICEF/WHO Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital - 20 hour Course
2009