Transcript Warfarin

การดูแลผู้ป่วยทีไ่ ด้ รับ
ยาต้ านการแข็งตัวของเลือด
(Warfarin)
หลังผ่ าตัดลิน้ หัวใจ
KM กลุ่มงานศัลยศาสตร์
สถาบันโรคทรวงอก
กรมการแพทย์
KM กลุ่มงานศัลยศาสตร์
สถาบันโรคทรวงอก
ั ์ โชติว ัฒนพงษ์
นายแพทย์ทวีศกดิ
ทีป
่ รึกษา
นายแพทย์ปราโมทย์ ปรปักษ์ขาม
MD.
นางสาวอ ัมพร โต๊ะนิ
RN.
นางสาวพรหมพร เพชรยูงทอง
RN.
นางละม้าย ท่าทราย
RN.
ทีมสหสาขา
ั โภชนา กายภาพ ห้องปฏิบ ัติการ OPD ER Ward
เภสช
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
แผนยุทธศาสตร์ และเป้าหมาย
 พัฒนามาตรฐานการบริการตติยภูมแิ ละพัฒนาเครือข่ ายด้ านโรคปอดและ
โรคหัวใจ
 เสริมสร้ างองค์ ความรู้ ด้านโรคปอดและโรคหัวใจระดับตติยภูมิ โดยการวิจัยพัฒนา
และถ่ ายทอดองค์ ความรู้ /เทคโนโลยีและการบริการตติยภูมิ
 พัฒนาระบบบริหารจัดการให้ มคี ุณภาพ
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
การใช้ กระบวนการ KM :
ใช้ 7 ขั้นตอนในการจัดการความรู้ ของ กพร.
1. การบ่ งชี้ความรู้
(Knowledge
Identification)
7. การเรียนรู้
(Learning)
6. การแบ่ งปันแลกเปลีย่ นความรู้
(Knowledge
Sharing)
4.
ถ่ ายทอด
5. การเข้ าถึงความรู้
(Knowledge
Access)
1.
สารวจความรู้
KM
4. การประมวลและ
กลัน่ กรองความรู้
(Knowledge
Codification and
Refinement)
3.
จัดเก็บ
สังเคราะห์
3. การจัดความรู้ ให้ เป็ นระบบ
(Knowledge
Organization)
2.
รวบรวม
พัฒนา
2. การสร้ างและแสวงหาความรู้
(Knowledge Creation and
Acquisition)
1. การบ่ งชี้ความรู้
Warfarin
้ า้ นการแข็งต ัวของเลือดหล ังการผ่าต ัดลิน
เป็นยาทีใ่ ชต
้
่ มลิน
ห ัวใจ ไม่วา
่ จะเป็นการเปลีย
่ น หรือการซอ
้ ห ัวใจ
้ ังใช ้
เพือ
่ ป้องก ันลิม
่ เลือดเกาะทีล
่ น
ิ้ ห ัวใจ นอกจากนีย
ในผูป
้ ่ วยทีม
่ ภ
ี าวะห ัวใจเต้นผิดจ ังหวะ (Atrial
Fibrillation –AF) เพือ
่ ป้องก ันการเกิดลิม
่ เลือดอุดต ัน
ในสมองอย่างเฉียบพล ัน (Stroke)
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
Risk of ischemic stroke and bleeding
is minimized between an INR of 2 and 3
1. การบ่ งชี้ความรู้
ผู้ป่วยหลังผ่ าตัดลิน้ หัวใจต้ องรับประทานยาต้ านการแข็งตัวของเลือด
ระยะยาวพบปัญหาดังนี้
1.ผู้ป่วยขาดยาลืมรับประทานยา
2.งดยา/ปรับยาเอง
3.ไม่ มาพบแพทย์ตามนัด
4.เกิดภาวะแทรกซ้ อน
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
สถิติ Open Heart : Valvular Surgery
Total open heart
open heart for Valvular
1200
1073
1000
942
1056
967
942
800
600
400
359
426
432
423
490
200
0
2548
2549
2550
2551
2552
จานวนผู้ป่วยหลังผ่ าตัดลิน้ หัวใจ ที่มีค่า INR ไม่ ได้ ตามเกณฑ์ ปี พ.ศ.
2551-2552
30
ปี 2551
27
ปี 2552
25
20
18
16
11 12
15
12
11
8
10
16
11 8
9
10
12
9
9
พ.ย.
10
17
15
15
15
14
ต.ค
16
5
5
ธ.ค
ก.ย
ส.ค
ก.ค
มิย
พค
เมย
มีค
กพ
มค
0
Patient Re-admission with
Warfarin overdose ปี พ.ศ. 2551-2552
ปี 2551
9
8
8
7
6
7
6
7
5
4
5
7
7
6
4
4
1
2
2
3
3
2
4
4
3
1
1
ธ.ค
พ.ย.
ก.ย
ส.ค
ก.ค
มิย
มี.ค
เมย
มีค
มค
0
กพ
0
ต.ค
2
8
7
3
3
ปี 2552
2. การสร้ างและแสวงหาความรู้
• ร่ วมกันสร้ าง แสวงหาความรู้ใหม่
• มีการแลกเปลีย่ นเรียนรู้ในรูป จัดการประชุมวิชาการ, Conference
Case, Work Shop,
มีชุมชนนักปฏิบัตกิ ารทีด่ ูแลรักษาเกีย่ วกับผลของการตรวจเลือด INR ใน
ห้ องปฏิบัติการ
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
2. การสร้ างและแสวงหาความรู้
• มีการแลกเปลีย่ นเรียนรู้ กบั ต่ างประเทศในการบริหารจัดการเรื่อง ยา
Warfarin เพือ่ ให้ ผ้ ปู ่ วยและญาติสามารถดูแลตนเอง ลดการกลับมา
นอนซ้าหลังจาหน่ ายกลับบ้ าน
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
การประชุม 3rd Pacific Warfarin Management
Expert Panel Meeting August 12-13, 2009
3. การจัดความรู้ให้ เป็ นระบบ
แยกความรู้ ให้ เป็ นระบบ
• ความรู้ด้านการรักษา
• ความรู้ด้านเภสัชศาสตร์
• ความรู้ด้านการพยาบาล
• ความรู้ด้านโภชนาการ
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
3. การจัดความรู้ให้ เป็ นระบบ
• ปรับปรุงรูปแบบเอกสารให้ มมี าตรฐาน
• ปรับปรุงแนวทางการดูแลรักษา Warfarin Clinic
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
Warfarin Clinic
Vital sign Check
Compliance / Drug
Adjustment By Pharmacist
INR Check
Education by Nurse
Review and Approve
by Doctor
4. การประมวลและกลัน่ กรองความรู้
1. Guideline ในการรักษาผู้ป่วยหลังผ่ าตัดลิน้ หัวใจทีร่ ับประทานยา
Warfarin
2. สมุดประจาตัวผู้ป่วยทีร่ ับประทานยา Warfarin
3. แผ่นพับ Flip Chart การให้ ความรู้ เกีย
่ วก ับยา Warfarin
4. VCD ให้ ความรู้ เรื่องยา Warfarin
5. แนวทางปฏิบัตดิ ูแลผู้ป่วยทีม่ ภี าวะแทรกซ้ อน
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
INR Guideline in Postoperative
Valvular Heart Surgery
ั
ในกลุม
่ งานศลยศาสตร์
1
AVR with Mechanical valve
- INR = 1.5 -2.0
2
AVR with Mechanical valve + risk factor
- INR = 2.0 – 2.5
3
MVR with Mechanical valve
- INR = 1.8-2.3
4
MVR with Mechanical valve + risk factor
- INR = 1.8-2.5
5
DVR with Mechanical valve
- INR = 2.0 – 2.5
INR Guideline in Postoperative
Valvular Heart Surgery
ั
ในกลุม
่ งานศลยศาสตร์
6
DVR with Bioprosthetic valve
- INR = 1.5 -2.0 (รับประทานยา 3 เดือน)
7
DVR with Bioprosthetic valve + risk factor
- INR = 2.0 – 2.5
8
TVR with Mechanical valve
- INR = 2.5 – 3.0
9
TVR with Bioprosthetic valve
- INR = 2.0 -2.5 (รับประทานยา 3 เดือน)
10
MV Repair
- INR = 1.5 – 2.0 (รับประทานยา 3 เดือน)
INR Guideline in Postoperative
Valvular Heart Surgery
ั
ในกลุม
่ งานศลยศาสตร์
11
MV Repair + risk factor
- INR = 1.5 -2.0
12
Patients with Atrial Fibrillation
- INR = 1.5 – 2.0
Warfarin
Booklet
in Postoperative
Valvular
Heart Surgery:
Chest disease
institute
Flow Warfarin Over dose
OPD/ER (Re-admission)
ซักประวัติ / ตรวจร่ างกาย
INR > 3
มี Bleeding Tendency
Check Vital signs
ให้ การพยาบาลตาม Guideline
เจาะ INR
รายงานแพทย์ / Consult
Admit ไปที่ ward
ให้ การพยาบาลตามแผนการรักษา (Guideline)
การให้ ข้อมูลเพิม่ เติมของเภสั ชกร
แพทย์ อนุญาต D/C
ปรึกษาเภสั ชกร
ตรวจสอบสิ ทธิบัตร
รับยา และ D/C ให้ คาแนะนาตามสมุดประจาตัว
ผู้ป่วย
Warfarin overdose
Guideline of Treatment
Above therapeutic but <5.0
No bleeding
1.Check INR level , CBC
2. Bleeding problem
3.Review dose of warfarin and indication
4.Other medication, antiplatelet, NSAID
5.Underling liver, renal disease
≥5.0 but ≤9.0
No bleeding
Minor bleeding
Low risk
Lower dose or
Stop warfarin
•D/C
F/U INR level in 3-5 days
•Admit
-Old age > 70 Yrs
-Poor compliance
-Previous bleeding
complication
•Admit
-Decrease dosage or stop Warfarin
-Monitor INR level
Patient evaluation risk
•Admit
-Stop warfarin
- Monitor INR level
High risk
-Age > 70
-Hx stroke
TIA
UGIB
-Hepatorenal failure
-On antiplatlet
•Admit
-stop warfarin
-Vitamin K 5-10 mg.
-Monitor INR level in 24 hrs
Major bleeding
•Admit
-stop warfarin
-Vitamin K 10 mg.
-FFP
-Monitor INR level in 24 hrs.
Any PT INR
INR >9.0
No bleeding
•admit
-stop warfarin
-vitamin K 10 mg.
-monitor INR level
-Life threatening bleeding
-hemodynamic unstable
-stroke
-suspect intracranial hemorrhage
***
Major bleeding
•admit
-stop warfarin
-vitamin K 10 mg.
-FFP
-monitor INR level
-observe bleeding or refer for proper
treatment
-resuscitation shock
-ET if ressesity
-vitamin K 10 mg.
FFP
-G/M
-notify staff/resident CVT โดยด่ วน
-Admit ICU
กรณีสงสัย Intra cranial hemorrhage
- notify staff X-Ray
-CT brain Emergency
- ติดต่ อ Refer
-ถ้ าRefer ยังไม่ ได้ admit obsevere ICU โดยต้ อง
notify staff CVT ก่ อนเพือ่ หาเตียงต่ อไป
5. การเข้ าถึงความรู้
 การจัดประชุ มวิชาการ COPs Work Shop
 เผยแพร่ ความรู้ ทาง Intranet ของสถาบัน
 รู ปแบบการให้ ความรู้ โดยใช้ Flip Chart ที่ OPD และ Ward
 รู ปแบบการฉาย VDO ที่ OPD และ Ward
 มีการประกาศแจ้ งเป็ นหนังสื อเวียนให้ ทุกหน่ วยงานทีเ่ กีย่ วข้ องรับทราบ นาไปปฏิบัติ
เพือ่ พัฒนา
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
5. การเข้ าถึงความรู้
 เผยแพร่ ความรู้ ในสมุดประจาตัวผู้ป่วยแก่ บุคลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วย ญาติผ้ ปู ่ วย
ประชาชนทัว่ ไป
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
6. การแบ่ งปันแลกเปลีย่ นความรู้
Explicit Knowledge จัดทาเป็ น แผ่นพับ VCD
และแนวทางการดูแลรักษา
• ให้ โรงพยาบาลในเครือข่ ายที่ผ่าตัดลิน้ หัวใจ เช่ น โรงพยาบาลยะลา สุ ราษฎร์ ธานี
ิ ธิประสงค์ เจ้าพระยาและ
สรรพสท
พระนครศรีอยุธยา
• ให้ ผ้มู าฝึ กอบรมดูงานจากโรงพยาบาลต่ างๆ
• บุคลากรในสถาบัน
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
6. การแบ่ งปันแลกเปลีย่ นความรู้
 จัดทาเป็ นระบบทีมของชุมชนนักปฏิบัตเิ รื่องการดูแลผู้ป่วยทีไ่ ด้ รับยาต้านการแข็งตัว
ของเลือด (Warfarin) หลังผ่าตัดลิน้ หัวใจ
 จ ัดการประชุมและแลกเปลีย่ นความรู้ ภายในทีม เรื่อง
- การรับประทานยาต้ านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยหลังผ่ าตัดลิน้ หัวใจ
-การปรับปรุ งระบบ Warfarin Clinic
•
ระบบนัด
•
การเจาะเลือด
•
การให้ ข้อมูลแบบสหสาขา
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
6. การแบ่ งปันแลกเปลีย่ นความรู้
 จัดการประชุ มและแลกเปลีย่ นความรู้ ภายในทีม เรื่อง
- การวางแผนจาหน่ ายผู้ป่วยทีไ่ ด้ รับยา Warfarin
- การจัดเทียบมาตรฐานการตรวจค่ า INRทางห้ องปฏิบัติกบั เครื่องที่ตรวจด้ วย
ตนเอง
- การจัดเทียบมาตรฐานการตรวจค่ า INRทางห้ องปฏิบัติการของสถาบันกับ
โรงพยาบาลศิริราช
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
Anticoagulation 20 February 2010
7. การเรียนรู้
 ปัญหาทีพ่ บบ่ อยในคลินิกซึ่งควรทีจ่ ะเน้ นยา้ ในการให้ ข้อมูลผู้ป่วยในกระบวนการ
วางแผนจาหน่ าย
- ผู้ป่วยยังไม่ เข้ าใจเรื่องเวลาทีร่ ับประทานยา
- ผู้ป่วยและญาติวติ กกังวลเกีย่ วกับผลข้ างเคียงของยาทาให้ ไม่ กล้ ารับประทาน
อาหารหรือรับประทานยาอืน่ เมือ่ เจ็บป่ วย เช่ น ท้ องเสี ย ดังนั้นจึงต้ องมีการพูดคุย
สื่ อสารและให้ ข้อมูลอย่ างสมา่ เสมอและต่ อเนื่อง
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
7. การเรียนรู้
• ปรับปรุงแบบประเมินการให้ ข้อมูลผู้ป่วยใน/ ผู้ป่วยนอก/ เภสัชกรให้ มีแนวทางเดียวกัน
• จัดแนวทางการบริการ การให้ ข้อมูลผู้ป่วยและญาติทมี่ ี ค่ า INR ไม่ได้ ตามเกณฑ์ ของ
กลุ่มงานศัลยศาสตร์
• ร่ วมกับทีมเภสั ชกรรมของสถาบันให้ ความรู้ ผ้ปู ่ วยและญาติ เมือ่ กลับมารักษาซ้า
(Readmission) ด้ วยภาวะแทรกซ้ อน
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
7. การเรียนรู้
งานวิจัยของกลุ่มงานศัลยศาสตร์
1. Evaluation of quality in the control of INR
among patient receiving Warfarin therapy
2. Evaluation of self testing of Warfarin therapy
by INR ratio using a portable whole blood
monitor
3. Therapeutic outcome between Warfarin Clinic
versus usual care
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
การพัฒนาอย่ างต่ อเนื่อง
• มีการจัดทา Guideline ของผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin ร่ วมกันทั้งในและ
ต่ างประเทศ
• การวางแผนให้ ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ
• แบบสหวิชาชีพในหอผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่นอนโรงพยาบาลนานจากการรอปรับยา
Warfarin และผู้ป่วยที่มา Re-Admission ด้ วย Warfarin
under&over dose
• มีการตรวจ Gene ของผู้ป่วยใน Warfarin Clinic และWard กรณีได้รับ
ยาด้ วยdose สู งแต่ ค่าINR ไม่ ได้ ตามเป้าหมายที่กาหนด
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
แผนพัฒนาในอนาคต
• ผู้ป่วยทีไ่ ด้ รับยา Warfarin ทุกรายได้ รับการดูแลใน Warfarin
Clinic
• พัฒนาโรงพยาบาลทีเ่ ป็ นเครือข่ ายให้ สามารถดูแลรักษาผู้ป่วยทีไ่ ด้รับยา
Warfarin อย่างต่ อเนื่อง
• สามารถเผยแพร่ ผลงานการจัด KM ของกลุ่มงานเข้ าสู่ Intranet ของ
สถาบัน
สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์
INR Home monitoring
Patient Self Testing
INR Results
In target
Out of Target
High or below Target range
Maintain usual dosage
Call Pharmacist
- Check compliance
- Dose adjustment
Consult Physician
Call back to patients
Team Work