Transcript 8. การจ่ายเงินเข้ากองทุน

การจ่ายเงินเข้ ากองทุนและการเรี ยกเก็บ
กลุม่ ประกันสุขภาพ
สานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
การกาหนดวันหมดอายุบตั รประกันสุขภาพ
การจ่ายเงินเข้ากองทุน
คนต่างด้าวทั ่วไป
(2,200บาท)
คนต่างด้าวกลุ่มประกันสังคม
(550 บาท)
ค่าบริหารจัดการ=10บาท
ค่าใช้จา่ ยสูง= 50 บาท
เงินเพิ่ม = 900 บาท
ค่าใช้จา่ ยสูง= 12 บาท
เด็กอายุไม่เกิน ๖ ปี
(365บาท)
ค่าบริหารจัดการ=10บาท
ค่าใช้จา่ ยสูง= 15 บาท
ขันตอนการด
้
าเนินการของโรงพยาบาล
รพ. ขอเลขอ้ างอิง
รพ. จ่ายเงินเข้ ากองทุน
รายงานผลการจ่ายเงินเข้ ากองทุน
แนวทางการเบิกจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์
๑.กรณีการบริการผูป้ ่ วยในที่มีราคาสูง
หน่ วยบริการที่ให้บริการผูป้ ่ วยในที่มคี ่า RW ≥ ๔ ในอัตราตามระบบ
กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมฉบับที่ใช้อยูใ่ นปั จจุบนั ปั จจุบนั ใช้ฉบับที่ ๕
ซึ่งคานวณอัตราการจ่ายจาก ค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตามจานวนวัน
นอนในอัตรา ๑ Adj.RW = ๑๐,๓๐๐ บาท จะได้รบั การชดเชยจากกองทุน
กลาง
แนวทางการเบิกจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์
๒.กรณีการบริการค่าใช้จา่ ยสูงเฉพาะบางรายการ
๒.๑ รายการที่เป็ นการรักษาผูป้ ่ วยในทัง้ ราย
กองทุนกลางจ่ายชดเชยให้หน่ วยบริการทั้งรายแม้ค่า RW < ๔ ในอัตราตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม
ฉบับที่ใช้อยูใ่ นปั จจุบนั ปั จจุบนั ใช้ฉบับที่ ๕ ซึ่งคานวณอัตราการจ่ายจาก ค่าน้ าหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตาม
จานวนวันนอนในอัตรา ๑ Adj.RW = ๑๐,๓๐๐ บาท ในการรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงประกอบด้วย




การรักษาผูป้ ่ วยมะเร็งด้วยเคมีบาบัดและรังสีรกั ษา
การรักษาผูป้ ่ วยบาดเจ็บทางสมองด้วยการผ่าตัด
การรักษาผูป้ ่ วยโรคหัวใจที่ตอ้ งผ่าตัด
การทาหัตถการของเส้นเลือดหัวใจ ได้แก่
- การผ่าตัดหัวใจในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
- การรักษาโรคลิ้ นหัวใจ โดยใช้บอลลูนผ่านทางผิวหนัง
-การรักษาผูป้ ่ วยด้วยการขยายหลอดเลือดหัวใจโดยการใช้บอลลูนหรือการแก้ไขการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจด้วยหัว
กรอ
-เด็กแรกเกิดที่คลอดกับมารดาต่างด้าวที่ขึ้นทะเบียนและเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพที่มีภาวะผิดปกติ นับตั้งแต่แรกเกิด
จนถึง ๒๘ วัน
แนวทางการเบิกจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์
๒.๒ รายการที่เป็ นส่วนหนึ่งของการบริการรักษาผูป้ ่ วย
กองทุนกลางจ่ายชดเชยให้หน่ วยบริการเป็ นค่า Lab /ค่ายา/ค่าอุปกรณ์/ค่าบริการที่เกี่ยวข้องกับการให้
ยาตามจริงแต่ไม่เกินเพดานที่กาหนด โดยการเบิกค่าชดเชยดังกล่าวเป็ นการเบิกส่วนเพิ่ม ประกอบด้วย
 การให้เคมีบาบัดหรือรังสีรกั ษาสาหรับผูป้ ่ วยมะเร็ง
- กรณีผปู้ ่ วยนอก ให้เบิกได้ตามจริงแต่ไม่เกิน ๔,๐๐๐บาท/Visit
 การให้ยารักษาการติดเชื้ อราในสมอง สาหรับผูป้ ่ วยติดเชื้ อ HIV
-กรณีผปู้ ่ วยนอก ให้เบิกได้ตามจริงแต่ไม่เกิน ๓,๐๐๐บาท/Visit
-กรณีผปู้ ่ วยใน ให้เบิกได้ตามจริงแต่ไม่เกิน ๑๕,๐๐๐บาท/admit
 การล้างไต/ฟอกเลือดล้างไตกรณีผปู้ ่ วยไตวายเฉียบพลัน ที่มีระยะเวลาไม่เกิน ๖๐วัน
-กรณีผปู้ ่ วยนอก ให้เบิกได้ตามจริงแต่ไม่เกิน ๒,๐๐๐บาท/Visit
-กรณีผปู้ ่ วยใน ให้เบิกได้ตามจริงแต่ไม่เกิน ๑๕,๐๐๐บาท/admit
 ยาต้านไวรัสเอดส์ (HRV)
แนวทางการเบิกจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์กรณีค่าใช้จา่ ยสูง
๒.๓ รายการที่เป็ นอุปกรณ์/อวัยวะเทียม ในการบาบัดโรค
ให้เรียกเก็บตามจริง กองทุนกลางจ่ายชดเชยให้หน่ วยบริการตามจริงไม่เกินราคากลางที่กาหนด
๒.๔ การให้ Vaccine (EPI) สาหรับเด็ก
อายุ ตัวย่ อ
BCG
แรกเกิด
HBV
1 mo. HBV
DPT
2 mo. OPV
Hib
DPT
4 mo. OPV
Hib
HBV
DPT
6 mo.
OPV
Hib
9-12 mo. MMR
JE
12 mo.
JE
การให้ Vaccine (EPI)
ปลูกฝี
ไวรัสตับอักเสบบี
ไวรัสตับอักเสบบี
คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก
วัคซีนโปลิโอ
H.Influenza type B วัคซีนเสริ ม
คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก
วัคซีนโปลิโอ
H.Influenza type B วัคซีนเสริ ม
ไวรัสตับอักเสบบี
คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก
วัคซีนโปลิโอ
H.Influenza type B วัคซีนเสริ ม
หัด คางทูม หัดเยอรมัน
ไข้สมองอักเสบ
ไข้สมองอักเสบ
ครั้งที่ ต้ นทุน (บาท) ราคาขาย (บาท)
1
2
1
1
1
2
2
2
3
3
3
3
1
1
2
449.40
449.40
449.40
51.50
51.50
รวม
หมายเหตุ
14.00
108.00
108.00
72.00
8.50
528.00

72.00
8.50
528.00

108.00
72.00
8.50
528.00

149.00
70.00
70.00 ห่างจากครั้งแรก 2 wk.
868.50 ไม่รวมวัคซีน9เสริ ม
อายุ
ตัวย่ อ การให้ Vaccine (EPI)
DPT
18 mo.
OPV
24-30 mo. JE
DPT
OPV
4-6 yr.
MMR
HAV
คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก
วัคซีนโปลิโอ
ครั้งที่ ต้ นทุน (บาท) ราคาขาย (บาท)
4
4
ไข้สมองอักเสบ
3
คอตีบ ไอกรน บาดทะยัก
วัคซีนโปลิโอ
หัด คางทูม หัดเยอรมัน
ไวรัสตับอักเสบ เอ
5
5
2
dT
คอตีบ บาดทะยัก
10-16 yr.
Varicellaไข้สุกใส วัคซีนเสริ ม
รวม
51.50
รวม
รวม
27.72
รวม
หมายเหตุ
72.00
8.50
80.50 ไม่รวมวัคซีนเสริ ม
70.00
70.00 ไม่รวมวัคซีนเสริ ม
72.00
8.50
149.00

229.50 ไม่รวมวัคซีน HAV
34.00
872.00

34.00 ไม่รวมวัคซีนเสริ ม
หมายเหตุ: โปรแกรมการให้ Vaccine (EPI) สาหรับเด็กไทย ของกรมควบคุมโรค กระทรวง
สาธารณสุ ข ปรับใช้กบั เด็กต่างด้าว
10
กรณีอุบัตเิ หตุฉุกเฉิน
• สามารถใช้ บริการในหน่ วยบริการที่ขนึ้ ทะเบียน
• สสจ.อาจปรับได้ ตามความเหมาะสม ยกเว้ น
* แรงงานต่ างด้ าวในกิจการประมงทะเล ให้ ใช้ บริการในหน่ วยบริการที่
แต่ ละจังหวัดกาหนดในจังหวัดชายฝั่งทะเล 22 จังหวัด
เรียกเก็บเงินค่ ารักษาพยาบาล
OP จ่ ายตามค่ าใช้ จ่ายที่เกิดขึน้ จริง
แต่ ไม่ เกินแนวทางทีก่ ลุ่มประกันสุ ขภาพ สปฯกาหนด
IP จ่ ายในอัตราตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่ วมฉบับทีใ่ ช้ อยู่ในปัจจุบัน
การส่ งต่ อผู้ป่วย
• กรณีที่หน่วยบริการที่คนต่างด้ าวขึ ้นทะเบียน ส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วย
บริการแห่งอื่น จะต้ องจ่ายค่าใช้ จ่ายที่เกิดขึ ้นจากการส่งต่อ
• กรณีสง่ ต่อภายในจังหวัดให้ เป็ นข้ อตกลงของจังหวัด
นอกเขตพืน้ ที่จังหวัด
OP จ่ ายตามค่ าใช้ จ่ายทีเ่ กิดขึน้ จริง
แต่ ไม่ เกินแนวทางทีก่ ลุ่มประกันสุ ขภาพ สปฯกาหนด
IP จ่ ายในอัตราตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่ วมฉบับทีใ่ ช้ อยู่ในปัจจุบนั
สรุปประเด็นข้ อตกลง
การเรียกเก็บค่ ารักษาพยาบาลแรงงานต่ างด้ าวในจังหวัด
1. กาหนดสถานพยาบาลทีข่ นึ้ ทะเบียนต่ างด้ าวในจังหวัดสตูล ?
- มี 3 แห่ง คือ รพ.สตูล รพ.ละงู และรพ.ควนกาหลง
2. หลักเกณฑ์ การเรียกเก็บค่ ารักษาพยาบาลในจังหวัด ?
- IP อัตรา 1 Adj.RW = 8,500 บาท
- OP จ่ายตามจริ งไม่เกิน 700 บาท
* กรณีผู้ป่วยทา CT Scan ให้ เรียกเก็บตามค่ าใช้ จ่ายทีเ่ กิดขึน้ จริง
สรุปประเด็นข้ อตกลง
การเรียกเก็บค่ ารักษาพยาบาลแรงงานต่ างด้ าวในจังหวัด
3. กรณีอุบัติเหตุฉุกเฉินเรียกเก็บค่ ารักษาพยาบาลอย่ างไร ?
- เหมือนกับ OP จ่ายตามจริ งไม่เกิน 700 บาท
4. กรณีเด็กแรกเกิดจะให้ ทาประกันสุ ขภาพต่ างด้ าวหรือไม่ ?
- แล้วแต่ความสมัครใจ
5. กรณีไปรับบริการที่ สอ.เรียกเก็บค่ ารักษาพยาบาลอย่ างไร ?
- เรี ยกเก็บในอัตราจ่ายตามจริ งไม่เกิน 150 บาท/ครั้ง
การตรวจสุขภาพแรงงานต่างด้าว
รายการทีต
่ รวจ
เพศ
ชาย
หญิง
๑. เอกซเรย์ปอด


ื้ ซฟ
ิ ิ ลิสและโรคเท้าชา้ ง
๒. เจาะโลหิตหาเชอ


๓. เก็บปัสสาวะหาสารแอมเฟตามีนทุกคน


๔. เก็บปัสสาวะตรวจการตงครรภ์
ั้


้ น
๕. ตรวจสภาวะโรคเรือ


๖. ตรวจร่างกายอืน
่ ๆ ตามดุลยพินจ
ิ ของแพทย์


๗. ตรวจอุจจาระเพือ
่ เฝ้าระว ังโรคอหิวาตกโรค


หมายเหตุ
แรงงานต่างด ้าวทุกคนรับประทานยาอัลเบนดาโซล ๔๐๐ mg.
ั ชาติพม่าทุกคน
เพือ
่ ควบคุมโรคพยาธิลาไส ้ และแรงงานสญ
ี (DEC) ๓๐๐ mg. ๑ เม็ด
รับประทานยาไดเอทธิลคาร์บามาซน
้ อนเจาะเลือดครึง่ ชวั่ โมง
เพือ
่ ควบคุมโรคเท ้าชางก่
การตรวจสุ ขภาพเด็ก (แรกเกิด-15 ปี )
• ตรวจร่างกายทัว่ ไป ประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการตามวัย
และประเมินภาวะโภชนาการ
• ตรวจสุขภาพช่องปาก
• อื่นๆ ตามที่แพทย์เห็นสมควร
หมายเหตุ : เด็กอายุ 7-15 ปี ที่คลอดในประเทศไทย ได้ รับวัคซีนครบ
ตามเกณฑ์ และไม่ได้ กลับประเทศต้ นทาง ให้ ตรวจเฉพาะ
รายการที่มีข้อบ่งชี ้ทางการแพทย์เท่านัน้
การตรวจสุ ขภาพจาแนกผลการตรวจเป็ น 3 ประเภท
• ประเภทที่ 1 ผู้ที่มีผลการตรวจสุขภาพปกติ
• ประเภทที่ 2 ผู้ที่ผา่ นการตรวจสุขภาพ แต่มีภาวะติดเชื ้อหรื อการ
เจ็บป่ วยด้ วยโรคที่จะต้ องควบคุม ได้ แก่ วัณโรค โรคเรื อ้ น โรคเท้ าช้ าง
ซิฟิลสิ และโรคพยาธิลาไส้ ให้ ทาการรักษาต่อเนื่อง
• ประเภทที่ 3 ผู้ที่ไม่ผ่านการตรวจสุขภาพ เป็ นโรคต้ องห้ ามมิให้ ทางาน
คือ 1.วัณโรคระยะติดต่อ 2.โรคเรื อ้ นในระยะที่ปรากฏอาการเป็ นที่
รังเกียจแก่สงั คม 3.โรคเท้ าช้ างในระยะที่ปรากฏอาการเป็ นที่รังเกียจแก่
สังคม 4.โรคซิฟิลิสในระยะที่3 5.การติดสารเสพติดให้ โทษ
6.พิษสุราเรื อ้ รัง 7.โรคจิต จิตฟั่ นเฟื อน หรื อปั ญญาอ่อน