Transcript DHF_Ranong - โรงพยาบาลแม่สอด

MANAGEMENT OF DHF IN
CHILDREN: PRACTICAL
POINT
Piyarat Suntarattiwong, MD
Queen Sirikit National Institute of Child Health
DHF (ไข้เลือดออกเดนกี)
เกิดจากการติดเชื้ อไวรัสเดนกี
ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่ม Flavivirus
ไวรัสในกลุ่มเดียวกันได้แก่ JE, YF
ไวรัสเดนกีมี 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4
ในประเทศไทยพบทั้ง 4 serotypes
เมือ
่ ติดเชื้ อแล้วจะไม่มีภูมิคุม้ กันข้าม serotype
DHF (ไข้เลือดออกเดนกี)
ร้อยละ 90 ของการติดเชื้ อ จะไม่แสดงอาการ
แต่ถา้ มีอาการอาจจะเป็ น Undifferentiated fever
DF หรือ DHF
Unrecognized dengue infection
Dengue fever (DF)
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
Source: Annual Report 2551, Bureau of Epidemiology
Dengue cases in Thailand
Case per 100,000 pop
250
Death Rate
0.45
0.4
200
150
100
50
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
0
Source: Annual Report, Bureau of Epidemiology, Thailand MOPH
DHF
(ไข้เลือดออกเดนกี: อาการที่สาคัญ)
ไข้สูงลอย
-
ไข้ 39-40 ซ, นาน 2-7 วัน, หน้ าแดง ไม่ค่อยมีนา้ มูกหรือไอ
อาการเลือดออก
- มีจุดเลือดออกขนาดใหญ่
มีเลือดออกที่เยื่อบุ ตามไรฟัน ทางเดินอาหาร
ตับโต
- พบ 2-3 วันหลังไข้
กดเจ็บ
DHF
(ไข้เลือดออกเดนกี: อาการที่สาคัญ)
การเปลีย
่ นแปลงของระบบไหลเวียนเลือด
-
หรือมีภาวะช็อค
วันที่ 3-7 หลังจากเริ่มมีไข้ ไข้ เริ่มต่าลงแต่ผ้ ูป่วยกระสับกระส่าย มากขึ้น
บางรายปวดท้ องและอาเจียน
ชีพจรเร็ว
ความดัน SBP-DBP น้อยกว่า 20 mmHg
- Poor tissue perfusion
- capillary refill > 3 seconds
การเปลีย
่ นแปลงทางห้องปฏิบตั ิการ
 CBC: WC ลดลง, neutrophil ลดลง, เกร็ดเลือดตา
่
 Hct เพิม
่ ขึ้ น
CLINICAL
OF
DENGUE
Dx : DHF
Temp
40
39
38
37
DAY 5
INFECTION
DAY 5
Time
BP
T
P
Hct
0.00
100/60
38.1
120
6.00
120/75
36.3
118 37%
(full)
10.00
115/80
36.0
116 44%
(full)
5% DAR 85 cc/hr ไม่ปัสสาวะมา
8 ชม.
(5 cc/kg/hr)
14.00
110/70
36.2
112 37%
(full)
5% DAR 85 cc/hr Urine spgr.
1.015
16.00
100/70
110
rate IV = 60
cc/hr
36%
Tx
S&S
5%DAR 30 cc/hr
รับประทาน
ไม่ได ้
CBC : Hct 40% WC 2,800 /mm3 N 31% Band 2% L 45% M 6% ATL 16% Plt. 40,000/mm3
DHF
(ไข้เลือดออกเดนกี: การรักษาในระยะวิกฤติ)

ให้สารน้ า isotonic เมือ่ ผูป้ ่ วยเริม่ มีการรัว่ ซึมของพลาสมา
เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี
อาการสาคัญ: ปากเขียว
 ประวัตป
ิ จ
ั จุบน
ั :

ตัวเย็น 2 ชม. ก่อนมา รพ.
5 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยมีไข้สูง กินได้น้อย
4 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยยังมีไข้สูง ตรวจที่คลินิก
แพทย์บอกเป็นทอนซิลอักเสบ ได้ยาแก้อักเสบ ยาลด
ไข้
2 วันก่อนมา รพ. ไปที่คลินิกเดิมอีกครั้ง ได้ยาแก้
อักเสบชุดใหม่
เด็กหญิงไทย อายุ 8 ปี
1 วันก่อนมา รพ. ผู้ป่วยไข้ลดลง ยังกินไม่ค่อยได้
2 ชม.ก่อนมา รพ. ผู้ป่วยเริ่มพูดจาสับสน ตัวเย็น
ปลายมือปลายเท้าสีคล้าลงจึงพามา รพ.
ประวัติอดีต
แข็งแรงดี อยู่ในตัวเมือง
ไม่มีใครในครอบครัวมีอาการแบบผู้ป่วย
PHYSICAL EXAMINATION
 Vital
sign : T 38 C, BP วัดไม่ได้,
P เบา 140/min, RR 32/min
 General appearance: สีผิวคล้า ตัวเย็น, not pale,
no jaundice, poor tissue perfusion, capillary refill
4 seconds
 HEENT: pharynx and tonsils-not injected, TMnormal
 CVS: normal S1 S2, no murmur
PHYSICAL EXAMINATION
RS:
lungs-clear, no crepitation
Abdomen: Soft, no guarding,
liver 2 FB below RCM,
spleen-not palpable
Skin: petechiae at trunk and
extremities
NS: no sign of meningeal irritation
INVESTIGATIONS
 CBC:
Hct 49%, WBC 11,300 cells/mm3
PMN 74%, L 16%, M 5%, atypical L 5%
Platelet 16,000/mm3
 Coagulogram:
 UA:
PTT 93.7 sec., PT 29.6 sec.
sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone
3+, WBC 2-3 cells/hpf
Patient with prolong shock complicated with renal failure
A
CASE OF
DHF
 สิ่งที่เราเรียนรู…
้
 ต้องนึกถึง-ไข้เลือดออกเป็นโรคที่พบมากใน
ประเทศไทย (60-210:100,000)
 การวินิจฉัย:
 CBC
ต้องนึกถึง + ตรวจ CBC
อาจไม่ไวพอ โดยเฉพาะในระยะไข้
 ควรมีการติดตามผู้ป่วยและให้คาแนะนาที่
ถูกต้อง
DSS
(ไข้เลือดออกเดนกีชนิดช็อค)
เมือ่ ไร ควรให้เลือด?
•ให้ crystalloid, colloid แล้วดีขึ้น แต่
ไม่ stable (PR เร็ว, Circulation ไม่ดี)
•Review Hct ไม่สงู (ปกติ หรือ ตำ่ )
PR สูง PP
แคบ
PULSE เบำ
DHF
เปรียบเทียบการคานวนสารน้า
(คิดตามน้าหนักตัวที่ควรจะเป็น)
M/2
M
M+5% deficit
ในเด็ก
(มล./กก./ชม.)
ในเด็กโตหรือผูใ้ หญ่
(มล./ชม.)
1.5
3
5
40-50
80-100
120-150
ข้อบ่งชี้ในการให้สารคอลลอยด์
-เมื่อผู้ป่วยได้สารน้ามากแล้ว ยังมี Hct สูง
-เมื่อผู้ป่วยมีอาการของภาวะน้าเกิน
สิ่งที่ควรระมัดระวังในการให้ IV FLUID
ให้ IV fluid ปริมาณมาก/ น้อยเกินไป
 Low strength NSS (N/2, N/3)
 ให้ IV fluid เร็วไปตั้งแต่ระยะไข้
 เริ่มให้ IV fluid ช้าไป

ผู้ป่วยที่ shock ขณะที่ยังมีไข้อยู่
 ผู้ป่วยที่ไม่ได้นึกถึงหรือไม่ได้รับคาแนะนา ทา
ให้มาถึงโรงพยาบาลช้า


Complicated cases เช่น อาการแปลก, มี
เลือดออกภายใน
เด็กหญิงไทยอายุ 5 เดือน
ส่ งตัวมาจากโรงพยาบาลประจาจังหวัด
5 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้สูง ไอ น้ ามูกเล็กน้อย ได้ยา
ลดไข้ ยาแก้อกั เสบและยาลดน้ ามูกจากคลินิก
 2 วันก่อน ยังมีไข้ อาเจียนประมาณ 10 ครั้ง ซึ มลง ไป
คลินิกเดิม แพทย์แนะนาให้มาโรงพยาบาล
 ที่โรงพยาบาล ไม่มีไข้ มีอาการชักเกร็ งทั้งตัว ซึ มมากขึ้น
 ความดันปกติ แพทย์ให้ยากันชัก ให้น้ าเกลือ และส่ งตัวมา

ผลเลือดที่โรงพยาบาลประจาจังหวัด
 CBC:
Hct 29% WBC 11800 N 45% L 32% plt 62800
 BUN/Cr
21/0.5
 LFT
A/G 3.6/2.5 AST/ALT 18555/4766 TB/DB
2.9/2.5 ALK 291
 PT
14 sec PTT 88 sec ESR 33
 LP
no cell protein 65 mg/dl sugar 38/89
1 DAY AFTER ADMISSION
Dengue infection with hepatic failure and encephalopathy
Reye-like syndrome
SUGGESTED DENGUE CASE CLASSIFICATION
(WHO 2009)
Probable dengue = อยู่ใน endemic area ร่วมกับ 2 ข้อต่อไปนี้ :
คลื่นไส้ อำเจียน, ผืน่ , ปวดตำมตัว, TT + ve, เม็ดเลือดขำวตำ่ , มีอำกำร
เตือน
Warning sign = เริ่มมีอำกำรอันตรำย ต้องให้รกั ษำในรพ.
 ปวดท้อง
อำเจียนไม่หยุด
มีอำกำรของน้ำเกิน
มีเลือดออกที่ เยื่อบุ
กระสับกระส่ำย หรือ ซึม
ตับโตเกิน 2 ซม.
Hct ขึ้น ร่วมกับ platelet ตำ่
Severe dengue = อาการรุนแรง
รั่วซึมของพลาสมามาก
Shock
น้าเกินจนหายใจลาบาก
เลือดออกมาก
กระทบต่ออวัยวะสาคัญ
ตับ: AST, ALT >= 1000
สมอง: การรู้สึกตัวเปลี่ยน
หัวใจ และอวัยวะอื่นๆ
PRACTICAL POINT IN DHF
MANAGEMENT

ผู้ป่วยทีต
่ อ
้ งได้รบ
ั การดูแลเป็นพิเศษ

ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี

ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อครุนแรง (grade 4) หรือช็อคอยู่นาน

ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อคและไม่สามารถลด IV fluid ได้

ผู้ป่วย obesity

ผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกมาก

ผู้ป่วยที่มีอาการผิดจากไข้เลือดออกทั่วไป เช่นอาการทางสมอง ตับวาย

ผู้ป่วยที่มีโรคประจาตัว เช่น ธาลัสซีเมีย โรคหัวใจ
การวินิจฉัยแยกโรค
เด็กหญิงไทยอายุ 7 ปี 7 เดือน
6
วันก่อน มีไข้สูง ไม่มีไอ,น้ามูก ซื้อยากิน
2
วันก่อน ไข้ลด แต่ดูเพลีย อาเจียน มารพ.
 OPD:
T 37 o C, mildly injected pharynx and
tonsilsDx: Acute pharyngitis
 Rx:
Paracetamol และ Amoxycillin
 วันนี้ซึมมากขึ้น
มือเท้าเย็น จึงมาโรงพยาบาล
PHYSICAL
EXAMINATION
Vital signs: T 36.8 o C RR 28 /min. BP วัดไม่ได้
Pulse คลาไม่ได้, capillary refill >3 sec.
HEENT: not pale, no jaundice
pharynx and tonsils – not injected
Heart: normal S1S2, no murmur
Lung: clear
Abdomen: soft, liver and spleen not enlarged
Neuro signs: WNL
PROGRESSION
 Initial
 BP
management: NSS 10 cc/kg/dose
93/64 PR 122/min
 CBC:
Hct 46.7%, WC 4,100 (N 65, L 25, Mo 10)
platelet 102,000 /cumm
 Clinical
 good
course:
conscious, PR 120-140/min,
BP 80/50-90/60 mmHg, Puffy eye lids
PROGRESSION
CBC
D1
D2
Hb
15.3
14.6
Hct (%)
46.7
45.6
WBC
4,100
4,920
102,000
129,000
65 : 25
59 : 29
(gm/dL)
(cell/cc)
Platelet
(cell/cumm)
N:L



Tachycardia
ST elevation II, AVF,
V2- V6
ST depression V1
• Echocardiogram
• Cardiac effusion 8 mm.
• Fractional contraction
28 % (normal 35 %)
MANAGEMENT
 Admit
ICU
 Monitor VS, EKG,
O2 saturation
 Restrict IV fluid
 Furosemide
1 mg/kg/dose
 IVIG
1 gm/kg/dose
 Dexamethasone
 Dopamine
0.5 MKD
8 mcg/kg/min
 Dobutamine
 Cefotaxime
8 mcg/kg/min
100 MKD
 Azithromycin
10 MKD
SEPTIC SHOCK
ด.ช. อายุ 14 ปี
4 วัน PTA: ไข ้สูง ปวดตามตัว
2 วัน PTA: ไข ้ยังสูง มีตม
ุ่ แดงขึน
้ ตามตัว แพทย์ทด
ี่ แ
ู ลสง่ ตัวไป
รักษาต่อที่ ร.พ. ประจาจังหวัด
ตรวจร่างกายตอนร ับ refer
T 37.2C
PR 104/min (weak pulse)
RR 42/min
BP 110/90 mmHg
GA: good consciousness, not pale, no jaundice
Heart: normal S1S2, no murmur
Lung: normal breath sound
Abd: soft, liver 5 cm below RCM, no splenomegaly
ผูป้ ่ วยเด็กชายอายุ 14 ปี
CBC Hct 43% WBC 2,350 PMN 84% L 16 % Plt. 48,000
วันแรกที่รบั ไว้ ผป. มี pulse เบำ เร็ว นึ กถึง DSS
load acetar สลับกับ dextran BP 90/60-110/80 P 110-130/min
วันที/่
เวลา
T( c)
2
9-10
am
36.8
PR
RR
BP
Hct
40
134
140
60
90/60
11
am
182
42
110/70
12
am
180
full
40
110/70
1-3
pm
138
154
42 - 110/70
60
IV fluid
Lab/ urine output
Acetar 3
mL/kg/hr
Dextran 300 cc
Urine 400 cc
(2.3 cc/kg/hr)
36
Lasix 40 mg IV
+PRC 230 ml
หายใจมี
retraction
38
Urine 400 cc in 2 hr
PRC 230 ml in 2hr
อำกำร shock ยังไม่ดีขึน้ ส่งตัวมำรักษำที่ รพ. เด็ก
PHYSICAL EXAMINATION: แรกร ับ
T 38.3 C, P คลาไม่ได้, RR 30 /min, BP ว ัดไม่ได้
GA: A Thai boy, agitated, dyspneic
HEENT: not pale, mild jaundice
Heart: normal S1S2, no murmur
Lung: fine crepitation both lungs
 CBC
Hct 38.3 % WBC 6,600 /ul
(PMN 89%,L 8%,M 3%)
plt. 12,000/ul
 LFT
TP 3.89 g/dl, Alb. 2.25 g/dl,
TB 5.28 mg/dl (DB 3.58)
AST 162 U/L, ALT 45 U/L,
ALP 132 U/L
TREATMENT
 Load
IV fluid & FFP 10 cc/kg/hr
 Dopamine 5 µg/kg/min
 H/C = Staphylococcus aureus
 Dengue titer และ PCR ให้ผลลบ
 Dx
Staphylococcal pneumonia with septic shock
 Rx Cloxacillin IV และ I&D ก ้อน pus ทีห
่ ลังผู ้ป่ วย
 Admit รพ. นานประมาณ 2 เดือน
OTHER
FEBRILE ILLNESS
IN THAI CHILDREN
Case ดญ 11 ปี
refer จาก รพ. จังหวัดติดกับกรุงเทพฯ
5 วันก่อนมารพ. ไข้ สงู ตลอด อาเจียนเป็ นนา้ 3-4
ครั้ง ไม่มีเลือดปน ปวดศีรษะ ปวดตามตัว ไม่มีไอ ไม่มี
นา้ มูก ไปคลินิกได้ ยาลดไข้ สขี าว เกลือแร่ ยาแก้ อาเจียน
2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้ สงู ตลอดวัน ไปรพ.จังหวัด
Date wbc
6
7
8
4,140
3,700
3,370
N=67
L=24
M=6
E=3
Hct platelet management
40 56,000 R/O DHF
5%D/NSS IV 80 ml/hr
Hct 36-40 %
BP, P ปกติ ไข้ สูง
N=51
L=32
M=16
E=1
34 21,000 5%D/NSS IV 60 ml/hr
N=44
L=38
M=15
E=3
30 14,100
BP, P ปกติ ไข้ สูง พูดคุยรู้ เรื่อง
Hct 32-35 %
ring form, growing trophozoint
เด็กชายอายุ 8 ปี
5 วันก่อนมารพ.
ไข้ สงู ไอเล็กน้ อย ปวดเมื่อยตามตัว
มารดาซื้อยาลดไข้ กนิ ตลอด ไม่ได้ ไปพบแพทย์
 1 วันก่อนมารพ. ดูอ่อนเพลีย ตัวเหลือง ปั สสาวะน้ อยลง
เดินทางจากบุรีรัมย์มากรุงเทพฯ จึงมาตรวจที่รพ. เด็ก

ตรวจร่างกาย
T
38.5 C RR 28/minP 100/min BP 110/70
 Mild
jaundice
 Liver: just palpable
LAB INVESTIGATION
 CBC:
Hct 30% WC 11,500/cu.mm N 76% L
20% M 4% Platelet 45,000 cu.mm
 U/A:
spgr. 1012 WC 2-3/hpf
prot 4+ sugar –ve
 BUN
RC 20-30/hpf
52 Cr 2.5
 LFT:
Prot 7.5 Alb. 3.5 Glob 4 ALT 125 ALT
98 Total bili 7 direct bili 6.2
Lepto titer : positive
MANAGEMENT
Restrict
IV fluid
Ceftriaxone
เด็กชายอายุ 9 ปี




Underlying diseases:

Down syndrome

VSD 3 mm

Obese (W/H =164%)
6 วันก่อนมารพ. ไข้ต่าๆ ไอ เสมหะ น้ามูก ไปรพ.ได้ยาแก้
ไอ แก้ไข้ แก้อักเสบ
2 วันก่อนมารพ. ยังมีไข้ ไข้สูง ดูซึมลง ถ่ายเหลวเป็นน้าไม่
มีมูกเลือดปนวันละ 2-3 ครั้ง ไม่กินข้าว ไปสถานีอนามัยรัด
ที่แขนและบอกว่าไม่มีไข้เลือดออก ให้กินยาเดิม
วันนี้ซึมมากขึน
้ ยังมีไข้ ไอ และถ่ายเหลว จึงมารพ.
ตรวจร่างกาย:

T 39°C

Conscious

Fine crepitation both lungs, no retraction

Rapid test = FLU A positive


P 110/min
BP 110/70
RR 30/min
Admit มาถึงที่ ward วัด BP ได้ 60/0 และมี capillary refill
3 sec. ให้ IV เป็น 5% DAR 10 cc/kg in 1 hr. ผป. BP
และ tissue perfusion กลับมาปกติ ลด IV เป็น 7 cc/kg/hr
ขอย้ายไป ward ไข้เลือดออก
CBC: Hct 39% WC 2,430 N56% L 41% plt. 102,000
RECENT TOOLS FOR DIAGNOSIS
 Antibody




HI test
EIA test
Rapid test
PRNT test
 Antigen



detection
detection
NS1 Ag test
RT-PCR & nested PCR
Viral Isolation: mosquito inoculation, cell culture
DYNAMIC OF ANTIBODY RESPONSE
PANBIO TEST
Recent infection
is possible
Too early for
acute dengue
infection
SUMMARY
OF
วิธีการ
DENGUE DIAGNOSTIC METHODS
Ag detection
(NS1)
ระดับการวินิจฉัย
การติดเชื้อเดนกี่
ยืนยัน
ระหว่างการศึกษา
ระยะที่ใช้ ตรวจจาก
วันที่เริ่มป่ วย
1-5 วัน
1-6 วัน
IgM /IgG ELISA
(single)
น่าจะใช่
หลังจาก 5 วัน
฿
น่าจะใช่
ยืนยัน
หลังจาก 5 วัน
฿
฿฿
PCR
IgM rapid test
Paired Ig
(ELISA, HI, NT)
เลือดครั้งแรก 1-5 วัน
ครั้งที่ 2
> 15 วัน
ราคา
฿฿฿
฿฿
Adapted from Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and
control WHO 2009 (www.who.int)
การวินิจฉัยไข้เลือดออก

ไข้เลือดออกเป็ นโรคประจาถิน่
 ใช้อาการและอาการแสดงทางคลินก
ิ
 ใช้การตรวจ CBC เป็ นสาคัญ
 ต้องคานึงถึงการวินจ
ิ ฉัยแยกโรค
DENGUE 2013
Source: website สำนักระบำดวิทยำ
DENGUE 2013
Source: website สำนักระบำดวิทยำ