Transcript กรณีผู้ป่วย - fammed7 trang

Difficult Doctor
patient relationship
นพ. ธาดา
ทัศ
นกุล
โรงพยาบาล
หาดใหญ่
วัตถุประสงค ์
อธิบายความสาคัญและตระหนักใน
สั มพันธภาพทีด
่ ห
ี รือไมดี
่
ระหวางแพทย
-ผู
่
์ ป
้ ่ วย
 จาแนกประเภทของสั มพันธภาพระหวาง
่
แพทยและผู
ป
์
้ ่ วย
ทีเ่ ป็ นปัญหาในเวชปฏิบต
ั ิ
 อธิบายขัน
้ ตอนการแกไขสั
มพันธภาพที่
้
เป็ นปัญหา
ระหวางแพทย
-ผู
่
์ ป
้ ่ วย

ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 40 ปี ปวดทองด
านขวาล
าง
้
้
่
เป็ นๆ หายๆมานาน
1 สั ปดาหก
แพทยวิ
์ อน
่
์ นิจฉัยเป็ นไส้ติง่ อักเสบได้
เข้ารับการผาตั
่ ด
วันนี้นด
ั มาดูแผลหลังผาตั
่ ด
Dr: “เอาละแผลคุณหายดีแล้ว ไม่มีปญ
ั หาอะไร”
Pt: “เหรอค่ะหมอ ยังรู้สึ กไม่หายดีเลย ยังปวดๆ
ท้องอยู่เลย”
Dr: “คุณจะเถียงหมอเหรอ
หมอบอกวาไมมี
“Doctor and Patients
are on different ends
of rope”
Doctor
Patient
 Illness = disrupted life
Illness = disease
process
(วัดไมได
ได
่ ้ ,จับตองไม
้
่ )้
ดได
,ตรวจได

กษาข
้

มุ(วั
งเน
นเทคโนโลยี
ท้ างวิทยาศาสตร
่
่ ้
์ ความพึงพอใจตอการรั
โดยผลแลบ)
รับฟังและความเขาใจ
ทีก
่ าลังกาวหน
ว
้
้
้ าอยางรวดเร็
่
•
การทางานของมนุ ษยก็
่ งจั
 อ
รูก
สึ้ รที
กไร่ ค
่ แพทยมองความ
์ เหมือนเครื
้ าเมื
่ อ
์
เมือ
่ “ป่วย’” ก็แคหาว
าผิ
่
่ ดปกติทใี่ ดและตนเหมือนเครือ
่ งจักรทีเ่ สี ย
“ ซ่อม” ซะ

กลัวจะถูกหัวเราะเยาะหรือเสี ย
 หงุดหงิดเมือ
่ ผู้ป่วยไมยอมให
่
้ขอมู
้ ล
โงเขลาหรื
อไมรู่ เรื
่ ง
่
้ อ
อยางตรงไปตรงมา
่

ขอเท็
จจริงเกีย
่ วกับแพทย ์
้
มักพูดมากกวาฟั
่ งผูป
้ ่ วย
72% ของแพทยขั
่ เริม
่ เลาอาการ
่
์ ดจังหวะผู้ป่วยเมือ
หลังจากเริม
่ สนทนา 23 วินาที
ไมสนใจ
่
Emotional Health ของผูป
้ ่ วย
ประเมินสิ่ งทีผ
่ ้ป
ู ่ วยต้องการตา่ กวาความเป็
นจริง
่
และประเมินสิ่ งทีต
่ นเองให้
มากกวาความเป็
นจริง
่
แพทยที
่ อสารกับผูป
ั จบ
์ ไ่ มสามารถสื
่
้ ่ วยไดดี
้ มก
น
้ ศาล
ลงดวยการขึ
้
แพทยใหความเห็ นวา 15% ของผูปวยของตน
Patient
Physician
Health care
system
องค์ประกอบของ “ Difficult”
Difficulties may be traced to patient, physician,
or health care system factors
Patient factors
psychiatric disorders, personality disorders, and
subclinical behavior traits.
Physician factors
overwork, poor communication skills, low level of
experience, and discomfort with uncertainty.
Health care system factors
productivity pressures, changes in health care
financing, fragmentation of visits, and the availability
of outside information sources that challenge the
physician’s authority.
เราคิดอยางไร....ต
อผู
่
่ ป
้ ่ วยยาก
Doctors' responses to difficult
patients
Avoidance
Prejudice
Frustration
Anxiety
Anger
Defeat

The CALMER
Approach
C - Catalyst for Change
A - Alter Thoughts to Change
Feelings
 L - Listen and Then Make a
diagnosis
 M- Make an agreement
 E- Education and Follow up
and Diclemente’s
“state of change
Prochaska
R- Reach
Out and discuss
your model”
Shahady’s rule of Five,
feelings
Gillette’s “practical approach for managing problem patients”

C - Catalyst for Change
 แพทยไม
มอารมณผู
่
้ ่ วยได้
์ สามารถควบคุ
์ ป
แตสามารถควบคุ
มอารมณและการ
่
์
แสดงออกของตนเองได้
 แนะนาผูป
่ ให้ผูป
้ ่ วย เพือ
้ ่ วยสามารถ
เปลีย
่ นพฤติกรรมตามหลักของ…
‘stage of changes model’
Stages of Changes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Precontemplation: denial
Contemplation: acknowledges
problem
Preparation :commit
Action : make daily effort
Maintenance : overcome problem at
least 6 month
Relapse : gone back to problem
A - Alter Thoughts to Change
Feelings
 สารวจดูความรูสึ
้ กตนเอง
 ความรูสึ
ผลกระทบตอ
้ กดังกลาวจะมี
่
่
สั มพันธภาพระหวางแพทย
และผู
ป
่
้ ่ วย
์
อยางไรบ
าง
่
้
 ไมควรน
าเรือ
่ งดังกลาวมาปนกั
บเรือ
่ ง
่
่
ส่วนตัว
 คนหาและพยายามเข
าใจ
‘illness’
้
้
 ถามตนเองวาจะท
าอยางไรให
่
่
้ตัวเอง
L - Listen and Then Make a
Diagnosis
 ฟังสิ่ งทีผ
่ ป
ู้ ่ วยพยายาม
สื่ อสาร
เพิม
่ ความแมนย
่ าในการ
วินิจฉัย
สรางสั
มพันธภาพทีด
่ ก
ี บ
ั
้
ผูปวยมากขึน
้
M- Make an Agreement
“ตกลง เราเห็ นพองต
องกั
นวาจะรั
กษา
้
้
่
ดวยวิ
ธก
ี ารผาตั
้
้
่ ด คุณเห็ นดวยใช
้
่ มัย
ครับ?
“เอาละหลั
งจากทีเ่ ราคุยกันมา หมอคิด
่
วาคุ
ห
่ มอนัดและ
่ ณจะยังมาไดตามที
้
เราจะรวมมื
อกันรักษาให้อาการของ
่
คุณดีขน
ึ้ คุณเห็ นดวยนะค
ะ?
้
่
E- Education and Follow
up
 ให้เวลาผูป
้ ่ วยในการตัดสิ นใจ
 แนะนาสิ่ งทีผ
่ ป
ู้ ่ วยจะสามารถทาได้
ในแตละ
Stage of Change แลว
่
้
นัดผูป
่ ดูอาการตอไป
้ ่ วยมาเพือ
่
R- Reach Out
and Discuss
Your Feelings
 แพทยมั
่ ะขอความ
์ กจะลังเลทีจ
ช่วยเหลือ
 ควรถามตัวเองวารู
าง
่ สึ้ กอยางไรบ
่
้
เกีย
่ วกับผูป
้ ่ วยรายนั้นและ
พฤติกรรมของผูป
้ ่ วย
 แพทยควรได
อภิ
้ ปรายความรูสึ้ ก
์
กรณีผ้ป
ู ่ วย
ผูป
้ ่ วยหญิง อายุ 20 ปี มาตรวจ
ดวยอาการแน
้
่ นหน้าอก มา
ประมาณ 1 สั ปดาห ์ เช้านี้อาการ
มากขึน
้
จึงมารพ. ?
Dependent
Clingers


ตองการการดู
แลเอาใจใส่ และ
้
การมีคนสนใจ
Hyperventilation
มักจะมีประสบการณการถู
ก
์
ทอดทิง้ หรือแยกจากสิ่ งทีต
่ นเอง
รัก
Coping
 เสนอแผนการรักษาให้ผูป
้ ่ วยทราบ
เขาใจ
้
และยอมรับ
 คอยๆปรั
บการรักษาตามทีผ
่ ป
่
ู้ ่ วยรองขอ
้
 ให้ผูป
ดสิ นใจรักษา
้ ่ วยมีส่วนรวมในการตั
่
และแจ้งให้ทราบวาอาจจะมี
อาการใด
่
เกิดขึน
้ ไดอี
้ กบางในอนาคต
้
Not recommends
: Circle เพิม่ ความกังวลให้กับ
Vicious

แจ้งวามี
่ ขอจ
้ ากัดในการดูแลผูป
้ ่ วย
กรณีผป
ู้ ่ วย
พันตารวจโท ทานหนึ
่งมาตรวจที่
่
ห้องฉุ กเฉินของโรงพยาบาลดวย
้
อาการปวดทองลิ
น
้ ปี่ ทานจึ
งเขา้
้
่
ไปตรวจผูป
้ ่ วย
“หมอใหญไม
่ มี
่ เหรอ
ผมจะเจอหมอใหญ่
เทานั
่ ้น
Entitled
Demanders
ยืนยันวาตนเองยั
งไมได
่ ท
ี ส
ี่ ุด
่
่ รั
้ บการรักษาทีด
 มักใช้เทคนิคตางๆเพื
อ
่ ให้ไดมาซึ
ง่ การดูแลที่
่
้
ดีทส
ี่ ุด เช่น

 การสบประมาท
หรือทาให้เสี ยชือ
่ เสี ยง
 การขูเข็
่ ญวาจะฟ
่
้ องรอง
้
 ปฎิเสธวาการรั
บผิดชอบคารั
ได
่
่ กษาโดยอางว
้ าไม
่
่ ้
รับการดูแลทีด
่ ท
ี ส
ี่ ุด
 วิตกกังวลมากกวาปกติ
่
Coping
 พยายามทีละขัน
้ ตอนเพือ
่ ทาให้
ความรูสึ้ กดอยค
าของผู
ป
้
่
้ ่ วยลดลง
 ทาให้ผูป
้ ่ วยประทับใจดวยการ
้
วินิจฉัยและรักษาผูป
้ ่ วยอยางมี
่
คุณภาพ
กรณีผ้ป
ู ่ วย
ผูป
45 ปี มา
้
้ ่ วยหญิงหมายไทยอายุ
ตรวจดวยอาการเจ็
บคอ
้
รูสึ้ กคอแห้งๆ 2-3 วันกอนมาตรวจ
่
เมือ
่ ยตามตัว ปวดศี รษะเป็ นๆหายๆ
ทานดู
จากประวัตแ
ิ ลวผู
่
้ ป
้ ่ วยมีอาการเช่นนี้
เป็ นประจา
ประมาณเดือนละ 2 ครัง้
ทุกครัง้ ทีม
่ า
ตรวจจะมีอาการใหมๆ่
อยางอื
น
่ มาดวยเสมอ
เช่น แผลถลอก
่
้
ปวดทอง
Manipulative
Help Rejecters
 มักจะมาดวยอาการใหม
ๆ่
้
ทันทีท ี่
อาการเดิมรักษาหาย ตองการมาพบ
้
แพทยอยู
่
์ ตลอด
 กลัวการสูญเสี ยสั มพันธภาพกับแพทย ์
ง่ พาอยางมาก
ซึง่ ผูป
้
่ องพึ
้ ่ วยรูสึ้ กวาต
่
 มักมีประวัตผ
ิ ด
ิ ปกติของพัฒนาการดาน
้
จิตใจรวมด
วย
เช่น การถูกพลัด
่
้
Coping
ระมัดระวังการเปลีย
่ นแปลง
สั มพันธภาพอยางรวดเร็
ว ซึง่
่
อาจทารายจิ
ตใจผูป
้
้ ่ วย
ควรหลีกเลีย
่ งการเปลีย
่ น
แพทยบ
่
์ อยๆ
กรณีผ้ป
ู ่ วย
ผูป
้ ่ วยชายอายุ
30 ปี
ประสบอุบต
ั เิ หตุ กระดูกขาหักมี
แผลเปิ ด ทานแนะน
าส่งตัวมา
่
รักษาตอเพื
อ
่ พบผูเชี
่ วชาญ
่
้ ย
ดานกระดู
กและรับการผาตั
้
่ ด
ผูป
้ ่ วยปฏิเสธการรักษาทุก
Self-destructive deniers
 รูสึ
้ กหมดหวัง
และทอถอย
้
 รูสึ
อยให
้ กวาการปล
่
่
้โรคดาเนิน
ไปเองเป็ นทางออกเดียวของ
การรักษา
 มักมีประวัตไ
ิ ดรั
้ บความเสี ยหาย
หรือทรมานบอยๆ
่
Coping
เขาใจผู
ป
วย
้
้ ่
บางครัง
้ อาจจะตองใช
้
้
จิตแพทยในการให
้
์
คาปรึกษา
Difficult Patients
1.
2.
3.
4.
Dependent clingers
 พึง
่ หมอทุกอยาง
่ , ติดหมอ , อยาก
ไดรั
้ บความสนใจ
Entitled demanders
 ชอบเรียกรองสิ
ทธิ ไมพอใจการรั
กษา
้
่
ใช้อิทธิพล
Manipulative help rejecters
 รักษาอยางไรก็
ไมหาย
มีอาการใหม่
่
่
มาเรือ
่ ยๆ
Self-destructive deniers
 ทอแท
้
้ หมดหวัง ปฏิเสธการรักษา
Practice
Case ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 55 ปี
CC :
นิ้วเทาด
้ า และไมมี
่ ความรูสึ้ ก
PI :
เป็ นเบาหวานมา 10 ปี
รักษาไมสม
่ มี
่ า่ เสมอเมือ
อาการนิ้วเทาด
จึงมาพบแพทย ์
้ า และไมมี
่ ความรูสึ้ ก
ซึง่ วินิจฉัยวาเป็
่ ้ว
ิ กอยของเท
า้
่ น gangrene ทีน
้
(ประวัตเิ คยรักษาเบาหวานหลายโรงพยาบาล(ของรัฐ) แต่
ไมได
่ วร)
่ รั
้ บการเอาใจใส่จากเจ้าหน้าทีเ่ ทาที
่ ค
แพทยแนะน
าให้ตัดทิง้
์
Difficult Context : ผู้ป่วยไมยิ
่ นยอมให้ตัดนิ้ว
Task: ในฐานะทีท
่ านเป็
นศั ลยแพทย ์
่
จงแสดงบทบาทการ counseling เพือ
่ ให้ผู้ป่วยเขาใจ
้
และยินยอมให้ผาตั
่ ด
Case
ผู้ป่วยชายไทย โสด อายุ 25 ปี
CC ถูกแทง 30 นาที กอนมาโรงพยาบาล
่
PI 30 นาทีกอนมาโรงพยาบาลถู
กแทงบริเวณหน้าอก
่
ผู้ป่วยไมสลบ
สามารถลุกเดินไดแต
่
้ ่ เจ็บและแน่น
หน้าอก, หายใจลาบากมาก
ที่ ER แพทยได
์ ้
วินิจฉัยวาเป็
่ น Hemothorax, ไดใส
้ ่ ICD แลว
้
Admit เพือ
่ สั งเกตอาการ
ตอมาผู
แพทยตรวจพบ
Voluntary
่
้ป่วยปวดทอง,
้
์
quarding แตท
soft ดี ไม่ distension แพทยจึ
่ อง
้
์ ง
ยังคงสั งเกตอาการตอ
่
Difficult context
เช้าวันรุงขึ
้ ผู้ป่วยปวดแผลมาก, แพทยสั์ ่ งยาแก้ปวดให้
่ น
ไม
ดวาแพทย
รสึู้ กไมพอใจคิ
แตญาติ
แลว
่ าอะไร
่
่
่
้
์ ท
เลย (ผู้ป่วยและญาติมฐ
ี านะยากจน คิดวาเพราะใช
่
้
บัตรทองจึงทาให้การบริการของโรงพยาบาลบริการ
แบบไมตัง้ ใจดูแล)
.
Case ผู้ป่วย หญิง
ไทยคู่
อายุ 33 ปี
CC. เจ็บหน้าอก 1 วัน
PTA
PI 1 วัน
กอนมาโรงพยาบาล,
มีอาการเจ็บหน้าอกเหมือนมี
่
อะไรกดทับ
อาการเป็ นอยู่ 20 นาทีก็หายไป
เช้านี้ม ี
อาการเช่นเดิมอีกจึงมาโรงพยาบาล หลังจากแพทยตรวจ
์
รางกายแล
วไม
พบว
าเป็
จึงให้กลับบานได
่
้
่
่ นโรครายแรง
้
้
้ แต่
ผู้ป่วยยืนยันขอนอนโรงพยาบาล
แพทยได
เมือ
่
้ ญาต
์ อนุ
Admit อยูในโรงพยาบาล
ผู้ป่วยมีอาการทางกายดานต
าง
่
้
่
ๆ เพิม
่ ขึน
้
เช่น
มีไข้
ปวดศี รษะ, ปวดแน่นทอง,
้
ทองอื
ด, ทองผู
ก ผลการตรวจทางรางกายและ
Lab อยูใน
้
้
่
่
เกณฑปกติ
และพบวาผู
่ งรายได้
่ ้ป่วยมีความเครียดเรือ
์
(ผู้ป่วยมีประวัตส
ิ ามีเสี ยชีวต
ิ จากอุบต
ั เิ หตุหลายปี กอน,
และเพิง่
่
สูญเสี ยบุตรชายคนเดียวดวยโรคไข
เลื
่ ปี ทแ
ี่ ลว)
้
้ อดออกมาเมือ
้
Difficult Context:
ผู้ป่วยยังทาใจไมได
เรือ
่ งปัญหาดานจิ
ตใจ
จึงขอ
่ ้
้
นอนในโรงพยาบาล
เพราะคิดวาร
ดปกติ
่ างกายผิ
่
Task:
Case ผู้ป่วยหญิงไทยโสด
อายุ 29 ปี
CC ปวดทอง
1 วันกอนมาโรงพยาบาล
้
่
PI 1 วันกอนมาโรงพยาบาล
มีอาการปวดทองบริ
เวณลิน
้ ปี่
่
้
อาการปวดไมรุ่ นแรง ตรวจรางกายอยู
ในเกณฑ
ปกติ
มีประวัต ิ
่
่
์
2ปี กอนหน
งกลาวและคิ
ดวาตน
่
้ านี้เคยมาพบแพทยด
้
่
่
์ วยอาการดั
เป็ นมะเร็งทอน
ม)ไดวิ
ิ ฉัยแลวว
่ ้าดี ซึง่ แพทย(คนเดิ
้ นจ
้ าปกติ
่
์
(จากการตรวจดวย
้ Ultrasound ) และมีการนัดหมายติดตามอยาง
่
ตอเนื
่ ่องมาหลายครัง้ ก็พบวาผู
่ ้ป่วยยังคงแข็งแรงดี น้าหนักไม่
ลดลง ไมมี
่ ตาเหลือง แตผู
่ ้ป่วยยังคงมาหาแพทยทุ
้
์ กเดือนๆดวย
อาการเดิมๆ บางเดือนมามากกวา่ 1 ครัง้ บอยครั
ง้ ทีป
่ ฏิเสธยา
่
ลดกรดในกระเพาะ
(ประวัตเิ ป็ นบุตรสาวคนเดียว บิดามารดามีฐานะดีเลีย
้ งดูบุตรีอยางดี
่
ไดเสี
ิ ไปเมือ
่ หลายปี กอนจากเครื
อ
่ งบินตก, นอกจากนี้แฟนที่
้ ยชีวต
่
คบกันมานานก็ทง้ิ ไปมีแฟนใหมเมื
่ 2 ปี นี้เอง)
่ อ
Difficult Context ผู้ป่วยยืนกรานวาหมอต
องตรวจโดยใช
่ งมือ
่
้
้เครือ
แพทยที
่ ก
ี วานี
ิ
่ ้ เพราะน้าสาวเคยมีอาการเดียวกันแลวเสี
้ ยชีวต
์ ด
สติ
Be feeling
good on
your kindly
ethics
Reference




The CALMER Approach:Teaching Learners Six Steps
to Serenity When Dealing With Difficult Patients:Heidi
A.Pomm,Phd;Edward Shahady,MD;Raymond
M.Pomm,MD
Charting the Doctor patient relationship: Barbara
Seaman
Discussions with so-called “difficult patients”:Linus
Geisler:Doctor and Patient –a partnership through
dialogue November 15, 2005 Table of Contents
Management of the Difficult Patient, LEONARD J.
HAAS, PH.D., JENNIFER P. LEISER, M.D., MICHAEL
K. MAGILL, M.D., and OSMAN N. SANYER, M.D., The
University of Utah Health Sciences Center, Salt Lake
City, Utah . Am Fa Physician. 2005 15;72(10):20632068.
Reference






เมตตาภาวนา. พระธัมรักขิต. (2546). พิมพครั
์ ง้ ที่ 2.
ั สหธรรมมิก จากัด. กรุงเทพฯ.
โรงพิมพ ์ บริษท
การเก็บความโกธรใส่ยุ้งฉาง. พระธรรมโกษาจารย ์
(พุทธทาสภิกขุ). ธรรมสภา. กรุงเทพฯ.
มหาสติปฏ
ั ฐาน๔ ภาคปฏิบต
ั .ิ พระอาจารยสุ
์ รพจน์
สท.ธาธิโก. (2546). (พิมพครั
่ .). ศูนยพั
์ ง้ ที๓
์ ฒนาจิต
เฉลิมพระเกียรติ บานวั
งเมือง. พังงา
้
อานิสงส์แหงการเจริ
ญสติ. รองศาสตราจารย ์ จาเนียร
่
ช่วงโชติ. หอรัตนชัยการพิมพ.์ กรุงเทพฯ.
สติ กุญแจของชีวต
ิ . นายแพทย ์ คงศั กดิ ์ ตันไพจิตร.
(2542). (พิมพครั
่ ). หอรัตนชัยการพิมพ.์ กรุงเทพฯ.
์ ง้ ที1
การพัฒนาจิต. คุณแม่ ดร.สิ ร ิ กรินชัย. (2551).
(พิมพครั
่ 4). ธรรมสภา. กรุงเทพฯ.
์ ง้ ที1