Transcript systemic dz..

Dental Management
of the
Medically Compromised Patients
อ.นพ.ทพ.ดร.สุ ทิน จินาพรธรรม
ภาควิชาศัลยศาสตร์ช่องปากและกระดูกขากรรไกร คณะ
ทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
หลักการทัว่ ไป
1.
2.
3.
stress (ความเจ็บปวด ความกลัว ความอ่อนล้า) →โรคทางระบบ
รุ นแรงขึ้น หรื อ เกิดภาวะแทรกซ้อนของโรค
ปริ มาณ stress ขึ้นกับ
 ผูป
้ ่ วย : เด็ก, ผูป้ ่ วยที่กลัว
 ชนิ ดของการรักษาทางทันตกรรม
ใช้ stress reduction protocol (การลดความเครี ยด) ในผูป้ ่ วย
โรคทางระบบ
หลักการทัว่ ไป
4. พิจารณาสิ่ งเหล่านี้ ก่อนวางแผนการรักษา





สภาวะและความรุ นแรงของโรคทางระบบ โดยซักประวัติ
ตรวจร่ างกาย lab. (โดยทันตแพทย์เอง หรื อปรึ กษาแพทย์)
ลักษณะผูป้ ่ วย ว่ากลัว กังวลมาก/น้อย
ชนิดของการรักษาทางทันตกรรม
ความจาเป็ นเร่ งดวนของการรักษาทางทันตกรรม
(emergency, urgency, elective)
ความรู้ ความชานาญของทันตแพทย์
“The best management of medical
emergencies is prevention.”
ประวัติทางการแพทย์ (Past medical
history)

โรคทางระบบในอดีตและปัจจุบนั : เบาหวาน ความดัน
โลหิ ตสูง หัวใจ ไต ตับ ปอด
ยาที่ได้รับ
การนอนรักษาในโรงพยาบาล
ประวัติการแพ้ยาและสารต่าง ๆ
สมรรถภาพทางกาย

OPD Card




การตรวจร่ างกาย



ลักษณะภายนอกทัว่ ไป (ซีด เหลือง อ่อนเพลีย)
สัญญาณชีพ (ความดันโลหิต, อัตราชีพจร, อัตราการหายใจ,
อุณหภูมิ)
อาการแสดงที่สาคัญต่าง ๆ
Stress reduction protocol
การลดความเครี ยดของผูป้ ่ วย

การอธิบายพูดคุยอย่างเป็ นกันเอง
นัดเช้า, ใช้เวลาไม่นาน
ยาชา topical ก่อนฉีดยา (บางราย)
รอให้ชาเต็มที่
ให้ยาแก้ปวดให้พอหลังหัตถการ

Sedation ?




การส่ งปรึกษาแพทย์



บอกโรคทางระบบที่สงสัยหรื อทราบว่าผูป้ ่ วยเป็ น
บอกหัตถการที่ตอ้ งทาให้ผปู ้ ่ วยและstress ที่จะเกิด
สิ่ งที่ตอ้ งการให้แพทย์ช่วย
การวางแผนการรักษาอย่ างเหมาะสม




รักษาได้ทนั ทีดว้ ยความระมัดระวังและเตรี ยมพร้อม
รักษาได้ทนั ทีโดยแพทย์เตรี ยมผูป้ ่ วยให้
ชะลอการรักษาไปก่อนจนกว่าจะเตรี ยมผูป้ ่ วยได้พร้อม
ส่ งต่อผูป้ ่ วยไปยังศัลยแพทย์ช่องปากฯ
Prevention of infective
endocarditis:
Guidelines from the American
Heart Association 2007
Hypertension (HT) ความดันโลหิ ตสูง
BP > 140/90 มม.ปรอท
ปัญหา
1. stress, adrenaline ที่มากเกิน→ ↑BP อาจเกิด angina
pectoris, MI, CVA, Hypertensive crisis
2. ผูป้ ่ วยอาจมี DM, โรคหัวใจขาดเลือด, ไตวาย ร่ วมด้วย
3. ผูไ้ ด้รับยาลดความดันโลหิ ต อาจเกิด postural hypotension ได้ง่าย
4. อาจมีเลือดออกมากกว่าปกติ
Hypertension (HT)
การจัดการ
1. วัด BP และจับชีพจรให้ถูกวิธี
2. ถ้า BP > 140/90 ชีพจรเร็ ว หรื อคนไข้กลัว → พัก 10 นาที แล้ววัดใหม่
3. ถ้า BP > 140/90 และยังไม่เคยพบแพทย์ → ส่ งพบแพทย์
4. ผูป้ ่ วย HT ที่รักษาอยูแ่ ละ BP> 180/110 มม.ปรอท ส่ งแพทย์ควบคุม BP ก่อน
5. ถ้า BP 160-180/100-110 มม. ปรอท ทา emergency tx. เท่านั้น
6. ถ้า BP < 160/100 มม. ปรอท ทา elective tx. ได้โดย





stress reduction protocol
ขณะรักษา ถ้าควบคุม pain, anxiety
ไม่ได้ → หยุดก่อน
ใช้ adrenaline ไม่เกิน 0.04 มก. และ aspirate ก่อนเดินยา (ยาชา with
adrenaline 1:100,000 ไม่เกิน 2 หลอด)
ไม่ใช้ cord ที่ผสม adrenaline
ระวัง postural hypotension
Angina pectoris (AP)
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ปัญหา
1.stress , adrenaline→ angina, MI, ตายได้
2. ผูป้ ่ วยอาจได้ Antiplatelets drug เช่น ASA, Plavix
(Clopidogrel),
3. ผูป้ ่ วยที่ใส่ stent ใน coronary a. ใหม่ ๆ อาจติดเชื้อที่ stent
จากงานทันตกรรมได้
Angina pectoris (AP)
การจัดการ
1.stable angina ทา elective tx. ได้โดย
stress reduction protocol
 เตรี ยม Nitroglycerine, Isordil ชนิ ดอมใต้ลิ้น
 ใช้ adrenaline ไม่เกิน 0.04 มก. และ aspirate ก่อนเดินยา
 ไม่ใช้ cord ที่มี adrenaline
 ผูท
้ ี่กิน antiplatelets drug → consult แพทย์ให้หยุดยา กรณี
ผูเ้ ชี่ยวชาญ + หัตถการไม่ยาก อาจไม่ตอ้ งหยุดยา
 ผูป
้ ่ วยที่ใส่ stent ใน coronary a. ภายใน 1 เดือนแรกควรให้ ATB
prophylaxis
2.Unstable angina ควรทาเฉพาะ emergency tx. ภายใต้การ
ดูแลของแพทย์โดยใกล้ชิด เพราะมีโอกาสเกิด MI ได้มาก

Myocardial infarction (MI)
กล้ามเนื้อหัวใจตายจากขาดเลือด
ปัญหา
1. Stress,adrenaline → เกิด MI ซ้ าได้ โอกาสเสี ยชีวิตสู ง
2. อาจได้ antiplatelets drug หรื อ anticoagulant
3. อาจมี arrhythmia, CHF, HT, DM ร่ วมด้วย
4. อาจมี stent ใน coronary a. หรื อมี cardiac
pacemaker
Myocardial infarction (MI)
การจัดการ
1. MI ไม่เกิน 6 เดือน รักษาเฉพาะ emergency และแพทย์ดูแลใกล้ชิด
2. MI นานกว่า 6 เดือน
 เหมือน AP
 ถ้ากิน warfarin (Coumadin, Orfarin) อยู่ และทาหัตถการที่มี
เลือดออก ต้องตรวจ PT โดยให้ INR < 2.5-3.5และเตรี ยมการห้าม
เลือดที่ดี
การเตรี ยมการห้ามเลือดเฉพาะที่



Pressure
Gelfoam, Surgicel, collagen
Bone wax หรื อ vaseline gauze

Suture
Stent ห้ามเลือด

Tranexamic acid (Transamine)

Congestive heart failure (CHF)
หัวใจวาย
ปัญหา
1. สาเหตุเกิดได้จากหลายโรค เช่น CAD, HT, โรคหัวใจ
ชนิดต่าง ๆ, COPD, RF, hyperthyroidism
2. เสี่ ยงต่อ sudden cardiac events
Congestive heart failure (CHF)
การจัดการ
1. ยังควบคุมอาการไม่ได้ → Symptomatic tx. ด้วยยาแก้ปวด
ยาปฏิชีวนะเท่านั้น
2. ควบคุมอาการได้
- FC I, II : นอนศีรษะสูง, Stress reduction, ทาครั้งละ
น้อย, ใช้ adrenaline ไม่เกิน 0.04 mg
- FC III, IV : ปรึ กษาแพทย์, บาบัดฉุกเฉินเท่านั้น
Asthma หอบหื ด
ปัญหา
1. stress → acute asthmatic attack
2. aspirin และ NSAIDS อาจกระตุน้ อาการหอบในบางราย
Asthma
การจัดการ
1. ถามความถี่ ความรุ นแรง ปัจจัยกระตุน้
2. ถ้ายังเป็ นบ่อยหรื อรุ นแรง → consult
3. เตรี ยมยาขยายหลอดลมชนิดพ่นไว้ หรื ออาจพ่นป้ องกันไว้ก่อน
4. stress reduction protocol
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
ทางเดินหายใจอุดกั้นเรื้ อรัง
ปัญหา
1. หายใจลาบากโดยเฉพาะอย่างยิง่ ท่านอนราบ
2. ถ้าเป็ นมานานอาจมี HF ร่ วมด้วย
3. บางรายได้กิน steroid (ส่ วนใหญ่ได้ชนิดพ่น)
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease)
การจัดการ
1. นอนศีรษะสูง
2. หลีกเลี่ยง bilat. IAN block, bilat. palatal block
3. อาจให้ low flow oxygen
4. เตรี ยม inhaled bronchodilator
Renal failure (RF) ไตวาย



chronic renal failure (CRF)
acute renal failure (ARF)
End-stage renal disease (ESRD)
Renal failure (RF)
ปัญหา
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
anemia ซี ด
hypertension ความดันโลหิ ตสู ง
การขับถ่ายยาทางไตลดลง
แผลหายช้า แผลติดเชื้อง่าย
รายที่มีภาวะuremia จะรบกวนการทางานของเกร็ ดเลือด→bleed หยุดยาก
ผูท้ ี่ทา hemodialysis ชนิดใช้ heparin อาจมีเลือดออกง่าย
ผูท้ ี่ได้รับเปลี่ยนไต จะได้รับยากดภูมิคุม้ กัน→ ติดเชื้อง่าย
Renal failure (RF)
การจัดการ
1. ตรวจร่ างกาย/lab. ถ้ามี anemia, hypertension, platelets
dysfunction หรื อไม่
2. อาจต้อง consult แพทย์
3. ลดขนาดยาที่ขบั ทางไต หลีกเลี่ยง NSAIDS เพราะทาให้ไตแย่ลง
4. จัดการกับปั ญหา HT, bleeding ถ้ามี
5. พิจารณาให้ ATB หลังถอนฟัน
6. หัตถการที่มีเลือดออกให้ทาวันรุ่ งขึ้นหลังจาก hemodialysis
7. หลีกเลี่ยงให้การรักษา 1 วันก่อน hemodialysis
8. ไม่พนั cuff เครื่ องวัดความดันโลหิ ตในแขนข้างที่มี shunt
Liver cirrhosis ตับแข็ง
ปัญหา
1. เลือดออกง่าย หยุดยาก
- ตับสร้าง factor II, VII, IX, X ลดลง
- Platelets ต่า กรณี มีมา้ มโต
2. การ metabolize ยาที่ตบั ลดลง
3. แผลหายช้า ติดเชื้อง่าย
4. อาจมีเชื้อไวรัสตับอักเสบในเลือด
Liver cirrhosis
การจัดการ
1.
2.
3.
4.
5.
Consult ประเมินภาวะโรค
lab PT, PTT, LFT, Plt. count
ลดขนาดยาบางชนิด
ระวังขนาดยาของ paracetamol
เตรี ยมการห้ามเลือดเฉพาะที่ + systemic (FFP, Transamine)
6. ATB
7. infection control กรณี hepatitis virus
Diabetes mellitus (DM)
เบาหวาน
ปัญหา
1. อาจมีโรคอื่นร่ วม : angina pectoris, MI, CVA, RF,
HT, CHF
2. ยาควบคุมเบาหวาน อาจทาให้มี hypoglycemia
3. ถ้าคุมน้ าตาลไม่ดี (สูง, ขึ้นๆลงๆ) เสี่ ยงต่อ
- infection
- แผลหายไม่ดี
- hyperglycemic complications
Diabetes mellitus (DM)
การจัดการ
1. ดูระดับน้ าตาล 2 – 3 ครั้งก่อนหน้า ถามประวัติการกินยา
2. ถ้ากินยาไม่สม่าเสมอ หรื อระดับน้ าตาลสูง ๆ ต่า → FBS
3. ป้ องกัน hypoglycemia
- นัดเช้าให้กินอาหาร + ยา มาก่อน
- stress reduction protocol
- เตรี ยมน้ าหวาน ลูกอมไว้
4. ให้ ATB ถ้า FBS >150 – 200 mg/dL
ผู้ป่วยได้ รับ Steroid
ปัญหา
1. On steroid อยู่
- intection ง่าย
- แผลหายช้า
- อาจทาให้ DM, HT, รุ นแรงขึ้น
2. หยุดยา steroid แล้ว แต่ไม่ถึง 1 ปี
- อาจมีภาวะ adrenal insufficiency อยู่
- stress อาจทาให้เกิด adrenal crisis
ผู้ป่วยได้ รับ Steroid
การจัดการ
1. กรณี การรักษาอื่นที่ไม่ใช่ถอนฟั นหรื อศัลยกรรมและไม่มี stress
- ไม่จาเป็ นต้องได้รับ steroid เพิ่ม
2. การถอนฟันและศัลยกรรมอื่นหรื อการรักษาทางทันตกรรมที่ก่อให้เกิด
stress
- minor oral surgery ให้ hydrocortisone 25 mg/d
หรื อ Prednisolone (5mg) 1 tab ก่อน 1 – 2 ชม.
- major oral surgery ให้ hydrocortisone 50-100 mg/d
หรื อ Prednisolone (5 mg) 3-4 tab ก่อน 1 – 2 ชม.
Hyperthyroidism ไทรอยด์ เป็ นพิษ
ปัญหา
1. stress, infection, trauma, surgery, adrenaline อาจทา
ให้เกิด thyroid storm (thyroid crisis) ในผูป้ ่ วย
hyperthyroidism ที่ไม่ได้รับการรักษา หรื อได้รับการรักษาแต่ยงั ไม่ได้
อยูใ่ นภาวะ euthyroid
ภาวะ euthyroid :
- ไม่มีอาการและอาการแสดงของ hyperthyroidism
- BP ปกติ PR < 90/min เต้นสม่าเสมอทั้งจังหวะและความแรง
- TFT ปกติ

Hyperthyroidism ไทรอยด์ เป็ นพิษ
การจัดการ
1. identify ผูป้ ่ วยจากการซักประวัติ ตรวจร่ างกาย
2. ปรึ กษาแพทย์
3. ผูป้ ่ วยที่ยงั ไม่อยูใ่ น euthyroid state →ไม่ถอนฟันหรื อ
ทาศัลยกรรม ไม่ทาการรักษาที่ก่อให้เกิด stress ไม่ใช้
adrenaline
4. ในภาวะ euthyroid รักษาตามปกติ แต่ใช้ adrenaline น้อย
ที่สุด และใช้ stress reduction protocol
Epilepsy,Seizure,Convulsion
ลมชัก
ปัญหา
1. Stress อาจทาให้เกิด generalized tonic-clonic
seizure ได้
Epilepsy
การจัดการ
1.
2.
3.
4.
ซักประวัติ อาการ ความถี่รุนแรง การรักษาที่ได้
ควบคุมได้ดี รักษาตามปกติ
ยังควบคุมไม่ได้ ให้แพทย์ควบคุมให้ดีก่อน
stress reduction
Stroke,CVA (Cerebrovascular accident)
การจัดการทั่วไป
1. ใน 6 เดือนแรกทาเฉพาะ emergency tx.
2. stress reduction
I. Ischemic stroke

พบมากกว่า
ปัญหา
1. อาจได้ antiplatelets หรื อ anticoagulant
2. อาจมีโรคอื่นร่ วมเช่น CAD,HT,DM
Ischemic stroke
การจัดการ
1. ปรึ กษาแพทย์เพื่อหยุดยา และตรวจ BT,PT, INR แล้วแต่กรณี
2. ทา minor surgery เมื่อ BT<10 นาที, INR<2.5 –
3.5
II. Hemorrhagic stroke

พบน้อยกว่า
ปัญหา
1. มักมี HT ร่ วมด้วย
การจัดการ
1. เช่นเดียวกับผูป้ ่ วย HT
Pregnancy ตั้งครรภ์
ปัญหา
1. x-ray, ยาบางชนิด อาจมีผลต่อทารกในครรภ์
2. ในไตรมาสที่ 3 เกิด supine hypotension ได้ง่าย
3. “pregnancy tumor”
Pregnancy
การจัดการ
1. งด x-ray ในไตรมาสแรก หลังจากนั้นทาได้เมื่อ จาเป็ นอย่างยิง่ และสวมเสื้ อ
ตะกัว่
2. emergency tx. ทาได้ทุกช่วง แต่ elective tx. ควรทาเฉพาะในไตร
มาสที่ 2 และต้นไตรมาสที่ 3
3. หลีกเลี่ยงการนอนหงายนาน ๆและการตะแคงขวาลง ในไตรมาสที่ 3
4. ยาที่ปลอดภัย : lidocaine, penicillins, clindamycin,
erythromycin, paracetamol
5. ยาที่ควรหลีกเลี่ยง/ไม่ใช้ : Mepivacaine, Articaine, ASA,
NSAIDS, Tetracycline, Metronidazole, Benzodiazepine,
narcotics
Bleeding disorders
หลักการทั่วไป
1. ต้องเตรี ยมการห้ามเลือดให้พร้อมได้แก่

Pressure

สารช่วยห้ามเลือดเฉพาะที่






Surgicel
Gelfoam
Collagen
Fibrin glue
Bone wax, Vaseline gauze
Suture



Stent
 acrylic stent ร่ วมกับ Coe-pack
 vacuum stent
Antifibrinolytics : Tranexamic acid (Transamine)
 ชนิ ดฉี ด (250 mg/amp.) iv., ชนิ ดกิน (250 mg) ทุก 6-8 ชม.
 Solution (500 mgในน้ า 10 cc.) อม 1-2 นาทีแล้วกลืน ทุก 6 ชม.
2. หลีกเลี่ยง aspirin ใช้ NSAIDS ได้เท่าที่จาเป็ น
ควรใช้ paracetamol, COX-II inhibitor หรื อ opioid
analgesics เช่น Tramal
Thrombocytopenia


Plt. < 100,000/mm3
ITP (idiopathic thrombocytopenic purpura),
leukemia, aplastic anemia, DIC, hypersplenism,
ไข้เลือดออก
การจัดการ : ตรวจ platelets count
1. minor surgery ทาเมื่อ plt. > 50,000 – 60,000
2. major surgery ทาเมื่อ plt. > 80,000 – 100,000
  กรณี leukemia, aplastic anemia ระวังการติดเชื้อง่าย
และภาวะซี ด ด้วย
Platelets dysfunction
จานวน platelets ปกติ
 กิน ASA, Clopidogrel (Plavix) , Ticlopidine
 ภาวะ uremia ใน RF, von willebrand’s disease
การจัดการ : ทา surgery ได้ถา้
1. bleeding time < 10 นาที หรื อ
2. หยุดยา 5-7 วัน ( OMF surgeon บางคนไม่หยุดยา)

Coagulation defect
1. Congenital : Hemophilia A,B , von Willebrand’s
disease
- ↑ PTT
- ปรึ กษาแพทย์เพื่อเตรี ยมผูป้ ่ วยก่อน surgery
2. Acquired : DIC, liver cirrhosis
- ทา minor surgery ได้ถา้ INR < 2.5 – 3.5 , PTT < 2 เท่า
3. ได้รับยา Warfarin (Coumadin, Orfarin)
- ปรึ กษาแพทย์หยุดยา 3 -5 วัน แล้วตรวจ PT, INR
- ทา minor surgery เมื่อ INR < 2.5-3.5
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION !