Transcript การเล่าเรื่อง - กระทรวงสาธารณสุข

For Medical adherence and Behavioral change
2A
นพ.เทอดศักดิ์ เดชคง
กลุ่มทีป่ รึกษากรมสุ ขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุ ข
ความคาดหวัง
1 บริ การทางการแพทย์เช่น กินยา/พบแพทย์
2 เปลี่ยนพฤติกรรมเช่น ออกกาลังกาย การกิน
3 สถานประกอบการเช่น สุ รา/ยาเสพติด/การเงิน
4 คุมประพฤติเช่น การครบกาหนด/การทางาน/การไม่ทาผิดซ้ า
5 คลินิกบุหรี่ สุ รา ยาเสพติดเพื่อบาบัด*เสริ มการบาบัด /
เกาะติดการรักษา
.....................
คุณสมควร ขาดยาความดันหลายเดือนแล้ว วันนี้ก็ 190/130 mmhg
1 ผมอยากออกกาลังกาย ผมควรเริ่ มยังไงดี
2 ผมถูกจับเรื่ องตรวจพบฉี่ ม่วง ถ้าผมเลิกยุง่ กับยาบ้า
ผมจะถูกส่ งไปสถานพินิจไหมครับ
3 ผมไม่ไปยุง่ เกี่ยวกับเพื่อนที่ใช้ยาบ้าแล้ว
4 หนูเล่นเน็ตน้อยลงแล้ว
คุยกับนักดื่ม “กินข้ าวหรือยัง กินข้ าวกับอะไร”
Motivational Interviewing
directive , Client - Centered Counseling style
for eliciting Behavioral Change by helping Clients
to explore and resolve ambivalence
(Stephen Rollnick
William Miller 1995)
Motivational interviewing
ความหมาย : การสนทนา(สื่อสารสองทาง)เพื่อ สร้างแรงจูงใจ
ในการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้สง่ เสริมสนับสน ุนการมีพฤติกรรม
ส ุขภาพ
Spirits of MI.
1 ร่ วมมือ ไม่ใช่เผชิญหน้าหรื อเป็ นฝ่ ายตรงข้าม
2 ดึงความต้องการออกมา ไม่ใช่ใสความคิดผูร้ ักษาเข้าไป
3 ให้ความเป็ นใหญ่(คิด/เลือก/วางแผน) ไม่ใช่การบีบงั คับ
1 Collaboration vs Confrontation
2 Evocation vs Imposing
3 Autonomy vs Authority
Motivational Counseling
ความหมาย : การให้คาปรึกษาแบบเน้นการสร้างแรงจูงใจ
: การช่วยเหลือ Cl โดยใช้ การสื่อสารสองทาง
เพื่อ สร้างแรงจูงใจ และ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้สง่ เสริม
สนับสน ุนการมีพฤติกรรมส ุขภาพ
: พฤติกรรมส ุขภาพ ได้แก่ การออกกาลังกาย
การมาตรวจตามนัด การรับประทานยาต่อเนื่อง ฯลฯ
Cardiff UK.
Prof. William Miller [U of New Maxico] และ Prof. Stephen Rollnick [U of Cardiff]
Workshop
At Cardiff UK.
Patrick Bordeaux MD.
พนักงานทีด่ ื่ม
แต่ ยงั มองไม่ เห็นปัญหา
สถานการณ์ของ Adherence
100%
88%
76%
47%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ได้ ใบสั่งยา
รับยา
กินยา
กินต่ อเนื่อง
ได้ ใบสั่งยา
รับยา
กินยา
กินต่ อเนื่อง
22%กินแต่ ไม่ ครบ
พฤติกรรมการกินยาของผู้ป่วยอายุรกรรม (AHA;2002)
การอยู่คนละพวก
คู่ปรับทีส่ ู สี?
ผลักดันการเปลีย่ นแปลง(ที่อาจยังไม่ พร้ อม)
การกอดรัดฟัดเหวีย่ ง ถกด้ วยเหตุผลต่ างๆนาๆ
การค้ นหา ความร่ วมมือ และเป้ าหมายเดียวกัน
พายเรือไปในทางเดียวกัน
Motivational advice in Emergency Room
Adolescent Alcohol related injury level 1 injury
Standard Care VS
Brief Advice
Alcohol ลด(ระยะสั้น)
Injury ลด(นาน)
3 mo
1 yr
การวัดผลของ intervention ทาได้ หลายอย่ าง
Nancy Barnett, Ph.D., Brown University
WHO - RPAH EARLY INTERVENTION TRIAL
INTERVENTIONS




No treatment control
Simple advice
(5 minutes plus leaflet)
Advice and brief counselling
(20 minutes plus manual)
Advice and extended counselling
(40 minutes over 2 or 3 sessions)
BA
BI
MC
ตัวอย่ างกรณีแอลกอฮอล์
WHO - RPAH EARLY INTERVENTION TRIAL
COMPONENTS OF SIMPLE ADVICE (1)

Feedback of alcohol intake levels

Comparison with Australian normative data

Personalise the link between hazardous consumption and risk
or existence of harm
WHO - RPAH EARLY INTERVENTION TRIAL
COMPONENTS OF SIMPLE ADVICE (2)



Describe a “standard drink”
Describe “sensible and safe” drinking limits (maximum)
Men = 4 drinks 4 times per week
Women
= 3 drinks 3 times per week
Ask patient to read leaflet
WHO - RPAH EARLY INTERVENTION TRIAL
RESULTS AT NINE MONTHS
Average weekly alcohol intake (grams)
Condition
Intake at
Recruitment
Intake at
Follow up
% reduction
Control
402
402
0
Simple advice
424
307
27.5
Advice and
counselling
480
341
29.0
Extended
counselling
460
285
38.0
WEEKLY ALCOHOL INTAKE IN BRIEF
INTERVENTION AND CONTROL GROUP
Fleming et al (2002)
WHO BRIEF INTERVENTION STUDY OUTCOME AT TEN YEARS
Intervention
Control
80
%
drinking 60
more
than
40
NHMRC
limits
20
0
Baseline
Nine Two year
months
Ten
years
สถานการณ์ จาเพาะบางอย่ างทีก่ ระตุ้นให้ เกิดแรงจูงใจ
1 ระดับของความเครียดเช่ นกังวลกับผลร้ ายจากพฤติกรรมของตน/การดืม่
2 วิกฤติการณ์ ในชีวติ เช่ น ป่ วยหนัก ถูกให้ ออกจากการเรียน
3 การใช้ สติปัญญาในการประเมินคุณค่ า ผลบวก-ผลลบ
4 การตระหนักถึงผลเสี ยทีเ่ กิดจากพฤติกรรมของตนเอง
5 การได้ รับรางวัล/การถูกลงโทษ
6 ท่ าทีของผู้ช่วยเหลือ
สิ่งสำคัญ
1 ค้นพบเป้ าหมายที่มีความสาคัญต่อชีวติ Client
2 ชี้ให้เห็นและเกิดความตั้งใจที่จะไปให้ถึงเป้ าหมายนั้น
3 ความเครี ยดที่พอเหมาะสามารถผลักดันการเปลี่ยนแปลง
4 สถานการณ์ที่มีปัญหาต้องผนวกกับการให้ขอ้ มูลและ
แนวทางปฏิบตั ิที่ถูกต้อง
5-10 นาที
วัตถุประสงค์ สร้างความตระหนัก มองเห็นปัญหา
เกิดแรงจูงใจที่จะเปลี่ยนแปลง
20-30 นาที
วัตถุประสงค์ สร้างความตระหนัก มองเห็นปัญหา
เกิดแรงจูงใจที่จะเปลี่ยนแปลง สามารถวางแผนที่เป็ นไปได้
40-60 นาที หลายครั้ง
วัตถุประสงค์ สร้างความตระหนัก
สามารถวางแผน ก้าวข้าม Barrier
คาสาคัญ
Readiness to Change
- เป็ นภาวะที่สาคัญในการเปลีย่ นแปลงตนเอง
- Ambivalence เป็ นสิ่ งปกติ
- การประเมินจะบอกได้
- การเตรียม Cl ให้ พร้ อมถึงเป็ นหัวใจหลัก
ลาดับขั้นตอนของแรงจูงใจในการเปลีย่ นแปลงตนเอง
Trans theoretical Model
เกิดจากการศึกษาในผป.สารเสพติด
แรงจูงใจมีลกั ษณะเป็ นขั้นตอน
จากน้อยไปมาก มิใช่อยูๆ่ ก็เปลี่ยนแปลงตนเองได้
6
Stages of change
เผลอไป
5
คิดอยู่บ้าง
เป็ นนิสัย
มองไม่ เห็น
2
4
ทาได้ บ่อย
ตัดสิ นใจทา
3
1
(Prochaska และ
Di Clemente 1982)
Transtheoretical Model
Prochaska และ DiClemente (1982,1984,1986)
- Pre- contemplation มองไม่ เห็น ควรชี้ให้ เห็นปัญหา
- Contemplation คิด/ลังเล ควรชวนชั่งนา้ หนัก
- Determination ตัดสิ นใจ ควรชวนพิจารณามูลเหตุให้ แน่ นหนา
- Action
ทาได้ บ่อย ๆ สารวจสิ่ งดีทไี่ ด้ รับ
- Maintenance
เป็ นนิสัย สิ่ งดีและระวังหลุมพราง
- Relapse
ถอยหลัง สิ่ งทีท่ าได้ สิ่ งทีต่ ้ องวางแผน
+
Stages of change
Health believe model
6
ตระหนักว่ า
ความเสี่ ยง
นีร้ ้ ายแรง
เผลอไป
5
2
เป็ นนิสัย
4 ทาได้บ่อย
ได้ รับผลดีจาก
การทดลอง
มองไม่ เห็น
คิดอยู่บ้าง
3
ตัดสิ นใจทา
รับรู้ ทางแก้ ไข รับรู้ ความเสี่ ยง
ได้ รับผลดีจาก
การทดลอง
1
พฤติกรรมนั้นคือ......
สนทนาเพือ่ ผลักดันการเปลีย่ นแปลง
6
เผลอไป
5
คิดอยู่บ้าง
/ ลังเล
เป็ นนิสัย
4
ทาได้ บ่อย
มองไม่ เห็น
/เพิกเฉย
2
1
ตัดสิ นใจทา
3
A2
สิ่งสำคัญ
1 ค้นพบเป้ าหมายที่มีความสาคัญต่อชีวติ Client
2 ชี้ให้เห็นและเกิดความตั้งใจที่จะไปให้ถึงเป้ าหมายนั้น
3 ความเครี ยดที่พอเหมาะสามารถผลักดันการเปลี่ยนแปลง
4 สถานการณ์ที่มีปัญหาต้องผนวกกับการให้ขอ้ มูลและ
แนวทางปฏิบตั ิที่ถูกต้อง
5 การเปลี่ยนแปลงมีลกั ษณะเป็ นขั้นบันไดซึ่งถูกผลักดัน
โดยการรับรู้ความเสี่ ยงสาคัญ
หมายถึง การสื่ อสารสองทางระหว่ างผู้ให้ การปรึกษาและผู้รับการ
ปรึกษา โดยอาศัยสั มพันธภาพและทักษะ
ต่ าง ๆ เพือ่ ให้ ผ้ ูรับการปรึกษาเกิดความเข้ าใจในปัญหาและสามารถ
หาทางออกอย่ างสร้ างสรรค์ ได้ ด้วยตนเอง
Counseling Process
5 สรุ ปและวางแผน
ให้กาลังใจ
เปิ ดโอกาสให้มาปรึ กษาได้อีก
1 สร้างสัมพันธภาพ
2 ตกลงบริ การ
4 ให้ขอ้ มูล/ข้อเสนอแนะ
ชวนแก้ปัญหา
3 รวบรวมข้อมูล
สารวจปัญหา
Motivational Counseling Process
1 สร้างสัมพันธภาพ
และ Affirmation
2 ตกลงบริ การ
ประเมินระดับแรงจูงใจ
5 สรุ ปและวางแผน
(perspective on change)
ให้กาลังใจ
เปิ ดโอกาสให้มาปรึ กษาได้อีก
4 ให้ขอ้ มูล/ข้อเสนอแนะ
แบบมีทางเลือก/ชวนแก้ปัญหา
3 รวบรวมข้อมูล
สารวจปัญหา(ค้ นหาและสนับสนุนแรงจูงใจ)
Counseling technique
1 Basic Principles
2 Micro Skills of MC.
* Miller และคณะ (1991)
* องค์ประกอบที่จาเป็นในการให้คาปรึกษาแบบสร้างแรงจูงใจ
1. Express empathy
2. Develop Discrepancy
3. Avoid argumentation
4. Roll with Resistance
5. Support self - efficacy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Feedback ใน Risk / ปัญหา
เน้ นความรับผิดชอบที่ Cl.
การแนะนา
Menu ทางเลือก
Empathic style
เชื่อในพลังของ Cl.
F
R
A
M
E
S
Feedback
Responsibility
Advice
Menu
Empathy
Self-Efficiency
ทักษะการสนทนา สนทนาด้ วยกุหลาบ
Micro Skills (OARES)
(A ROSE)
1. ถาม Open Ended Question
2. ชื่นชม Affirm the Client
3. สะท้อน Reflect What the person says
4. เห็นใจ/ให้กาลังใจ(Empathy/Encouragement)
5. สรุ ป (Summarize Perspectives on Change)
The Most important Skills
1 Affirmation
2 Ask
3 Empathy
Questions? Ok?
1 คุณสู บบุหรี่บ้างไหม?
2 คุณกินข้ าวอย่ างไรกับข้ าวมีอะไรบ้ าง?
3เมื่อไหร่ คุณจึงจะดืม่ ให้ น้อยลง?
บางครั้งรู้สึกเหนื่อยง่ ายหรือเปล่า
มีบางครั้งทีค่ ุณพยายามกินน้ อย/งด......
4 ขาดยามาหลายสั ปดาห์ เพราะเหตุใดจึงมาหาหมอในวันนี้
5 ตอนทีข่ าดยาความดันคุณเลีย้ งหลานไหว(ถึง 100%)ไหม
Open Questions?(1)
ช่ วยค้ นหาข้ อมูล
ช่ วยกระตุ้นแรงจูงใจ เช่ น
อะไรทาให้ คุณอยากดืม่ ให้ น้อยลง
คุณมีอาการมานานแล้ วแต่ เพราะอะไรทาให้ คุณมาหาหมอในวันนี้
อะไรทีส่ ามารถทาให้ คุณมาหาหมอตามนัดได้ ?
มีสิ่งใดทีส่ าคัญต่ อคุณมากๆ?
Open Questions?(2)
ควรถามคาถามที่ต้องตอบด้ วย “Change talk”
ถามหา
ความสาคัญ
เหตุผลในการเปลีย่ นแปลง(ผลเสี ย/ผลกระทบ)
สิ่ งทีผ่ ลักดันการเปลีย่ นแปลง(สุ ขภาพ/ลูก/ครอบครัว/
งาน/เป้าหมายในชีวติ )
จุดประสงค์ของการถามจัดได้ 4 กลุ่มดังนี้
1) เพื่อให้ตระหนักถึงปัญหา
2) เพื่อให้แสดงความกังวลใจต่อสถานการณ์
1 จริ งแฮะ
2 อืม..
3 ต้องทาอะไรบางอย่าง
4 น่าจะทาได้บา้ ง
3) เพื่อให้แสดงเจตนาที่จะเปลี่ยนแปลง
4) เพื่อให้แสดงความหวังหรื อการมองการเปลี่ยนแปลงในแง่ดี
คำถำมเพื่อ...Developing Discrepancies
การเน้ นและชี้ให้ เห็นความแตกต่ างของสิ่ งทีท่ าอยู่ กับสิ่ งที่ต้องการ
วิธีการกระตุ้น 1. การถามถึงอนาคต / มองไปในอนาคต
2. ถามถึงเป้าหมายในชีวติ
อาจเป็ นตัวเอง/คนทีร่ ัก/
3. ถามถึงอดีตที่ดกี ว่ า
คุณค่ า/ความเชื่อ
4. ถามถึงสิ่ งเลวร้ ายสุ ด ๆ ทีเ่ ป็ นไปได้
5. ถามถึงสิ่ งทีด่ สี ุ ด ๆ ทีเ่ ป็ นไปได้
“คุณบอกว่ าอยากมีร่างกายแข็งแรง และก็ได้ ยนิ ว่ าคุณไม่ อยากออก
กาลังกาย”
กิจกรรม
Battle Series!
แบ่งทีมสนทนาในเรื่ องที่สิ่งที่พยายามทา แต่ยงั ทาไม่ได้
เรื่ องนั้นคือ........................
คุณมีความต้องการจะช่วยผลักดันการเปลี่ยนแปลง
Response? 1………….เสี ยดสี ?
2………….
A3
Affirmation
การแสดงความชื่นชมซึ่งอาจเป็ นเรื่อง
1 พฤติกรรมเช่ น มาตามนัด
มาเพราะเห็นความสาคัญ(ทั้งที่ขาดยาไปหลายเดือน)
ความพยายาม(แม้ ว่ายังไม่ สาเร็จ)
ความดีงามเช่ น ซื้อของให้ แม่ แบ่ งเงินให้ พ่อใช้
2 ความรู้ สึก/อารมณ์ เช่ น ห่ วงใยแฟน เสี ยใจทีล่ ูกไม่ กอดเพราะดืม่ สุ รา
3 มุมมอง/ความคิด/โลกทัศน์ เช่ นเห็นความสาคัญของการลดอาหารมัน
Affirm What?
1 การตัดสิ นใจ
“ผมเห็นด้ วยกับการตัดสิ นใจออกกาลังกายของคุณ”
“สุ ขภาพดีขนึ้ ไม่ เหนื่อยง่ ายเพราะช่ วงนีค้ ุณกินยาต่ อเนื่อง”
2 ความรู้ สึกเช่ น
“คุณทาสิ่ งทีล่ ูกชื่นชมยกย่ อง”
3 พฤติกรรมโดยเฉพาะความพยายาม เช่ น
“คุณมีความตั้งใจเหมือนกันเพราะผมทราบมาว่ าคุณมาไกล”
ไก่ทอดเนื้อหนานุ่ม
Reflects What?
1 ปัญหาทีป่ ระสบ/นามาเช่ น
“คุณบอกว่ าอาจมีปัญหากับหัวหน้ า” คุณบอกว่า.....
2 ผู้คนทีผ่ ลักดันเขาอยู่เช่ น
คุณกาลังบอกว่า....
“ทาไมเพือ่ นคนนีถ้ ึงอุตส่ าห์ พาคุณมา”
3 สิ่ งที่ Concern เช่ น
“คุณรู้ สึกกลัวเพราะเพือ่ นป่ วยหนัก” ไม่รีบเห็นด้วย
4 อนาคตทีต่ ้ องการเช่ น
แต่จงทาให้ “ชัด”
“ทาไมคุณถึงเป็ นห่ วงอนาคต”
มีหลายวิธีเช่น
1 พูดถึงความพยายาม/ความอดทนของผูม้ าปรึ กษาเช่นไม่ด่าว่าแม้จะโกรธมาก
2 พูดถึงคุณธรรมเช่นเขาให้เงินแม่แม้วา่ จะทาให้อดไปเที่ยวกับเพื่อน
3 พูดถึงอนาคตทีด่ ขี ้ ึนเช่นคุณยังมีโอกาสไต่เต้าต่อไปอีก
4 เล่าเรื่องทีค่ ล้ายกันของผูอ้ ื่นเช่นมีสามีที่ใจร้อนเหมือนกัน
5 เล่าเรื่ องของผู้อนื่ ทีพ่ บทางออก
6 เล่าประสบการณ์ ตนเอง
กิจกรรม
Battle Series!
แบ่งทีมสนทนาในเรื่ องที่สิ่งที่พยายามทา แต่ยงั ทาไม่ได้
เรื่ องนั้นคือ........................
คุณมีความต้องการจะสร้างสัมพันธภาพด้วย
การแสดงความชื่นชมหรือให้ กาลังใจ
และตามด้ วยการใช้ คาถามสร้ างแรงจูงใจ
Response? 1…Affirmation……..
2…Question……….
A4
Summary ?
สรุปอะไรบ้ าง? สรุปปัญหา
สรุ ปสาเหตุหรือสิ่ งจูงใจทีจ่ ะเปลีย่ นแปลงตนเอง
หากมีแผนการแล้ วก็สามารถสรุปแผนได้
อาจถามให้ ผู้ป่วยช่ วยสรุ ปก็ได้
กิจกรรม
1 แบ่ งเป็ นกลุ่มย่ อย
2 ใช้ กรณีตนเองซึ่งมีประเด็นพฤติกรรมสุ ขภาพทีน่ ่ าจะแก้ ไข
(แต่ ยงั ลังเลใจ)
3 สมาชิกในกลุ่ม “ช่ วยกัน” สนทนาโดยใช้ หลัก OARES
เพือ่ กระตุ้นแรงจูงใจในการเปลีย่ นแปลงตนเอง
4 สมาชิก***สั งเกตการใช้ ทกั ษะ
แบบสั งเกต *** กิจกรรม
1 คาถามเปิ ดทีก่ ระตุ้นแรงจูงใจ(Open question)
มีได้ แก่ .....................
2 แสดงความชื่นชม(Affirmation)
มีได้ แก่ .....................
3 สะท้ อนถึงแรงจูงใจ(Reflection)
มีได้ แก่ .....................
4 การให้ กาลังใจ/เห็นใจ
มีได้ แก่ .....................
5 สรุปความสาคัญ(Summarization)
มีได้ แก่ .....................
Able, Willing, and Not Ready?
• Ready: A Matter of Priorities
• Willing: The Importance of Change
• Able: Confidence for Change
พร้ อม*ตั้งใจ*สามารถ
Motivational Three Questions test
1 การเลิกเสพยาบ้ ามีความจาเป็ นสาหรับคุณขนาดไหน(need*Important)
น้ อย
ปานกลาง
มาก
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q เพราะอะไรจึงเป็ นเรื่องสาคัญ?
2 สาหรับคุณแล้ วการเลิกเสพยาบ้ ามีความเร่ งด่ วนขนาดไหน(Priority)
น้ อย
ปานกลาง
มาก
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q เพราะอะไรคุณถึงบอกว่ ามันเป็ นเรื่องเร่ งด่ วน
3 คุณมัน่ ใจว่ าตนจะเลิกเสพยาบ้ าได้ หรือ(Ability*Confident)
มันยาก
น่ าจะได้
มัน่ ใจว่ าทาได้
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Q เพราะอะไรคุณถึงมัน่ ใจ
ริมแม่ นา้ คงคาทีเ่ มืองพาราณสี
เกิดอะไรขึ้น?
หากเราแนะนาวิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ในผูท้ ี่ยงั มองไม่เห็นความสาคัญของปั ญหาพฤติกรรมสุ ขภาพ
Readiness to Change
Rulers
A
0
1
2
3
4
5
Not Prepare
to change
6
7
8
9 10
Already
changing
คุณให้คะแนนความตั้งใจจนทาได้เป็ นกี่คะแนน
Willingness to change
(Zimmerman:2000)
คำถำมที่ควรมี
1. หำก Pt เลือกทำงซ้ำย
- คุณจะรูไ้ ด้อย่ำงไรว่ำเมื่อไรควรเปลี่ยนแปลงตนเอง
- มีสญ
ั ญำณอะไรไหมที่จะเตือนเรือ่ งนี้
- คุณต้องกำรอะไร? อยำกได้อะไร? (เช่นสุขภำพดี)
- ควำมเชื่อมโยงของ”สิ่งที่ต้องกำร” กับ”สิ่งที่ทำอยู่”
คำถำมที่ควรมี
2. หำกอยู่ระหว่ำงกลำง
1. ทำไมคุณถึงไม่เลือกทำงซ้ำย (อะไรที่จงู ใจ)
2. อะไรจะช่วยดึงคุณไปทำงขวำได้
3. กำรพยำยำมเปลี่ยนแปลงนี้ ทำให้คณ
ุ พบสิ่งดีๆอะไรบ้ำง
3. หำกอยู่ทำงขวำ
1. ทำไมไม่เลือกทำงซ้ำย(หรือกลำงๆ)
2. มีอะไรที่ดึงคุณไปทำงขวำได้อีก(หรือเต็ม 10 )
คำถำมที่ควรมี
4. เมื่อเกิดควำมก้ำวหน้ ำ
1. เกิดสิ่งดีๆใดบ้ำง
2. อะไรที่ช่วยให้ทำได้
5. หำก Pt สำมำรถผ่ำน step สำคัญได้
1. อะไรทำให้คณ
ุ ตัดสินใจเช่นนัน้
2. วิธีกำรอะไรที่ work
3. มีอะไรที่ช่วยได้อีกบ้ำง
คำถำมที่ควรมี
6. หำก Maintenance ได้
- ดีใจด้วย
- อะไรที่ช่วยคุณได้
- อะไรที่ได้ผล
- อะไรเป็ นสถำนกำรณ์เสี่ยงที่ต้องระวัง
7. หำกล้มเหลว
- อะไรที่ได้ผลสักระยะหนึ่ ง
- เรียนรูอ้ ะไรบ้ำง
- ต้องพยำยำมอีก
หากมี willingness to change
กระตุ้นการวางแผน
What Next?
หากใช้ คาถามได้ ถูกต้ องตรงใจ
ความเป็ นไปได้
Change ในแบบต่างๆ
CHANGE TALK (1)
-
เช่ น
Self Motivational Statement
รู ปแบบ DARN C
D = Desire statement
A = Ability Statement
R = Reasons Statement
N = Need Statement
C = Commitment language
ฉันตัง้ ใจที่จะเลิกข้ าวขาหมู
ฉันแกร่ งพอที่จะปฏิเสธ
CHANGE TALK (2)
รูปแบบ DARN C
Desire statement ฉันอยาก.../ผมต้ องการจะ...
Ability Statement ฉันทา...ได้ /ผมเข้ มแข็งพอที่จะ...
Reasons Statement ฉันอยากอยู่ทาบุญต่ อไป/ชีวติ ผมจะ
ดีกว่ านีห้ ากผม...
Need Statement มันจาเป็ นที่...
Commitment language ผมตัง้ ใจ...
CHANGE TALK (3)
Self Motivational Statement
อาจกระตุ้นด้ วยคาถามเช่น
“ ฟั งดูคณ
ุ ก็ไม่ได้ มีปัญหาสุราสุขภาพก็ยงั ดี แล้ วทาไม
จึงอยากหยุดดื่ม?”
“ คุณก็ยงั เดินเหินแข็งแรงดี แต่เพราะอะไรยังคิดว่า
ต้ องออกกาลังกาย?”
อาจกระตุ้นด้ วยการทวนความเช่น
“ คุณบอกว่ามันจาเป็ นมากที่จะต้ องกินยาให้ ครบ?”
กระตุน้ ให้พดู จะยิง่ สร้างความ “เชื่อ” มัน่
การสร้างสัมพันธภาพ
การสนทนาสร้างแรงจูงใจ การถามให้คิด
การแสดงความชื่นชม
การสะท้อนให้เห็นแรงจูงใจ
การสรุ ปเหตุผลและแรงจูงใจ
การให้ขอ้ มูลที่จาเป็ น แผ่นพับ เอกสาร เบอร์โทร
จบการสนทนา
สรุ ป คาดหวังและให้กาลังใจ
รู ปแบบบริ การ การให้คาปรึ กษาแบบสร้างแรงจูงใจ
(Motivational Counseling)
BA
Affirmation
Asks
Advice ควร.....เข้าโปรแกรม/ทาบางอย่างด้วยตนเอง
BI
Affirmation
Asks
Assess ประเมินแรงจูงใจ
Advice ข้อมูล/เทคนิค
Assist [making solid Plan]
การให้ คาแนะนาแบบสั้ น
การให้ ข้อมูล เชิงปรึกษา แบบฉวยโอกาส
ความหมาย
ใช้ เวลา 5- 10 นาที
สามารถทาได้ ทหี่ ้ องฉุกเฉิน/แผนกผู้ป่วยนอก/ห้ องส่ องกล้องGastro
สามารถทาพร้ อมกับการเยี่ยมบ้ าน
ใช้ เวลาน้ อย ประมาณ 5-10 นาที
เหมาะกับผู้ทยี่ งั ขาดแรงจูงใจ
การให้ Brief Advice หลายครั้งจะมีประสิ ทธิภาพเพิม่ ขึน้
ขั้นตอน
1 สั มพันธภาพ
2 ตกลงบริ การ
3 สารวจแรงจูงใจ(ขั้นไหน?)
4 ใช้ คาถามสร้ างแรงจูงใจ/feedback
5 ให้ ข้อมูลทีจ่ าเป็ น
6 สรุ ป
7 ให้กาลังใจ/คาดหวังด้านบวก
ถ้ ากินยาทุกวันจะเป็ นยังไง
ถ้ าขาดยาหลายวันอาจเป็ นอะไร..
เมือ่ ตอนกินยาอาการดีใช่ ไหม
ลูกเขาห่ วงอยู่นะ
แบ่งกลุ่มย่อย 5 คน สมมติสถานการณ์ ในOPD / ER ฯลฯ
1) สมหญิง อายุ35 ปี ทางาน...BMI 28 ความดันโลหิ ต 134/84
2) สมชาย 42 ปี สูบบุหรี่ 10 กว่าปี มาตรวจเลือดสนใจเรื่ องเบาหวาน
3) ชวนคุณศรี ให้เข้าโครงการ DPAC เพราะ tri 200 HDL 35
สนทนาเพื่อสร้างแรงจูงใจโดยใช้เวลา 5 -10 นาที
ใบกิจกรรม4/2
สาหรับผู้สังเกตการณ์
1 สั มพันธภาพ /ค้ นหาสิ่ งทีน่ ่ าชื่นชม
2 ตกลงบริ การ(ด้วยความระมัดระวัง)
3 สารวจแรงจูงใจ(ขั้นที่...)
4 ใช้ คาถามสร้ างแรงจูงใจ/feedback
5 ให้ ข้อมูลทีจ่ าเป็ น
6 สรุ ป
7 ให้กาลังใจ/คาดหวังด้านบวก
น้อย 1 2 3 4 5 มาก ตัวอย่าง...
น้อย 1 2 3 4 5 มาก ตัวอย่าง...
น้อย 1 2 3 4 5 มาก ตัวอย่าง...
น้อย 1 2 3 4 5 มาก ตัวอย่าง...
น้อย 1 2 3 4 5 มาก ตัวอย่าง...
น้อย 1 2 3 4 5 มาก ตัวอย่าง...
น้อย 1 2 3 4 5 มาก ตัวอย่าง...
การให้ คาปรึกษาแบบสั้ น
หลักการสาคัญ
ใช้ ในผู้ทมี่ ีแรงจูงใจอยู่บ้าง
เน้ นเสริมแรงความตระหนัก
การประเมินปัญหาทั้งความรู้ และแรงจูงใจ
แนะนา-ให้ ข้อมูล
ตั้งเป้าหมายที่ชัดเจน
วางแผนเพือ่ ไปยังเป้าหมาย
เป็ นการช่ วยเหลือแบบครั้งเดียวจบ(แต่ นัดต่ อได้ )
เน้ นเรื่องที่สาคัญเท่ านั้น
ใช้ เวลา 20-30 นาที
1. ไม่ ใช่ ปัญหา
2. ต้ องใช้ /ทำ เพือ่ ………
3. ทนการเย้ ายวนได้ ยาก
4. ถ้ าหยุดจะเสี ย…… (เพือ่ น)
5. ใคร ๆ ก็ใช้ /ทำ
6. การรักษาเป็ นเรื่องเสี ยเวลาเปล่ า
PRO & CON Questions
1 Good things สิ่ งดีคืออะไรบ้าง
2 Bad things สิ่ งที่ไม่ชอบมีบา้ งไหม คืออะไร
3 Summarize เคยชัง่ น้ าหนัก/ลองชัง่ ดู
4 Ask for feeling [about pro and con]
ใบกิจกรรม 5A
ผู้เข้ าอบรมแต่ ละคนเตรียม CASE ของตนซึ่งประกอบไปด้ วย
ชาย/หญิง อายุ... สมรส/โสด ทางาน... ปัญหาพฤติกรรมสุ ขภาพ
และ มีแรงจูงใจทีจ่ ะเปลีย่ นแปลงตนเองอยู่บ้าง(ใช้ Case เดิมก็ได้ )
แบ่งกลุ่มย่อย 4-5คน ผูบ้ าบัดให้การช่วยเหลือ-ปรึ กษาแก่ผใู ้ ช้บริ การ
แบ่งกลุ่มย่อย 5 คน สมมติสถานการณ์ ในIPD/OPD ฯลฯ
1) สมหญิง อายุ35 ปี ทางาน...BMI 28 ความดันโลหิ ต 134/84
2) สมชาย 42 ปี สูบบุหรี่ 10 กว่าปี มาตรวจเลือดสนใจเรื่ องเบาหวาน
3) ชวนคุณศรี ให้เข้าโครงการ DPAC เพราะ tri 200 HDL 35
สนทนาเพื่อสร้างแรงจูงใจโดยใช้เวลา 15 -20 นาที
ใบกิจกรรม 5 B
สิ่ งที่สงั เกต 1 สั มพันธภาพ.................................
2 ตกลงบริ การ
3 การประเมินแรงจูงใจ..................................
4 การถาม(หรือ feedback) สร้ างความตระหนัก..........
5 การให้ ข้อมูล.................................
6 การตั้งเป้ าหมาย...........................
7 การวางแผนที่ชัดเจน(ไม่ มากแต่ เป็ นรู ปธรรม)/menu...
8 การสรุ ป/นัดหมาย...
กระบวนการ
1 สั มพันธภาพ(ทักทาย/เกริ่น/ด้ านบวก)
2 ประเมินแรงจูงใจ
3 ถามเพือ่ สร้ างแรงจูงใจ(develop discrepancy)
4 จัดการกับแรงต้ าน(breaking resistance)
5 กาหนดเป้าหมาย-วางแผน/ประยุกต์
6 ให้ กาลังใจ-คาดหวังด้ านบวก/สรุ ป-นัดหมาย
Motivational Counseling Process
1 สร้างสัมพันธภาพ
และ Affirmation
2 ตกลงบริ การ
ประเมินระดับแรงจูงใจ
5 สรุ ปและวางแผน
(perspective on change)
ให้กาลังใจ
เปิ ดโอกาสให้มาปรึ กษาได้อีก
4 ให้ขอ้ มูล/ข้อเสนอแนะ
แบบมีทางเลือก/ชวนแก้ปัญหา
3 รวบรวมข้อมูล
สารวจปัญหา(ค้ นหาและสนับสนุนแรงจูงใจ)
Phases of Counseling
1 Opening Phase เน้นการสร้างความตระหนัก
การมองเห็นความเสี่ ยงและปัญหา
2 Subsequence Phase เน้นการวางแผนที่เหมาะกับวิถีชีวิต
การมองเห็นผลดีจากการเปลี่ยนแปลง
3 Ending Phase เน้นการมองเห็นประโยชน์และความก้านหน้า
การป้ องกัน-ระวังหลุมพราง
4 Relapse
พลาดพลั้งไป
Resistance !
หากพบแรงเสี ยดทาน เราควร...
เพราะเมื่อเป็ นพวกเดียวกัน(บางส่ วน)ก็จะฟังกัน
Resistance !
พวกเดียวกันบ้ างก็ดี
ภรรยามักบ่นเรื่องการดืม่ ของผมอยูเ่ สมอ
1. เธออาจมองเห็นเหตุผลที่ควรหยุดดืม่ ก็ได้
2. มันคงทาให้คณ
ุ หงุดหงิดใจอยูไ่ ม่นอ้ ย
สามีมกั บ่นเรื่องความอ้วนและไม่ออกกาลังกายของฉัน
1. เขาคงอยากให้คณ
ุ มีสขุ ภาพดีกระมัง
2. คุณคงจะราคาญใจบ้างเหมือนกัน
Resistance !
เทคนิคแซนวิช (เรื่องที่ค ุณทามันมีทงั้ ผลดี และ ผลเสีย)
Doubleside Reflection
คุณรูส้ ึกยากหากหยุดดืม่ เหล้าแต่ขณะเดียวกันก็กงั วลกับผลเสียต่อการทางาน
คุณไม่อยากทานมาก แต่ก็เกรงใจเจ้าภาพ
Roll with Resistance
หากยังเปลี่ยนไม่ได้ ก็เปลี่ยนเป้ าหมายหรื อแค่รักษาสัมพันธภาพไว้ก่อน
Group motivation
ใช้ กลุ่ม สร้ างแรงจูงใจ
ลด Ambivalence
ช่ วยกันหา Reason for change
กระตุ้น Change talk
ช่ วยและสนับสนุนการวางแผน
Group Format
การใช้ Motivational Counseling[MC/MI]
สามารถใช้ ในการสนทนาที่กลมกลืนตามโครงสร้ างปกติ
หรือ
เป็ นกลุ่ม MC/MI ที่วางแผนเฉพาะ
Group Format
1 Unstructured Group Process
2 Structure Group
3 Semi structure Group
ใช้ กระบวนการกลุ่มใหญ่ +กระบวนการกลุ่มย่ อย(pair/triple)
โดยมีใบกิจกรรมเป็ นเครื่องมือ
Group Format
1 Supportive Group เน้นการแก้ปัญหา เสริ มสร้างกาลังใจ
2 Psycho education Group เช่นเรื่ องยาเสพติด ทักษะสังคม
สามารถทาในกลุ่มสมาชิกทัว่ ไป
3 Motivational Group[preventive]
เน้นเรื่ องการสร้างแรงจูงใจในการเปลี่ยนแปลงตนเอง
สามารถทาในกลุ่มที่มีแรงจูงใจอยูบ่ า้ ง(ซึ่งอาจเกิดจากกระบวนการ Individual
ทาให้เรารู ้วา่ แรงจูงใจที่มีอยูเ่ ล็กน้อยนี้มาจากไหน)
ติดตามด้ วยหัวข้ อที่เตรียมไว้
Open Group VS Close Group
Applying :Phases of Group
1 Engagement
building connection ความรู ้สึกหรื อความคิดต่อสิ่ งที่ได้ฟัง
highlight Mutual support
2 Exploring perspective
Clarifying the dilemma of change
exploring personal value
3 Broadening perspective
ตรวจสอบ importance and confidence
looking backward looking forward
4 Moving into action
Change plan
โครงสร้างการดาเนินกลุ่ม
OPENING แนะนาตัว
ทบทวนข้อตกลง
พูดคุยและมองหาหัวข้อที่มีศกั ยภาพ
Information and Discussion
เปิ ดประเด็นและทบทวนประสบการณ์ร่วม
ให้ขอ้ มูลและทางเลือก
แลกเปลี่ยน*เรี ยนรู ้*ปรับใช้
Resolution and Summarization
ผสมผสานประสบการณ์กบั ข้อมูลใหม่
การวางแผนที่เป็ นรู ปธรรม
Topics 1 Past success
2 Ambivalence
3 Value
4 Explore strength
5 Looking forward
6 Explore important + confidence
7 Planning change
การติดตามผล
Primary Outcome
อัตราการมาตามนัด – กินยาครบ
การออกกาลังกาย
การสู บบุหรี่
Secondary Outcome
ระดับนา้ ตาล
ระดับ A1C
BMI
ปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์
จานวนอุบัติเหตุ
โครงการพัฒนาระบบให้ คาปรึกษาแบบสร้ างแรงจูงใจ
เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในระบบสาธารณสุข
เน้ นที่การศึกษา ค้ นหา Evidence Base
เน้ นที่การเกิด แนวปฏิบัตทิ ่ มี ีประสิทธิผล
การนาเสนอต่ อเวทีวิชาการ
การศึกษาประสิทธิผล
การศึกษาเกี่ยวกับต้ นทุนและผลตอบแทนของการให้ คาปรึกษาฯ
การนาเสนอความคุ้มทุนของบริการปรึกษา
7 Modules
1 โรคเรือ้ รัง(เบาหวาน/ความดันโลหิตสูง)
2 นา้ หนักเกิน
Individual
3 พฤติกรรมสูบบุหรี่
4 พฤติกรรมการดื่มสุรา
Group
5 การใช้ สารเสพติด
6 โรคทางจิตเวชโดยเฉพาะโรคซึมเศร้ า
7 อื่นๆ ART/Telephone Gambling
Teenage contraceptive Cs
กรอบความคิด การดูแลผูป้ ่ วยมีปัญหา ปัญหาอะไร?
สาเหตุของปัญหามาจาก การไม่รู้หรื อขาดแรงจูงใจ
อะไรที่จะแก้ไขได้(Intervention)
อะไรที่เราเลือกที่จะทา(Study)
Motivate ตอนไหน? ใครทา?
Motivate อย่างไร รู ปแบบ/เวลาที่ใช้
กระบวนการสนทนา
สัดส่ วนของ MC และ Information
ตัวแปรต้น → ตัวแปรตาม
การทบทวน
1 วัตถุประสงค์การทบทวน
2 ความสาคัญของปัญหา
3 แนวทฤษฏีที่ใช้ในการแก้ไข
4 การใช้ Motivational Counseling
/Motivational Interviewing
5 การประยุกต์ MC/MI เพื่อแก้ปัญหา(เจาะจง)
การทาแนวปฏิบัติ
เครื่ องมือ(ตัวแปรต้น)
1 วัตถุประสงค์
สาหรับ...................
2 สาระสาคัญ
3 กระบวนการ Flow มีหลายครั้ง?
4 เทคนิค/Key word และตัวอย่าง
(แบบเอกเทศหรื อผสมผสาน)
5 เอกสาร/แบบประเมิน /แบบขอความยินยอม
6 การวัด/ประเมินผล
Processes
เขียนโครงการศึกษา 30 พย 56
การขออนุมัตจิ ากกรรมการศึกษาวิจัยในคน ธค 56
การดาเนินกิจกรรม มค 57 มิย 57
การวิเคราะห์ สถิติ
การนาเสนอในที่ประชุมวิชาการ ตค 57
ติพมิ พ์ พย 57
สรุป
กระบวนการ[Process of Motivational Counseling]
รู ปแบบบริ การ
ทักษะสาคัญ
Motivational Counseling Process
1 สร้างสัมพันธภาพ
และ Affirmation
2 ตกลงบริ การ
ประเมินระดับแรงจูงใจ
5 สรุ ปและวางแผน
(perspective on change)
ให้กาลังใจ
เปิ ดโอกาสให้มาปรึ กษาได้อีก
4 ให้ขอ้ มูล/ข้อเสนอแนะ
แบบมีทางเลือก/ชวนแก้ปัญหา
3 รวบรวมข้อมูล
สารวจปัญหา(ค้ นหาและสนับสนุนแรงจูงใจ)
รู ปแบบบริ การ การให้คาปรึ กษาแบบสร้างแรงจูงใจ
(Motivational Counseling)
BA
Affirmation
Asks
Advice ควร.....เข้าโปรแกรม/ทาบางอย่างด้วยตนเอง
BI
Affirmation
Asks สิ่ งสาคัญและผลกระทบ
Assess ประเมินแรงจูงใจ*อุปสรรค
Advice ข้อมูล/เทคนิค
Assist [making solid Plan]
The Most important Skills
1 Affirmation ชื่นชมสิ่ งดี
2 Ask ถามปัญหา vs สิ่ งดีที่ได้รับ
3 Empathy เห็นใจเสมอ
ทีมวิทยากร กรมสุ ขภาพจิต
กระทรวงสาธารณสุ ข
www.drterd.com