Transcript การให้คำปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจ

BI in Psychosocial Clinic
Motivational Interviewing (MI)

Definition:
–
เป็ นการสื่ อสารสองทางโดยยึดคนผูป้ ่ วยเป็ นศูนย์กลาง โดยเน้นการสร้าง
แรงจูงใจสาหรับเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม เพื่อช่วยให้ผปู ้ ่ วยเข้าใจและจัดการ
กับความลังเลในความคิดที่จะเปลี่ยนพฤติกรรมตัวเอง
กลยุทธ์ “การให้คาปรึกษา”
เคารพในการตัดสิ นใจของผูป
้ ่ วย
สร้างแรงจูงใจเพื่อเป็ นกุญแจสาคัญของการเปลี่ยนแปลงอย่างคงที่และถาวร
นาเทคนิ ควิธีการเฉพาะของการสร้างแรงจูงใจ หรื อที่เรี ยกว่า การสัมภาษณ์แบบ
สร้างแรงจูงใจ (Motivational Interviewing : MI) มาปรับใช้
“การให้คาปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจ”






กาหนดเป้ าหมายและทิศทางที่ชดั เจน
เป้ าหมายอยูท่ ี่ให้แสดงความตั้งใจที่จะเปลี่ยนแปลงด้วยตนเอง
บรรยากาศของการรักษาเป็ นแบบอบอุ่น ยอมรับ สนับสนุนให้กาลังใจ และเข้าใจผูป้ ่ วย
การชี้ให้เห็นถึงความขัดแย้งระหว่างเป้ าหมายกับพฤติกรรมเดิมเป็ นการสร้างแรงจูงใจไปสู่ การ
เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่เหมาะสม
การเปลี่ยนแปลงมีหลายขั้นตอนขึ้นอยูก่ บั ผูป้ ่ วย
ความลังเลและต่อต้านการเปลี่ยนแปลงเป็ นเรื่ องปกติธรรมดา
Motivational Interviewing
พัฒนามาจากการรักษาผูป
่ ม
ื่ สุรา
้ ่ วยทีด
– 1980’s - William Miller, PhD &
Stephen Rollnick, PhD
Conclusion:
 การรักษาจะมีประสิ ทธิผลตอเมื
่ ผูป
่ อ
้ ่ วยกังวล
เกีย
่ วกับปัญหาและตองการแก
ไขปั
ญหา
้
้
ดังกลาว
โดยสื่ อสารดวยถึ
ง “ประโยคที่
่
้
แสดงแรงจูงใจ” ชีใ้ ห้เห็นวาอยากจะ
่

STAGES OF CHANGE MODEL
Precontemplation
Contemplation
Relapse
Maintenance
Termination
Preparation
Action
ขัน้ บันไดของการ
เปลี่ยนแปลง
เป้าหมาย
เพิกเฉย/ไม่ สนใจ
รู้ Knowledge
ประโยชน์ ของการออกกาลังกาย
ร่างกายแข็งแรง
ไม่เป็ นโรคง่าย
(ภูมิค้ม
ุ กันดี)

ทัศนคติ
ด
ี
อยากเปลีย่ น
Attitude
ทุกคนคิดทีจ่ ะเปลีย่ นโลก
แต่ ไม่ มีใครเลยทีค่ ดิ จะเปลีย่ นตัวเอง
ลีโอ ตอล์สตอย
หู
หญิงสาว
ตา
คนแก่
ตา
ปาก
1.
2.
3.
4.
ขัดใจ แล้วก็ตามใจ
มองส่ วนไม่ ดี/
จับผิด
ดุ ตาหนิ ตี ทาร้าย
บังคับให้ทาตาม หรือบอกให้
ทา
อบรม สังสอน
่
ทัศนคติ (จิตใจ)
พักผ่ อนไม่ พอ(เมลาโทนิน)
ถูกขัดใจ
เครียด
ทุกข์
สมองทางานประจา
อดรีนาลีน (สารยกตู้เย็น)
- ตับเปลี่ยนไกลโคเจนเป็ น
กลูโคส เพิ่มระดับน้ าตาลใน
กระแสเลือด
- มีผลต่อประสาทส่ วนกลาง ทา
ให้สมองไวต่อสิ่ งเร้า (สมาธิส้ นั )
วิกฤติ
คอติซอล(ฉีดกดภูมคิ ุ้มกัน)
ภูมติ ้ านทานตา่ ภูมแิ พ้ มะเร็ง โรคหัวใจ
เบาหวาน(ยับยั้งการทางานของอินซู ลนิ )
ยับยั้งการเพิม่ เส้ นใยประสาท
(dendrites) และยับยั้งการส่ งข้ อมูล
ของแต่ ละเซลล์สมอง >> โง่ หลงลืม
กระตุ้นการสลายแคลเซียม
เมื่อคนเรามี
ทัศนคติ
ความคิด
พฤติกรรม
การกระทา
ต่างกัน
ต่างกัน
ต่างกัน
ต่างกัน
ผลลัพธ์
ต่ างกัน
อยาก /สนใจ /แสวงหาวิธี !!!
 ค้นหาแรงจูงใจ
 ให้ข้อมูลเชิงบวกซา้ ๆ
 ถามความฝัน (เหมือนธุรกิจขายตรง)
 มีตวั แบบ (Hero)
OSSIBLE
II M
’MP POSSIBLE
ครั้งแรก
ประทับใจ
เดินทางหมืน่ ลี้จะสาเร็จ ด้วยก้าวแรก !!!
ตัดสิ นใจ / D-Day
ต้องมีความประทับใจ/ประหลาดใจ
(surprise)
สาเร็จ : รางวัล / จุดพลุ /ยกย่อง
 ล้มเหลว : ให้ กาลังใจ/ ให้ โอกาส /

เป็ นนิสัย
ติดใจ
ส่วนใหญ่ ล้มเหลวในขัน้ ตอนนี้
!!!
วินยั คือ ความสม่าเสมอ คงที่ ต่อเนื่อง
ไม่ใช่การบังคับ แต่รกั ทีจ่ ะทา
ต้องมีตวั ควบคุมภายนอก (External Control)
 บุคคล / เครื่องมือเตือน
 สัญลักษณ์ /ข้อความสะกดจิต
 ตารางกากับพฤติกรรม
ติดนิสยั ทาโดยอัตโนมัติ !!!
โปรแกรมใหม่ ในจิตใต้ สานึก
ควบคุมตัวเอง (Internal Control)
Dopamine



โดปามีนถูกหลัง่ ออกมาจาก
สมอง จะทาให้เกิดความสุข
reward circuit หากถูกกระตุน
้
ดวยพฤติ
กรรมซา้ ๆ ก็จะหลัง่
้
โดปามีนออกมาตามปกติ
แตหากไม
ถู
อทา
่
่ กกระตุนหรื
้
กิจกรรมอืน
่ ทีไ่ มใช
่ ่ กิจกรรมเดิม
สารโดปามีนก็จะหยุดทางาน
ทาให้รูสึ้ กหงุดหงิด โมโหหรือ
เซือ
่ งซึมได้
1.
2.
3.
4.
5.
ตามใจแบบมีเงื่อนไข (เน้ นการรอคอย
/กิจกรรมแลกเปลี่ยน)
มองส่ วนดี/
จับถูก
ชื่นชมกับความสาเร็จ
กระตุ้นให้ทา/ตัดสินใจ/แก้ปัญหาด้วย
ตัวเอง
ชี้ช่องทางในการพัฒนา/เห็นศักยภาพ
สื่อสารระดับ โทนเสียงปกติ
ธรรมชาติของแรงจูงใจ
-
แรงจูงใจเป็ นกุญแจสาคัญของการเปลีย่ นแปลง
-
แรงจูงใจมีลกั ษณะทีซ่ ับซ้ อน
-
แรงจูงใจเป็ นสิ่ งทีเ่ ปลีย่ นแปลงตลอดเวลา
-
แรงจูงใจอยู่ภายใต้ อทิ ธิพลของปฏิสัมพันธ์ ทางสั งคม
สถานการณ์ จาเพาะบางอย่ างทีก่ ระตุ้นให้ เกิดแรงจูงใจ
* ระดับของความเครียด
* วิกฤติการณ์ ในชีวติ
* การใช้ สติปัญญาในการประเมินคุณค่ า
* การตระหนักถึงผลเสี ยทีเ่ กิดจากพฤติกรรมของตนเอง
* การได้ รับรางวัล/การถูกลงโทษ
* ท่ าทีของผู้รักษา
5-10 นาที
ประเด็น - ประเด็นที่สนใจ/มีปัญหา
วัตถุประสงค์ สร้ างความตระหนัก มองเห็นปัญหา
- หลักฐานของปัญหา
ทราบข้ อมูลหากจะแก้ ไข
- แนะนาการรักษา/ทางเลือก
20-30 นาที
วัตถุประสงค์ สร้ างความตระหนัก มองเห็นปัญหา
ทราบข้ อมูลการแก้ ไข
วางแผนระยะสั้ นได้
ประเด็น - ประเด็นที่สนใจ/มีปัญหา
- หลักฐานของปัญหา
- แนะนาการรักษา/ทางเลือก
40-60 นาที หลายครั้ง
วัตถุประสงค์ สร้ างความตระหนัก
สามารถวางแผน
ก้าวข้ าม Barrier
- เน้ นเป้ าหมายทีเ่ จาะจง
- การวางแผนและติดตามแผน
การให้ กาลังใจ / สนับสนุน
- แก้ไข Barrier
Brief Intervention
Motivational Interviewing




Feedback of Personal Risk
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับคะแนน
ประเมินพฤติกรรมเสี่ยง
Responsibility ความรับผิดชอบในการเปลี่ยนแปลง
พฤติกรรมเป็ นของผูป้ ่ วย
Advice to Change ให้การแนะนาอย่างง่ายเกี่ยวกับการ
ลดละเลิกพฤติกรรมเดิม
Menu เสนอวิธีต่างๆ เพื่อส่งเสริมการเลือก การตัง้ เป้ าหมาย
BI: What is it?
10-30 minute intervention
Three Components:
1.
2.
3.
Screening ใช้เครื่ องมือ
Feedback and advice ให้ขอ้ มูลย้อนกลับ
Motivational interaction ใช้ไม้บรรทัดวัดระดับความพร้อมในการ
เปลี่ยนแปลง ความมัน่ ใจ และระดับที่จะทาสาเร็ จตามเป้ าหมาย
จากไม้บรรทัดตัง้ แต่ 1 ถึง 10
คุณจะให้คะแนนความกังวลต่อ
พฤติกรรมของคุณประมาณสัก
เท่าไร
จากไม้บรรทัดตัง้ แต่ 1 ถึง 10
คุณคิดว่า คุณตัง้ ใจว่าจะลดหรือ

PROS AND CONS MATRIX
Reducing or
Stopping Drinking
Pros
(Good Things)
Cons
(Downsides)
ช่วยคลายเครี ยด
ลืมความทุกข์
ลืมว่าจะทาอะไรบ้าง.
ทาให้หมดแรง :ไม่อยากทาอะไร
จะได้ไม่หลงลืม
น่าจะมีความรู ้สึกที่ดีข้ ึน
มีแรง และสุ ขภาพดี
ยังคงมีความทุกข์อยู่
รู ้สึกเบื่อ และไม่รู้วา่ จะแก้ไขปัญหา
อย่างไร
หลายคนยังดื่มอยูเ่ ลย
ถ้ายังดื่มเหมือนเดิม
เปลี่ยนพฤติกรรม
Predictors of Behavior Change
คาพูดทีส
่ ื่ อถึงการเปลีย
่ นแปลง




Desire
Ability
Reasons
Need
คาพูดยืนยันการเปลีย่ นแปลง
พฤติกรรมเปลีย่ น
หลัก 5 ประการ (DARES)Five General Pri
Develop Discrepancy ช่วยให้ผป
ู้ ่ วยเห็นความขัดแย้ง
Acknowledge Accomplishments ยอมรับ ให้เกียรติ
การตัดสินใจเพื่อสู่ความสาเร็จ
Roll with Resistance โอนอ่อนตามแรงต้านทาน
Express Empathy แสดงความเข้าใจผูป
้ ่ วย
Support Self-Efficacy ส่งเสริมให้เกิดความเชื่อมันใน
่
สังเกตการต่อต้านของผูป้ ่ วย
: RESISTANCE
 การแสดงการต่ อต้ าน
โต้เถียง
ขัดคอ
ไม่ยอมเชื่อมโยง
ว่าปัญหาที่มีอยู่
เกิดจากการใช้
สาร

 วิธีลดการต่ อต้ าน
ล้อไปกับแรงต่อต้าน
เปลี่ยนจุดสนใจ
เปลี่ยนคาพูด
ยา
้ ว่าการมี
พฤติกรรมเดิมเป็ น

Core MI Strategies
Four Early Strategies; OARS
– Open-Ended Questions
– Affirming
– Reflective Listening
– Summarizing
ดึงคาพูดด้ านบวกเพือ่ การเปลีน่ ยแปลง
พฤติกรรม
“Change Talk”
1.ใช้คาถามปลายเปิด
Open Questions to Promote Change
ยอมรับปัญหา
–
ตอนนีส้ ุขภาพเป็ นอย่ างไรบ้ าง?
กระตุนให
้
้เกิดความตระหนักในปัญหา
–
คุณมีความกังวลใจ ทุกข์ เกี่ยวกับพฤติกรรม
ไหม?
หาความตัง้ ใจทีจ
่ ะเปลีย
่ น
–
แล้ วคุณจะทาอย่ างไรกับพฤติกรรมปั ญหานี ?
้
มองเชิงบวก
–
อะไรที่ทาให้ คุณรู้ สึกที่อยากจะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมในตอนนี ?
้
1.ใช้คาถามปลายเปิด
Open Questions to Promote Change
จุดประสงค์ของการถามจัดได้ 4 กลุ่มดังนี้
1)
เพื่อให้ตระหนักถึงปัญหา
เพื่อให้แสดงความกังวลใจต่อ
สถานการณ์
2)
3)
เพื่อให้แสดงเจตนาที่จะเปลี่ยนแปลง
การยืนยันให้ความมันใจ
่ หรือ
การให้กาลังใจผูป้ ่ วย
2.
( Affirming )
เป็ นการแสดงออกถึงความ
ประทับใจ จริงใจ เข้าใจและชื่นชม
ถึงแม้ว่าจะเป็ นทักษะง่ายๆ แต่ผใู้ ห้
การปรึกษามักละเลยบ่อยๆ วิธีการ
เฉพาะนี้ ใช้เพื่อเป็ นการสร้าง
การยืนยันให้ความมันใจ
่ หรือ
การให้กาลังใจผูป้ ่ วย
2.
( Affirming )
คือ การแสดงออกถึงความประทับใจ จริงใจ
เข้าใจ ชื่นชม
“ผมประทับใจกับการทีค
่ ุณ..........................”
“เป็ นเรือ
่ งทีด
่ ม
ี ากทีค
่ ุณ................................”
การยืนยันให้ความมันใจ
่ หรือ
การให้กาลังใจผูป้ ่ วย
2.
( Affirming )
 Tips
• แสดงออกถึงความจริงใจ ประทับใจ ไมเส
่
แสรง้ ในจังหวะทีเ่ หมาะสม
• ควรกลาวในสถานการณ
ที
่ ากลาบาก
่
์ ย
ผูรั
้ บบริการไดใช
้ ้พยายามจนสาเร็จ
แต่
• ควรกลาวเมื
อ
่ ผูรั
่
้ บบริการใช้ความพยายาม
อยางมาก
ทุมเทเต็
มที่ ถึงแมยั
่
่
้ งไมปรากฏผล
่
สาเร็จก็ตาม
3.การฟั งเพื่อสะท้อนความเข้าใจ
(Reflective Listening)
เป็ นการฟังทีแ
่ สดงให้เห็ นวาผู
่ ให
้ ้การ
ปรึกษาไดตั
บที่
้ ง้ ใจฟังและเขาใจตรงกั
้
ผูรั
่ อแลวโต
ตอบไป
แต่
้ บบริการตองการสื
้
้
้
ไมใช
่ สะท้อน
่ ่ การตัง้ คาถาม การฟังเพือ
ความเขาใจเป็
นการเสริมความเขาใจที
่
้
้
ลึกซึง้ ระหวางกั
น นอกจากนี้ยงั ทาให้
่
ความหมายของสิ่ งทีผ
่ รั
ู้ บบริการพูด
กระจางขึ
น
้ และเป็ นการคนหาแรงจู
งใจ
่
้
3.การฟั งเพื่อสะท้อนความเข้าใจ
(Reflective Listening)
•
เป็ นรากฐานทีส
่ าคัญของการให้คาปรึกษาแบบ
สรางแรงจู
งใจ
้
ซึง่ ผูให
ฟั
้ ้คาปรึกษาจะตองแสดงให
้ งและ
้
้เห็นวาได
่
เขาใจตรงกั
บที่
้
ผูรั
่ อ โดยทบทวนความหมาย
้ บบริการตองการสื
้
ของสิ่ งทีผ
่ รั
ู้ บบริการพูด
•
เป็ นการคาดคะเนวาผู
่ รั
้ บบริการตัง้ ใจวาจะบอก
่
อะไร แลวพูดออกไปในลักษณะทีเ่ ป็ นการโตตอบ
3.การฟั งเพื่อสะท้อนความเข้าใจ
(Reflective Listenning)
-เป็ นการเสริมสรางความเข
าใจที
ล
่ ก
ึ ซึง้
้
้
ช่วยกระตุนให
้
้เกิดการสารวจปัญหาและความรูสึ้ ก
้
ให้มากยิง่ ขึน
-ช่วยลดการตอต
่ าน
้ และกระตุนให
้
้ผูรั
้ บบริการพูด
ตอไปเรื
อ
่ ยๆ
่
-สื่ อให้เห็นการเคารพและให้เกียรติ ทาให้
ความสั มพันธแน
์ ่ นแฟ้น
-ทาให้ความหมายของสิ่ งทีผ
่ รั
ู้ บบริการพูดกระจาง
่
ขึน
้
4. ใช้การสรุป ( Summarize )
ใช้ในระหวางการสนทนาและ
่
ตอนทายของการให
่
้
้การปรึกษาเพือ
แสดงวาผู
่ ้ให้การปรึกษาตัง้ ใจฟังและ
เขาใจผู
กตอง
้
้ป่วยอยางถู
่
้ การสรุป
เป็ นระยะๆ ยังทาให้ผู้ป่วยไดยิ
้ น
ประโยคแสดงแรงจูงใจของตนเองซา้
อีกครัง้ หนึ่ง
4. ใช้การสรุป ( Summarize )



การดึงเอาคาพูดที่เป็ นการเอ่ยถึงแรงจูงใจจาก
ข้างในของผูร้ บั บริการออกมา
สรุปประเด็นสาคัญของข้อดีและข้อเสียของ
ความลังเล โดยใช้ double sided reflection
นาเอาไปเชื่อมโยงกับข้อมูลที่มีอยู่ (จากการ
ประเมินจากผูอ้ ื่น ฯลฯ)
4. ใช้การสรุป ( Summarize )
ฟังเรือ
่ งทีผ
่ เข
ู้ าอบรมเล
า่
้
ดังตอไปนี
้
่
และสรุปประเด็น
ประโยคทีก
่ ลาวถึ
งแรงจูงใจ
่
ระยะหรือขัน
้ ตอนของการเปลีย
่ นแปลง
ประเด็นสาคัญของเรือ่ งราว
4. ใช้การสรุป ( Summarize )
ควรเน้ น
การดึงคาพูดที่เป็ นการเอ่ยถึงแรงจูงใจของ
ผูร้ บั บริการออกมา
(1)
การนาเอาข้อสรุปเป็ นระยะๆ เหล่านี้ มา
เชื่อมโยงกับข้อมูลจากแหล่งอื่นๆ เช่น จาก
เครื่องมือประเมินที่ใช้ และผลการตรวจสุขภาพ จะ
ช่วยให้เห็นความลังเลใจของผูป้ ่ วยชัดเจนยิ่งขึน้
(2)
Self-Motivational
Statement
การกล่าวประโยคที่แสดงให้เห็นแรงจูงใจของ
ตนเอง
(Self-Motivational Statement) คือการให้
ผูรั
วเองและ
้ บบริการเป็ นผูพู
้ ดถึงปัญหาดวยตั
้
อความจาเป็ นที่
สามารถแสดงความตองการหรื
้
จะเปลีย
่ นแปลงพฤติกรรมดวยตนเอง
้
ลักษณะของประโยคที่แสดงถึงแรงจูงใจ
ของตนเอง
แสดงถึงการยอมรับปัญหา
“ผมไม่เคยรูม
้ าก่อนเลยว่าพฤติกรรมของผมจะมี
ผลถึงขนาดนี้”
แสดงความห่วงใย กังวลในปัญหานัน้
“ผมกลุม
้ ใจกับเรือ่ งนี้มาก ๆ เลย”
ลักษณะของประโยคที่แสดงถึงแรงจูงใจ
ของตนเอง
แสดงความตัง้ ใจที่จะเปลี่ยนแปลง
“ผมคงต้องทาอะไรสักอย่างแล้วละ
ผมจะทา
อะไรได้บา้ งนะนี?่ ”
“ผมไม่อยากเป็ นแบบนี้เลย
ดี”
ผมควรจะทาอย่างไร
ลักษณะของประโยคที่แสดงถึงแรงจูงใจ
ของตนเอง
มองการเปลี่ยนแปลงในแง่บวก
“ผมคิดว่าผมน่ าจะทาได้นะ”
“ผมตัดสินใจแล้ว และผมมันใจว่
่ าผมทาได้”
“ผมจะเอาชนะปัญหานี้ ให้ได้”
Process
1 สั มพันธภาพ(ทักทาย/เกริ่น/ด้ านบวก)
2 ประเมินแรงจูงใจ
3 ถามเพือ่ สร้ างแรงจูงใจ(develop discrepancy)
4 จัดการกับแรงต้ าน(breaking resistance)
5 กาหนดเป้าหมาย-วางแผน/ประยุกต์
6 ให้ กาลังใจ-คาดหวังด้ านบวก/สรุ ป-นัดหมาย