Transcript Slide Power Point การบริหารจัดการเชิงระบบเพื่อกระจายผู้ป่วย

การบริหารจัดการเชิงระบบ
เพือ่ กระจายผู้ป่วย
เบาหวาน/ความดันโลหิตสู ง
ลงสู่ รพ.สต.
จิราพร หมื่นศรี : พยาบาลวิชาชีพชานาญการ
โรงพยาบาลราชบุรี
ส ุปราณี สงวนทรัพย์ : พยาบาลวิชาชีพชานาญการ
โรงพยาบาลราชบุรี
บริการ/ทีม:
เป็นโรงพยาบาลศูนย์ 855 เตียง
Excellent หัวใจ อ ุบัติเหต ุ มะเร็ง ทารกแรกเกิด (NICU)
พื้นที่รบั ผิดชอบ 22 ตาบล 26 รพ.สต
 จานวนประชากร189,985 คน อาย ุ 35 ปีขึ้นไป จานวน 96,854 คน
ผูป้ ่ วยเบาหวาน 6,255 คน ความดันโลหิตสูง 13,179 คน
เปิ ดคลินิกผู้ป่วยนอก รพ.ราชบุรี 5 สาขา
บริการ/ทีม:
นาบริการมาตรฐานสู่ ชุมชน
บริ การมาตรฐานสู่ ชุมชนโดยทีมสหสาขา
บริการ/ทีม:
 แพทย์ พยาบาล เภสัชกร
 ระบบห้ องปฏิบัตกิ าร (LAB)
 ระบบเวชระเบียน
 ระบบเชื่อมโยงเครือข่ ายสารสนเทศ
 ระบบส่ งต่ อผู้ป่วย, ระบบนัดหมายล่ วงหน้ า
ประชากรอายุ 35 ปี ขึน้ ไปได้ รับการคัดกรอง DM
เอกสารหมายเลข 1
กลุ่มปกติ
กลุ่มเสี่ ยง
กลุ่มเป็ นโรค DM
ตรวจสุ ขภาพ
อย่ างน้ อยปี ละ 1 ครั้ง
ปรับเปลีย่ นพฤติกรรม
(DPAC)
ให้ ความรู้
ตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้ อน
ตรวจเท้ า
ตรวจตา
ตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
เอกสาร
หมายเลข 2
เอกสาร
หมายเลข 3
ผิดปกติ
ให้ คาแนะนารายบุคคล
FBS≥250mg% 2 ครั้งติดต่ อกัน
มีภาวะแทรกซ้ อน
(New case)
New case ฉีดยา
ติดตามเยีย่ มบ้ านภายใน 2 สัปดาห์
ขาดนัด 2 ครั้ง
ติดต่ อกัน
ปกติ
แพทย์ ตรวจรักษาตาม CPG เอกสาร
หมายเลข 4
จ่ ายยากลับบ้ าน
Admitted
D/C plan
HHC
ประชุม NCD Broad คปสอ.เมือง
บริการ/ทีม:
เดือนละ 1 ครั้ง
ตัวชี้วัด:
บริการ/ทีม:
ร้อยละของผูป
้ ่ วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงมี
การลงทะเบียนทีร่ พ.สต./ศสม.เพิม
่ ขึน
้ ร้อยละ
10
ร้อยละของจานวนผูป
้ ่ วยเบาหวานและความดัน
โลหิตสูงในโรงพยาบาลแมข
ส
่ ่ งกลับไปรับ
่ ายที
่
การดูแลที่
รพ.สต./ศสม.เพิม
่ ขึน
้
ประเด็นที่สาคัญ ดังนี้
บริการ/ทีม:
การตรวจ วินิจฉัยโรคและรักษาโรค DM HT
ระบบ lab
ระบบยาทีใ่ ช้
การ Referral system : ส่งไปและกลับ
ระบบ Fast trace (STEMI , Stroke fast tract)
แนวทางการดูแล/รั กษาผ้ ปู ่ วยเบาหวานบริการ/ทีม:
 เป็ นเอกสารคุณภาพ รพ.ราชบุร ี
 จัดทาโดยแพทยอายุ
รกรรม และ
์
DM Care team
 แก้ไขครัง้ ที่ 1 (ฉบับแรกปี 2548)
 วันที่ 19 กันยายน 2555
 จานวน 35 หน้า
การดูแลในรพ.สต. หรือ PCU
บริการ/ทีม:
รพ.สต.ทีม
่ แ
ี พทยประจ
า ให้ใช้แนวทางการปฏิบต
ั ิ
์
ดูแลผู้ป่วยเบาหวานเช่นเดียวกับ OPD อายุรกรรม
(ถ้ามีปญ
ั หา ส่งตอ)
่
รพ.สต.ไมมี
่ แพทย ์ ให้ดูแลโดยพยาบาลประจา
ติดตามผลระดับน้าตาลทุก 1 เดือน
หากน้าตาล
อยูในระดั
บทีย
่ อมรับไดคื
70-130 มก./ดล.ให้
่
้ อ
การรักษาดังเดิม
ส่งพบแพทยเพื
่ รับการประเมินทุก 6 เดือน
์ อ
การส่งกลับหรือส่งตอผู
่ ้ป่วยพบแพทยเฉพาะทางโดย
์
ติดตอ
่ ุณจิตติรช
ั ฎา โทร 1572
่ OPD ทีค
แนวทางในการส่งต่อผู้ป่วยพบแพทย์เฉพาะทาง
บริการ/ทีม:
 FBS>250mg% ,A1C >8 % ติดตอกั
์ น
่ น>2 ครัง้ ส่งพบพ.สุนีย(วั
อังคารเช้า)
 BS <70 mg% หรือมีอาการน้าตาลตา่ ให้ปฐมพยาบาลเบือ
้ งตน
้ แลวส
้ ่ งห้อง
ฉุ กเฉิน หรือ พ.อายุรกรรมไดทุ
้ กวัน
 ผู้ป่วยเบาหวานทีม
่ ภ
ี าวะแทรกซ้อนดังตอไปนี
้
่
Cr>2mg% หรือ GFR<30ml/min พิจารณาปรึกษา พ.สมบูรณ(วั
์ นพุธ,พฤหัส
เช้า)
Retinopathy ปรึกษาจักษุ แพทยร์ วมการรั
กษา
่
DM foot ปรึกษาศัลยกรรมทัว
่ ไป,ศัลยแพทยหลอดเลื
อด(วันพุธเช้า,ศุกรเช
์
์ ้า),
เวชกรรมฟื้ นฟูในรายทีม
่ แ
ี ผลกดทับ
Cardiovascular complications ไดแก
้ ่
€ Coronary artery disease ให้ส่งพบ พ.วิรย
ิ ะ,พ.ธนศักดิ,์ พ.อาทินน
ั ทน,พ.ดวงรั
ตน์ (จันทร-พฤหั
ส
์
์
เช้า)
€ Cerebrovascular accident ให้ส่งพบ พ.ศุภชัย,พ.ชินกฤษณ,พ.กฤษฎา
(ทุกวันช่วงเช้า)
์
€ Peripheral vascular disease ใหสงพบ ศั ลยแพทยหลอดเลือด (วันพุธเชา, ศุกรเชา)
การส่ งต่ อผ้ ปู ่ วยสู่ เครื อข่ ายปฐมภูมิ / ดแู ลต่ อเนื่อง
บริการ/ทีม:
ระบบการ consult
การด ูแลต่อเนื่อง
ระบบ lab
บริการ/ทีม:
ออกตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนเชิงรุก lab ตา
เทา้
ออกตรวจให้ทีร่ พ.สต. แตละแห
ง่ ทัง้ หมด 26 รพ.สต.
่
ออกตรวจปี ละ 1-2 ครัง้
DM  FBS ,HbA1C ,Choles ,TG ,HDL ,LDL ,BUN/Cr
, eGFR ,Microalbumin/Cr
HT  FBS , Choles ,TG ,HDL ,LDL ,BUN/Cr , eGFR
, Urine protein , Uric acid
การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน- ระบบ
lab
บริการ/ทีม:
การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ทางตา
บริการ/ทีม:
พัฒนาการตรวจเท้าเบาหวานในชุมชน
บริการ/ทีม:
สอนจนท.รพ.สต
จาลองคลินิกตรวจเท้ าในชุมชน
ตรวจเท้ า โดยจนท.ประจารพ.สต
บริการ/ทีม:
ระบบยาทีใ่ ช้
บริการ/ทีม:
พยาบาลเวชปฏิบต
ั เิ ป็ นผู้ตรวจรักษาและจายยา
่
เพิม
่ บัญชียาทีร่ พ.สต. ตามขอตกลง
ดังนี้
้
ยา DM
Glibenclamind 5 mg
Glipizide 5 mg
Metformin 500 mg
Pioglitazone 30 mg
ยา HT
HCTZS 25 mg
Atenolol 50 mg
Enalapril 5 , 10 mg
Losartan 50 mg
Amlodipine 5 mg
ยา DLP
Gemfibrozil 300 mg
Simvastatin 40 mg
Aspilate 81 mg
การ Referral system : ส่งไปและกลับ
บริการ/ทีม:
ต้องเป็ นผู้ป่วยทีส
่ ามารถควบคุมได้ ตามCPG
No Complication
มีแบบบันทึกการส่งตอและการส
่
่ งกลับ
เป็ นผู้ป่วยทีส
่ มัครใจในการไปรักษาตอที
่ ่ รพ.สต.
ในกรณีผ้ป
ู ่ วยเบิกได????????
 ไมส
้
่ ่ง
Plan  Pt.DM, HT ไดรั
้ บการตรวจรักษาจากแพทย ์
ทุก 6 เดือน ในกรณีทส
ี่ ามารถควบคุมได้
แบบฟอร์ม: การ Referral system
บริการ/ทีม:
แบบบันทึกการส่อตอ
่
สต.
รพรพ.
แบบบันทึกการส่งกลับ
สต. รพ.
รพ.
ใบนัดตรวจโรค จากโรงพยาบาลราชบุร ี
บริการ/ทีม:
บัตรนัดตรวจโรค จากโรงพยาบาลราชบุรี
วันที่นัด......................................................................... เวลา....................................................
กรุณามาติดต่ อที่ รพ.สต............................................................................................................
ชื่อ-สกุล.....................................................................................................................................
H.N……………………….…
นัดตรวจรักษาโรค.....................................................................................................................
เหตุผลทีน่ ัด : รักษาต่ อเนื่อง
ผู้เขียนใบบันทึก : …………………………………………………………………………….
หมายเหตุ:
 งดนา้ และอาหารหลังเทีย่ งคืน เพือ่ รับการเจาะนา้ ตาลในเลือด (DTX)
การส่งใบส่งต่อให้รพ.สตบริการ/ทีม:
มีการลงทะเบียน ผู้ป่วย DM/HT ทีจ
่ ะส่งตอ
่
ไว้ทีร่ พ.
(ห้อง 19ข.)
การส่งใบส่งตอ
่ โดยทาง scanและ ส่ง
E-mail
ให้รพ.สต.รายวัน
ผู้ป่วยจะถือบัตรนัด (สี ฟ้า) ไปที่ รพ.สต.
การนัด
บริการ/ทีม:
นัดวันไหน ควรนัดเป็ นวันเดียวกันทัง้ อาเภอ เช่น
อาเภอเมืองนัดวันพุธ ที่ 2 และ4 ของเดือน เพือ
่ เป็ น
การกาหนดวันทีพ
่ ยาบาล(เวชปฏิบต
ั )ิ ทีอ
่ ยูประจ
าสอ.จะได้
่
เป็ นผู้จายยา
และเป็ นการกาหนดนัดคลินิก DM/HT
่
เดือนละกีค
่ รัง้ ??
ระบบการนัด F/U มาทีร่ พ. (Pt. บางคนติดหมอ)
ทุก 6 เดือน
ใบนัด / บันทึกผลการตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการของผู้ป่วยเบาหวาน / ความดันโลหิตสู ง
บริการ/ทีม:
บริการ/ทีม:
แบบบันทึกการส่ งต่ อ
เพือ่ เยีย่ มติดตาม
ผ้ ปู ่ วยเบาหวานทีบ่ ้ าน
บริการ/ทีม:
การอบรมอสม. / ผ้ นู าชุมชน และผ้ เู กีย่ วข้ อง
บริการ/ทีม:
ประชากรอายุ 35 ปี ขึน
้ ไปไดรั
้ บการ
คัดกรอง stroke
เอกสารหมายเลข 1
กลุ่มเสี่ยง stroke แนะนาเข้ าคลินิกDPAC
เฝ้าระวัง
อาการของโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉี ยบพลัน
-แขนขาชา ออนแรงข
างใดข
างหนึ
่ง
่
้
้
-พูดไมชั
นทีทน
ั ใด
่ ด พูดไมได
่ ้ หรือฟังไมเข
่ าใจทั
้
-เดินเซ เวียนศรีษะทันทีทน
ั ใด
- มีการให้ความรู ้อสม.
- ให้ความรู ้เจ้าหน้าที่ รพ.สต.
-ตามองเห็ นภาพซ้อนหรือมืดมัวขางใดข
างหนึ
่งทันที
้
้
-ปวดศรีษะอยางรุ
่ นแรง
ส่งร.พ. เร็วที่สุด
Tel.1669 /032-328053
Admitted / Refer
D/C plan
HHC
ติดตามเยีย่ มบ้าน
Pallitive care
เอกสารหมายเลข 2
เอกสารหมายเลข 3
Barthel Index /
แบบประเมินภาวะซึมเศร้า
เอกสารหมายเลข 4
การคัดกรอง MI ในชุมชน *
เจ็บหน้าอกเฉี ยบพลัน แน่นเหมือนโดนกดทับ
**
 เจ็บหน้าอกดานซ
้
้าย หรือ Epigastrium ร้าวไปคาง คอ ไหล่
เจ็บนาน 20-30 นาที เหงือ
่ แตก ตัวเย็น
- มีการให้ความรูอสม.
้
อาการดีขน
ึ้ ถาอยู
เฉยๆ
เจ็
บ
มากขึ
น
้
ขณะออกแรง
้
่
- ให้ความรูเจ
้ าหน
้
้ าที่
เคยมีประวัตอมยาแลวดี
ึ้
้ ขน
รพ.สต.
ประวัตโิ รค DM HT DLP สูบบุหรี่
ประวัตโิ รคหลอดเลือดหัวใจ
หลอดเลือดสมอง
ส่งโรงพยาบาล
(ER) ***
Admitted /
Refer
D/C plan
HHC
ติดตามเยีย
่ ม
บาน
้
*ยังไมมี
่ ด
ั เจน
่ การคัดกรองผู้ป่วย MI ทีช
**ยังไมมี
่ แนวทางการ Refer ผูป
้ ่ วยจากชุมชน มา รพ.
***ยังไมมี
่ ช่องทางในการส่งตอที
่ ร่ วดเร็วในผูป
้ ่ วย MI
Tel.1669 /032328053
เอกสารหมายเลข1