Transcript อ.ดร.พิมพ์ใจ อุ่นบ้าน

“ บทบาทพยาบาลเวชปฏิบต
ั ิ ในการ
จัดการเพื่อสนับสนุนการดูแลตนเอง
ของประชาชนและผูบ้ าดเจ็บเรือ้ รัง”
อ.ดร.พิมพใจอุ
นบ
์
่ าน
้
MD.พยาบาลชุมชน เวชปฏิบต
ั ิ
Ph.D. การวิจย
ั และพัฒนาการศึ กษา
การเจ็บป่วยเรือ
้ รัง
• เป็ นภาวะทีไ่ มสามารถกลั
บสู่ปกติ เกิดความ
่
เสื่ อมของรางกายและระบบที
เ่ กีย
่ วของจากโรค
่
้
การดูแลตองอาศั
ยสิ่ งแวดลอมและการดู
แล
้
้
ตนเอง เพือ
่ ธารงไวซึ
่ ละการ
้ ง่ การทาหน้าทีแ
ป้องกันภาวะทุพพลภาพทีเ่ พิม
่ ขึน
้
(ประคอง อินทรสมบัต,ิ 2553; Curtin & Lubkin,
1995; WHO, 2002)
ปรับกรอบแนวคิดการดูแล
้ รัง
รูปแบบการจัดการดูแลผูป
้ ่ วยโรคเรือ
Chronic Care Model หรือ CCM
มีแนวทางเวช
ปฏิบต
ั เิ พือ
่ การ
จัดการโรค
มีความพรอมและ
้
ศั กยภาพในการรวมมื
อ
่
สนับสนุ นการจัดการโรค
ตื่นรู้
มีส่วนร่วม
ดูแลตนเอง
-กระตุนที
ั ิ
้ มงานปฏิบต
ตาม
-เห็นประสิ ทธิผลการดูแล
- วางแผนการดูแล
ทางาน
เชิงรุก
กรอบแนวทางการจัดบริการรักษาโรคเรือ้ รัง
เป้าประสงคการจั
ดบริการมิใช่เพือ
่ ตรวจเลือด
์
จายยาเท
านั
่
่ ้น แตเป็
่ นการเสริมศักยภาพให้
ผูป
้ ่ วย และผูดู
้ แลมีความสามารถในการจัดการ
ปัญหาสุขภาพดวยตนเองอย
างเหมาะสม
ยัง่ ยืน
้
่
(สุพต
ั รา ศรีวาณิชชากร, 2552)
คุณลักษณะบริการที่เหมาะสม
ตอเนื
่ ่อง
องครวม
์
ผู้ป่วยเป็ น
ศูนยกลาง
์
ปรับ
พฤติกรรม
การมีส่วนรวม
่
ของครอบครัว
การดูแลดวยหั
วใจความเป็ นมนุ ษย ์
้
กรอบแนวทางการจัดบริการดูแลรักษา
DM HTใน รพ.สต.
1.การเตรียมความพรอม
้
2.การประเมินสภาพและคัด
กรองผูป
้ ่ วย
3.การตรวจรักษาและดูแล
ผูป
้ ่ วย
6.การให้บริการตอเนื
่ ่ อง
5.การจัดบริการดานเภสั
ช
้
กรรม
4.การให้คาปรึกษาและ
เสริมศั กยภาพในการดูแล
ตนเอง
7.การเชือ
่ มตอบริ
การ
่
ระหวาง
รพ.สต. และ
่
รพ.แมข
่ าย
่
8.การดาเนินการเชิงรุก
รวมกั
บชุมชนและองคกร
่
์
ปกครองส่วนทองถิ
น
่
้
1. การเตรียมความพรอมเรื
อ
่ งขอมู
้
้ ลสถานการณ ์
เกีย
่ วกับกลุมเป
่ ้ าหมาย ระบบยา เวชภัณฑ ์
รวมทัง้ บุคลากร รพ.สต.
1.1 การเตรียมขอมู
้ ลผูป
้ ่ วยเบาหวาน
1.2 เตรียมความพรอมของเวชภั
ณฑ ์
้
ยา วัสดุอุปกรณ ์ และเครือ
่ งมือ
1.3 เตรียมความพรอมของบุ
คลากรและทีมงาน
้
2. การประเมินสภาพและคัดกรองผูป
้ ่ วย
2.1 ประเมินศักยภาพผูป
้ ่ วยแบบเป็ นองครวม
์
ผสมผสาน
- สภาวะทางดานคลิ
นิก
้
- สภาวะดานอารมณ
้
์ จิตใจ สั งคม
- พฤติกรรมสุขภาพ
- ภาวะแทรกซ้อน
สมา่ เสมอในการใช้ยา
- ความถูกตอง
้
2.2 การจาแนกผูป
้ ่ วยตามศักยภาพในการดูแล
ตนเอง
• มีประโยชนในกรณี
ทม
ี่ จ
ี านวนผูป
์
้ ่ วยในการดูแล
มาก มีภาระงานอืน
่ มาก กาลังคนน้อย
สามารถวางแผนดูแลมุงเน
่ ป
ี ญ
ั หากอน
่ ้ นผูที
้ ม
่
ทาให้การดูแลมีประสิ ทธิภาพมากขึน
้
3.การตรวจรักษาและดูแลผูป
้ ่ วยเบาหวาน/ความ
ดันโลหิตสูง
3.1 การจัดให้ผูป
้ ่ วยไดรั
้ บการตรวจจากแพทย ์
อยางเหมาะสม
่
3.2 การจัดทาแนวปฏิบต
ั ก
ิ ารตรวจรักษา
เบาหวาน/ความดันโลหิตสูง
3.3 การประเมินปัญหาและ
ให้การดูแลแบบองครวม
์
3.การตรวจรักษาและดูแลผูป
้ ่ วยเบาหวาน/ความ
ดันโลหิตสูง (ตอ)
่
3.4 บทบาทของสหสาขาวิชาชีพ ในการดูแล
ผูป
้ ่ วย
3.5 การจัดบริการตรวจภาวะแทรกซ้อนของ DM
HT
4.การให้คาปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแล
ตนเองและการปรับพฤติกรรม
4.1 การให้คาปรึกษารายบุคคล
4.2 การให้คาปรึกษารายกลุมเพื
อ
่ นช่วยเพือ
่ น
่
(Self help group)
4.3 เทคนิคการปรับเปลีย
่ นพฤติกรรม
5. การจัดบริการดานเภสั
ชกรรม
้
• การให้คาแนะนาปรึกษาการใช้ยา
• การให้คาแนะนาเกีย
่ วกับโรค
• การให้คาแนะนาปรึกษา และติดตามการใช้ยา
อยางต
อเนื
่
่ ่อง
• การให้คาปรึกษาแนะนาแกผู
้ ่ วยเบาหวานราย
่ ป
ใหม่
6. การให้บริการตอเนื
่ ่องทัง้ ในหน่วยบริการ
ระหวางหน
่ าน
่
่ วยบริการและติดตามตอเนื
่ ่องทีบ
้
6.1 การนัดผูป
้ ่ วยรับยา
6.2 การติดตามผูป
้ ่ วยขาดนัด
6.3 การเยีย
่ มดูแลผูป
่ าน
้ ่ วยทีบ
้
7.การเชือ
่ มตอบริ
การระหวาง
รพ. และ รพ.สต.
่
่
7.1 การเชือ
่ มตอบริ
การ
่
- ใช้แนวทางมาตรฐานการรักษาเดียวกัน
- จัดระบบสนับสนุ นอยางต
อเนื
่
่ ่อง
-ดาเนินกิจกรรมรวมกั
น
่
7.2 การเชือ
่ มตอระบบข
อมู
่ สนับสนุ นให้เกิด
่
้ ลเพือ
การส่งตอ-รั
่ ป
ี ระสิ ทธิภาพ
่ บกลับทีม
8. การดาเนินการเชิงรุกกับชุมชน และองคกร
์
ปกครองส่วนทองถิ
น
่
้
บทบาทของพยาบาลในการดูแล
ผูป้ ่ วยเรือ้ รัง
มิตท
ิ ท
ี่ าทายทางการพยาบาลในศตวรรษที
่
้
21
บทบาทของพยาบาลในการดูแลผูป้ ่ วยเรือ้ รัง
1.
2.
3.
4.
5.
6.
การให้คาปรึกษา
การฝึ กทักษะในการปรับเปลีย
่ นพฤติกรรม
การบาบัดเพือ
่ เสริมสรางแรงจู
งใจ
้
การเยีย
่ มบาน
้
การจัดการรายกรณี
การจัดการกลุมผู
่ ป
้ ่ วย
1.การให้คาปรึกษาและเสริมศักยภาพในการดูแล
ตนเองและการปรับพฤติกรรม
1.1 การให้คาปรึกษารายบุคคล
1.2 การให้คาปรึกษารายกลุมเพื
อ
่ นช่วยเพือ
่ น
่
(Self help group)
1.1 การให้คาปรึกษารายบุคคล
มีวต
ั ถุประสงคเพื
่
์ อ
1. ให้ผป
ู้ ่ วยมีโอกาสทาความเข้าใจในเชิงลึกเกี่ยวกับการดูแล
ตนเอง
2. พูดระบายความคับข้องใจ ลดความเครียด ความวิตกกังวล
3.
4.
เข้าใจปัญหาเกี่ยวกับตัวโรคอย่างถ่องแท้ สาเหตุของ
ผลการรักษาที่ไม่เป็ นไปตามเป้ าหมาย
รู้วิธีการรักษา การแก้ไข หรือปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ขัน
้ ตอนของการให้คาปรึกษา
1. การสรางสั
มพันธภาพและตกลงบริการ
้
2. การสารวจปัญหา
3. การเขาใจปั
ญหา สาเหตุ และความตองการ
้
้
ในการแกปั
้ ญหา
4. การวางแผนแกปั
้ ญหา
5. การยุตก
ิ ารให้คาปรึกษา
1.2 การให้คาปรึกษารายกลุมเพื
อ
่ นช่วย
่
เพือ
่ น (Self help group)
มีวต
ั ถุประสงคเพื
่
์ อ
1. ใช้การแลกเปลีย
่ นเรียนรูจากประสบการณ
ของ
้
์
ผูป
นเอง
้ ่ วยดวยกั
้
2. เพือ
่ เสริมความรูความเข
าใจ
้
้
3. การสรางแรงจู
งใจ แรงกระตุนในการ
้
่
ปรับเปลีย
่ นพฤติกรรม การดูแลตนเอง
4. เพิม
่ ประสิ ทธิภาพการรักษา
ขอพึ
ั ิ
้ งปฏิบต
1. พยายามส่งคาถามทีจ
่ ะทาให้กลุมช
่ ่ วยกันตอบ
2. ตัง้ คาถามทีเ่ กีย
่ วของกั
บความรูทางคลิ
นิก
้
้
จิตใจ และพฤติกรรมทีใ่ ห้กลุมช
่ ่ วยตอบ
3. พยายามถามคาถามทีม
่ ก
ี ารสนองตอบใน
ทางบวก
4. การตอบคาถามพยายามให้มีคาพูดผูป
้ ่ วยเอง
อยูในค
าตอบ
่
ขอควรหลี
กเลีย
่ ง
้
1. ตอบคาถามดวยการสอนอย
างยาวนาน
้
่
2. การตัดสิ นผูป
้ ่ วย เช่น ดี ดีมาก แย่
ประสบความสาเร็จ ลมเหลว
้
3. การถามนาเพือ
่ ให้ไดค
่ องการ
้ าตอบทีต
้
บทบาทคนตนแบบ
้
• ยอมรับภาวการณเปลี
่ นแปลงของรางกาย
์ ย
่
และพรอมปรั
บปรุงตัวเอง
้
• เขาร
กษาตอเนื
้ วมการรั
่
่ ่อง
• ปรับพฤติกรรมการใช้ชีวต
ิ ประจาวัน
• สามารถถายทอดความรู
่
้ ประสบการณ ์
เครือขายแกนน
าสุขภาพ
่
2. เทคนิคการปรับเปลีย
่ นพฤติกรรม
ขัน้ ตอน
ความหมาย
การตอบสนองที่เหมาะสม
ขัน
้ ที่ 1 ไมสนใจปั
ญหา (pre่
contemplation)
ไมคิ
ปญ
ั หา เคยชินกับ
่ ดวาตนเองมี
่
พฤติกรรมเดิม
ให้ขอมู
บอยาง
้ ลสะทอนกลั
้
่
ตรงไปตรงมา ให้ความรู้ เน้น
ขอเท็
จจริง
้
ขัน
้ ที่ 2 สนใจไตรตรอง
่
(contemplation)
มักประสบกับผลกระทบของโรค
ทัง้ ตนเองและคนใกลชิ
้ ด
ชวนพูดขอดี
้ ขอเสี
้ ยของการปรับ
พฤติกรรม
ขัน
้ ที่ 3 ตัดสิ นทีจ
่ ะปรับเปลีย
่ น
พฤติกรรม (determination)
พรอมปรั
บเปลีย
่ นพฤติกรรม
้
ให้ทางเลือกในการปรับเปลีย
่ น
พฤติกรรม ส่งเสริมศั กยภาพ
ขัน
้ ที่ 4 ลงมือปฏิบต
ั ิ (action)
ลงมือปรับเปลีย
่ นพฤติกรรม แต่
อาจไมสม
่ า่ เสมอ
ส่งเสริม สรางความเข
าใจ
ให้
้
้
กระทาซา้ ๆ เพือ
่ ความชานาญ
ขัน
้ ที่ 5 กระทาตอเนื
่ ่อง
(maintenance)
ปรับเปลีย
่ นพฤติกรรมแลวประมาณ
้
6 เดือน อารมณ ์ ความคิดมัน
่ คง
ส่งเสริมไมให
่ ้เกิดความลังเลหรือ
หมดกาลังใจ
ขัน
้ ที่ 6 กลับไปมีปญ
ั หาซา้
(relapse)
เริม
่ ปลอยเนื
อ
้ ปลอยตั
ว ไมดู
่
่
่ แล
ตนเอง กลับไปมีพฤติกรรมเดิม
พูดคุย หาปัญหา ให้กาลังใจ
ดึงกลับมาให้มีพฤติกรรมทีเ่ หมาะสม
ให้เร็วทีส
่ ุด
3. เทคนิคของการบาบัดเพือ
่ เสริมสรางแรงจู
งใจ
้
(Motivation Enhancement Therapy-MET)
FRAMES
• F = Feed back ให้ขอมู
บถึงความ
้ ลสะทอนกลั
้
รุนแรงของโรค
• R = Responsibility เน้นถึงความรับผิดชอบ
ของผูป
้ ่ วยเองในการดูแลรักษาตนเอง
• A = Advice คาแนะนาทีเ่ ป็ นประโยชนและ
์
จาเป็ นตอการตั
ดสิ นใจ
่
เทคนิคของการบาบัดเพื่อเสริมสร้างแรงจูงใจ (ตอ)
่
• M = Menu ทางเลือกในปฏิบต
ั ิ
• E = Empathy ความเห็ นอกเห็ นใจ เขาใจใน
้
ตัวผูป
้ ่ วย
• S = Self efficacy ส่งเสริมศักยภาพเดิมทีม
่ อ
ี ยู่
ในตัวผูป
่ ใจวา่ ตนเองมี
้ ่ วยและให้ผูป
้ ่ วยมัน
ศักยภาพทีจ
่ ะเปลีย
่ นแปลงได้ และมี
ความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองได้
4. การเยีย
่ มและดูแลผูป
่ าน
้ ่ วยทีบ
้
จุดประสงคเพื
่
์ อ
• ประเมินและให้การดูแลเป็ นองครวม
์
• ให้บริการทางการแพทย ์
• ติดตามให้รับการรักษาตอเนื
่ ่อง
แนวทางการประเมินผูป้ ่ วยขณะเยี่ยมบ้าน
INHOMESSS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
I = Immobility
N = Nutrition
H = Housing
O = Other people
M = Medication
E = Examination
S = Safety
S = Spiritual heath
S = Service
การสรุปผลและวางแผนดูแลหลังเยีย
่ มบาน
้
•
•
•
•
สรุปวาควรเยี
ย
่ มตอหรื
อไม่
่
่
แจ้งแผนการรักษาตอเนื
่ ่อง
การนัดหมาย
การบันทึก
การจัดการกรณี (case
management)
หมายถึง
ระบบการดูแลทีม
่ ก
ี ารทางานรวมกั
นของ
่
ทีมสหสาขาวิชาชีพ ในการประเมินสุขภาพ การวางแผน
และ
แนวทางดูแล การดูแลตามแนวทางทีก
่ าหนด และการ
ติดตาม
ผลลัพธอย
อเนื
เพือ
่ ตอบสนองความตองการด
าน
่
่ ่ อง
้
้
์ างต
สุขภาพ
ของผู้ป่วยอยางมี
คุณภาพ และมีการใช้ทรัพยากรอยาง
่
่
คุ้มคา่
โดยมีผ้ท
ู าหน้าทีจด
ั การกรณี
(case manager)
(The American Case Management Society, 2002)
เป้าหมายของการจัดการกรณี
• เพือ
่ ความตอเนื
่ ่องของการดูแล
• เพือ
่ ให้การรักษามีประสิ ทธิภาพสูงสุด
• ลดการใช้บริการ (จานวนวันนอนโรงพยาบาล
และ
• จานวนครัง้ ของการเขารั
้ บบริการ)
• ควบคุมคาใช
และการใช้ทรัพยากรอยาง
่
้จาย
่
่
คุมค
้ า่
การจัดการกรณี ควรใช้กับผูป
้ ่ วยลักษณะ
อยางไร
่
• ผูป
่ ป
ี ญ
ั หาซับซ้อน
้ ่ วยทีม
• มีปญ
ั หาเจ็บป่วยหลายอยาง/หลายระบบ
่
• การแกไขมี
ความยุงยาก
ซับซ้อน
้
่
• การดูแลรักษาตามแผนหรือแนวปฏิบต
ั ท
ิ ม
ี่ ี
อยูใช
มีความแปรปรวน
่ ้ไมได
่ ผล
้
ผูจั
้ ดการกรณี (Case Manager)
คือ บุคลากรดานสุ
ขภาพทีท
่ าหน้าทีจ
่ ด
ั การ ดูแล
้
และ
ประสานให้มีการทางานรวมกั
นระหวางสหสาขา
่
่
วิชาชีพ เพือ
่ ให้ผูป
ๆ ที่
้ ่ วยไดรั
้ บบริการตาง
่
จาเป็ น
และลดบริการทีไ่ มจ
่ ให้เกิด
่ าเป็ น เพือ
ประสิ ทธิภาพ
สูงสุดดานการรั
กษา และควบคุมคาใช
้
่
้จาย
่
บทบาทของผู้จัดการกรณี ในการ
จัดการกับโรคเรือ
้ รัง
1. เป็ นผูให
้ ้การดูแลโดยตรง
2. เป็ นผูประสานความร
วมมื
อระหวางที
ม
้
่
่
3. เป็ นผูจั
้ รัง
้ ดระบบการจัดการดูแลผูป
้ ่ วยโรคเรือ
เพือ
่ ให้เกิดผลลัพธที
่ ี
์ ด
4. เป็ นผูพั
้ ฒนาศักยภาพของผูป
้ ่ วยและทีมงาน
บทบาทของผูจ้ ดั การกรณี ในการจัดการกับโรคเรือ้ รัง (ต่อ)
5. เป็ นผูให
่ วกับการดูแลผูป
้ ้คาปรึกษาเกีย
้ ่ วยโรค
เรือ
้ รัง
6. เป็ นผูน
่ นแปลงเพือ
่ การพัฒนาคุณภาพ
้ าการเปลีย
การดูแลผูป
้ ่ วย
7. เป็ นผูจั
้ ดการผลลัพธ ์
กระบวนการจัดการกรณี
ผลลัพธของการจั
ดการกรณี
์
•
•
•
•
•
•
•
•
เกิดการทางานร่วมกันระหว่างสหสาขาวิชาชีพมากขึน้
ผูป้ ่ วยได้รบั บริการตามที่จาเป็ นและต่อเนื่ อง
ผูป้ ่ วยมีการจัดการตนเองที่ดี
ผูป้ ่ วยควบคุมโรคและอาการได้ดีขึน้
ชะลอ/ป้ องกันความเสียงจากความก้าวหน้ าของโรค
ครอบครัวสามารถสนับสนุนการจัดการตนเองที่ดี
ลดการใช้บริการ
ลดค่าใช้จ่ายของโรคเรือ้ รัง
สรุป
• เป้าหมายการดูแลผูป
้ รังเพือ
่ ให้ผู้ป่วย
้ ่ วยโรคเรือ
ปรับตัวตอการเปลี
ย
่ นแปลง ป้องกัน
่
ภาวะแทรกซ้อน
• หลักการดูแลคือ ส่งเสริมการมีส่วนรวมในการ
่
ดูแลตนเองของผูป
้ ่ วย ครอบครัว และชุมชน
• เน้นการดูแลตอเนื
่ ่อง ผสมผสาน เป็ นองครวม
์
ยึดผูป
้ ่ วยเป็ นศูนยกลาง
์