Transcript Palliative care25 เม.ย

การประชุมนาเสนอผลงานพัฒนาคุณภาพ “CQI /Best
Practice/new service/Innovation ”
โรงพยาบาลพระนารายณมหาราช
ประจาปี
2555
งานผู
ป
วยหนั
ก
อายุ
ร
กรรม
้
่
บริบทของงานผูป
วยหนัก
อายุ
้
่
เป็ นหน่วยงานทีใ่ ห้บริการผู้ป่วยทีม
่ ภ
ี าวะ
รกรรม
วิกฤตทางดานอายุ
รกรรม
สูตก
ิ รรม
้
และเด็กในภาวะวิกฤต รับผู้ป่วยจานวน 8
เตียง
รับผูป
STEMI ทีใ่ ห้ยา
้ ่ วย
Streptokinase ทุกราย
มีห้องแยก 1
ห้อง มีระบบการจัดการรับผูป
้ ่ วยทีเ่ ป็ นกลุม
่
เสี่ ยงในการติดเชือ
้
ผู้ป่วยทีม
่ ภ
ี ูม ิ
ตานทานต
า่
้
มีการให้บริการทีร่ วดเร็ว
ถูกตอง
ปลอดภัย ตามมาตรฐานวิชาชีพ
้
บริบทของงานผูป
อายุ
้ ่ วยหนัก
ผู้ป่วยทุรกรรม
กรายจะไดรั
้ บการดูแลจาก
บุคลากรทีม
่ ค
ี วามรูความสามารถในการดู
แล
้
ผู้ป่วยภาวะวิกฤตและมีความชานาญในการใช้
เครือ
่ งมือทางการแพทย ์
บุคลากรพยาบาล
ประกอบดวย
้
- พยาบาลวิชาชีพ 18 คน
- ปริญญาโทบริหารการพยาบาล 2 คน
- APN 1 คน
- พยาบาลวิชาชีพทีผ
่ านการอบรมเฉพาะ
่
ทางผูป
8 คน
้ ่ วยวิกฤต
- พนักผูช
้ ่ วยเหลือคนไข้ 2 คน
บริบทของงานผูป
้ ่ วยหนัก
รกรรม
จากสถิตป
ิ ี 2554
อายุ
อัตราการครองเตียง
105.3 % ผู้ป่วยรับบริการ
จานวน 459 คน
สถิตผ
ิ ้ป
ู ่ วย 5 อันดับโรค คือ
Acute MI , Pneumonia , Sepsis, CHF , COPD
ตามลาดับ
อัตราการเสี ยชีวต
ิ ร้อยละ 28-30
การเสี ยชีวต
ิ ของผู้ป่วย นามาซึง่ การ
เศร้าโศกเสี ยใจของสมาชิกครอบครัวเป็ นอยางยิ
ง่
่
และเป็ นความเสี่ ยงตอความไม
พึ
่
่ งพอใจและจะนามาซึง่
การฟ้องรองได
งานดานการพยาบาลผู
้
้
้
้ป่วยหนัก จึง
ไมได
่ ให
้ ้การดูแลรักษาให้ผู้ป่วยหายจากโรคเทานั
่ ้น
การดูแลแบบประคับประคองเป็ นสิ่ งสาคัญทีต
่ องปฏิ
บต
ั ิ
้
ควบคูกน
ั ไปเสมอ
คานิ
่ ยมในการทางาน งาน
ผู้ป่วยหนัก
อายุรกรรม
ทางานดวยใจงาน
้
ไดผล
้
คนเป็นสุข
กระบวนการดูแลผูป
้ ่ วยแบบ
ประคับประคอง
ผู้ป่วยที
ม
่ อ
ี าการเจ็
บป
วยระยะเฉี
ยบพลั.นยู มี
่
การเข
าถึ
ง
บริ
ก
ารใน
ไอ.ซี
้
อาการเปลีย
่ นแปลงและเขาสูภาวะวิกฤต
้ ่
จาเป็ นตองบริ
หารจัดการให้ไดรั
้
้ บการดูแล
ในไอ.ซี.ยู อยางรวดเร็
ว เพือ
่ ให้ไดรั
่
้ บการ
ดูแลจากทีมสุขภาพทีม
่ ค
ี วามเชีย
่ วชาญ อยู่
ในสิ่ งแวดลอม
และเครือ
่ งมือทีเ่ หมาะสม
้
เพือ
่ ให้ผูป
่ ี
้ บบริการทีม
้ ่ วยปลอดภัยและไดรั
คุณภาพ
กระบวนการดู
แลผู
ป
วยแบบ
้
่
ค
านิ
ย
มในการท
างาน
งาน
่
การบริหารจัดการช
ย
่ นผานการดู
แล
่ วงการเปลี
่
ประคั
บ
ประคอง
ผู
ป
วยหนั
ก
อายุ
ร
กรรม
้
่
ระหวางภาวะเฉี
ย
บพลั
น
และวิ
ก
ฤตมี
ความสาคัญ
่
การเข
าถึ
ง
บริ
ก
ารใน
ไอ.ซี
.
ยู
้
อยางยิ
ง
่
เพื
อ
่
ป
องกั
น
ผู
ป
วยวิ
ก
ฤตเข
าถึ
ง
การ
่
้
้ ่
้
บริการทีห
่ ้อง ไอ.ซี.ยู ช้าเกินไป หรือเจ็บป่วย
รุนแรงมากเกินกวาที
่ ะให้การช่วยเหลือให้
่ จ
อวัยวะตาง
ๆ ให้ฟื้ นดีขน
ึ้ ได้
ในทางตรง
่
ข้ามการรักษาไมได
้ นหายของ
่ ส
้ าเร็จดวยการฟื
้
โรคทัง้ หมด บางครัง้ แมผู
้ ป
้ ่ วยมีสภาพสิ้ นหวัง
การประคับประคองการเยียวยา ทัง้ รางกาย
่
จิตใจ
จิตวิญญาณ และจิตสั งคม ยิง่ ต้อง
ดาเนินตอไปมากกว
าการรั
กษาทางกาย
ใน
่
่
บางครัง้ กฎระเบียบในการรับผูปวยจึงตองมีการ
การประเมิ
น
ผู
ป
วย
้
่
ระยะสุดทายของชีวต
ิ (end of
้
life) เกิดขึน
้ เมือ
่ มีสามกรณีตอไปนี
้ครบถวน
่
้
(1) ผู้ป่วยเป็ นโรคหรือสภาวะทีร่ น
ุ แรงถึง
อาจเสี ยชีวต
ิ ไดทุ
่
้ กเมือ
(2) ไมมี
ั ษาใดทีจ
่ ะยืดอายุให้ยืนยาว
่ วธิ รี ก
ออกไปโดยมีชวี ต
ิ ทีม
่ ค
ี ุณภาพดวย
(length
้
of quality life) อีกตอไป
่
(3) ผู้ป่วย (หรือผูแทนโดยชอบของ
้
ผู้ป่วย) ไดรั
้ บทราบความรุนแรงของ
สถานการณแล
้
์ ว
บุคคลากรทางการแพทย
จ์ านวนไม
การวางแผนการดู
แล น
่ ้ อย
อาจรูสึ้ กลาบากใจในการดูแลผูป
้ ่ วยระยะ
สุดท้าย หรือผูป
เนื่องจาก
้ ่ วยใกลตาย
้
ภาวะใกลตายของผู
ป
้
้ ่ วยอาจกระตุนความ
้
วิตกกังวลเกีย
่ วกับความตายของตัวผูรั
้ กษา
เอง หรืออาจรูสึ้ กลมเหลวที
ไ่ มสามารถ
้
่
ช่วยเหลือผู้ป่วยได้ หรือมองไมออกว
าจะ
่
่
ช่วยเหลือผู้ป่วยในระยะนี้ไดอย
ทา
้ างไร
่
ให้รูสึ้ กทอแท
้
้ หรืออึดอัดใจ และพยายาม
หลีกเลีย
่ งการเผชิญกับปัญหา โดยให้เวลา
การประเมิ
น
ผู
ป
วย
้
่
ระยะสุดทายของชีวต
ิ (end of
้
life) เกิดขึน
้ เมือ
่ มีสามกรณีตอไปนี
้ครบถวน
่
้
(1) ผู้ป่วยเป็ นโรคหรือสภาวะทีร่ น
ุ แรงถึง
อาจเสี ยชีวต
ิ ไดทุ
่
้ กเมือ
(2) ไมมี
ั ษาใดทีจ
่ ะยืดอายุให้ยืนยาว
่ วธิ รี ก
ออกไปโดยมีชวี ต
ิ ทีม
่ ค
ี ุณภาพดวย
(length
้
of quality life) อีกตอไป
่
(3) ผู้ป่วย (หรือผูแทนโดยชอบของผู
้
้ป่วย)
ไดรั
้ บทราบความรุนแรงของสถานการณ์
แลว
้
การประเมิ
น
ผู
ป
วย
้
่
ปัญหาเหลานี้สวนหนึ่งเกิดจากการขาด
่
่
่ วกับการสื่ อสารกับ
การให้การศึ กษาเกีย
ผู้ป่วย และการดูแลผู้ป่วยระยะสุดทายใน
้
สถาบันทางการแพทยและสาธารณสุ
ข
์
โดยทัว่ ไป และอีกส่วนหนึ่งเกิดจากการที่
การแพทยในปั
จจุบน
ั เน้นการรักษาให้หาย
์
จากโรค ทาให้รูสึ้ กลมเหลวเมื
อ
่ ไมสามารถ
้
่
รักษาผู้ป่วยให้หายได้ และมองขาม
้
ความสาคัญของการให้การดูแลและการ
ช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวในดานต
างๆ
้
่
การประเมิ
น
ผู
ป
วย
้
่
จุดสาคัญในการดูแลผูปวยระยะสุดทายจึงอยู
้ ่
่
้
ที่ การทาความเขาใจและเอาชนะความรู
สึ้ กอึด
้
อัดใจของตนเอง โดยมองให้เห็ นถึงสิ่ งทีเ่ รา
สามารถช่วยเหลือผูป
้ ่ วยระยะสุดทายได
้
้
หากสั งเกตดูตามความเป็ นจริง จะพบวาในฐานะ
่
บุคลากร ทางการแพทยนั
์ ้น เราสามารถให้การ
รักษาผูป
่ าได้
่ ้น สิ่ งทีท
้ ยงส่วนหนึ่งเทานั
้ ่ วยไดเพี
มากกวาคื
่ อการช่วยบรรเทาอาการ แตใน
่
บางครัง้ แมแต
ยงั ไม่
้ การบรรเทาอาการเราก็
่
สามารถทาได้ สิ่ งเดียวทีเ่ ราสามารถทาไดเสมอ
้
และเป็ นสิ่ งทีผ
่ ป
ู้ ่ วยตองการมากก็
คือ การให้
้
แนวทางการให้การดูแลผูป
้ ่ วย
ระยะสุดทาย
้
การดูแลผูป
้
้ ่ วยระยะสุดทาย
ตองสนใจปั
ญหาตางๆของผู
ป
้
่
้ ่ วย
ทัง้ ทางกาย ทางจิตใจ และ
ปัญหาทางสั งคมและเศรษฐกิจ
เพือ
่ ช่วยให้ผูป
้ ่ วยสามารถปรับตัว
กับการเจ็บป่วย และใช้ชีวต
ิ ที่
เหลืออยูได
คุณภาพทีส
่ ุด
่ อย
้ างมี
่
แนวทางการให
1. ปัญหาทางกาย ้การดูแลผูป
้ ่ วย
- ให้การรักษาเพื
อ
่ บรรเทาอาการต
างๆที
ท
่
า
ระยะสุ
ดทาย
่
้
ให้ผู้ป่วยทรมาน เช่น อาการเจ็บปวด
หายใจลาบาก คลืน
่ ไส้ อาเจียน
ออนเพลี
ยให้ไดมากที
ส
่ ุด โดยเฉพาะเรือ
่ ง
่
้
ความเจ็บ ปวด ควรให้ยาควบคุมอาการ
ปวดอยางเต็
มที่
่
- ให้การรักษาอาการทางจิตเวช ในกรณี
ตางๆ
เช่น มีอาการเศราในขั
น
้ รุนแรง มี
่
้
ความคิดอยากฆาตั
งจัง มี
่ วตายอยางจริ
่
พฤติกรรมกาวร
าววุ
นวายหรื
อสั บสน ซึง่ มัก
้
้
่
แนวทางการให้การดูแลผูป
วย
้
่
2. ดานจิ
ตใจ
้
ด
ท
าย
้ ทาให้ผู้ป่วยไมรู่ สึ้ กวา่
- ให้เวลาในการดูแลผูระยะสุ
ป
วยอย
างสม
า
เสมอ
่
้ ่
่
ตนถูกทอดทิง้
- ให้เวลาพูดคุย สนับสนุ นให้ผู้ป่วยไดมี
้ โอกาสซักถามถึง
สิ่ งตางๆที
ส
่ งสั ย เกีย
่ วกับการ
่
เจ็บป่วย และไดพู
ยั
้ ดถึงความคิด ความรูสึ้ กตางๆโดยไม
่
่ ดเยียด
และสั งเกตจากความ ต้องการของผู้ป่วยในขณะนั้น
- ผู้ป่วยบางคนอาจตองการพู
ดเรือ
่ งเกีย
่ วกับความตายของ
้
ตน แตบางรายก็
อาจไมอยาก
่
่
พูด ควรประเมินและพิจารณาตามความตองการของผู
้
้ป่วยแตละ
่
ราย
- ให้ความมัน
่ ใจกับผู้ป่วยวาแม
จะไม
สามารถรั
กษาโรคให้
่
้
่
หายได้ ผู้ป่วยก็จะไดรั
้ บการ
ดูแลอยางดี
ทส
ี่ ุด และผู้รักษาจะพยายามควบคุมอาการตางๆ
่
่
แนวทางการให้การดูแลผูป
้ ่ วย
3. ดานสั
งคมเศรษฐกิ
ระยะสุดทจาย
้
้
- จัดให้ผู้ป่วยอยูในบรรยากาศที
ส
่ งบ อบอุน
่
่ มีคนที่
ผูกพันเช่น ญาติสนิท คอยดูแล ถ้าไมมี
่ ญาติหรือคน
ใกลชิ
ู แลประจา ทีใ่ ห้การดูแลผู้ป่วย
้ ด ก็ควรจัดให้มีผ้ดู
อยางต
อ
่
่
เนื่อง และสมา่ เสมอได้
- ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถสะสางเรือ
่ งตางๆให
่
้
เรียบรอยก
อนจะจากไป
ทัง้ ดานการเงิ
น การงาน
้
่
้
และเรือ
่ งส่วนตัวอืน
่ ๆ ตามความต้องการของผู้ป่วยแตละ
่
คน
- คานึงถึงปัญหาทางดานการเงิ
น และภาระการ
้
ใช้จาย
ทีผ
่ ้ป
ู ่ วยและครอบครัว จะต้องแบกรับ
่
การให้ขอมู
้ ลและการเสริมพลัง
การบอกความจริ
งเกีย
่ วกับงการวิ
ยและ
การบอกความจริ
กับผูนป
่ วย
้ ิจฉั
การพยากรณโรคกั
บผูป
่ ่ วยดวยโรค
้ ่ วยทีป
้
์
รายแรง
และผูป
เป็ นอีก
้
้ ่ วยระยะสุดทาย
้
ปัญหาหนึ่งทีบ
่ ุคลากรทางการแพทยรู์ สึ้ กอึด
อัดใจ เนื่องจากเกรงวาจะก
อให
่
่
้เกิดผลเสี ย
เช่นทาให้ผู้ป่วยเสี ยกาลังใจ แตการไม
บอก
่
่
ความจริงกับผู้ป่วยก็ทาให้ผู้ป่วยขาดความ
เขาใจเกี
ย
่ วกับปัญหาของตนเอง และไม่
้
สามารถรวมตั
ดสิ นใจเกีย
่ วกับการรักษา
่
แนวทางการให
การดู
แ
ลผู
ป
วย
้
้
่
การให้ขอมู
้ ลและการเสริมพลัง
ระยะสุ
ด
ท
าย
้
การบอกความจริ
ง
ผูป
ใหขอมูลกับผูปวยตัง้ แตเริม
่ กั
ตบ
นการตรวจ
้ ่ วย
1.
้ ้
้ ่
่
้
รักษา เพือ
่ ให้ผูป
และ
้ ่ วยมีเวลาในการรับรู้
ปรับตัวกับขอเท็
จจริงทีไ่ ดรั
้
้ บ
2. ประเมินวาผู
ย
่ วกับการเจ็บป่วย
่ ป
้ ่ วยเขาใจเกี
้
ของตนมากน้อยเพียงใด
โดยอาจถามผูป
้ ่ วย
วา่
คิดวาตนป
่
่ วยเป็ นอะไร เป็ น
มากน้อยเพียงใด
3. ประเมินวาผู
อมู
่ วกับการ
่ ป
้ ่ วยตองการข
้
้ ลเกีย
เจ็บป่วยของตนมากน้อยเพียงใด
โดยสั งเกตจากการพูดคุย และ
แนวทางการให
การดู
แ
ลผู
ป
วย
้
้
่
แนวทางการบอกความจริง
ระยะสุ
ด
ท
าย
้
ผู
เกีย
่ วกับโรครายแรงแก
่ ้ป่วย
้
4. ให้ขอมู
่ วกับการวินจ
ิ ฉัยและแผนการรักษากับผู้ป่วย
้ ลเกีย
ตามทีป
่ ระเมินวาเหมาะสม
โดยเปิ ดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถาม
่
และพรอมที
จ
่ ะให้ขอมู
้ หากผู้ป่วยตองการ
เช่น
ถาม
้
้ ลมากขึน
้
ยา้ วา่ ผู้ป่วยเขาใจสิ
่ งทีเ่ ราบอกอยางไร
และอยากรู้
้
่
อะไรเพิม
่ เติมจากนั้นหรือไม่
5. แสดงความเห็นใจและเขาใจปฏิ
กริ ย
ิ าทางจิตใจ ตอการทราบ
้
่
ขาวร
ายของผู
โดยพูดสะทอนความรู
สึ้ ก
่
้
้ป่วย และญาติ
้
ของผู้ป่วยและญาติ
และช่วยให้ผู้ป่วยและญาติ
สามารถแสดงความรูสึ้ กตางๆ
ออกมาไดอย
่
้ าง
่
เต็มที่
6. ให้ความหวังและความมัน
่ ใจ วาจะให
่
้การดูแลและช่วยเหลือ
ผู้ป่วยอยางเต็
มทีต
่ อไป
โดยยา้ ถึงสิ่ งทีส
่ ามารถทาได้ ตามทีเ่ ป็ น
่
่
1. สร
างแกนน
าเครือขายการดู
ลผูป
วยแบบ
แนวทางการให
้
่้การดูแแลผู
้ป่วย
้
การดู
แ
ลต
อเนื
่
อ
ง
่
ประคับประคองระยะสุดทาย
้
จัดประชุมเชิงปฏิบต
ั ก
ิ ารการดูแลผู้ป่วยแบบ
ประคับประคองเพือ
่ ให้ความรูและ
้
ประสบการณกั
์ บพยาบาล ทัง้ ใน
โรงพยาบาล และชุมชน
2. จัดทาคูมื
่ อหลายรูปแบบในการใช้ดูแล
ผู้ป่วยแบบประคับประคอง
3. วางแผนตัง้ ธนาคารอุปกรณในการใช
้
์
ดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองโดยบริการ
ให้ยืมโดยการรับบริจาค
แนวทางการให้การดูแลผูป
วย
้
่
ผลลัพธทางด
านคลิ
นิกตามตัวชีว้ ด
ั
้
์ ระยะสุ
ดทาย
้
- ไมมี
ยนในเรือ
่ งพฤติกรรม
่ ขอร
้ องเรี
้
บริการ
- คะแนนความพึงพอใจ
ปี
2554 = 91%
ปี
2555 = 89%
แนวทางการให
การดู
แ
ลผู
ป
วย
้
้
่
ปัจจัยแหงความส
าเร็จ
่
ระยะสุ
ด
ท
าย
้
(
Key
Success
)
ดานผู
มี
ส
วนเกี
ย
่
วข
องภายนอกองค
กร
(External
้
้ ่
้
์ Factor
Perspective) เชือ
่ มโยงกับเครือขายในชุ
มชนและ เวช
่
กรรมสั งคม ผู้นาศาสนา
ดานองค
ประกอบภายในองค
กร
(Internal
้
์
์
Perspective)สรางเครื
อขายภายใน
โรงพยาบาล
้
่
ประสานความรวมมื
อ กับสหสาขาวิชาชีพ
ชมรม
่
จริยธรรม
แพทยทางเลื
อก
์
ดานนวั
ตกรรม (Innovation Perspective)เรียนรูและ
้
้
พัฒนาการใหมๆ่
เผยแพรการแสดงเจตจ
านงไมท
่
่ า
การรักษา
บันทึก Living will (พินย
ั กรรมชีวต
ิ )
ดานการเงิ
น (Financial Perspective) ลด
้
คาใชจายจากการรักษาทีไ่ มจาเป็ น
ลดระยะเวลานอน
การบริหารจัด้การดู
การทีแด
่ ลผู
เี ลิป
แนวทางการให
้ ศ่ วย
การบริหารจัดการที
ด
่ เี ลิศดท
(LERT)
มีอะไรบาง
(LERT)
ระยะสุ
าย
้
้
เช่น
ผู้ป่วยไดรั
้ บการดูแลแบบประคับประคอง
มีความสุขสงบแมในระยะสุ
ดทายของชี
วต
ิ
้
้
ญาติไดมี
มีโอกาสขอ
้ โอกาสบอกลา
อโหสิ กรรม และอโหสิ กรรมให้ผูป
ญาติ
้ ่ วย
ไดตอบสนองความต
องการให
้
้
้ผูป
้ ่ วยและตนเองได้
ญาติเกิด
มีโอกาสปลดเปลือ
้ งสิ่ งค้างคาใจ
ความภาคภูมใิ จทีไ่ ดกระท
าสิ่ งทัง้ หลายให้กับ
้
ผู้ป่วยแมในช
้
่ วงวิกฤตของการพลัดพราก
ั ม
ิ ค
ี วามปิ ตท
่ าคัญให้กับผูป
ผู้ปฏิบต
ิ ไี่ ดท
้ ่ วย
้ าสิ่ งทีส
ใกลตาย
ภูมใิ จทีไ่ ดช
้
้ ่ วยให้การตายเป็ นการ
แนวทางการให้การดูแลผูป
วย
้
่
แผนพัฒนาตอไป
่
ระยะสุดทาย
้
1. นาแบบประเมินระดับผูปวยทีไ่ ดรับการดูแล
้ ่
้
แบบประคับประคอง
PPS
2. นาพินย
ั กรรมชีวต
ิ มาเผยแพรให
่ ้บุคลากร
ผู้ป่วยและญาติไดรั
้ บทราบ
3. เผยแพรความรู
ทางด
านกฎหมายที
เ่ กีย
่ วกับ
่
้
้
โดยนักกฎหมาย
4. ส่งเสริมการดูแลผูป
้ ่ วยวาระสุดทายให
้
้ไดรั
้ บ
การดูแลแบบองครวมที
บ
่ านด
วยความอบอุ
น
์
้
้
่
ค
่ ุ้นเคย
กหลาน และสิ่ งแวดลอมที
ทามกลางลู
้
่
อยางเป็
นสุข ภายใตกฎหมาย
มาตรา 12
่
้
ขอเสนอแน
้
ะ