Transcript อาการวิทยาและการจำแนกโรคทางจิตเวช

สอนโดย
นายแพทย์ปรีชา งามสาโรง
นายแพทย์เชี่ยวชาญ
ขอบเขตเนื้อหา
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ทาไมต้องรู้อาการวิทยา
การจาแนกโรคทางจิตเวช
ลักษณะสาคัญของ DSM-IV
หลักการวินิจฉัยโรคทางจิตเวช
เกณฑ์การวินิจฉัย
แนวการวินิจฉัยโรค
ประเด็นหลักเพื่อการวางแผนการช่วยเหลือรักษา
อาการของความผิดปกติทางจิตเวช
ทาไมต้องรู้อาการวิทยา
โรคหรือความผิดปกติในทางจิตเวชนั้น แยกจากภาวะปกติได้ยาก
เนื่องจากอาการที่เกิดขึ้นเป็นการเบี่ยงเบนของอารมณ์ ความคิดและพฤติกรรม
ซึ่งอาจพบได้เป็นครั้งคราวในผู้ที่ปกติ ใน DSM-IV ได้ระบุหลักการในการพิจารณา
ว่าเป็นโรคทางจิตเวชไว้ ดังนี้
 มีลกั ษณะหรื อกลุ่มอาการทางจิตใจหรื อพฤติกรรมที่มีความสาคัญทางการแพทย์
 อาการเหล่านี้ทาให้บุคคลนั้นเกิดความทุกข์ทรมาน (distress) หรื อมีความบกพร่ องใน
กิจวัตรต่าง ๆ (disabitity) หรื อมีความเสี่ ยงสูงที่จะถึงแก่ชีวติ หรื อทุกข์ทรมาน หรื อ
บกพร่ องในกิจกรรมต่าง ๆ หรื อมีกิจวัตรด้านต่าง ๆ จากัดลงมาก
อาการที่เกิดขึ้นต้องไม่เป็ นสิ่งที่สังคมนั้น ๆ ยอมรับกันว่าเป็ นเรื่ องปกติ
เช่น อาการซึ มเศร้าจากการสู ญเสี ยผูท้ ี่ตนรัก
พฤติกรรมที่เบี่ยงเบนไปจากค่านิยมด้านการเมือง ศาสนา หรื อด้านเพศ
หรื อเป็ นจากความขัดแย้งระหว่างบุคคลนั้น ๆ กับสังคมไม่ถือว่าเป็ น
ความผิดปกติทางจิตเวช นอกจากปั ญหาเหล่านี้จะก่อให้เกิดภาวะดังข้อ
แรก
อาการวิทยาสามารถแบ่ งออกตามความผิดปกติเป็ นกลุ่มใหญ่ ๆ ได้ ดงั นี้
Consciousness
motor behavior
Emotion
thought
Perception
memory
Intelligence
Disorientation การเสี ยการรับรู้ในด้านเวลา สถานที่หรื อบุคคล
Clouding of consciousness สภาวะที่สติสมั ปชัญญะลดลง
Distractibility การที่ไม่สามารถคงความใส่ ใจอยูท่ ี่เรื่ องใดเรื่ องหนึ่งได้นาน
Delirium (ภาวะเพ้อ) เป็ นกลุ่มอาการ (syndrome)
motor behavior
Consciousness
Psychomotor agitation ความคิดและการเคลื่อนไหวเพิ่มขึ้นมากจากความกดดันภายในจิตใจ
ทาให้อยูเ่ ฉยไม่ได้
Psychomotor retardation ความคิด การเคลื่อนไหว และการพูดจาช้าลง ไม่ค่อยมีน้ าเสี ยง
Stereotypy การกระทาหรื อการพูดซ้ า ๆ เหมือนเดิมอยูต่ ลอด
Catatonia พฤติกรรมการเคลื่อนไหวผิดปกติ โดยไม่มีสาเหตุทางกาย
Compulsion การกระทาหรื อพฤติกรรมซ้ า ๆ
Mannerism การเคลื่อนไหวที่มีลกั ษณะแปลกเฉพาะตัว
Emotion
แบ่ งเป็ น 2 กลุ่ม ได้ แก่ อารมณ์ ที่แสดงออก (affect) และอารมณ์ ภายใน (mood)
Affect หมายถึง อารมณ์ ความรู้ สึกที่แสดงออกมา เป็ นสิ่ งที่บุคคลภายนอกรับรู้ สั งเกตเห็นจากสี หน้ า ท่ าทาง
 Range และ intensity ขอบเขตและความมากน้ อยของอารมณ์
 Stability ความคงอยู่ของแต่ ละอารมณ์
 Appropriateness ความเหมาะสมของอารมณ์ ทแี่ สดงออก
Appropriate affect การแสดงของอารมณ์ สอดคล้ องกับที่พูดหรือคิด
Inappropriate affect การแสดงของอารมณ์ ไม่ สอดคล้ องกับที่พูดหรือคิด
Mood อารมณ์ ที่อยู่ภายในจิตใจบุคคลนั้น
Dysphoric mood ความรู้ สึกทุกข์ ทรมาน ไม่ สบายใจ
Euthymic mood อารมณ์ ที่อยู่ในขอบเขตปกติ
Elevated mood มีความสุ ข รื่นเริงขึน้ กว่ าปกติ
Euphoric mood มีความสุ ข รู้สึกสบายมากเกินกว่ าความเป็ นจริง
Irritable mood อารมณ์ ข่ ุนเคือง หงุดหงิด ฉุนเฉียวง่ าย
อาการอืน่ ๆ ในแง่ ของอารมณ์
Anxiety ความวิตกกังวล หวัน่ เกรงว่าจะเกิดเรื่ องร้ายขึ้นกับตนเองหรื อคนใกล้ชิด
Free-floating anxiety เป็ นความวิตกกังวลที่เกิดขึ้นมาโดยไม่มีสาเหตุ
Panic attack ความวิตกกังวลหรื อตื่นตระหนกที่เกิดขึ้นอย่างรุ นแรงในทันทีทนั ใด
Apathy เป็ นภาวะที่หมดความรู้สึกความสนใจต่อสิ่ งต่าง ๆ
Anhedonia ไม่สามารถที่จะมีความสุ ขความพึงพอใจในกิจกรรมต่าง ๆ เหมือนอย่างเคย
Ambivalent มีความรู้สึกสองอย่างที่ตรงกันข้ามกันในขณะเดียวกัน
thought
1.ความผิดปกติของกระแสและรู ปแบบความคิด (Stream and form of thought)
 Poverty of speech ปริ มาณของคาพูดจะน้อย
 Poverty of content of speech พูดและตอบมีเนื้อหาสาระที่ตรงกับถามน้อย
 Blocking กระแสคาพูดหยุดชะงักก่อนที่จะพูดจบ
 Perseveration ผูป้ ่ วยพูดซ้ าคา หรื อเรื่ องเดิมอยูเ่ รื่ อย ๆ
 Loosening of association เป็ นการขาดความต่อเนื่องของความคิด
 Incoherence ภายในความคิดแต่ละตอนจะขาดความเชื่อมโยงกัน
 Flight of idea มีความคิดหลาย ๆ อย่างเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ ว
 Tangentiality ตอบคาถามเฉี ยด ๆ เกี่ยวข้องกับคาถามเพียงเล็กน้อย
 Circumstantiality พูดอ้อมค้อมไม่ตรงจุด
 Lllogicality แสดงความคิดเห็นไม่เป็ นเหตุเป็ นผล
 Clanging การพูดที่มุ่งเน้นการสัมผัสสอดคล้องกันมากกว่ามีความหมายต่อเนื่อง
 Neologisms เป็ นคาใหม่ที่ผปู ้ ่ วยสร้างขึ้นมาเอง
 Pressured speech พูดเร็ วจนผูอ้ ื่นไม่มีโอกาสขัดจังหวะ
2.ความผิดปกติในเนื้อหาของความคิด (content of thought)
 Preoccupation การมีความคิดจดจ่อหมกมุ่นอยูก่ บั เรื่ องใดเรื่ องหนึ่งตลอดเวลา
 Overvalued idea เป็ นความคิดหรื อความเชื่อที่ปราศจากเหตุผลและคงอยูน่ าน
 Delusion ความคิดหรื อความเชื่อที่ผิด ๆ ไม่สอดคล้องกับความเป็ นจริ ง
 Systematized delusion มีอาการหลงผิดอยูเ่ รื่ องหนึ่งที่เป็ นแกนหลัก รวมเอาอาการหลงผิด
ต่าง ๆ ร่ วมไปกับข้อเท็จจริ ง
 Fragmented delusion อาการหลงผิดแต่ละเรื่ องที่มีไม่เกี่ยวข้องกัน
 Bizarre delusion อาการหลงผิดที่มีเนื้อหาแปลก
 Mood-congruent delusion เนื้อหาอาการหลงผิดสอดคล้องกันกับ depressed mood หรื อ
manic mood
 Mood-incongruent delusion เนื้อหาอาการหลงผิดไม่สอดคล้องกันกับ depressed mood
หรื อ manic mood
 Delusion of reference อาการหลงผิดว่าพฤติกรรมการกระทาของบุคคลอื่นมุ่งหมายเพื่อสื่ อ
ถึงตน
Perception
 Lllusion มีสิ่งเร้ากระตุน้ ต่อประสาทสัมผัส
 Hallucination (ประสาทหลอน) เป็ นการรับรู้โดยปราศจากสิ่งเร้า
 Auditory hallucination หูแว่ว
 Visual hallucination เห็นภาพหลอน
 Tactile hallucination ประสาทหลอนทางผิวสัมผัส
 Somatic hallucination ประสาทหลอนของอวัยวะอื่น ๆ ในร่างกาย
memory
Amnesia ไม่สามารถระลึกถึงเหตุการณ์ที่ผา่ นมาได้
 Paranmnesia มีความจาที่บิดเบือนไป
 Confabulation เติมเรื่ องที่แต่งขึ้นเองลงในส่ วนที่หลงลืมไป
 Déjà vu เห็นสถานที่ สิ่ งที่ไม่เคยพบ แต่เกิดความรู ้สึกว่าตนเองเคยเห็น
 Jamais vu เกิดความรู ้สึกไม่คุน้ เคยกับสิ่ งที่ตนเองประสบ
Intelligence
 Mental retardation ภาวะปัญญาอ่อน
 Dementia ภาวะสมองเสื่ อม มีความจาและเชาวน์ปัญญาเสื่ อมลง
ทาไมต้องรู้เกณฑ์การจาแนกโรคทางจิตเวช
มีจุดมุ่งหมายเพื่อให้การสื่ อสารกับบุคลากรทางการแพทย์ กระชับ ชัดเจน เข้าใจกันทั้ง
องค์กร ในแง่/ประเด็นของความผิดปกติทางจิตเวชทาได้สะดวกขึ้น ง่ายขึ้น ไม่เยิน่ เย้อ
ระบบในการจาแนกโรคที่นิยมใช้กนั ในปั จจุบนั มีอยู่ 2 ระบบ ได้แก่
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th edition (DSM-IV)
2. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th
revision (ICD-10)
แต่เดิมมักจะแบ่งโรคออกคร่ าว ๆ เป็ นกลุ่ม organic กับ nonorganic โดยกลุ่ม organic คือ
โรคที่มีสาเหตุมาจากความผิดปกติทางชีวภาพ กลุ่ม nonorganic เป็ นมาจากปัจจัยทางจิตใจ
เรามาพูดระบบ DSM-IV
1.
2.
3.
วินิจฉัยตามลักษณะอาการ (descriptive approach) วินิจฉัยโดย
ยึดอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นหลักไม่องิ ทฤษฎีใด
ทฤษฎีหนึ่งในแง่ของสาเหตุ
วินิจฉัยโดยอิงตามเกณฑ์ (diagnostic criteria) ใช้วิธีดูว่าเข้าตาม
เกณฑ์ (criteria) ที่กาหนดไว้ ซึ่งเป็นวิธีที่เหมาะในการศึกษาและ
วิจัย เพราะมีเกณฑ์ที่ใช้ในการแยกโรคที่ชัดเจน ในทางปฏิบัตินั้น
อาการผู้ป่วยเหลื่อมล้าก้ากึง่ กันระหว่างหลาย ๆ โรค ส่วนในเวช
ปฏิบัตินั้นจะใช้เกณฑ์เหล่านี้เป็นเพียงแนวทางในการวินิจฉัย
เท่านั้น มิได้ยึดตายตัว
Multiaxial evaluation เพื่อให้ผู้ป่วยสนใจผู้ป่วยในทุก ๆ ด้าน มิใช่
จากัดแต่เพียงการวินิจฉัยโรคเท่านั้น
DSM-IV ได้กาหนดให้ประเมินผู้ป่วยใน 5 ด้าน (axis) ด้วยกัน ได้แก่
ด้านที่ 1
ด้านที่ 2
ด้านที่ 3
ด้านที่ 4
ด้านที่ 5
โรคและภาวะอืน
่ ๆ ที่ผู้ตรวจสนใจ
Personality disorders และ mental retardation
ภาวะความเจ็บป่วยทางกายของผู้ป่วยในขณะนี้
ไม่ว่าจะเกี่ยวข้องกับด้านที่ 1หรือไม่ก็ตาม
ปัญหาจากจิตสังคมหรือสิง่ รอบตัวในช่วงปีที่ผ่าน
มาที่มีส่วนสาคัญในการก่อโรคหรือทาให้โรคกาเริบ
เป็นการประเมินประสิทธิภาพของผู้ป่วยโดยรวม
โดยใช้ global assessment of functioning scale
อาจเป็นการประเมินขณะก่อนป่วย ขณะป่วยครั้งนี้
หรือขณะจาหน่ายจากโรงพยาบาล
หลักการวินิจฉัยโรคทางจิตเวช



Syndromal approach กลุ่มอาการ (syndrome) หมายถึงกลุ่มของอาการที่
มักพบว่ามีความสัมพันธ์ซึ่งกันและกัน และมีการดาเนินโรคหรือการพยากรณ์
โรคที่คล้ายคลึงกัน แต่ยังไม่ทราบสาเหตุหรือกลไกของความผิดปกติที่ชัดเจน
การวินิจฉัยส่วนใหญ่จะอิงลักษณะกลุ่มอาการของผู้ป่วย สาเหตุของความ
ผิดปกติมักประกอบด้วยหลาย ๆ ปัจจัยร่วมกัน
Hierarchy principle วินิจฉัยโรคโดยเรียงตามลาดับความครอบคลุมของ
อาการ ตามแนวคิดนี้โรคทางจิตเวชแบ่งออกเป็นหลายกลุ่ม
Parsimony principle การวินิจฉัยจะพยายามมองอาการตลอดจน
ปรากฏการณ์ต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นว่าเป็นจากโรคใดโรคหนึ่งเพียงโรคเดียว มากกว่า
การคิดว่าผู้ป่วยมีหลาย ๆ โรคซับซ้อนยุ่งยาก
การวินิจฉัย
ตารางที่ 1 เกณฑ์ การวินิจฉัย major depressive episode
A.มีอาการต่ อไปนีอ้ ย่ างน้ อย 5 ข้ อ โดยอย่ างน้ อยต้ องมีข้อ 1) หรือ ข้ อ 2) หนึ่งข้ อ
1) ซึมเศร้า
2) ความสนใจหรื อความเพลินใจในสิ่ งต่าง ๆ ลดลงอย่างมาก
3) เบื่ออาหาร หรื อน้ าหนักลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ใน 1 เดือน
4) นอนไม่หลับ หรื อนอนมากกว่าปกติ
5) Psychomotor agitation หรื อ retardation
กลุ่มอาการทางจิตเวช
ด้านอารมณ์ ความคิด
พฤติกรรมที่มี
Significant
6) อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
7) รู้สึกตนเองไร้ค่า หรื อรู้สึกผิด
8) สมาธิลดลง ลังเลใจ
9) คิดเรื่ องการตาย หรื อการฆ่าตัวตาย
B.อาการเหล่ านีท้ าให้ ผู้ป่วยทุกข์ ทรมาน หรือทาให้ การ
ประกอบอาชีพ การเข้ าสั งคม หรือหน้ าที่ด้านอื่นที่
สาคัญบกพร่ องลงอย่ างชัดเจน
กลุ่มอาการทางจิตเวช
ด้านอารมณ์ ความคิด
พฤติกรรมที่มี
Significant
มีความทุกข์ ทรมาร Function
ตารางที่ 2 เกณฑ์ การวินิจฉัย manic episode
A. มี elevate, expansive หรือ irritable mood ทีผ่ ดิ ปกติและคงอยู่ตลอดนานเกินกว่ า 1 สั ปดาห์ (หากต้ องรับไว้ อยู่
ในโรงพยาบาลจะเป็ นเพียงไม่ กวี่ นั ก็ได้ )
significant
B. มีอาการต่อไปนี้มากกว่า 3 อาการ (มากกว่า 4 อาการ หากเป็ นอารมณ์หงุดหงิด)
1) inflated self-esteem หรื อ grandiosity
2) ความต้องการนอนลดลง
3) พูดมากกว่าเคย หรื อพูดไม่หยุด
4) Flight of idea หรื อรู้สึกว่าความคิดแล่นเร็ ว
Syndrome
5) Distractibility
6) ประกอบกิจกรรมต่าง ๆ มากขึ้น หรื อมี Psychomotor agitation
7) เข้ายุง่ เกี่ยวกับเรื่ องที่ทาให้ตนเองเพลิดเพลินมากเกินควร แต่มกั มีผลเสี ยติดตามมา
C.อาการรุ นแรงจนมีผลเสี ยต่อการประกอบอาชีพ การเข้าสังคม หรื อสัมพันธภาพกับผูอ้ ื่น หรื อจาเป็ นที่
จะต้องอยูโ่ รงพยาบาลเพื่อป้ องกันอันตรายต่อตนเองหรื อผูอ้ ื่น หรื อมีอาการโรคจิต
Distress,
suffer,
function
*สาหรับ hypomanic episode มีอาการเหมือนเกณฑ์ขอ้ 2 เป็ นนานอย่างน้อย 4 วัน อาการเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมชัดเจน แต่
ไม่รุนแรงจนทาให้มีผลกระทบมากดังในเกณฑ์ขอ้ 3
แนวการวินิจฉัยโรค
ในการวินิจฉัยโรค ผู้ตรวจควรสามารถระบุรายละเอียดดังต่อไปนี้ได้
อาการสาคัญ
อาการและอาการแสดง
อาการดาเนินโรค
การวินิจฉัยแยกโรค ที่เป็นจากภาวะความเจ็บป่วย
ทางกาย
การวินิจฉัยแยกโรค จากโรคอื่น ๆ ที่มีลักษณะกลุ่ม
อาการคล้ายคลึงกัน
การวินิจฉัย
ยา้ คิดยา้ ทา
(OCD)
มีอาการคิดซ้ า ๆ ทาซ้ า ๆ ในลักษณะที่จดั ได้วา่ เป็ นอาการย้าคิด
หรื ออาการย้าทา
Significant
ผูป้ ่ วยรู้สึกว่าอาการที่เป็ นนั้น เป็ นมากเกินควร หรื อไร้เหตุผล
Distress
 อาการก่อให้เกิดปัญหากับผูป้ ่ วยอย่างมาก จนมีผลกระทบต่อชีวติ ประจาวัน
การงาน หรื อความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล
Promotion
อาการย้าคิดย้าทา จะต้องไม่จากัดอยูก่ บั เฉพาะเรื่ องใดเรื่ องหนึ่ง ดังเช่นใน
trichotillomania หรื อ hypochondriasis
ประเด็นหลักเพื่อการวางแผนการช่วยเหลือรักษา
 การวินิจฉัยโรค โรคที่ผู้ป่วยเป็นจะเป็นเครื่องบ่งถึงแนวทางในการ
รักษา
 ปัญหาสาคัญของผู้ป่วย (problem oriented) ปัญหาของผู้ป่วยที่
ควรให้การช่วยเหลือ ซึ่งอาจจะเป็นคนละประเด็นกับโรคที่เป็นอยู่
 ปัจจัยที่มีผลต่อโรค ควรมองให้รอบ ทั้งปัจจัยด้านกาย จิตและ
สังคม
 การรักษา ต้องมองให้ครอบคลุมทั้งด้านกาย จิตและสังคม
 การพยากรณ์โรค นอกจากจะคานึงถึงตัวโรคเอง ยังต้องคานึงถึง
บุคลิกภาพเดิมของผู้ป่วย ความร่วมมือในการรักษา หรือการ
ช่วยเหลือจากญาติและคนใกล้ชิดด้วย
The End