Transcript Slide 1
เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียน คือ แบบบ ันทึกการร ักษาโรค ข้อมูลในเวชระเบียน คือ ข้อมูลการร ักษาโรค มีทงั้ ข้อมูลของผูป ้ ่ วย ข้อมูลของเจ้าหน้าที่ และข้อมูลของ โรงพยาบาล ิ ธิข เวชระเบียนเป็นกรรมสท ์ องโรงพยาบาล มิได้เป็น ิ ธิข กรรมสท ์ องผูป ้ ่ วย แม้เรือ ่ งราวทีบ ่ ันทึกจะเกีย ่ วข้อง ่ นใหญ่ ก ับผูป ้ ่ วยเป็นสว เวชระเบียนมีเพือ ่ อะไร เวชระเบียน มีไว้เพือ ่ บ ันทึกข้อมูลทีเ่ กีย ่ วข้องก ับโรค และการร ักษาโรคของผูป ้ ่ วยแต่ละคน สาหร ับให้ ่ นร่วมในการดูแลร ักษาผูป แพทย์ และ ผูม ้ ส ี ว ้ ่ วย ได้ อ่านและเข้าใจตรงก ัน เพือ ่ ให้เกิดผลประโยชน์สง ู สุด แก่ผป ู ้ ่ วย เวชระเบียน ย ังมีไว้เพือ ่ เป็นหล ักฐานในการให้บริการ ร ักษาพยาบาล เพือ ่ ป้องก ันการเข้าใจผิด และปกป้อง โรงพยาบาลและเจ้าหน้าทีจ ่ ากการถูกร้องเรียนหรือ ฟ้องร้อง ข้อมูลในเวชระเบียนบ่งถึง ั อ ้ นของ ความรุนแรง ความรวดเร็ว และความซบซ การดาเนินโรค เจตคติ พฤติกรรม และการให้ความร่วมมือของ ผูป ้ ่ วยและญาติ ความรู ้ ความชานาญ ความละเอียดรอบคอบ และ ่ องทีมงานร ักษาพยาบาล ความเอาใจใสข คุณภาพของโรงพยาบาล เวชระเบียนคือเอกสารล ับ เวชระเบียนเต็มไปด้วยความล ับ ทงความล ั้ ับของ ผูป ้ ่ วย ความล ับของทีมงานร ักษาพยาบาล และ ความล ับของโรงพยาบาล ิ อย่าให้ผท จาเป็นต้องเก็บเวชระเบียนให้มด ิ ชด ู ้ ไี่ ม่ เกีย ่ วข้องได้เข้าถึงข้อมูลในเวชระเบียน การค ัดสาเนาข้อมูลในเวชระเบียนให้ผป ู ้ ่ วยหรือญาติ ่ นทีจ พึงพิจารณาอย่างรอบคอบ เลือกค ัดเฉพาะสว ่ าเป็น เท่านน ั้ เวชระเบียนผูป ้ ่ วยนอก ข้อมูลทีต ่ อ ้ งบ ันทึก ว ันทีแ ่ ละเวลาทีผ ่ ป ู ้ ่ วยมาร ับบริการ Vital signs ทีจ ่ าเป็น อาการสาค ัญ ประว ัติการเจ็ บป่วยทีส ่ าค ัญ ประว ัติการแพ้ยาหรือสารเคมี เวชระเบียนผูป ้ ่ วยนอก ข้อมูลทีต ่ อ ้ งบ ันทึก (ต่อ) ผลการตรวจทีส ่ าค ัญต่อการวินจ ิ ฉ ัย การวินจ ิ ฉ ัย รายละเอียดการสง่ ั การร ักษา หรือสง่ ั ตรวจเพิม ่ เติม คาแนะนาทีใ่ ห้ ื่ แพทย์ผต ชอ ู ้ รวจ (สามารถระบุได้วา ่ เป็นใคร) เวชระเบียนผูป ้ ่ วยนอก ข้อบกพร่องทีพ ่ บบ่อย ไม่บ ันทึกสงิ่ ทีค ่ วรบ ันทึก ประว ัติ ผลการตรวจ การวินจ ิ ฉ ัย การร ักษา และ ั ันธ์ก ัน การสง่ ั ตรวจเพิม ่ เติมไม่สมพ ้ ักษรย่อ ใชอ อ่านลายมือแพทย์ไม่ออก ื่ แพทย์ผต ไม่สามารถระบุชอ ู ้ รวจได้ เวชระเบียนผูป ้ ่ วยนอก แพทย์พงึ ระลึกเสมอว่า ทุกสงิ่ ทีแ ่ พทย์สง่ ั อาจเกิดผลไม่พงึ ประสงค์ได้ ้ า ิ้ ทุกสงิ่ ทีแ ่ พทย์สง่ ั มีคา่ ใชจ ่ ยทงส ั้ น ้ า หน่วยงานทีร่ ับภาระค่าใชจ ่ ยของผูป ้ ่ วยมีระบบ ตรวจสอบทีเ่ ข้มงวด ่ นร่วมร ับผิดชอบในกรณีเกิด แพทย์อาจต้องมีสว ี หายก ับโรงพยาบาล การทุจริตหรือเกิดความเสย เวชระเบียนผูป ้ ่ วยนอก ไตร่ตรองให้รอบคอบเมือ ่ สง่ ั การร ักษาผูป ้ ่ วย จาเป็นจริงหรือทีผ ่ ป ู ้ ่ วยต้องได้ร ับยานี้ จาเป็นจริงหรือทีผ ่ ป ู ้ ่ วยต้องได้ร ับการตรวจนี้ อย่าสง่ ั การร ักษาตามกระแส หรือเพือ ่ ผลตอบแทน ั การร ักษาทีส ่ ง่ ั มีความละเอียดชดเจนเพี ยงพอหรือไม่ ต้องพร้อมถูกตรวจสอบ เวชระเบียนผูป ้ ่ วยใน แพทย์บ ันทึก ผูร้ ว ่ มงานบ ันทึก Discharge summary Discharge summary Admission note Informed consent Progress note Nurse’s note Physician’s order + Operation note + Delivery record Consultation note Anesthetic record Admission note History: Chief complaint, Present illness, Past history, Family history, Review of systems Physical examination: Vital signs, Significant positive and negative findings Provisional or differential diagnosis Reason for admission Plan of management Attending physician Progress note แนะนาให้บ ันทึกแบบ S-O-A-P ใน 3 ว ันแรกควรบ ันทึกทุกว ัน หล ังจากนนบ ั้ ันทึกเมือ ่ ้ น, เปลีย อาการเปลีย ่ นแปลง, มีภาวะแทรกซอ ่ นวิธก ี าร ร ักษา, ทาห ัตถการเพิม ่ และเมือ ่ จาหน่ายผูป ้ ่ วย ่ same, O.K., normal ไม่บ ันทึกห้วนๆ เชน ลายมือต้องอ่านออก ื่ แพทย์ผบ ลงชอ ู ้ ันทึกทุกครงั้ Physician’s orders ื่ ยา เชน ่ Para, Doxy, M.O., E20, D5 อย่าย่อชอ ั ยาทีม ่ ห ี ลายขนาด ต้องระบุขนาดให้ชดเจน ้ ากวม เชน ่ OD, prn อย่าสง่ ั วิธใี ชก ลายมือต้องอ่านออก ื่ แพทย์ผส ลงชอ ู ้ ง่ ั ทุกครงั้ ้ ด ระว ังการใชจ ุ ทศนิยม อย่าเขียน 5.0 mg ถ้าต้องการ 5 mg อย่าเขียน .5 mg ถ้าต้องการ 0.5 mg Discharge summary เป็นเอกสารสาค ัญสาหร ับการให้รห ัสและตงเบิ ั้ ก ้ าย่อ แพทย์ตอ ้ งบ ันทึกด้วยลายมือทีอ ่ า่ นง่าย ไม่ใชค ร ักษาความสะอาดและความเป็นระเบียบในการบ ันทึก ้ า้ ยา ถ้าเขียนผิด ให้ขด ี ฆ่าและลงนามกาก ับ ห้ามใชน หรือเทปลบคาผิด ลงนามแพทย์ผส ู ้ รุป และแพทย์ผร ู ้ ับรอง ทีส ่ ามารถ ื่ แพทย์ได้ ระบุชอ Discharge summary Principal diagnosis Comorbidity Complication Other diagnoses External causes OR procedure Non-OR procedure Principal diagnosis ต้องมี และมีได้เพียงโรคเดียวเท่านน ั้ เป็นโรคทีเ่ กิดก ับผูป ้ ่ วยก่อนร ับไว้ในโรงพยาบาล และ เป็นเหตุให้ตอ ้ งร ับไว้ร ักษาในครงนี ั้ ้ ถ้าร ับไว้ร ักษาหลายโรค เลือกโรคทีร่ น ุ แรงทีส ่ ุด ้ ร ัพยากรในการ ถ้ารุนแรงเท่าก ัน เลือกโรคทีใ่ ชท ร ักษามากทีส ่ ด ุ Principal diagnosis ื่ โรคทีเ่ ป็นการวินจ เลือกสรุปชอ ิ ฉ ัยขนสุ ั้ ดท้าย (final diagnosis) เท่านน ั้ ซงึ่ อาจเหมือนหรือแตกต่างก ับการ วินจ ิ ฉ ัยแรกร ับ (provisional diagnosis) ่ ารวินจ ต ัวอย่างการวินจ ิ ฉ ัยทีใ่ ชก ิ ฉ ัยขนสุ ั้ ดท้าย Inevitable abortion Labor pain Principal diagnosis ในกรณีของมะเร็ง เลือกมะเร็งทีส ่ าค ัญทีส ่ ด ุ ทีใ่ ห้การ ร ักษาในการร ับไว้ครงนี ั้ เ้ ป็นการวินจ ิ ฉ ัยหล ัก ถ้าร ับไว้ร ักษามะเร็งปฐมภูม ิ เลือกมะเร็งปฐมภูมเิ ป็น การวินจ ิ ฉ ัยหล ัก และมะเร็งทุตย ิ ภูม ิ (ถ้ามี) เป็นการ วินจ ิ ฉ ัยร่วม ถ้าร ับไว้ร ักษามะเร็งทุตย ิ ภูม ิ เลือกมะเร็งทุตย ิ ภูมเิ ป็น การวินจ ิ ฉ ัยหล ัก โดยมีมะเร็งปฐมภูมเิ ป็นการวินจ ิ ฉ ัย ร่วม Principal diagnosis ้ นของมะเร็ง หรือของการ ถ้าร ับไว้ร ักษาโรคแทรกซอ ่ anemia, febrile neutropenia ถึงแม้ ร ักษามะเร็ง เชน จะไม่ได้ร ักษามะเร็งในการร ับไว้ครงนี ั้ ้ ให้ใชโ้ รคมะเร็ง เป็นการวินจ ิ ฉ ัยหล ัก การร ับผูป ้ ่ วยมะเร็งไว้เพือ ่ investigation แม้จะไม่ได้ ให้การร ักษาในการร ับไว้ครงนี ั้ ้ ก็ให้ใชโ้ รคมะเร็งเป็น ่ ก ัน การวินจ ิ ฉ ัยหล ักเชน Comorbidity อาจไม่ม ี หรือมีหลายโรคก็ได้ เป็นโรคทีเ่ กิดก ับผูป ้ ่ วยก่อนร ับไว้ในโรงพยาบาล แต่ ไม่รน ุ แรงเท่าโรคทีเ่ ป็นการวินจ ิ ฉ ัยหล ัก ี่ ง มีความรุนแรงมากพอทีจ ่ ะทาให้ผป ู ้ ่ วยเกิดความเสย ้ ต้องการการดูแลร ักษา ต้องตรวจเพิม เพิม ่ ขึน ่ เติม ้ าหรือเวชภ ัณฑ์ ต้องใชย ่ เบาหวาน, ความด ันสูง ้ ร ัง เชน ม ักเป็นโรคเรือ Complication อาจไม่ม ี หรือมีหลายโรคก็ได้ เป็นโรคทีเ่ กิดก ับผูป ้ ่ วยหล ังจากร ับไว้ในโรงพยาบาล อาจเกีย ่ วข้องหรือไม่เกีย ่ วข้องก ับโรคทีเ่ ป็นการวินจ ิ ฉ ัย หล ักก็ได้ ี่ ง มีความรุนแรงมากพอทีจ ่ ะทาให้ผป ู ้ ่ วยเกิดความเสย ้ ต้องการการดูแลร ักษา ต้องตรวจเพิม เพิม ่ ขึน ่ เติม ้ าหรือเวชภ ัณฑ์ ต้องใชย ้ น ม ักเป็นโรคเฉียบพล ัน อุบ ัติเหตุ หรือภาวะแทรกซอ ของการร ักษาพยาบาล Other diagnoses อาจไม่ม ี หรือมีหลายโรคก็ได้ เกิดเมือ ่ ใดก็ได้ ไม่มค ี วามรุนแรงมากพอทีจ ่ ะทาให้ผป ู ้ ่ วยเกิดความ ี่ งเพิม ้ ไม่ตอ เสย ่ ขึน ้ งการการดูแลร ักษา ไม่ตอ ้ งตรวจ ้ าหรือเวชภ ัณฑ์ เพิม ่ เติม ไม่ตอ ้ งใชย ม ักเป็นโรคเล็ กน้อย ไม่สาค ัญ แพทย์ไม่จาเป็นต้องบ ันทึก OR procedure ในการร ับไว้แต่ละครงั้ อาจผ่าต ัดมากกว่า 1 ครงั้ ในการผ่าต ัดแต่ละครงั้ อาจผ่าต ัดมากกว่า 1 ชนิด แพทย์ตอ ้ งบ ันทึกการผ่าต ัดให้ครบทุกครงั้ ทุกชนิด ้ งาน” ในการบ ันทึกการผ่าต ัด ให้บ ันทึกเฉพาะ “เนือ ่ Explor. Lap., ไม่ตอ ้ งบ ันทึกการเปิ ดเข้าสูร่ า่ งกาย เชน Craniotomy, Thoracotomy ยกเว้นเปิ ดเข้าไปแล้ว ไม่ได้ทาผ่าต ัดอืน ่ OR procedure ั แพทย์ควรบ ันทึกการผ่าต ัดให้ละเอียด ชดเจน และ ้ ักษรย่อ ไม่ใชอ ในกรณีทท ี่ าผ่าต ัดผ่านกล้อง แพทย์ตอ ้ งบ ันทึกว่าเป็น laparoscopic หรือ hysteroscopic procedure ด้วย เสมอ OR procedure ต ัวอย่างการบ ันทึกการผ่าต ัดทีไ่ ม่ถก ู ต้อง Explor Lap with TAH and BSO Diag lap with omental biopsy OR procedure ั ต ัวอย่างการบ ันทึกการผ่าต ัดทีไ่ ม่ละเอียดและชดเจน Cesarean section Tubal sterilization Surgical staging Non-OR procedure ่ บ ันทึกเฉพาะห ัตถการทีส ่ าค ัญ เชน Tracheostomy Continuous use of mechanical ventilator Endoscopic examination Peritoneal dialysis Paracentesis Venous cutdown Non-OR procedure ่ ไม่ตอ ้ งบ ันทึกห ัตถการทีไ่ ม่สาค ัญ เชน ทาแผล ฉีดยา สวนปัสสาวะ ให้นา้ เกลือ เจาะเลือด ทา EKG External cause บ ันทึกเฉพาะในกรณีผป ู ้ ่ วยได้ร ับบาดเจ็บหรือได้ร ับพิษ ระบุวา ่ เป็นอุบ ัติเหตุ หรือถูกทาร้าย หรือทาร้ายตนเอง ระบุวา ่ เหตุเกิดอย่างไร ระบุวา ่ เหตุเกิดทีใ่ ด ระบุวา ่ เหตุเกิดขณะผูบ ้ าดเจ็บกาล ังทาอะไร แนะนาให้เขียนเป็นภาษาไทย Operative note บ ันทึกทุกครงที ั้ ท ่ าผ่าต ัด ื่ ผูป มีองค์ประกอบทีส ่ าค ัญครบ ได้แก่ ชอ ้ ่ วย, ิ้ สุดการทาผ่าต ัด, ชอ ื่ แพทย์ผท ว ันเวลาทีเ่ ริม ่ และสน ู้ า ่ ย, การวินจ ผ่าต ัดและผูช ้ ว ิ ฉ ัยโรคก่อนและหล ังผ่าต ัด, สงิ่ ทีต ่ รวจพบระหว่างการผ่าต ัด, ชนิดการผ่าต ัดทีไ่ ด้ทา และรายละเอียดขนตอนการท ั้ าผ่าต ัด ้ ักษรย่อ ไม่ใชอ อาจมีภาพเขียนหรือภาพถ่ายประกอบ Consultation note บ ันทึกทุกครงที ั้ ม ่ าให้คาปรึกษา ั มีองค์ประกอบทีส ่ าค ัญครบ ได้แก่ การซกประว ัติ, การตรวจร่างกาย, คาวินจ ิ ฉ ัย, และข้อแนะนา ั ื่ แพทย์ทใี่ ห้คาปรึกษาอย่างชดเจน ระบุชอ ใบให้คาปรึกษาผูป ้ ่ วยในต้องเก็บไว้ในเวชระเบียน ผูป ้ ่ วยใน ห้ามเขียนว่า “ดู OPD card” Labor & delivery record ่ บ ันทึกความก้าวหน้าของการดาเนินการคลอด เชน ่ นนา การเปิ ดของปากมดลูก, ระด ับของสว ่ ความด ันโลหิต, บ ันทึกรายละเอียดทีส ่ าค ัญ เชน ี งห ัวใจทารก, การหดร ัดต ัวของมดลูก, เวลาทีถ เสย ่ ง ุ นา้ ครา ่ แตกหรือเจาะถุงนา้ ครา ่ , ล ักษณะของนา้ ครา ่ ่ ว ัน-เวลาทีค บ ันทึกสรุปการคลอดครบถ้วน เชน ่ ลอด, วิธค ี ลอด, เหตุผลทีท ่ าสูตศ ิ าสตร์ห ัตถการ, เพศทารก, ี เลือด, Apgar score, นา้ หน ักทารกแรกคลอด, การเสย ้ น ภาวะแทรกซอ ข้อพึงระม ัดระว ัง แพทย์ตอ ้ งบ ันทึกการวินจ ิ ฉ ัยหล ักเพียงโรคเดียวเท่านน ั้ ต ัวอย่างการวินจ ิ ฉ ัยหลายโรค Preterm premature rupture of membranes Ovarian cyst with DM with HT with diarrhea ข้อพึงระม ัดระว ัง แพทย์ตอ ้ งไม่บ ันทึกโรคทีเ่ กิดหล ังร ับไว้ในโรงพยาบาล เป็นการวินจ ิ ฉ ัยหล ัก ต ัวอย่างการวินจ ิ ฉ ัยหล ักทีม ่ ักจะผิด Hospital acquired pneumonia ข้อพึงระม ัดระว ัง แพทย์ตอ ้ งบ ันทึกการวินจ ิ ฉ ัยหล ักให้ละเอียดทีส ่ ุด ่ นใดของอว ัยวะใด โรคนนเกิ ั้ ดทีอ ่ ว ัยวะใด หรือสว โรคนนมี ั้ การจาแนกชนิดย่อยหรือไม่ การดาเนินโรคแบ่งเป็น acute หรือ chronic หรือไม่ ื้ ทราบชนิดของเชอ ื้ หรือไม่ ถ้าเป็นการติดเชอ ้ งอก เป็นชนิดไม่รา้ ยหรือเป็นมะเร็ง ถ้าเป็นเนือ ถ้าเป็นมะเร็ง เป็นชนิดปฐมภูมห ิ รือทุตย ิ ภูม ิ ข้อพึงระม ัดระว ัง ต ัวอย่างการวินจ ิ ฉ ัยทีไ่ ม่ละเอียด Ectopic pregnancy Endometriosis Abortion Renal failure Shock ข้อพึงระม ัดระว ัง แพทย์ตอ ้ งแสดงความมน ่ ั ใจในการวินจ ิ ฉ ัยโรค ้ ักษรย่อ R/O เชน ่ โดยไม่ใชอ R/O Acute PID ถ้าเห็นว่าน่าจะเป็นมากทีส ่ ด ุ ก็ให้วน ิ จ ิ ฉ ัยว่าเป็น acute PID ได้เลย ถ้าเห็นว่าไม่นา ่ จะเป็น เพียงแต่ตอ ้ งนึกถึงไว้ดว้ ย และ ไม่มค ี าวินจ ิ ฉ ัยอืน ่ ให้บ ันทึกอาการทีร่ น ุ แรงทีส ่ ด ุ เป็นคา ่ abdominal pain วินจ ิ ฉ ัยแทน เชน ข้อพึงระม ัดระว ัง แพทย์ตอ ้ งไม่บ ันทึกอาการหรืออาการแสดงเป็นคา วินจ ิ ฉ ัยหล ัก ถ้าทราบว่าอาการหรืออาการแสดงนนเกิ ั้ ด จากโรคใด ให้บ ันทึกโรคนนเป ั้ ็ นการวินจ ิ ฉ ัยหล ักแทน ให้บ ันทึกอาการหรืออาการแสดงเป็นการวินจ ิ ฉ ัยหล ัก เฉพาะเมือ ่ แพทย์ไม่สามารถวินจ ิ ฉ ัยโรคได้ หรือเมือ ่ ่ ต่อ) จาหน่ายผูป ้ ่ วย (กล ับบ้าน, หนีกล ับ, ตาย หรือสง ก่อนวินจ ิ ฉ ัยโรคได้ ข้อพึงระม ัดระว ัง ทุกคาวินจ ิ ฉ ัยทีบ ่ ันทึกใน discharge summary ต้อง มีบ ันทึกของแพทย์เป็นหล ักฐานสน ับสนุนปรากฏอยูท ่ ใี่ ด ทีห ่ นึง่ ในเวชระเบียน ี พทย์, พยาธิ คาวินจ ิ ฉ ัยทีม ่ ก ี ารลงนามร ับรองของร ังสแ แพทย์ และแพทย์เฉพาะสาขาอืน ่ ๆ ถือเป็นหล ักฐาน สน ับสนุนได้ ผลการตรวจทางห้องปฏิบ ัติการทีแ ่ พทย์มไิ ด้ลงนาม ้ น ับสนุนการวินจ ร ับรอง ไม่สามารถใชส ิ ฉ ัยได้ ข้อพึงระม ัดระว ัง ี ชวี ต 5% ของผูป ้ ่ วยทีเ่ สย ิ ใน USA มีสาเหตุ ้ ัวย่อในบ ันทึกการร ักษา จากการใชต ข้อพึงระม ัดระว ัง แพทย์ตอ ้ งไม่บ ันทึกโรคทีร่ ักษาหายแล้วในอดีต เป็นคาวินจ ิ ฉ ัยโรคในการร ับไว้ปจ ั จุบ ัน Cancer Tuberculosis Corrected congenital anomaly Fracture Infertility ข้อพึงระม ัดระว ัง แพทย์ตอ ้ งไม่บ ันทึกโรคของคนอืน ่ เป็นคาวินจ ิ ฉย ั โรค ของผูป ้ ่ วย ต ัวอย่างโรคของคนอืน ่ ทีแ ่ พทย์ม ักบ ันทึก Anencephaly Hydrocephaly Down’s syndrome ข้อพึงระม ัดระว ัง แพทย์ตอ ้ งไม่บ ันทึกการผ่าต ัดทีไ่ ม่ได้ทาระหว่างการร ับ ้ ักษรย่อ S/P) ไว้ครงนี ั้ ้ (ม ักใชอ ต ัวอย่างการผ่าต ัดในอดีตทีแ ่ พทย์ม ักบ ันทึก S/P Abdominal hysterectomy S/P TR S/P AP repair ปัญหายิง่ ใหญ่ทส ี่ ด ุ ในงานเวชระเบียนคือ จะเขียนไปทาไม ถ้าไม่มใี ครอ่านออก ประเมินเวชระเบียน ประเมินอะไร บ ันทึกผูป ้ ่ วยนอก บ ันทึกผูป ้ ่ วยใน ทงสองอย่ ั้ าง ประเมินใคร แพทย์ประจาบ้าน สถาบ ันฝึ กอบรม ทงสองอย่ ั้ าง Discharge summary ประเด็นทีต ่ รวจสอบ Yes No บ ันทึกโรคหล ักถูกต้อง มีโรคเดียว และมีหล ักฐานสน ับสนุน 1 0 บ ันทึกโรคร่วมถูกต้อง ครบถ้วน และมีหล ักฐานสน ับสนุน 1 0 บ ันทึกโรคแทรกถูกต้อง ครบถ้วน และมีหล ักฐานสน ับสนุน 1 0 บ ันทึกสาเหตุภายนอกถูกต้อง 1 0 บ ันทึกการผ่าต ัดถูกต้อง และครบถ้วน 1 0 บ ันทึกห ัตถการถูกต้อง และครบถ้วน 1 0 บ ันทึกชนิดและสถานะการจาหน่ายถูกต้อง และครบถ้วน ้ ักษรย่อ ไม่ใชอ 1 0 1 0 ลายมืออ่านง่าย 1 0 ลงนามแพทย์ผส ู ้ รุปและร ับรอง ระบุได้วา ่ เป็นใคร 1 0 รวมคะแนน 10 Informed consent ประเด็นทีต ่ รวจสอบ Yes No ื่ และนามสกุลผูป บ ันทึกชอ ้ ่ วย 1 0 บ ันทึกว ันทีท ่ ใี่ ห้การยินยอม 1 0 ื่ และนามสกุลผูใ้ ห้การยินยอม บ ันทึกชอ ั ันธ์อย่างไรก ับผูป บ ันทึกว่าผูใ้ ห้การยินยอมมีความสมพ ้ ่ วย 1 0 1 0 บ ันทึกแผนการร ักษาและทางเลือก (ถ้ามี) ทีแ ่ จ้งให้ทราบ 1 0 ี่ งทีอ ้ ทีแ บ ันทึกความเสย ่ าจเกิดขึน ่ จ้งให้ทราบ 1 0 ผูใ้ ห้การยินยอมลงนาม หรือพิมพ์ลายนิว้ มือ 1 0 ระบุได้วา ่ ผูล ้ งนามยินยอมเป็นใคร 1 0 พยานลงนามครบ 1 0 ระบุได้วา ่ พยานเป็นใคร 1 0 รวมคะแนน 10 Admission note ประเด็นทีต ่ รวจสอบ Yes No บ ันทึกอาการสาค ัญ 1 0 บ ันทึกประว ัติปจ ั จุบ ัน 1 0 บ ันทึกประว ัติอดีต และประว ัติครอบคร ัว 1 0 บ ันทึกประว ัติการแพ้ยาหรือสารเคมี 1 0 บ ันทึก Vital signs ครบถ้วน 1 0 บ ันทึกผลการตรวจร่างกายทุกระบบ 1 0 บ ันทึกการวินจ ิ ฉ ัยแรกร ับ 1 0 บ ันทึกแผนการร ักษา 1 0 ลายมืออ่านง่าย 1 0 ลงนามแพทย์ผบ ู ้ ันทึก และระบุได้วา ่ เป็นใคร 1 0 รวมคะแนน 10 Progress note ประเด็นทีต ่ รวจสอบ Yes No บ ันทึกทุกว ันใน 3 ว ันแรก 1 0 บ ันทึกทุกครงเมื ั้ อ ่ มีการเปลีย ่ นแปลงทีส ่ าค ัญ 1 0 บ ันทึกตามหล ัก S-O-A-P 1 0 ลายมืออ่านง่าย 1 0 ลงนามแพทย์ผบ ู ้ ันทึก และระบุได้วา ่ เป็นใคร 1 0 รวมคะแนน 5 Physician’s order ประเด็นทีต ่ รวจสอบ ั ้ ักษรย่อ ื่ ยาชดเจน บ ันทึกชอ ไม่ใชอ Yes No 1 0 บ ันทึก strength ของยา (ถ้าจาเป็น) ั บ ันทึกวิธบ ี ริหารยาชดเจน 1 0 1 0 ลายมืออ่านง่าย 1 0 ลงนามแพทย์ผส ู ้ ง่ ั การร ักษา และระบุได้วา ่ เป็นใคร 1 0 รวมคะแนน 5 Nurses’ note ประเด็นทีต ่ รวจสอบ Yes No บ ันทึกแรกร ับครบถ้วน 1 0 บ ันทึกฟอร์มปรอทครบถ้วน 1 0 บ ันทึกบ ันทึกการให้ยาครบถ้วน 1 0 บ ันทึกการวินจ ิ ฉ ัยทางการพยาบาลครบถ้วน 1 0 บ ันทึกการวางแผน กิจกรรมการพยาบาล และการ ประเมินผล 1 0 บ ันทึกครบทุกเวร 1 0 ิ้ สุดการพยาบาลเมือ บ ันทึกสน ่ จาหน่าย 1 0 บ ันทึกการวางแผนก่อนจาหน่าย 1 0 ลายมืออ่านง่าย 1 0 ลงนามผูบ ้ ันทึกทุกครงั้ และระบุได้วา ่ เป็นใคร 1 0 รวมคะแนน 10 Operative note ประเด็นทีต ่ รวจสอบ Yes No บ ันทึกว ันทีท ่ ท ี่ าผ่าต ัด 1 0 บ ันทึกการวินจ ิ ฉ ัยก่อนผ่าต ัด 1 0 บ ันทึกการวินจ ิ ฉ ัยหล ังผ่าต ัด 1 0 บ ันทึกสงิ่ ตรวจพบจากการผ่าต ัด 1 0 บ ันทึกชนิดการทาผ่าต ัด 1 0 บ ันทึกขนตอนการท ั้ าผ่าต ัด 1 0 ึ บ ันทึกชนิดการให้ยาระง ับความรูส ้ ก 1 0 ึ บ ันทึกรายละเอียดการให้ยาระง ับความรูส ้ ก 1 0 ลายมืออ่านง่าย 1 0 ื่ ผูท ่ ย และผูร้ ว บ ันทึกชอ ้ าผ่าต ัด ผูช ้ ว ่ มงาน 1 0 รวมคะแนน 10 Summary ประเด็นทีต ่ รวจสอบ เต็ม Discharge summary 10 Informed consent 10 Admission note 10 Progress note 5 Physician’s order 5 Nurses’ note รวมคะแนนสาหร ับ Non-surgical case Operative note รวมคะแนนสาหร ับ Surgical case 10 50 10 60 ได้