Transcript History 5. Physical examination เกณฑ์การตรวจประเมิน กรณีที่

Medical Record Audit
การประเมินคุณภาพการบ ันทึก
เนื้อหาทีต
่ ้องมีการบันทึกทุก
ราย 7 เรือ
่ ง
– Discharge summary :
Dx, Op
เนื้อหาที
ต
่ ้องบันทึกเพิม
่ เติม ใน
– Discharge summary
:
บางราย 5 เรือ
่ ง
Other
– Informed consent– Consultation record
– Anaesthetic record
– History
– Physical exam – Operative note
– Progress note – Labour record
– Rehabilitation record
– Nurses’ note
1. Discharge summary: Diagnosis, Operation
เอกสารทีใ่ ช้ประเมิน
ใบบันทึกสรุปการรักษากอนการจ
าหน่ายผู้ป่วย
่
ใน (In-patient discharge summary) ทีม
่ ี
การบันทึกดวยลายมื
อแพทยผู
้
์ รั
้ บผิดชอบใน
การรักษา
* กรณีทเี่ ป็ นการพิมพจากระบบคอมพิ
วเตอร ์
์
ต้องมีการลงลายมือ
แพทย์ผู้รับผิดชอบกากับดวย
้
* กรณีทเี่ ป็ นการพิมพจากระบบคอมพิ
วเตอร ์
์
แตไม
่ มี
่ แพทยลง
์
ลายมือกากับ ไมถื
่ การสรุป
่ อวามี
* สรุปการรักษาดวยดิ
นสอหรือสรุปเป็ นรหัส
้
2. Discharge
summary :
>others
1. Discharge
summary :
>Diagnosis,
Operation
การวินจ
ิ ฉัยหลัก
การวินจ
ิ ฉัยรวม
่
โรคแทรก
การวินจ
ิ ฉัยอืน
่ ๆ
สาเหตุภายนอก
การผาตั
่ ด
หัตถการ
PRINCIPAL DIAGNOSIS (การวินิจฉัยหลัก)
1. แพทยต
์ ้องบันทึกคาวินิจฉัยหลักเพียงคาวินิจฉัยเดียว
เทานั
่ ้น
2. กรณีผ้ป
ู ่ วยทีม
่ โี รคหลายโรคปรากฏขึน
้ พรอมกั
นตัง้ แต่
้
กอนรั
บเขาไว
รั
่
้
้ กษา
ในโรงพยาบาล
* ให้เลือกโรคทีไ่ ดท
้ าการรักษาเป็ นการวินิจฉัยหลัก
* หากรักษาหลายโรคพรอมกั
น
ให้เลือกโรคที่
้
รุนแรงทีส
่ ุดเป็ นการวินิจฉัยหลัก
* หากโรคทีร่ ก
ั ษาพรอมกั
นหลายโรคมีความรุนแรง
้
ใกลเคี
ให้เลือกโรคที่
้ ยงกัน
ใช้ทรัพยากรในการรักษาสูงสุด
3. ในผู้ป่วยบางรายทีแ
่ พทยวิ
่ จน
้
์ นิจฉัยโรคให้แน่ชัดไมได
สิ้ นสุดการรักษา แตไม
่ ทราบ
่
การวินิจฉัยรวม
่
(comorbidity หรือ pre-admission
comorbidity)
1. เป็ นโรคทีเ่ กิดขึน
้ ในตัวผูปวยตัง้ แตกอนรับเขาไว
้ ่
่ ่
้
้
รักษา
2. เป็ นโรคทีม
่ ค
ี วามรุนแรงมากพอทีท
่ าให้ต้องมีการ
ตรวจ รักษาเพิม
่ เติม
มีการดูแลเพิม
่ เติมจากแพทยผู
่ วชาญ
์ ้เชีย
แผนกอืน
่ ๆ หรือทาให้เกิด
โรคแทรกซ้อน
3. แพทยสามารถบั
นทึกการวินิจฉัยรวมได
มากกว
า่
่
้
์
1 โรค โรคทีม
่ ก
ั เป็ น
การวินิจฉัยรวม
ไดแก
่
้ ่
โรคเรือ
้ รังตางๆ
เช่น เบาหวาน
ความดัน
่
โลหิตสูง
ไตวายเรือ
้ รัง
COMPLICATION (POST-ADMISSION
COMORBIDITY) (โรคแทรก)
1. เป็ นโรคทีเ่ กิดขึน
้ หลังจากผู้ป่วยเขารั
้ บการรักษาใน
โรงพยาบาลแลว
้
2. เป็ นโรคทีม
่ ค
ี วามรุนแรงมากพอทีท
่ าให้ต้องมีการ
ตรวจ รักษาเพิม
่ เติม มีการดูแล
เพิม
่ เติมจากแพทยผู
่ วชาญแผนกอืน
่ ๆ หรือ
์ ้เชีย
ทาให้เกิดโรคแทรกซ้อน
3. โรคแทรกอาจเป็ นโรคตางระบบกั
บโรคทีเ่ ป็ นการ
่
วินิจฉัยหลัก
และอาจไม่
เกีย
่ วเนื่องกับการวินิจฉัยหลัก
4. แพทยสามารถบั
นทึกโรคแทรกไดมากกว
า่ 1 โรค
้
์
โรคทีม
่ ก
ั เป็ นโรคแทรก
ไดแก
โรคทีม
่ ก
ั เกิดขึน
้ อยางเฉี
ยบพลันใน
้ ่
่
โรงพยาบาล เช่น
โรคติดเชือ
้ ตางๆ
่
หลอดเลือดอุดตันเฉี ยบพลัน
กลามเนื้อหัวใจ
OTHER DIAGNOSES (การวินิจฉัยอืน
่ ๆ)
1. เป็ นโรคเล็กน้อย
ไมมี
ดโรค
่ ความเสี่ ยงตอการเกิ
่
แทรก
ไมเสี
ยชีวต
ิ
่ ่ ยงตอการเสี
่
หรือพิการระหวางรั
่ กษาตัวอยูในโรงพยาบาล
่
ไมต
่ การตรวจพิเศษ
่ ้องเพิม
ไมต
่ ยาหรือเวชภัณฑ ์
ไมต
่ ้องเพิม
่ ้องทาการ
รักษาเพิม
่ เติม
2. เป็ นโรคทีพ
่ บรวมกั
บโรคทีเ่ ป็ นการวินิจฉัยหลัก
่
หรือหลังจากเขารั
้ กษาตัว
ในโรงพยาบาลแลว
้
3. อาจเป็ นโรคระบบเดียวกับการวินิจฉัยหลัก
หรือ
อาจไมเกี
่ วเนื่องกับ
่ ย
การวินิจฉัยหลักก็ได้
4. แพทยสามารถบั
นทึกการวินิจฉัยอืน
่ ๆ ไดมากกว
า่
้
์
OPERATION / OPERATING ROOM
PROCEDURE (การผาตั
่ ด)
การผาตั
คือ การใช้เครือ
่ งมือกระทาตออวั
ยวะ
่ ด
่
ตางๆ
โดยอาศั ยทักษะทีไ่ ดรั
่
้ บการฝึ กฝนจาก
การศึ กษาวิชาชีพแพทยหรื
มี
์ อทันตแพทย ์
วัตถุประสงคหลั
หรือ
์ กในการบาบัดรักษาโรค
แก้ไขความพิการบกพรองในโครงสร
างทางกายภาพ
่
้
แพทย
กสรุปการผ
าตั
ทัง้ น
หมดที
เ่ กิดองผ
ขึน
้ ใน
้องบันทึและโดยทั
่ ดาเนิ
์ ่ วย
ของผู้ปต
ว่ ไปด
การในห
าตั
้
่ ด
ผู
มสรุ
ปที่ รพ.กาหนด
้ป่วยแตละรายลงในแบบฟอร
่
์
ของโรงพยาบาล

NON-OPERATION / OPERATING ROOM
PROCEDURE (หัตถการ)
หัตถการ คือ การใช้เครือ
่ งมือกระทาตออวั
ยวะ
่
ตางๆ
โดยอาศั ยทักษะทีไ่ ดรั
่
้ บการฝึ กฝนจาก
การศึ กษาวิชาชีพแพทย ์
ทันตแพทย ์
หรือ
พยาบาล
มีวต
ั ถุประสงคหลั
์ กในการบาบัดรักษา
โรค
หรือแกไขความพิ
การบกพรองในโครงสร
าง
้
่
้
แพทย
ต
หัตถการทั
ง้ หมดที
เ่ กิดขึ
น
้ ใน
์ ้องบันทึกสรุ้ปป่ วย
ทางกายภาพของผู
และโดยทั
ว่ ไปด
าเนิ
นการ
ผู
ละรายลงในแบบฟอร
มสรุ
ปที่ รพ.กาหนด
้ป่วยแต
่
์
นอกห
องผ
าตั
ด
้
่

เกณฑการตรวจประเมิ
น
์
1. Discharge summary: Diagnosis, Operation
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วน Principal diagnosis
ถูกต้องตรงกับขอมู
้ ลในเวชระเบียน (ตรงกับผลการ
ตรวจสอบ)
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วนการวินิจฉัยอืน
่ ,
Procedure/Operation ถูกต้องและครบถวนตรงกั
บ
้
ข้อมูลในเวชระเบียน (ตรงกับผลการตรวจสอบ)
สรุปให้ถูกตอง
ครบถวน
สอดคลองกั
บขอมู
้
้
้
้ ลในเวช
ระเบียน
การวินิจฉัยอืน
่ หมายถึงการวินิจฉัยโรคในส่วนทีไ่ มใช
่ ่
โรคหลัก ไดแก
Comorbidity, Complication,
้ ่
Other Diagnosis, External cause
การพิจารณาหักคะแนน กรณีทม
ี่ ก
ี ารสรุป แตไม
่ มี
่
1. Discharge summary: Diagnosis, Operation
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
ไมใช
่ ้ตัวยอที
่ ไ่ มเป็
่ นสากลในการสรุป Principal
diagnosis, การวินิจฉัย อืน
่ , Procedure/Operation
ยึดตามหนังสื อ ICD-10, ICD-9 CM, Standard
Coding Guidelines
1. Discharge summary: Diagnosis, Operation
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 4
์ อที
สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วน Principal diagnosis,
การวินิจฉัยอืน
่ , Procedure/ Operation ดวยลายมื
อที่
้
สามารถอ
านได
โดยง
าย
่
้
่
เกณฑข
อที
่
5
์ ้
มีการสรุปในส่วน clinical summary โดยตองมี
การ
้
บันทึกสรุปเนื้อหาเกีย
่ วกับสาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรก
รับหรือการวินิจฉัยโรคเมือ
่ สิ้ นสุดการรักษา การ
investigated การรักษา (การดาเนินของโรค)
ผลการรั
กษาวนของ
แผนการรั
กษา summary
ฟื้ นฟูและสร
างเสริ
มขอ
้
การสรุปในส
clinical
ต
องมี
ท
ก
ุ
่ าหนายผูปวย โดยยอ ซึง่ อาจจะสรุ
้
้
สุ
ข
ภาพหลั
ง
จ
ป
ไว
่ หาผู
้ ่ ้ป่วยแรกรับ่ หรือการวินิจฉัยโรค้
คือ สาเหตุหรือปัญ
ในส
ยนก็ได้
เมือ
่ สิ่ วนใดของเวชระเบี
้ นสุดการรักษา, Investigation,
การรักษาและหรือ
การดาเนินของโรค, ผลการรักษา, แผนการรักษา
1. Discharge summary: Diagnosis, Operation
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
Discharge status ถูกต้องตรงกับขอมู
้ ลในเวชระเบียน
กรณีคลอดปกติ ให้ใช้เป็ น 4 (Normal delivery) ทัง้
ทีม
่ ี Complication และ ไมมี
่ Complication
กรณีคลอดผิดปกติ ไดแก
้ ่ Caesarian section,
Forceps Extraction,
Vacuum Extraction ให้ใช้เหมือนกับผู้ป่วยทัว่ ไป
คือ
1 กรณี Complete recovery
2 กรณี Improved
3 กรณี not Improved
9 กรณี Dead
1. Discharge summary: Diagnosis, Operation
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
Discharge type ถูกต้องตรงกับขอมู
้ ลในเวชระเบียน
การพิจารณา Discharge type 4 (transfer) ใช้ใน
กรณีท ี่
1. การส่งตอนั
นทีหลังการจาหน่าย
่ ้นเป็ นการส่งตอในทั
่
2. จะเป็ นผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยในก็ได้
3. รวมถึงกรณีทส
ี่ ่ งตัวผู้ป่วยกลับไปรับการรักษา
หน่วยบริการตนสั
้ งกัด ทีเ่ ป็ น
หน่วยบริ
ก
ารที
ม
่ ศ
ี ั กกยภาพต
า่ ผูกว
าหน
วยบริ
การที
ส
่ ่ง
่
่
ไมใช
ในกรณี
ท
ห
่
ี
น
วยบริ
ารส
งตั
ว
ป
วยไปรั
บ
การรั
ก
ษา
่ ง้ ้ ในกรณีทผ
่
่
้ ่
ต
อทั
่
ี
ป
ู
วยดี
ข
น
ึ
้
่
้ น่ ทีหลังจาหน่ายออกจากหน่วยบริการ
โดยไม
ได
ไปในทั
่แยลง
้
หรือไมก็
่
่ ตามโดยจะระบุสภาพผู้ป่วยโดย
Discharge status
1. Discharge summary: Diagnosis, Operation
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
มีการลงลายมือชือ
่ แพทยรั
์ กษา/ผู้สรุป
ถือวาไม
มี
่
่ การบันทึก ให้ NO ทุกหัวข้อ ในกรณีดงั นี้
1. Print จากคอมพิวเตอร ์ โดยไมมี
่ การลงลายมือ
แพทยผู
์ ้รับผิดชอบในการรักษา
2. สรุปเป็ นดินสอ
3. สรุปเป็ นรหัสโรค
4. ไมมี
่ การลงลายมือ
1. Discharge summary: Diagnosis, Operation
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
สามารถรูว
่ อะไร
้ า่ ผู้ลงลายมือนั้นชือ
แพทยผู
่ ี
์ ้รับผิดชอบในการรักษา หมายถึง แพทยที
์ ม
ใบประกอบวิชาชีพ และ
รับผิดชอบในการรักษา ซึ่งอาจเป็ นแพทยผู
์ ้ดูแลผู้ป่วย
โดยตรง หรือ แพทยที
ต
่ ้องรับผิดชอบในแงของ
่ จะ
์
กรณีการใส่รหัสแพทยแทนการระบุ
ช
อ
่
ื
แพทย
์
์
กฎหมายก็ได้
ใช้ไดต
่ หน่วยบริการมีหลักฐานทีท
่ าให้สื่ อถึง
้ อเมื
่ อ
เจ้าของรหัสนั้นๆ
1. Discharge summary: Diagnosis, Operation
เกณฑ์การตรวจประเมิน
หักข้อละ 1 คะแนน
ในกรณีดงั ตอไปนี
้
่
• กรณีทผ
ี่ ้ป
ู ่ วยเสี ยชีวต
ิ และไมมี
่ การสรุปสาเหตุการ
ตายหรือสรุปสาเหตุการตาย
ไมถู
่ กต้อง
• ข้อมูลในใบรับรองการตายทีต
่ ด
ิ อยูในเวชระเบี
ยนจะ
่
ใช้ไดเมื
่ หน่วยบริการใช้
้ อ
หนังสื อรับรองการตายดังกลาวเป็
นเอกสาร
่
เดียวกันกับการสรุปสาเหตุการตาย
• กรณีมก
ี ารสรุปหลายลายมือหรือแกไขโดยไม
มี
้
่ การ
ลงลายมือชือ
่ กากับการแกไข
้
2. Discharge summary : others
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
มีข้อมูลชือ
่ และนามสกุล, เพศ, อายุ หรือวันเดือนปี เกิด
(กรณีไมทราบวั
นทีเ่ กิด อนุ โลมให้มีเฉพาะปี พ.ศ.ได)้
่
ของผู้ป่วยถูกตองครบถ
วน
้
้ วาเป็ นเพศใด แตมีคานาหนา
กรณีระบุเพศ หากไมระบุ
่
่
่
้
นาง นาย นางสาว เด็กชาย เด็กหญิง ใช้แทนได้
แตต
ทข
ี่ อมู
่ ้องไมกรณี
่
้ ลขัดแย้ง
2. Discharge summary : others
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
มีข้อมูลเลขประจาตัวบัตรประชาชนของผู้ป่วย
กรณีเด็กแรกเกิดยังไมทราบเลข
13 หลัก หรือชาย/
่
หญิงไมทราบชื
อ
่ สามารถใช้เลข 13 หลัก ทีห
่ น่วย
่
บริการกาหนดได้ เช่น 9999999999999 หรือ
8888888888888
2. Discharge summary : others
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
มีขอมู
่ ยูปั
ั ของผู้ป่วย
้ ลทีอ
่ จจุบน
เกณฑข
้ ่ 4
์ อที
มีข้อมูลชือ
่ และนามสกุลของญาติ/ผู้ทีใ่ ห้ติดตอในกรณี
่
ฉุ กเฉิน, ความสั มพันธกั
ทราบว
าผู
้
่
่ ้ป่วย
์ บผู้ป่วย (ยกเวนไม
เป็ นใคร อนุ โลมให้ขอนี
ตโนมัต)ิ
้ ้ไดคะแนนโดยอั
้
กรณีทผ
ี่ ้ป
ู ่ วยรูสึ้ กตัวดี ซักประวัตไิ ด้ ไมมี
่ และ
่ ข้อมูลชือ
นามสกุลของญาติ/ผู้ทีใ่ ห้ติดตอในกรณี
ฉุกเฉิน,
่
ความสั มพันธกั
ข
่
้ ้ไดต
้ ้องมีการ
์ บผู้ป่วย จะผานเกณฑ
์ อนี
สื่ อสารให้ทราบวาผู
ตั
่ ้ป่วยแจ้งวาอยู
่
่ วคนเดียว ไมรู่ ้จักใคร
และไมมี
่ ใครรูจั
้ ก จริงๆ
2. Discharge summary : others
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
มีข้อมูลทีอ
่ ยูหรื
่ ด
ิ ตอได
ของญาติ
/ผู้ที่
่ อหมายเลขโทรศั พทที
่
้
์ ต
ให้ติดตอในกรณี
ฉุกเฉิน
่
- กรณีทเี่ ป็ นทีอ
่ ยูเดี
่ ยวกับผู้ป่วย บันทึกวา่ บดก. ได้
- ยกเวน
าผู
้ ไมทราบว
่
่ ้ป่วยเป็ นใคร อนุ โลมให้ขอนี
้ ไ้ ด้
คะแนนโดยอัตโนมัต ิ
- ข้อมูลทีอ
่ ยูของผู
่
้ป่วยให้ยึดตามไปรษณีย ์ เป็ นหลัก
2. Discharge summary : others
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
มีข้อมูลชือ
่ โรงพยาบาล, HN, AN ถูกต้องตรงกับขอมู
้ ลใน
เวชระเบียน
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
มีข้อมูล วันเดือนปี ท ี่ admit, วันเดือนปี ท ี่ discharge
ถูกต้องตรงกับขอมู
้ ลใน
เวชระเบียน
2. Discharge summary : others
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
มีข้อมูลจานวนวันนอนถูกตองตรงกั
บขอมู
้
้ ลในเวชระเบียน
การคิดจานวนวันนอน = (วันจาหน่าย – วันเขารั
้ บการ
รักษา) - จานวนวันลากลับบาน
หรือ ((discharged
้
date – admitted date)- leave day)
หน่วยบริการจะใช้ LOS + 1 หรือ LOS ก็สามารถ
ใช้ไดโดยอนุ
โลม แตหน
ี บ
ั วัน
้
่ ่ วยบริการนั้นๆต้องใช้วิธน
นอนในหน่วยบริการโดยหลักการเดียวกันทัง้ หน่วยบริการ
วันเวลาทีผ
่ ้ป
ู ่ วยออกจากหน่วยบริการจริง ซึ่งอาจเป็ นคน
ละวัน เวลาทีแ
่ พทยเขี
์ ยนจาหน่ายผู้ป่วยใน ใบ Order
ก็ได้ ทัง้ นี้ควรดูหลักฐานจากการบันทึกของพยาบาล
2. Discharge summary : others
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
มีความครบถวนของข
อมู
้
้ ลตามฟอรม
์ In-patient
discharge summary และความเป็ นระเบียบเรียบรอยของ
้
การบันทึกขอมู
ข้อนี้ไมได
้ ล (ถ้าขอ
้ 1-8 มีไมครบ
่
่ ้
คะแนน)
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
กรณีมใี บ Informed consent หลายใบ
ให้ผู้ตรวจสอบเลือกใบทีม
่ ค
ี วามสาคัญทีส
่ ุด โดย
พิจารณาจากใบทีม
่ ข
ี อมู
้ ลของ
การรับทราบและยินยอมการทาหัตถการ สาคัญกวา่
ใบทีม
่ ข
ี ้อมูลของการรับทราบและยินยอมการรักษา
ทัว่ ไป
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
บันทึกชือ
่ -สกุล ผู้ป่วยถูกต้องชัดเจน
กรณีทไี่ มระบุ
ชอ
ื่ ผู้ป่วย ทาให้ไมสามารถระบุ
ไ ดว
่
่
้ าใบ
่
Informed consent ใบนี้เป็ นของผู้ป่วยรายใดก็ไม่
สามารถนามาประเมินได้ ให้บันทึก NO
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
ลายมือชือ
่ หรือลายพิมพนิ
่ นของ
์ ้วมือ (ต้องระบุวาเป็
ใครและใช้นิ้วใด), ชือ
่ -สกุลของผู้รับทราบขอมู
้ ลและ
ยินยอมให้ทาการรักษา/หัตถการ ในกรณีทผ
ี่ ้ลง
ู
ลายมือชือ
่ ไมใช
่ ่ ตัวผู้ป่วยต้องระบุความสั มพันธของผู
้ลง
์
กรณี
ู ชื่ วยอายุ
า20
ปี (ยกเวน
ี่ มรสและ
ลายมืผอ้ป
อ
่ กับผู้ปน่ วยให
้ อยกว้ชั
่ ดเจน
้ กรณีทส
มีอายุมากกวา่ 17 ปี บริบรู ณ ์ หรือกรณีอยูในสภาพที
่
่
สติสัมปชัญญะไมสมบู
รณ)์ ผู้ลงลายมือชือ
่ แทนต้องระบุ
่
ความสั มพันธด
้
์ วย
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
ลายมือชือ
่ หรือลายพิมพนิ
่ นของ
์ ้วมือ (ต้องระบุวาเป็
ใครและใช้นิ้วใด), ชือ
่ -สกุลของผู้รับทราบขอมู
้ ลและ
ยินยอมให้ทาการรักษา/หัตถการ ในกรณีทผ
ี่ ้ลง
ู
ลายมือชือ
่ ไมใช
่ ่ ตัวผู้ป่วยต้องระบุความสั มพันธของผู
้ลง
์
กรณี
ู ชื่ วยอายุ
า่ ดเจน
20 ปี มาคลอด / ตัง้ ครรภ ์
ลายมืผอ้ป
อ
่ กับผู้ปน่ วยให
้ อยกว้ชั
- กรณีทผ
ี่ ้ป
ู ่ วยหญิงมีคานาหน้าเป็ นนาง ถือวาผู
่ ้ป่วย
บรรลุนิตภ
ิ าวะโดยการสมรส
- กรณีผ้ป
ู ่ วยหญิงทีม
่ ารับการรักษาโดยการมาคลอด
หรือภาวะการตัง้ ครรภถื
์ อวา่
ผู้ป่วยบรรลุนิตภ
ิ าวะโดยการสมรส
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
ลายมือชือ
่ หรือลายพิมพนิ
่ นของ
์ ้วมือ (ต้องระบุวาเป็
ใครและใช้นิ้วใด), ชือ
่ -สกุลของผู้รับทราบขอมู
้ ลและ
ยินยอมให้ทาการรักษา/หัตถการ ในกรณีทผ
ี่ ้ลง
ู
ลายมือชือ
่ ไมใช
่ ่ ตัวผู้ป่วยต้องระบุความสั มพันธของผู
้ลง
์
กรณี
ู ชื่ วยอายุ
น่ วยให
า่ ดเจน
20 ปี มารับการรักษาโรค
ลายมืผอ้ป
อ
่ กับผู้ป
้ อยกว้ชั
ทัว่ ไปไมฉุ
่ กเฉิน
- หากเป็ นการเจ็บป่วยเล็กน้อยและการรักษาไมถึ
่ งขนาด
ต้องรักษาดวยการผ
าตั
้
่ ด
ใหญ่ ผู้เยาวก็
้
้
์ อาจให้ความยินยอมดวยตนเองได
(ตามประมวลกฎหมายแพงและ
่
พาณิชย ์ มาตรา 22)
- หากตองมีการผาตัดและเสี่ ยงตอการสูญเสี ยอวัยวะ
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
ลายมือชือ
่ หรือลายพิมพนิ
่ นของ
์ ้วมือ (ต้องระบุวาเป็
ใครและใช้นิ้วใด), ชือ
่ -สกุลของผู้รับทราบขอมู
้ ลและ
ยินยอมให้ทาการรักษา/หัตถการ ในกรณีทผ
ี่ ้ลง
ู
ลายมือชือ
่ ไมใช
่ ่ ตัวผู้ป่วยต้องระบุความสั มพันธของผู
้ลง
์
กรณี
ู ชื่ วยอายุ
น่ วยให
า่ ดเจน
20 ปี มารับการรักษาโรค
ลายมืผอ้ป
อ
่ กับผู้ป
้ อยกว้ชั
ทัว่ ไปและมีภาวะฉุ กเฉิน
กรณีจาเป็ นอาจเป็ นอันตรายตอชี
ิ ผู้ให้บริการต้อง
่ วต
ช่วยเหลือให้การรักษาทันที
โดยไมต
่ ้อรับความยินยอมจากผู้ป่วย
ดังนั้นผู้ตรวจสอบตองพิ
จารณาจากหลักฐานวากรณี
ท ี่
้
่
ไมมี
ู
ช
่ อบดวยกฎหมายเซ็
นยินยอมให้ผู้ป่วย
่ ผ้ปกครองที
้
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
มีลายมือชือ
่ พยานฝ่ายผู้ป่วย 1 คน โดยระบุชอ
ื่ สกุล ความสั มพันธกั
ดเจน (กรณีท ี่
่
์ บผู้ป่วยอยางชั
ผู้ป่วยมาคนเดียว ให้ระบุวา่ “ผู้ป่วยมาคนเดียว”)
เกณฑข
้ ่ 4
์ อที
มีลายมือชือ
่ พยานฝ่ายเจ้าหน้าทีโ่ รงพยาบาล 1 คน
โดยระบุชอ
ื่ -สกุล และตาแหน่งหน้าทีช
่ ด
ั เจน
เช่น
พยาบาลวิชาชีพ, พยาบาลเทคนิค, GN, RN, หัวหน้า
พยาบาล, พยาบาลชานาญการ ...
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
มีข้อมูลรายละเอียดเหตุผล/ความจาเป็ นในการเขารั
้ บ
การรักษา, วิธก
ี ารรักษา/หัตถการ, การใช้ยาระงับ
ความรูสึ้ ก ทีแ
่ จ้งแกผู
ั ทราบ
่ ้ป่วยและญาติรบ
(สอดคลองกั
บสภาพปัญหาของผู้ป่วย)
้
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
มีข้อมูลรายละเอียดเกีย
่ วกับทางเลือก, ข้อดี, ข้อเสี ย,
ผลการรักษา ทีแ
่ จ้งแกผู
ั ทราบ
่ ้ป่วยและญาติรบ
(สอดคลองกั
บเกณฑข
้
้ ่ 5)
์ อที
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
มีข้อมูลรายละเอียดเกีย
่ วกับระยะเวลาในการรักษา,
ความเสี่ ยง และ ภาวะแทรกซ้อนทีอ
่ าจเกิดขึน
้ ทีแ
่ จ้ง
แกผู
ั ทราบ (สอดคลองกั
บเกณฑข
่ ้ป่วยและญาติรบ
้
้ ่
์ อที
5)
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 5 มีข้อมูลรายละเอียดเหตุผล/ความจาเป็ น
์ อที
ในการเขารั
้ บการรักษาเกณฑข
้ ่ 6 มีข้อมูล
์ อที
รายละเอียดเกีย
่ วกับทางเลือก, ข้อดี, ข้อเสี ย,
ผลการรักษา เกณฑข
้ ่ 7 ระยะเวลาในการรักษา,
์ อที
-ความเสี
จาเป็ นต
การระบุ
รายละเอีย้อน
ดตามโรคและ
่ ยง้องมี
และ
ภาวะแทรกซ
สอดคลองกั
บสภาพผู้ป่วย
้
- กรณีทใี่ นการทาใบยินยอมทาการรักษาในฉบับแรก
ไมครอบคลุ
มในการรักษา
่
ทีจ
่ ะเกิดขึน
้ ตอไป
จาเป็ นต้องทาใบยินยอมใหม่
่
และต้องเขียนขอความให
้
้
ครอบคลุมใหมทั
่ เติมในส่วนทีข
่ าด
่ ง้ หมดหรือเพิม
- การระบุรายละเอียดทางเลือกขอดี
ข้อเสี ย ในการ
้
รักษา เป็ นทางเลือกในการ
3. Informed consent
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
ลายมือชือ
่ หรือชือ
่ ผู้ให้คาอธิบาย เกีย
่ วกับการ
รักษาพยาบาลกอนการลงลายมื
อชือ
่ ยินยอมรับการ
่
รักษา/ปฏิเสธการรักษา
ผู้ให้คาบายอาจเป็ นแพทยผู
หรือผู้ที่
์ ้ทาการรักษา
เกีย
่ วของกั
บการรักษา หรือผู้ทีบ
่ ทบาทหน้าทีต
่ ามที่
้
สถานพยาบาลกาหนด
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
ระบุวน
ั เดือนปี ทีร่ บ
ั ทราบและยินยอมให้ทาการรักษา
4. History
เกณฑ์การตรวจประเมิน
การบันทึกการซักประวัต ิ บันทึกโดยพยาบาลและมี
ลายมือชือ
่ แพทยก
์ ากับได้
ถ้าการบันทึกนั้นบันทึกในใบทีร่ ะบุวาเป็
่ น History
กรณีทม
ี่ ก
ี ารบันทึก history หลายใบ/แพทยหลายคน
์
ให้ยึดตามใบทีเ่ ป็ นบันทึกโดยแพทยผู
์ ้รับผิดชอบผู้ป่วย
สาหรับบันทึกทีเ่ ขียนโดยผู้ทีไ่ มมี
่ ใบอนุ ญาตประกอบ
วิชาชีพเวชกรรม จะไมใช
่ ้ในการประเมิน ยกเว้น
กรณีทม
ี่ ก
ี ารลงลายมือชือ
่ กากับโดยแพทยผู
์ ้รับผิดชอบ
ผู้ป่วย
4. History
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
บันทึก chief complaint: อาการ/ปัญหาทีผ
่ ้ป
ู ่ วยต้อง
มาโรงพยาบาล
ไมจ
ยนหน้าขอความว
าเป็
่ าเป็ นตองเขี
้
้
่ น chief
เกณฑ
ข
complaint
้ ่ หรื2อ cc.
์ อที
บันทึก present illness: ในส่วนของ what, when,
why, how (เป็ นอะไรมา, เป็ นตัง้ แตเมื
่ ไหร,่ ไปทา
่ อ
อะไรมา อยางไร)
ต้องมีอยางน
่
่
้ อย 2 ข้อ
4. History
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
บันทึก present illness:ในส่วนของ
where,who,how many (เริม
่ เป็ นระบบใดของรางกาย,
่
บุคคลทีเ่ กีย
่ วของกั
บการเจ็บป่วยครัง้ นี้ เช่น มีคนใน
้
ครอบครัวเป็ นหรือไม,่ มีการรักษาโดยแพทยมาก
อน
่
์
หรือไม,่ ความถีข
่ องอาการแสดง, การรักษาทีไ่ ดมาแล
ว)
้
้
เกณฑ
อที
4 ้
มี
ข้อมูลข
้ ่ ่ วนได
์ บางส
บันทึก past illness ทีส
่ าคัญ และเกีย
่ วของกั
บปัญหา
้
ทีม
่ าหรือสอดคลองกั
บปัญหาทีส
่ งสั ย
้
4. History
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
บันทึกประวัตก
ิ ารแพยา
้
ต้องมีการบันทึกวา่ ไมมี
ิ ารแพ้ยา กรณีทไี่ ม่
่ ประวัตก
มีประวัตก
ิ ารแพยา
และถาแพ
้
้
้ยาต้องบันทึกวา่ มี
ประวัตก
ิ ารแพ้ยาอะไร มีอาการเช่นไร
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
บันทึกประวัตอ
ิ น
ื่ ๆ ในส่วนของ family history,
personal history, social history, ประวัตก
ิ ารทางาน
หรือรับบริการดานอาชี
วอนามัย ในกรณีผ้ป
ู ่ วยมี
้
สภาพปัญหาการเจ็บป่วยทีเ่ กีย
่ วของกั
บการทางาน,
้
growth and development/vaccination ในผู้ป่วยเด็ก
ทุกราย, ประวัตป
ิ ระจาเดือน (ผู้หญิงทุกราย อายุ
11-60 ปี ) (ไมใช
่ ่ ส่วนของ past illness)
4. History
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
บันทึกการซักประวัตก
ิ ารเจ็บป่วยของระบบรางกายอื
น
่ ๆ
่
(review of system) ทุกระบบ (ไมใช
่ ่ ส่วนของ past
illness)
สามารถบันทึก WNL ได้ แตต
่ ้องไมมี
่ ขอมู
้ ลขัดแย้ง
เกณฑ
้ ่ 8
์ อที
กัน ข
มีการลงนามแพทยที
ั ผิดชอบในการซักประวัตห
ิ รือ
์ ร่ บ
รักษาในครัง้ นั้น (ในกรณีทแ
ี่ ยกใบกับ physical
examination)
4. History
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
่ าของขอมู
้ ่ 9 ระบุแหลงที
่ ม
้ ล เช่น
์ อที
ประวัตไิ ดจากตั
วผู้ป่วยเองหรือญาติ หรือประวัตเิ กา่
้
จากเอกสารในเวชระเบียนหรือเอกสารใบส่งตอทาง
่
clinical (ใบ refer)
5. Physical examination
เกณฑ์การตรวจประเมิน
กรณีทม
ี่ ก
ี ารบันทึก physical examination หลายใบ
ให้ยึดตามใบทีเ่ ป็ นบันทึกโดยแพทยผู
์ ้รับผิดชอบผู้ป่วย
สาหรับบันทึกทีเ่ ขียนโดยผู้ทีไ่ มมี
่ ใบอนุ ญาตประกอบ
วิชาชีพเวชกรรม ไมใช
่ ้ในการประเมิน ยกเว้น
กรณีทม
ี่ ก
ี ารลงลายมือชือ
่ กากับโดยแพทยผู
์ ้รับผิดชอบ
ผู้ป่วย
5. Physical examination
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
มีการบันทึก T, P, R
การบันทึก vital sign และข้อมูลอืน
่ ๆโดยพยาบาลได้
หากการบันทึกนั้นบันทึกในส่วนทีเ่ ป็ นการซักประวัต ิ
และการตรวจรางกายของแพทย
และแพทย
ผู
่
์
์ ้รับผิดชอบ
มีการลงนาม
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
มีการบันทึกในผู้ใหญ่ BP ทุกราย, น้าหนัก/ส่วนสูงใน
กรณีทใี่ ห้ยาเคมีบาบัด, ในเด็ก น้าหนัก/ส่วนสูง ทุก
ราย, BP (ยกเวน
้ ในเด็ก 0-3 ปี ให้พิจารณาตาม
สภาพปัญหาของผู้ป่วย)
5. Physical examination
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
มีการบันทึกการตรวจรางกายจากการดู
หรือเคาะอยาง
่
่
ละเอียดทีน
่ าไปสู่การวินิจฉัยทีส
่ อดคลองกั
บ chief
้
complaint
เกณฑข
้ ่ 4
์ อที
มีการบันทึกการตรวจรางกายจากการคล
าหรือฟังอยาง
่
่
ละเอียด ทีน
่ าไปสู่การวินิจฉัยทีส
่ อดคลองกั
บ chief
้
complaint
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
มีการบันทึกโดยการวาดรูปหรือแสดงกราฟฟิ ก สิ่ งที่
ตรวจพบความผิดปกติ ในกรณีทต
ี่ รวจไมพบความ
่
ผิดปกติหรือความผิดปกติน้น
ั ไมสามารถแสดงกราฟฟิ
ก
่
ได้ อนุ โลมให้คะแนนโดยจะต้องไดคะแนนในเกณฑ
้
์
5. Physical examination
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
มีการบันทึกการตรวจรางกายทุ
กระบบ (กรณีทบ
ี่ น
ั ทึก
่
ผลการตรวจไมครบทุ
กระบบ แตมี
่
่ การลงนามแพทย ์
ให้ถือวาได
มี
กระบบ แตไม
่
้ การตรวจรางกายทุ
่
่ พบ
่
ความผิดปกติของระบบนั้นๆ)
กรณีทแ
ี่ บบบันทึกการตรวจรางกายเป็
น check list
่
ต้อง Check/เติมให้ครบ พร้อมทัง้ มีลายเซ็ นกากับ
5. Physical examination
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
มีการสรุปขอวิ
้ ต้น (provisional diagnosis)
้ นิจฉัยขัน
ทีเ่ กีย
่ วของ/สอดคล
องกั
บผลการตรวจ
้
้
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
มีการบันทึกแผนการรักษา
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
มีการลงนามแพทยที
ั ผิดชอบในการตรวจรางกาย
่
์ ร่ บ
6. Progress notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
ในกรณีทผ
ี่ ้ป
ู ่ วยนอนโรงพยาบาลน้อยกวา่ 3 วัน และไม่
มีการเปลีย
่ นแปลงแพทยผู
์ ้ดูแล/การรักษา/ให้ยา/การทา
Invasive procedure จะให้คะแนนในเกณฑข
้ ่ 3 ไดก็
้
์ อที
ตอเมื
่ ไดคะแนนในเกณฑ
ข
่ อ
้
้ ่ 1 เทานั
่ ้น ส่วนการให้
์ อที
คะแนนในเกณฑข
้ ่ 4 ก็จะต้องไดคะแนนในเกณฑ
้
์ อที
์
วันที่ 1 ใช้การตรวจรางกาย
ข้อที่ 2
่
แรกรับได้
วันที่ 2 SOPA
วันที่ 3 SOPA
วันที่ 4 SOAP
6. Progress notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
มีการบันทึกทุกวันใน 3 วันแรก
- การบันทึกวา่ “OK”, Improve” สามารถให้คะแนนได้
- กรณีทน
ี่ อนไมถึ
อ
่ ต้อง
่ ง ๓ วัน จะไดคะแนนเมื
้
บันทึกทุกวัน
- วันแรกให้ใช้การซักประวัต ิ ตรวจรางกายแรกรั
บได้
่
6. Progress notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
มีการบันทึกเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P
(subjective, objective, assessment, plan) ใน 3
วันแรก
การบันทึกไมจ
่ าเป็ นต้องมีการระบุคาวา่ “SOA P” ถ้าผู้
ตรวจสอบอานข
อมี
่ รบถวนตาม
“SOAP”
่
้ การบันทึกทีค
้
สามารถให้คะแนนได้
6. Progress notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
มีการบันทึกทุกครัง้ ทีม
่ ก
ี ารเปลีย
่ นแปลงแพทยผู
์ ้ดูแล/การ
รักษา/ให้ยา/มีการทาInvasive procedure (ต้องผาน
่
เกณฑข
้ ่ 1)
์ อที
- การทีใ่ ช้ใบ order และมีการบันทึก progress note
อยูด
าง
ให้คะแนนได้
่ านข
้
้
- กรณีทไี่ มมี
่ ใบ progress note และแพทยเขี
์ ยน
progress ของ ผู้ป่วยลงใน order
และส่วนทีเ่ ขียนเพิม
่ นั้นแสดงให้รูว
้ าคื
่ อ progress
note สามารถให้คะแนนได้
- กรณีท ี่ รพ.มีใบ problem list
แทนใบ progress
note จะให้คะแนนได้ ก็ตอเมื
่
่ อ
หน่วยบริการสามารถสื่ อให้ผู้ตรวจฯ หรือทีมสุขภาพ
6. Progress notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 4
์ อที
บันทึกเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P ทุกครัง้ ทีม
่ ก
ี าร
เปลีย
่ นแปลงแพทยผู
์ ้ดูแล/การรักษา/ให้ยา/มีการทา
Invasive procedure (ต้องผานเกณฑ
ข
่
้ ่ 2)
์ อที
กรณีทผ
ี่ ้ป
ู ่ วยนอนโรงพยาบาลน้อยกวา่ 3 วัน และไมมี
่
การเปลีย
่ นแปลงแพทยผู
์ ้ดูแล/การรักษา/ให้ยา/การทา
Invasive procedure จะให้คะแนนในเกณฑข
้ ่ 3 ไดก็
้
์ อที
ตอเมื
่ ไดคะแนนในเกณฑ
ข
่ อ
้
้ ่ 1 เทานั
่ ้น ส่วนการให้
์ อที
คะแนนในเกณฑข
้ ่ 4 ก็จะต้องไดคะแนนในเกณฑ
้
์ อที
์
ข้อที่ 2
6. Progress notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
มีการบันทึกผลการประเมิน investigation ทีเ่ กีย
่ วของกั
บ
้
การวินิจฉัย หรือเปลีย
่ นแปลงในการรักษา (โดยให้เป็ น
ดุลยพินิจของผู้ตรวจสอบ)
ในรายทีไ่ มมี
่ investigation ให้คะแนนโดยอนุ โลม
6. Progress notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
มีการลงวันเดือนปี และลงนามกากับในใบคาสั่ งการรักษา
ทุกครัง้ ทีม
่ ก
ี ารสั่ งการรักษา
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
มีการลงลายมือชือ
่ แพทยทุ
่ ก
ี ารบันทึกในส่วนของ
์ กครัง้ ทีม
progress note
- กรณีบน
ั ทึก progress note และการสั่ งการรักษาในใบ
เดียวกัน ต้องมีการลง
ลายมือชือ
่ แพทยทั
่ ก
ี าร
์ ง้ สองส่วน และทุกครัง้ ทีม
บันทึก
- ดูท ี่ Doctor’s order
6. Progress notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
มีการบันทึกดวยลายมื
อทีอ
่ านออกโดยง
าย
้
่
่
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
มีการบันทึก progress note ลงตรงตาแหน่งทีห
่ น่วย
บริการกาหนดให้บันทึก
- กรณีทไี่ มบั
่ าหนดเลย ถือวาไม
มี
่ นทึกในส่วนทีก
่
่ การ
บันทึก (No)
- กรณีทม
ี่ ก
ี ารบันทึกบางเป็
นบางส่วนให้พิจารณาตาม
้
เกณฑแต
อ
่
้ โดยไมน
่ าส่วน
์ ละข
ทีบ
่ น
ั ทึกในส่วนอืน
่ มาประเมิน
7. Consultation record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
- การขอปรึกษา (Consult) ต้องเป็ นการขอระหวาง
่
แพทยต
ต
่
่
์ อแพทย
์ างแผนก/
กลุมงาน/ภาควิ
ชา ซึ่งหมายรวมถึง แพทยเวช
่
์
ศาสตรฟื
์ ้ นฟู และทันตแพทย ์
ทัง้ นี้ไมนั
่ บรวมในการปรึกษา เภสั ชกร พยาบาลหรือ
เจ้าหน้าทีเ่ ฉพาะดาน
อืน
่ ๆ
้
- การเขียนใบขอปรึกษา ไมสามารถเขี
ยนในส่วนอืน
่ ได้
่
ต้องเขียนในใบทีก
่ าหนดให้
เป็ นใบขอปรึกษา เทานั
่ ้น
- ส่วนการตอบคาขอปรึกษาสามารถเขียนในส่วนอืน
่ ได้
แตจะถู
กหักคะแนน 1
่
คะแนนในขอ
้ 9
7. Consultation record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
มีการบันทึกขอปรึกษา โดยระบุปญ
ั หาทีต
่ ้องการปรึกษา
ทีช
่ ด
ั เจน
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
บันทึก วัน เวลา ความรีบดวนจ
าเป็ น และหน่วยงาน
่
ทีข
่ อปรึกษา
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
บันทึกประวัตก
ิ ารตรวจรางกายและการรั
กษาโดยยอ
่
่
ของแพทย
ผู
ขอปรึ
กษา
้
์
เกณฑข
อที
่
4
์ ้
มีการลงลายมือชือ
่ แพทยผู
์ ้ขอปรึกษา
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
บันทึกการตรวจรางกาย/ค
าวินิจฉัยของผู้รับปรึกษา
่
7. Consultation record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
บันทึกความเห็ น/แผนการรักษา/การให้คาแนะนาแก่
ผู้ป่วยและญาติของแพทยผู
์ ้รับปรึกษา
กรณีไมมี
ความเห็ นในเรือ
่ งๆ
่ การรักษา อยางน
่
้ อยตองมี
้
อืน
่
แผนการรักษา หรือการให้คาแนะนาแกผู
่ ้ป่วย
และญาติของแพทยผู
์ ้รับปรึกษา
7. Consultation record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
บันทึก วัน เวลา ทีผ
่ ้รั
ู บปรึกษา มาตรวจผู้ป่วย
กรณีทก
ี่ ารขอคาปรึกษา แพทยผู
่ ความ
์ ้รับคาปรึกษาไมมี
จาเป็ นทีจ
่ ะต้องตรวจคนไข้ เช่น การขอคาปรึกษารังสี
แพทยในการอ
านผล
ให้คะแนนโดยอนุ โลม โดยให้
่
์
แพทย ์
ผู้รับปรึกษาบันทึก วันที่ เวลา ในการเขียนใบขอรับ
การปรึกษาให้แกผู
่ ้ขอปรึกษา
7. Consultation record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
มีการลงลายมือชือ
่ แพทยผู
์ ้รับปรึกษา
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
แพทยผู
์ ้รับปรึกษา บันทึกผลการให้คาปรึกษา ลงตรง
ตาแหน่งทีห
่ น่วยบริการกาหนด
8. Anesthetic record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
การพิจารณาวาการผ
าตั
่
่ ดใดต้องมี Anesthetic
Record ให้พิจารณาจากชนิดของการดมยา ไดแก
้ ่
GA, Spinal/epidural Block, Regional block
ยกเว้น กรณี local blocked ไมต
่ ้องมี Anesthetic
Record
8. Anesthetic record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
มีการบันทึกวิธก
ี ารระงับความรูสึ้ ก (Technique)
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
มีบน
ั ทึก โรคกอนผ
าตั
บการ
่
่ ด ซึ่งต้องสอดคลองกั
้
วินิจฉัยของแพทย ์
กรณีทวี่ ส
ิ ั ญญีบน
ั ทึกโรคไมตรงกั
บโรคทีแ
่ พทยบั
่
์ นทึก
ไมได
โดยไมดู
นทึกส่วนไหนถูก
่ คะแนน
้
่ วาการบั
่
8. Anesthetic record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
มีบน
ั ทึกชนิดและชือ
่ การผาตั
่
่ ด/หัตถการ ต้องบันทึกชือ
ถูกต้องและครบถวน
้
8. Anesthetic record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 4
์ อที
มีบน
ั ทึก pre anesthetic round กอนการให
่ อก
่
้ยาทีอ
ฤทธิต
์ อระบบประสาท
อยางน
่
่
้ อย 1 วัน
กรณีผ้ป
ู ่ วยฉุ กเฉิน หรือเขารั
้ บการรักษาเป็ นวันเดียวกับ
ทีไ่ ดรั
ั ผู้ป่วยมารอผาตั
้ บยา หรือกรณีนด
่ ดในวันหยุดและ
ผาตั
่ มกอนวั
นผาตั
่ ดในวันแรกทีเ่ ปิ ดทาการ ต้องเยีย
่
่ ด
1วัน
ยกเว้น
o กรณีทผ
ี่ ้ป
ู ่ วยทีเ่ ขา้ admit ในวันเดียวกับวันทีเ่ ขารั
้ บ
การผาตั
่ ม
่ ด ต้องเยีย
วันเดียวกับวันทีผ
่ าตั
่ ดได้
o กรณีทผ
ี่ ป
ู วยฉุ กเฉิ นใหประเมิน status ของผูปวย
8. Anesthetic record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
มีบน
ั ทึกการดูแลผู้ป่วยหลังการให้ยาทีอ
่ อกฤทธิต
์ อระบบ
่
ประสาท 1 ชัว
่ โมง
- กรณีทผ
ี่ ้ป
ู ่ วยไมผ
่ านห
่
้อง Recovery จะอนุ โลมให้ได้
ในกรณีทผ
ี่ ้ป
ู ่ วยอยูใน
่
สภาพ on endotracheal tube และเข้ารับการ
รักษาตอในตึ
กผู้ป่วย เทานั
่
่ ้น
- การบันทึกฯตองบั
นทึกโดยวิสัญญีทม
ี เทานั
้
่ ้น
- การบันทึกใน nurse note อนุ โลมไดกรณี
ทไี่ มมี
้
่ แบบ
เฉพาะ แตต
่ ้องเป็ นการบันทึก
โดยวิสัญญีทม
ี เทานั
่ ้น
8. Anesthetic record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
มีบน
ั ทึก post anesthetic round หลังการดูแลผู้ป่วย
หลังการให้ยาทีอ
่ อกฤทธิต
์ อระบบประสาท
24 ชัว
่ โมง
่
เป็ นการเยีย
่ มผู้ป่วยหลังไดรั
่ อกฤทธิต
์ อระบบ
้ บยาทีอ
่
ประสาทวามี
Complication หรือไม่ ต้องเป็ นการ
่
เยีย
่ มโดยทีมวิสัญญี และต้องบันทึกโดยทีมวิสัญญี
กรณีบน
ั ทึกในส่วน nurse note อนุ โลมไดในกรณี
ทไี่ ม่
้
มีแบบเฉพาะ
8. Anesthetic record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
มีบน
ั ทึก สั ญญาณชีพและบันทึกการติดตามเฝ้าระวัง
ระหวางดมยาอย
างเหมาะสม
่
่
(5 นาที)
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
มีบน
ั ทึก Intake output
การบันทึก Intake หมายถึงการบันทึกจานวนน้าที่
ผู้ป่วยไดรั
เช่น ยา
้ บในระหวางการดมยาสลบ
่
น้าเกลือ เป็ นต้น
การบันทึก Out put หมายถึงบันทึกจานวนน้าหรือสาร
คัดหลัง่ ทีอ
่ อกจากตัวผู้ป่วย ระหวางการดมยาสลบ
่
เช่น เลือด ปัสสาวะ เป็ นต้น
8. Anesthetic record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
มีบน
ั ทึกขอมู
ถูกต้อง ตามแบบบันทึก
้ ลผู้ป่วยครบถวน
้
การดมยาแตละชนิ
ด
่
ประเมินเอกสารเฉพาะแบบบันทึกในการดมยาเทานั
่ ้น
9. Operative notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
การพิจารณาวาการท
าหัตถการใดทีต
่ ้องมี Operative
่
notes พิจารณาจากการทาหัตถการนั้น effected DRGs.
กรณีมห
ี ลายใบ ให้เลือกใบทีบ
่ น
ั ทึกการทาหัตถการที่
สาคัญทีส
่ ุดในการ admit ครัง้ นั้น กรณีทม
ี่ ค
ี วามสาคัญ
เทากั
่ ุด
่ นใช้ใบทีไ่ ดคะแนนน
้
้ อยทีส
9. Operative notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
มีการบันทึกขอมู
ครบถวน
้ ลผู้ป่วยถูกตอง
้
้
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
มีบน
ั ทึกการวินิจฉัยโรคกอนท
าหัตถการ (pre operative
่
diagnosis)
การบันทึกการวินิจฉัยโรคกอนท
าหัตถการ จะบันทึกหลัง
่
ผาตั
ยนรายละเอียดทีส
่ อดคลองกั
บการ
่ ดไดและควรเขี
้
้
ผาตั
่ ด
9. Operative notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
มีบน
ั ทึกชือ
่ การทาหัตถการ
เกณฑข
้ ่ 4
์ อที
มีบน
ั ทึกรายละเอียดสิ่ งทีต
่ รวจพบ
9. Operative notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
มีบน
ั ทึกรายละเอียดวิธก
ี ารทาหัตถการ รวมถึงการตัดชิน
้
เนื้อเพือ
่ ส่งตรวจ (ถ้ามี)
กรณีตด
ั ชิน
้ เนื้อส่งตรวจในแพทยไม
่ นทึกใน Op note
์ บั
แตแพทย
เขี
่
่ ้
์ ยนที่ Order หรือ Progress note ไมได
คะแนน แพทยต
่ า
์ ้องบรรยายลงใน Op note ทุกครัง้ ทีน
ชิน
้ เนื้อส่งตรวจ
9. Operative notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
มีบน
ั ทึกการวินิจฉัยโรคหลังทาหัตถการ(post operative
diagnosis)
กรณีท ี่ การวินิจฉัยโรค Pre-op และ Post-op
เหมือนกัน
จะบันทึกวา่
“same”หรือเขียน ปี กกา หรือ เครือ
่ งหมาย “-------------” ไมได
่ คะแนน
้
ต้องบันทึกเป็ นชือ
่ โรคทีแ
่ พทยวิ
่ ้น
์ นิจฉัยเทานั
9. Operative notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
มีบน
ั ทึกวัน เวลา ทีเ่ ริม
่ ต้นและสิ้ นสุดการทาหัตถการ
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
มีบน
ั ทึก ชือ
่ คณะผู้รวมท
าหัตถการ (แพทย/์
่
วิสัญญี/scrub nurse) และวิธก
ี ารระงับความรูสึ้ ก
(Technique)
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
ลงลายมือชือ
่ แพทยผู
์ ้ทาหัตถการ
9. Operative notes
เกณฑ์การตรวจประเมิน
หักคะแนนกึง่ หนึ่ง
ของคะแนนทีไ่ ดรั
้ บจากการประเมิน Operative note
ทัง้ หมด ในกรณีทม
ี่ ก
ี ารทาหัตถการทีส
่ าคัญหลายครัง้ แต่
มีการบันทึก Operative note ไมครบทุ
กครัง้
่
หมายเหตุ
• ในกรณีทม
ี่ ี Operative note หลายใบ หากพบวามี
่
ความสมบูรณของการบั
นทึก
์
ตางกั
น การประเมินให้ใช้คะแนนจากใบ
่
operative note ทีม
่ ค
ี วามสมบูรณน
์ ้ อย
ทีส
่ ุด
10. Labour record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
บันทึกการประเมินผู้คลอดแรกรับในส่วนของประวัต:ิ
Obstetric history (Gravida, Parity, Abortion, Live,
LMP, EDC, Gestational age), ANC history,
complication, risk monitoring
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
บันทึกการประเมินผู้คลอดแรกรับในส่วนของการตรวจ
รางกายโดยแพทย
หรื
่
์ อพยาบาล
เกณฑข
้ ่ 1,2 สามารถดูจากใบประเมินสมรรถนะของ
์ อที
พยาบาลได้
10. Labour record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
การประเมินผู้คลอดระยะรอคลอด สอดคลองตามสภาพผู
้
้
คลอด : วัน, เวลา, ชีพจร, ความดันโลหิต, progress
labour (uterine contraction, cervical dilation &
effacement, membrane), fetal assessment (fetal
heart sound: FHS, movement, station),
Complication ถ้ามี (FHR ,movement , station) ต้อง
complication
มีทง้ั หมด (ยกเวน
้ fetal movement เนื่องจากในระยะ
รอคลอดส่วนใหญ่ ไมมี
่ การบันทึก
10. Labour record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 4
์ อที
มีบน
ั ทึกวันที่ ระยะเวลา การคลอดแตละ
stage
่
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
มีบน
ั ทึกหัตถการ/วิธก
ี ารคลอด/complication, การระงับ
ความรูสึ้ ก (ถ้ามี), การทา episiotomy ตามสภาพและ
สอดคลองกั
บปัญหาของผู้คลอด
้
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
มีบน
ั ทึกการให้ยาในระยะกอนคลอดและหลั
งคลอด
่
10. Labour record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
มีบน
ั ทึกการประเมินมารดาระยะหลังคลอด ในส่วน :
placenta checked, complication ในระยะหลังคลอด,
blood loss, vital signs และสภาพคนไขก
ายออก
้ อนย
่
้
จากห้องคลอดหรือหลังคลอด 2 ชัว
่ โมง
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
มีบน
ั ทึกการประเมินทารก: เพศ, น้าหนัก, ความยาว,
appgar score (1 นาที, 5 นาที และ 10 นาที),
complication, physical examination (head to toe
assessment)
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
ชือ
่ , ลายมือชือ
่ แพทย/พยาบาลผู
้ทาคลอด
์
11. Rehabilitation record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
กรณีทม
ี่ ก
ี ารให้การบริการผู้ป่วยโดยนักกายบาบัดต้อง
มีการบันทึกตามแบบทีก
่ าหนดและต้องมีการประเมิน
รายขอ
้
กรณีไมมี
ั กายภาพ ให้การดูแลโดยพยาบาล ต้อง
่ นก
มีการบันทึกในส่วนกิจกรรมของพยาบาลแตไม
่ ถื
่ อวา่
เป็ น Rehabilitation
11. Rehabilitation record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
มีบน
ั ทึกการซักประวัต ิ อาการสาคัญ ประวัตป
ิ จ
ั จุบน
ั
ประวัตอ
ิ ดีต ทีเ่ กีย
่ วของกั
บปัญหาของการทา
้
Rehabilitation
เกณฑข
้ ่ 2
์ อที
มีบน
ั ทึกการตรวจรางกายในส
่ วของ
่
่ วนทีเ่ กีย
้
สอดคลองกั
บปัญหาทีต
่ องท
ากายภาพ ข้อห้ามและ
้
้
ข้อควรระวัง
11. Rehabilitation record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
มีบน
ั ทึกการวินิจฉัยทางกายภาพบาบัด/ปัญหาหลัก
ของผู้ป่วย
เกณฑข
้ ่ 4
์ อที
มีบน
ั ทึกเป้าหมายการรักษา การวางแผนการรักษา
ชนิดของการบาบัด/หัตถการและจานวนครัง้ ทีท
่ า
(อาจกาหนดหรือไมก็
่ ได)้
11. Rehabilitation record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
มีบน
ั ทึกการรักษาทีใ่ ห้ในแตละครั
ง้ โดยระบุอวัยวะ/
่
ตาแหน่งทีท
่ าการบาบัด ชนิดของการบาบัด/หัตถการ
, ระยะเวลาทีใ่ ช้
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
มีบน
ั ทึกการประเมินผลการดูแลและความกาวหน
้
้ าของ
การรักษาทางกายภาพบาบัด
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
มีบน
ั ทึกสรุปผลการรักษาและการจาหน่ายผู้ป่วย ต้อง
บันทึกในใบ Rehabilitation record เทานั
่ ้น การ
บันทึกใน nurses’ note ไมน
่ ามาประเมิน
11. Rehabilitation record
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
มีบน
ั ทึกการให้ home program หรือการให้
คาแนะนาในการปฏิบต
ั ต
ิ วั (patient/family
education)
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
มีการลงลายมือชือ
่ ผู้ทากายภาพบาบัด ซึ่งสามารถสื่ อ
ถึงเจ้าของลายมือชือ
่ ได้
12. Nurses’ note
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 1
์ อที
มีการบันทึกอาการแรกรับของพยาบาลครบถวนตาม
้
ฟอรมที
่ น่วยบริการกาหนดและสอดคลองกั
บการ
้
์ ห
บันทึกของแพทย ์ (อยางน
่
้ อยต้องประกอบดวย
้
อาการทีม
่ าประวัตก
ิ ารเจ็บป่วยอดีตและปัจจุบน
ั ,และการ
เกณฑ
ข
ตรวจประเมิ
้ ่ น2สภาพผู้ป่วย)
์ อที
มีการบันทึกการให้ยา, สารน้า, การให้เลือด, ฟอรม
์
ปรอท และการบันทึก intake/output (ถ้ามีคาสั่ งการ
รักษา) ถูกตองครบถ
วนตามค
าสั่ งการรักษา
้
้
12. Nurses’ note
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 3
์ อที
มีการบันทึกทางการพยาบาลในส่วนของการวินิจฉัย
ทางการพยาบาลและขอมู
้ ลสนับสนุ นการวินิจฉัย
ทางการพยาบาล ทีส
่ อดคลองกั
บสภาพปัญหาของ
้
เกณฑ
ผู้ป่วย ข
้ ่ 4
์ อที
มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการวาง
แผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาลที่
สอดคลองกั
บการวินิจฉัยทางการพยาบาล
้
เกณฑข
้ ่ 5
์ อที
มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการ
ประเมินผลหลังการให้การพยาบาลทีส
่ อดคลองกั
บการ
้
วางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาล
12. Nurses’ note
เกณฑ์การตรวจประเมิน
การบันทึกทางการพยาบาล ถ้าไมมี
่ การวินิจฉัย
ทางการพยาบาล (3)และขอมู
้ ลสนับสนุ นการวินิจฉัย
ทางการพยาบาลทีส
่ อดคลองกั
บสภาพปัญหาของผู้ป่วย
้
แตมี
่ การบันทึกในส่วนของการวางแผนการพยาบาล
และกิจกรรมทางการพยาบาล (4) จะไมได
่ คะแนน
้
เนื่องจากไมมี
น รวมถึงการ
่ ความสอดคลองกั
้
ประเมินผลหลังการให้การพยาบาล (5) เช่นกัน (จะ
ไดคะแนนในเกณฑ
ข
้
้ ่ 4 ได้ ต้องไดคะแนนใน
้
์ อที
เกณฑข
ข
้ ่ 3, จะไดคะแนนในเกณฑ
้
้ ่ 5 ได้
์ อที
์ อที
ต้องไดคะแนนในเกณฑ
ข
้
้ ่ 3, 4)
์ อที
การวินิจฉัยทางการพยาบาล (3) การวางแผนการให้
การพยาบาล (4)
12. Nurses’ note
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 6
์ อที
มีการบันทึกทางการพยาบาลอยางต
อเนื
่
่ ่องครบถวน
้
ตามวันทีผ
่ ้ป
ู ่ วยนอนรักษาในโรงพยาบาล
เกณฑข
้ ่ 7
์ อที
มีการลงนาม และวันเดือนปี และเวลา ทีร่ บ
ั ทราบ
คาสั่ งการรักษาของแพทย ์
12. Nurses’ note
เกณฑ์การตรวจประเมิน
เกณฑข
้ ่ 8
์ อที
มีการบันทึกทางการพยาบาลดวยลายมื
อทีส
่ ามารถอาน
้
่
ไดโดยง
ายและลงลายมื
อชือ
่ ผู้บันทึก
้
่
เกณฑข
้ ่ 9
์ อที
การวางแผนการจาหน่าย (Discharge planning)
อยางน
/การปฏิบต
ั ิ
่
้ อยการนัดตรวจครัง้ ตอไป
่
ตัว/Home health care
หมายเหตุ
บันทึกทีเ่ ขียนโดยนักศึ กษาพยาบาลไมสามารถใช
่
้ใน
การประเมิน ยกเวนมี
่ ของพยาบาลเจ้าของ
้ ลายมือชือ
เวรลงลายมือชือ
่ กากับ
การใช้แบบตรวจประเมิน
คุณภาพ
การบั
นทึกเวชระเบี
ยนผู
กรณี
เอกสารในเวชระเบี
ยนไม
้ ่ วย
่ ป
complete รายละเอีใน
ยด ชือ
่ -สกุล อายุ HN
AN ของผูป
ใช
้ ่ วย จะถือวาไม
่
่ ่ ขอมู
้ ลของผู้ป่วย
รายนั้น ดังนั้น เอกสารฉบับนั้นจะไมน
่ ามาใช้
การตรวจประเมินคุณภาพการบันทึก
คาอธิบาย
NA
: เวชระเบียนฉบับนั้น ไมจ
่ าเป็ นต้องมีเอกสาร
ฉบับนั้น
เนื่องจากไมมี
่ ส่วน
เกีย
่ วของ
้
Missing : เวชระเบียนฉบับนั้นจาเป็ นตองมี
เอกสารใดบ้าง
้
กรณีไมมี
่ เอกสาร
ให้ตรวจสอบ
NO
: มีเอกสารแตไม
่ มี
่ การบันทึกในเอกสารฉบับนั้น
Overall findings
? การจัดเรียงเวชระเบียนไมเป็ นไปตามเกณฑที่
(…)
่
์
กาหนด
(…) เอกสารบางฉบับ ไมมี
ื่ ผู้รับบริการ ไมมี
่ ชอ
่ HN
/AN ทาให้ไมสามารถระบุ
ไ ดว
า่
่
้
เลือกไดเพี
ง 1 ข้ อ
้ ย
เอกสารใบนี้เป็ นของใคร
(…) Documentation inadequate for meaningful
review
 (ข้อมูลไมพอส
าหรับการทบทวน)
่
(…) No significant medical record issue identified
(ไมมี
ั หาสาคัญจากการทบทวน)
่ ปญ
(…) Certain issues in question specify
(มีปญ
ั หาจากการทบทวนทีต
่ ้องค้นตอ
่
(ระบุ)...................................
ลายมือชือ
่ ..........................................
การรวมคะแนน
Sum score
รวมคะแนนทีไ่ ดจากการตรวจสอบ
(Miss =
้
0 ,No = 0 )
Full score
• รวมคะแนนเต็มจาก Contents ทีน
่ ามา
ประเมิน (ไมรวม
NA)
่
• Contents แตละชิ
น
้ จะมีคะแนนเต็ม เทากั
่
่ บ
9 คะแนน
• Contents ทีเ่ ป็ นสาระสาคัญ 7 ชิน
้ ต้อง
ประเมิน ทุกเวชระเบียน
• คะแนนเต็มตองไม
น
้
่ ้ อยกวา่ 63 คะแนน
หาไม่ พบ
มีเอกสาร แต่ ไม่ ได้ บันทึก
ไม่ จาเป็ นต้ องมีเอกสาร
แต่ ไม่ มี
Full score = 9 x จานวนหัวข้ อที่ต้องมี
Sum score = รวมคะแนนที่ได้ ในแต่ ละหัวข้ อ
การบันทึก
1
1
3
2
1
2
3
1
4
4
1
0
1
1
1
0
1
0