Transcript โรคอารมณ์แปรปรวน Bipolar Disorder (นพ.พงศกร เล็งดี)

โรคอารมณ์แปรปรวน
Bipolar disorder
นพ.พงศกร เล็งดี
ไบโพล่าร์ ไบโพล่าร์ มาจากคาว่า bi แปลว่าสอง และ polar ที่
แปลว่า ขั้ว รวมแล้วก็แปลว่า โรคสองขั้ว และสิ่ งที่แบ่งเป็ นสองขั้วนั้นก็
คือ อารมณ์ แปลเป็ นภาษาไทยง่ายๆ ก็คือ โรคอารมณ์ แปรปรวนสองขั้ว
ซึ่งฟังแล้วให้ความรู ้สึกว่าคนที่เป็ นต้องมีอารมณ์คมุ ้ ดีคุม้ ร้าย แต่ความ
จริ งแล้วไม่ได้เป็ นเช่นนั้น
อาการที่สาคัญของโรคอารมณ์แปรปรวนสองขั้ว คือ มีความรูส้ ึ ก สุ ขมาก
เกินไป หรื อ ทุกข์ มากเกินไป นานเกินไป เช่น นานเป็ นอาทิตย์ๆ หรื อ
เป็ นเดือนๆ โดยไม่มีเหตุผล จนมีผลกระทบต่อการดาเนินชีวิตของคน
คนนั้นได้
ผูป้ ่ วยที่อยูใ่ นระยะคึกมาก คือผูป้ ่ วย
มีอารมณ์ดีมาก พูดเก่ง คุยเก่ง
แต่มกั คุยไม่จบเรื่ อง เพราะความคิด
วิ่งเร็ วเกินไป มักคิดว่าตนเองมี
ความสามารถเหนือคนอื่น อารมณ์ที่
ดีกก็ ลายเป็ นฉุนเฉียว ก้าวร้าว เพราะ
ถูกขัดใจ ผูป้ ่ วยหลายคนใช้เงินเก่ง ช๊
อปกระหน่า เล่นการพนัน หรื อ
แม้แต่การหาเรื่ องชกต่อย
บ้าพลัง ซึ่งอาจจะถูกทาร้ายร่ างกาย
พฤติกรรมเหล่านี้ลว้ นแต่นาความ
วิบตั ิมาสู่ชีวิตได้
ระยะเศร้าจะมีลกั ษณะต่างๆ ตรงข้าม
กับระยะคึก ผูป้ ่ วยรู ้สึกไม่สดชื่น
เศร้า ท้อแท้ ความคิดไม่แล่น
ไม่อยากทาอะไร บางครั้งก็ฉุนเฉียว
หงุดหงิด เพราะมีแต่ความรู ้สึกลบกับ
ชีวิต หนักๆ เข้าก็คิดอยากตาย จนถึง
ขั้นฆ่ าตัวตาย แต่สิ่งที่เหมือนกัน
ระหว่างคึกกับเศร้า คือ นอนไม่ หลับ
อย่างมาก ซึ่งมักเป็ นสาเหตุทาให้
ผูป้ ่ วยไปพบแพทย์
เกณฑ์ การวินิจฉัย manic episode
1 มีอารมณ์ elevated expansive หรื อ Irritable ที่ผดิ ปกติและคงอยูต่ ลอด นาน
กว่า 1 สัปดาห์
2 มีอาการดังต่อไปนี้มากกว่า 3 อาการ (มากกว่า 4 อาการ หากเป็ นอารมณ์หงุดหงิด)
Inflated self esteem or Grandiosity
ความต้องการนอนน้อยลง
พูดมากกว่าที่เคย หรื อพูดไม่หยุด
Flight of idea หรื อรู้สึกว่าความคิดแล่นเร็ ว
Distractibility
ประกอบกิจกรรมต่างๆมากขึ้น หรื อมี psychomotor agitation
เข้ายุง่ เกี่ยวกับเรื่ องที่ทาให้ตนเองเพลิดเพลินมากเกินควร แต่มกั มีผลเสี ยตามมา
อาการระยะเมเนียมักเกิดขึ้นเร็ ว และเป็ นมากขึ้นเรื่ อยๆ จนภายใน 2-3
สัปดาห์อาการจะเต็มที่อารมณ์รุนแรง ก้าวร้าวจนญาติจะรับไม่ไหวต้อง
พามาโรงพยาบาล
การวินิจฉัย Major Depressive episode
1 มีอารมณ์ ซึมเศร้ า (ในเด็กและวัยรุ่ นอาจเป็ นอารมณ์ หงุดหงิดก็
ได้ )
2 ความสนใจหรือความเพลินใจในกิจกรรมต่ างๆ แทบทัง้ หมด
ลดลงอย่ างมาก
3 นา้ หนักลดลงหรือเพิ่มขึน้ มาก (นา้ หนักเปลี่ยนแปลงมากกว่ า
ร้ อยละ 5 ต่ อเดือน) หรือมีการเบื่ออาหารหรือเจริญอาหารมาก
4 นอนไม่ หลับ หรือหลับมากไป
การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า
5 กระวนกระวาย อยู่ไม่ สุข หรือเชื่องช้ าลง
6 อ่ อนเพลีย ไร้ เรี่ยวแรง
7 รู้สึกตนเองไร้ ค่า
8 สมาธิลดลง ใจลอย หรือลังเลใจไปหมด
9 คิดเรื่องการตาย คิดอยากตาย
โดยมีอาการเหล่ านีแ้ ทบทุกวัน และเป็ นนานอย่ าง
น้ อย 2 สัปดาห์
อาการระยะซึมเศร้าจะเกิดขึ้นแบบ
ค่อยเป็ นค่อยไป มักเป็ นหลังมี
เรื่ องกระทบกระเทือนใจ เช่น
สอบตก เปลี่ยนงาน มีปัญหา
ครอบครัว แต่จะต่างจากปกติคอื
เขาจะเศร้าไม่เลิก งานการทาไม่ได้
ขาดงานบ่อยๆ มักเป็ นนานเป็ น
เดือนๆ
รู ปแบบของโรคโดยทัว่ ไป
สาเหตุของโรค
โรคนี้เกิดจากการทางานที่ผดิ ปกติของสมอง โดยมีสารสื่ อประสาทที่ไม่
สมดุล และมีปัจจัยทางพันธุกรรมเกี่ยวข้องค่อนข้างมาก หากมีคนใน
ครอบครัวเป็ นโรคนี้หรื อโรคทางจิตเวชอื่น จะมีโอกาสเป็ นโรคมากกว่า
คนทัว่ ไป ส่ วนสิ่ งแวดล้อม เช่น การเลี้ยงดูในวัยเด็ก หรื อความเครี ยดมัก
เป็ นเพียงปัจจัยเสริ ม
โรคนีเ้ ป็ นกันบ่ อยไหม
พบว่าคนเรามีโอกาสป่ วยเป็ นโรคนี้ประมาณร้อยละ 1
หญิงและชายพบได้พอๆ กัน
มักพบมีอาการครั้งแรกระหว่างอายุ 15-24 ปี
การวินิจฉัย
ไม่มีการตรวจพิเศษเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคนี้ ข้อมูลหลักในการ
วินิจฉัยคือ
ซักประวัติอาการ ความเป็ นไปของโรค ความเจ็บป่ วยทางจิตในญาติ
การใช้ยาและสารต่างๆ หรื อโรคประจาตัว แพทย์จะนาข้อมูลได้จากผูท้ ี่
เป็ นและญาติ ร่ วมไปกับการตรวจร่ างกายและตรวจสภาพจิตมาประมวล
กันเพื่อการวินิจฉัย
โรคนี้ หายเองได้ใหม?
และถ้าปล่อยทิ้งไว้ไม่รักษา อาการต่างๆ อาจจะดีข้ ึนเองได้ในบางคน แต่
ต้องใช้เวลานาน และกว่าอาการจะดีข้ ึน ก็ส่งผลกระทบมากมายทั้งต่อตัว
ผูป้ ่ วยและคนรอบข้าง บางคนก่อหนี้สินมากมาย บางคนใช้สารเสพติด
บางคนต้องออกจากงานหรื อโรงเรี ยน บางคนทาผิดกฎหมาย และที่
รุ นแรงที่สุด คือฆ่าตัวตายหรื อทาร้ายผูอ้ ื่น และถ้าเป็ นหลายๆ ครั้ง อาการ
ครั้งหลังจะเป็ นนานและถี่ข้ ึน
แนวทางการรักษา
การรักษาด้วยยา เป็ นการรักษาหลักในโรคนี้
การช่วยเหลือให้คาปรึ กษาทางจิตใจเพื่อช่วยผูท้ ี่เป็ นในการปรับตัวกับ
สังคม และจัดการกับปัญหาต่างๆ ในชีวิต
การรักษาในระยะอาการกาเริบ
ระยะเมเนีย ยาที่นิยมใช้ได้แก่
ลิเทียม (lithium) เป็ นยาช่วยควบคุมอาการทางอารมณ์ การออกฤทธิ์ ในการ
รักษาของลิเทียมต้องใช้เวลา 1-2 สัปดาห์ข้ ึนไป ในระยะแรกจึงอาจต้องให้ยา
ขนานอื่นร่ วมไปด้วย
วาลโปรเอท (valproate) และคาร์บามาซี ปีน (carbamazepine)
เป็ นยากันชักแต่ในทางจิตเวชใช้เป็ นยาทาให้อารมณ์คงที่เหมือนลิเทียม
ยารักษาโรคจิต ใช้เพื่อลดอาการพลุง่ พล่าน หรื ออาการโรคจิตเช่นประสาท
หลอน หลงผิดที่อาจเกิดในช่วงที่อาการมาก
การรักษาในระยะอาการกาเริบ
ระยะซึมเศร้า
ยาแก้ซึมเศร้า ใช้เพื่อลดอาการซึมเศร้า ท้อแท้ ใช้เวลา 1-2 สัปดาห์จึง
ออกฤทธิ์ในการรักษา
โดยทัว่ ไปหากเป็ นการป่ วยครั้งแรกหลังจากที่แพทย์รักษาจนผูป้ ่ วย
อาการกลับสู่ปกติแล้ว จะให้ยากินต่อไปอีกจนครบ 6 เดือน แล้วค่อยๆ
ลดยาลงจนหยุดไป โดยทัว่ ไปก็ใช้เวลาเกือบปี
การปฏิบตั ิตวั
1. นอนพักผ่ อนให้ เพียงพอ
2. ดูแลสุขภาพทั่วไป เช่ น ออกกาลังกาย มีกจิ กรรมที่ช่วยคลายเครี ยด
หลีกเลี่ยง สารเสพติด
3. กินยาตามแพทย์ ส่ ัง ถ้ ามีปัญหาผลข้ างเคียงจากยา ควรปรึกษาแพทย์
ก่ อน ไม่ ควรหยุดยาเอง
4. หมั่นสังเกตอารมณ์ ของตน เรี ยนรู้ อาการแรกเริ่มของโรค และรี บไปพบ
แพทย์ ก่อนจะมีอาการมาก
5. บอกคนใกล้ ชดิ ถึงอาการเริ่มแรกของโรค ให้ ช่วยสังเกตและพาไปพบ
แพทย์
การช่วยเหลือผูป้ ่ วย
1. เข้ าใจว่ าอารมณ์ และพฤติกรรมทีผ่ ดิ ปกติเป็ นการเจ็บป่ วย ไม่ ใช่ นิสัยของผู้ป่วย
2. ช่ วยดูแลให้ ผ้ ูป่วยกินยา และปฏิบตั ิตัวตามคาแนะนาของแพทย์
3. สั งเกตอารมณ์ ของผู้ป่วย เรียนรู้ อาการเริ่มแรกของโรค และรีบพาไปพบแพทย์ ก่อนทีจ่ ะมี
อาการมาก
4. ช่ วยควบคุมการใช้ จ่ายและพฤติกรรมทีเ่ สี่ ยงต่ ออันตราย ถ้ าเห็นว่ าผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการอีก
5. เมือ่ ผู้ป่วยหายจากอาการ ให้ กาลังใจในการกลับไปเรียนหรือทางาน และไม่ หยุดยาก่ อนปรึกษา
แพทย์
ยาที่ใช้รักษา Bipolar Disorder
Manic episode
Lithium
Chlorpromazine
Divalproex
Olanzapine
Risperidone
Quetiapine
Ziprasiodone
Aripriprazole
Carbamazepine
ยาที่ใช้รักษา Bipolar Disorder
การรักษา ระยะยาว
Lithium
Lamotrigine
Olanzapine
Aripriprazole
ยาที่ใช้รักษา Bipolar Disorder
Major depressive episode
Olanzapine-Fluoxetine combination
Lithium
กลไกการออกฤทธิ์ยงั ไม่ทราบแน่ชดั
ปรับสภาพการทางานของผนังเซลล์
ออกฤทธิ์ผา่ น secodary messenger
Inositol-depletion hypothesis
ผลข้างเคียง
ระยะแรกมักพบอาการปากแห้ ง กระหายนา้ ปัสสาวะบ่ อย อ่อนเพลีย
หรือบางรายอาจมีอาการคลืน่ ไส้ ปวดท้ อง ยิง่ เพิม่ ยาเร็วยิง่ พบอาการ
เหล่านีบ้ ่ อยขึน้ ผลข้ างเคียงในระยะยาวทีส่ าคัญ ได้ แก่ Interstitial
nephritis, Goiter และ Hypothyroidism แต่ พบ
ได้ น้อย
อาการเป็ นพิษจากยา
ระดับลิเทียมในภาวะปกติ คือ 0.8-1.2 mEq/ลิตร
๏ ระดับลิเทียม 1.5 mEq/ลิตร ผู้ป่วยจะมีอาการอาเจียน
ท้ องเสี ย เดินเซ พูดไม่ ชัด มือสั่ นมาก
๏ ระดับลิเทียม 2.0-2.5 mEq/ลิตร ผู้ป่วยจะมีอาการตา
พร่ ามัว กล้ามเนือ้ กระตุก รีเฟลกไว ชัก delirium และ
syncope
๏ ระดับลิเทียมมากกว่ า 2.5 mEq/ลิตร จะเกิดไตวาย
เสี ยชีวติ ได้
Valproate
กลไกการออกฤทธิ์
คาดว่าเกี่ยวข้องกับการเพิ่ม GABA-mediated inhibition โดยการ
เพิ่มระดับ GABA ทาให้เพิ่มการตอบสนองต่อ GABA ที่
postsynaptic receptors รวมทั้งออกฤทธิ์ ยบั ยั้ง voltagesensitive sodium channels ด้วยเช่นกัน ซึ่ งยากลุ่มปรับสภาพ
อารมณ์ ทั้งลิเทียม, valproate, และ carbamazepine ต่างให้ผล
ลดการไหลเข้า (influx) และการสะสมโซเดียมในเซลล์ ทาให้เกิดข้อ
สมมติฐานว่าการออกฤทธิ์ รักษาอาการแมเนียเกิดจากการปรับการไหลเข้าของ
ion และความเข้มข้นของ ion ที่สะสมในเซลล์
Valproate
ผลข้ างเคียง
อาจเกิดผลข้างเคียงที่พบบ่อยแต่ไม่รุนแรง เช่น มือสัน่ คลื่นไส้ อาเจียน ทาให้ระดับ
เอนไซม์ของตับเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ง่วง อ่อนเพลีย น้ าหนักตัวเพิ่ม ผมร่ วง
ผลข้างเคียงที่รุนแรงเช่น fatal hepatotoxicity พบได้นอ้ ย
ผลข้างเคียงต่อเกร็ ดเลือด ได้แก่ platelet dysfunction,
thrombocytopenia ซึ่ งจานวนเกร็ ดเลือดลดลงเล็กน้อยพบได้บ่อย
ประมาณร้อยละ 20 ถึง 30 ของผูป้ ่ วยซึ่ งมักไม่ทาให้เกิดความผิดปกติทาง
คลินิก
ผลข้างเคียงชนิด hypersensitivity reactions รวมถึง
Stevens-Johnson syndrome พบได้นอ้ ย
Carbamazepine
กลไกการออกฤทธิ์ของ carbamazepine
คาดว่าเกี่ยวข้องกับการยับยั้ง voltage-sensitive sodium
channels เป็ นผลให้เกิด stabilization ของ neuronal
membrane และยับยั้ง repetitive firing ของเซลล์
ประสาท
Carbamazepine
ผลข้ างเคียง
carbamazepine อาจเกิดผลข้างเคียงที่พบบ่อยแต่ไม่รุนแรง เช่น ง่วง
เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ทาให้ระดับเอนไซม์ของตับเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
จานวนเม็ดเลือดขาวลดลงเล็กน้อย ผลข้างเคียงที่รุนแรง เช่น
agranulocytosis ซึ่ งพบได้ 1 ต่อ 10,000 ถึง 1 ต่อ
125,000 ของผูไ้ ด้รับยา thrombocytopenia
อาการผืน่ แพ้ยาพบได้ประมาณร้อยละ 5 ถึง 10 และบางรายอาจเกิดอาการ
รุ นแรงชนิด Stevens-Johnson syndrome ขึ้นได้ ระดับ
เอนไซม์ของตับที่ข้ ึนสู งมากจนเกิดอาการดีซ่าน หรื อภาวะตับวายพบได้นอ้ ยมาก
อาจพบอาการ hyponatremia
Stevens-Johnson syndrome