Transcript One Quality One Care..

1
การทบทวนการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ (Utilization Review)
การสอบทานหรือทบทวนการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์
ใช้ Evidence base medicine ตามข้ อบ่ งชี้
ความจาเป็ น (Necessary )
ความเหมาะสม ( Appropriate )
ความคุ้มค่า ( Cost – effective )
2
Tertiary Care
โครงการ 30 บาท
(Capitation)
Patient safety, Satisfaction
Outcomes Data
New/chronic disease
(HIV,Avian flu DM,HT)
Hi tech, ยาใหม่
Efficiency
การรักษาหลากหลาย
Patient Need Q&S Services
HA,QA
Risk
3
2546
หน่ วยงาน UR รพ.ขอนแก่น
4
% ความไม่ เหมาะสม
Investigation
5
แนวคิด
Cost
Quality
การรักษาที่อิงรสนิยม,ค่านิยม มักต้องจ่ายหนักแต่ได้ผลน้ อย
6
ลดอัตราการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ที่ไม่เหมาะสม
Admission
LOS
Lab.
X-ray, EKG
การใช้ยาปฏิชีวนะ
7
8
9
หอผู้ป่วยศัลยกรรม
ระบบทางเดินปั สสาวะ
โครงการ
นาร่ อง
โรค/หัตถการ
นิ่วในไตที่ทาการสลาย
นิ่ว (RC/ESWL)
(URO)
หอผู้ป่วย
นรี เวชกรรม
เนือ้ งอกในมดลูกผ่ าตัด
มดลูกทางหน้ าท้ อง
(Myoma Uteri/TAH)
10
กิจกรรมพัฒนา
จัดอบรม UR
แพทย์ , พยาบาล
พยาบาลทบทวน
เวชระเบียน
ป้อนกลับข้ อมูล
Feed back
Physical exam.
Doctor Order
Progress note
ทบทวนคาสั่งการรั กษา
ไม่ องิ ข้ อบ่ งชีท้ างการแพทย์
รวบรวม, วิเคราะห์ ข้อมูล
ประเมินผล
เสนอต่ อคณะกรรมการ UR, PCT, องค์ กรแพทย์
11
ผลก่อนและหลังดำเนินกำร
การใช้ ทรัพยากรทางการแพทย์ ทไี่ ม่ เป็ นไปตาม Care Map
ตัวแปร
จานวนวันนอน
การตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
การตรวจรังสีวินิจฉัย
การให้ การรักษา
การไม่ ปฏิบัตติ าม Care Map
ค่ าใช้ จ่ายที่สูญเสียเกินความ
จาเป็ น
ประหยัด
RC/ESWL
(n = 100)
RC/ESWL
(n = 873)
32 %
11%
11%
0%
19%
176 บาท / ราย
(17,670 บาท)
17 %
5%
3%
0%
15 %
49 บาท / ราย
110,871
บาท
(42,820 บาท)
12
ผลก่อนและหลังดำเนินกำร
การใช้ ทรัพยากรทางการแพทย์ ทไี่ ม่ เป็ นไปตาม Care Map
ตัวแปร
Myoma/TAH
Myoma/TAH
(n = 57) ก่ อน
(n=264) หลัง
จานวนวันนอน
48 %
43 %
การตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
22 %
การตรวจรั งสีวินิจฉัย
52 %
43 %
การให้ การรั กษา
68 %
7%
การไม่ ปฏิบัตติ าม Care Map
53 %
34 %
297 บาท / ราย
(16,960 บาท)
187 บาท / ราย
( 49,420 บาท)
ค่ าใช้ จ่ายที่สูญเสียเกินความจาเป็ น
ประหยัด
26 %
29,040 บาท
13
ขยำยผล
กลุ่มงาน
14
โรค/หัตถกำร
กุมารเวชกรรม
 Ac. Diarrhea
 Croup
 Ac. Gastritis
 DHF
 Asthma
 Febrile convulsion
 Pneumonia
 Ac.Appendicitis /Appendectomy
15
โรค/หัตถกำร
ศัลยกรรมทัวไป
่ , ตา, หู คอ จมูก






Acute Appendicitis / Appendectomy
Hernia / Herniorrhaphy
Gall Stone / LC
Cataract / IOL
CHT / Tonsillectomy
RC / ANL
16
โรค/หัตถกำร
ศัลยกรรมระบบปัสสาวะ, อายุรกรรม, ศัลยกรรมกระดูกและข้อ




UC/Ureterolithotomy  RC/Nephrectomy
RC/Pyelolithotomy  BPH/TUR-P
RC/Nephrolithotomy  Paracetamal Overdose
Open fracture of leg gr 1,2
17
ผลลัพธ์
ลดความไม่ เหมาะสมของการใช้ ทรัพยากรสุขภาพ เมื่อเปรียบเทียบกับ
care map ตัง้ แต่ ปี 2547-2553 ตามลาดับ ดังนี ้
Admission
18
ผลลัพธ์
LOS
19
ผลลัพธ์
Lab
20
ผลลัพธ์
X-ray
21
ผลลัพธ์
การใช้ ยาปฏิชีวนะ
22
ผลลัพธ์
สูญเสีย
23
ผลลัพธ์
จานวนเงิน
2,898,204
2,463,230
ปี พ.ศ.
ประหยัด รวม 10,576,124 บาท
24
ผลลัพธ์
25
ควรเลือกโรคที่ไม่ซบั ซ้อนและมี Care Map ที่ชดั เจน
Care Map เป็ นสิ่งจำเป็ นในกำรทำ UR ก่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีโดย
ไม่เกิดภำวะแทรกซ้อนกับผูป้ ่ วย
UR ไม่ใช่กำรจับผิดแพทย์ แต่เป็ นกำรมำร่วมกันหำผลลัพธ์ที่
เหมำะสมให้ผปู ้ ่ วย
ให้ควำมรู ้ UR เสริมสำหรับแพทย์ฝึกปฏิบตั งิ ำนเพื่อเพิ่มควำม
เหมำะสมของกำรส่งตรวจ
กำรทำ UR ให้สำเร็จต้องอำศัยควำมร่วมมือทีมสหสำขำวิชำชีพ
โดยเฉพำะแพทย์
26
บุคลากร
เตรียมการ
เครื่องมือ
แพทย์/ Res/Intern/Extern
พยาบาล หัวหน้ าตึก/RN/พยาบาล UR
Care Map/CPG
UR-From
Program
Model ดาเนินการ
ทบทวนเวชระเบียนผูป้ ่ วย
ป้ อนกลับข้อมูล
พูดคุย/สอบถาม
จดหมาย
โทรศัพท์
ลงข้อมูลในคอมพิวเตอร์
ประเมินผล
นาเสนอข้อมูล
คณะกรรมการ HA
กรรมการ UR
องค์กรแพทย์ 27
(นิพิฐ พีรเวชและคณะ)
28
ขอบคุณคะ่
29
30
31
32
33
Clinical Path for Uncomplication Hernia
Process
Assessment
Specimen test
Treatment
Nursing care
Pain management
(โดยใช้ pain
scale)
Medication
Nutrition
Activity
Elimination
Education
Psychosocial
D/C Plan
Admit & Pre-op care
-ซักประวัติ ,ตรวจร่างกาย
-Constipation -Lung disease
-BPH (ถ้ าพบให้ ระบุไว้ )
-เซ็นใบยินยอม ถอดฟั นปลอม ของมีคา่ ชุดชันใน
้ ,ติดป้ายช่อ
-if V/S Unstable รายงานแพทย์ (BP>150/100 mm.Hg., <
90/60 mm.Hg., P<60, > 120 ครัง้ / นาที, R > 30 ครัง้ /นาที )
-CBC, UA ,BS (ในกรณีที่มีประวัติข้อบ่งชี ้ )
-Electrolyte, EKG, CXR (อายุ > 45 ปี )
-HIV (ตามดุลยพินิจของแพทย์)
-Prep skin lower abdomen & Perineum
-Pre-op Nursing care
-Hygiene care
Self care
-Obs. อาการปวด
-Bed rest
-5%D/N/2 1,000 cc. iv. .….drop/min
- NPO หลังเที่ยงคน
-Astolerate
-Void
-แนะนาให้ ทราบพยาธิสภาพของโรค
และแนวทางการรักษา,ข้ อบ่งชี ้ในการผ่าตัด
-การปฏิบตั ิตวั ก่อนและหลังผ่าตัด,การหายใจ การไอที่มี
ประสิทธิภาพหลังผ่าตัด
-Mental support ผู้ป่วยและญาติ
Assess Home situation and Basic knowledge
P/O care 0-24 ชม.
-Obs. Bleeding จากแผล
-Obs. Scrotal swelling
-V/S ทุก 1 hr. X 2 ครัง้
Until stable
P/O care day 1
-Same
-Same
-V/S OD
-
-
Post-op Nursing care & Wound care
Partial bed bath Self care
-Obs. อาการปวด ,Bed rest
Pethidine ..mg.iv.prn ทุก 6 hr.
MO.mg.iv.prn ทุก 6 hr.
Paracetamol (500mg) Oral prn ทุก 6 ชม
-5%D/N/2 1,000 cc. iv.drop/min
-Regular diet (ยกเว้ นกรณี GA)
Bed rest 6 ชม.
-Early ambulation
-Void in 6 hr. (if can’t void in 6 hr. Intermittent cath )
-Same
-แนะนาญาติสงั เกตอาการ ผิดปกติที่ต้องแจ้ งให้ พยาบาลทราบ
D/C
เช่น อาการปวดศีรษะ
อาการบวม,เลอดออก ,การให้ ยาระงับปวด
-Same
-Same
-Mental support
-Paracetamol (500 mg) 2 tabs oral
prn. ทุก 6 ชม.
-5%D/N/2 1,000 cc. iv drop/min
-Regular diet
-Ambulate as tolerate
-Void , ถ่ายอุจจาระ
แนะนาผู้ป่วยและญาติ เร่ องการดูแลแผล
ผ่าตัด,สังเกตอาการผิดปกติ ,การกิน
อาหาร,การยกของหนักห้ ามยก3 เดอน,
การไอ,ลดการสูบบุหรี่ ,การแต่งกายให้
สวมกางเกงหัวยด,สาเหตุที่ทาให้ เกิดการ
กลับซ ้าของโรค
-Same
34
-Assess Post teaching knowledge
แผนภูมิการดูแลรักษาพยาบาลโรคท้ องร่วงเฉียบพลัน
กิจกรรม
ประเมินภาวะ
ขาดน ้า
การให้
IV fluid
การให้ เกลอแร่ทางเส้ นเลอด
Investigation
การให้ สาร
เกลอแร่(ORS)
การให้ อาหาร / นม
ยาปฏิชีวนะ
การให้ สขุ ศึกษา
Day 1
1.mild (3-5%BW):dry lip & mucosa
2.moderate (5-7%BW):mild sunken AF/ eyeball.mild tachycardia 3.severe (7-10%BW):sunken
AF/eyeball,ซึมหรอกระสับกระส่าย ปั สสาวะลดลง ชีพจรเร็ว
4.ช็อก resuscitate ด้ วย5%D/Nหรอ5%1/2D/N 10 ml/kgใน10-20 นาทีและนาทีและตามด้ วย
10%deficit+maitenance
5.คิดตามภาวะขาดน ้าในเวลา 6 ชม.+maintenance ตามHoliday Segar law ในเวลา 18 ชม.
Day 2
18.ประเมินอีกครัง้ หลังได้ น ้าเกลอไปแล้ วไม่น้อยกว่า 6 ชัว่ โมง และเม่อได้ ครบ
แล้ ว
19.หยุดให้ น ้าเกลอทางหลอดเลอดดาเม่อผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดน ้า หรอผู้ป่วย
มีภาวะขาดน ้าเพียงเล็กน้ อยและสามารถทานน ้าเกลอแร่ได้
6.Na+def = 8-10 mEq /kg Maintenance = 2 mEq /kg
(เด็ก<10kg ให้ 5%D/ 1/3 N เด็ก>10 kg ให้ 5%D ½ N)
7.KCI 20-40 mEq/Lเม่อมีปัสสาวะออก8.NaHCO3 1-3 ml/kg IV drip 10-30 min. หรอผสมในIV fluid กรณีที่
ผู้ป่วยมีภาวะขาดน ้าปานกลางถึงรุนแรง โดยให้ คานวณค่า Na+ ตามที่ต้องการ
9.Stool exam, Stool culture/RSC**
10.Blood electrolyte เฉพาะรายที่ช็อกหรอขาดน ้ารุนแรง
11.แนะนาให้ น้อยๆ บ่อยๆ (ไม่ควรให้ เด็กดูด) ควรใช้ ช้อนสะอาดป้อน 12. ปริมาณ 50 – 100 มล/ กก/ วัน
21.ให้ เม่อผู้ป่วยยังจาเป็ นต้ องให้ น ้าเกลอทางหลอดเลอด โดยให้ ตามการ
ประเมินภาวะขาดน ้า หากผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดน ้า แต่ยงั ทานไม่ได้ ก็ให้ เพียง
maintenance
13.แนะนาให้ ลดปริมาณลง แต่ให้ บอ่ ยขึ ้นและให้ ช้าลง
14.Norfloxacin 15 – 20 mg/kg/d กรณีที่สงสัย
-Shigellosis (ไข้ สงู ชัก ถ่ายเป็ นมูก/เลอด/ มีเม็ดเลอดขาว และแดงในอุจจาระ)-Cholera /มีการระบาดของโรค
อุจจาระร่วง E.coli ในเด็กอายุ < 6 เดอน-Salmonella ในเด็กอายุ < 6 เดอน / ผู้ป่วยมี
15.เน้ นความสะอาดในการรับประทาน / การเตรียมนม / การทา
ความสะอาดมอเม่อจับต้ องอุจจาระ
16.Encourage นมมารดาซึง่ จะทาให้ เกิด diarrhea น้ อย17.ให้
คาแนะนาเกี่ยวกับโรค ส่วนมากเกิดจากเช ้อไวรัส และ อาการจะ
หายภายใน 4-7 วัน แต่ผ้ ปู ่ วยจะมีอาการดีขึ ้นเร็วถ้ าให้ น ้าเกลอแร่ /
อาหาร / นม น้ อยๆ บ่อยๆ
หมายเหตุ ส่วนประกอบของ ORS ได้ แก่ Na+90 mEq/L K+
20 mEq/L
HCO330 , CI 80 , Glucose 2 % (111 mEq/L)
เด็กที่ถ่ายอุจจาระเหลวเป็ นน ้า ส่วนใหญ่จะสูญเสีย Na+ 30 – 50 mEq/L
20.กรณีที่ผ้ ปู ่ วยยังมีภาวะขาดน ้าปานกลาง ถึงรุนแรง หรอผู้ป่วยอาเจียนมาก
* RSC พิจารณาทาเม่อสงสัยติดเช ้อแบคทีเรีย /มีการระบาดของ cholera
eltor/ inaba,etc.
22.แนะนาให้ น้อยๆ บ่อยๆ สลับกับนม น ้า
หรออาหารอ่อน (. 30 – 50 มล/กก/วัน)
23.ถ้ าผู้ป่วยถ่ายลดลง ให้ นม / อาหารอ่อนเพิ่มขึ ้น 24.ถ้ ายังถ่ายมาก และ
ตรวจพบว่าบริเวณรอบทวารหนักแดงชัดเจนให้ เปลี่ยนนมเป็ น low lactose
formula
25.ยาปฏิชีวนะกรณีที่สงสัยเป็ น Shigellosis / E.coli/Salmonella ให้ นาน 5
วัน กรณีที่สงสัย Cholera / มีการระบาดของโรคอุจจาระร่วงให้ นาน 3 วัน
26.ให้ ผ้ ปู ่ วยกลับบ้ านเม่ออาการถ่ายไม่เป็ นน ้าและลดลง ผู้ป่วยทานได้ ไม่
อาเจียน
27.แนะนาการใช้ ORS ที่ถกู สะอาด และ
สามารถให้ เริ่มต้ นที่บ้านเม่อเกิด diarrhea
28.แนะนาให้ ทานนม / อาหารอ่อนที่ยอ่ ยง่าย
น้ อยๆ บ่อยๆ จนอาการถ่ายเป็ นปกติ จึงให้
ทานตามปกติ
30.นัดผู้ป่วยมาพบแพทย์อีก 2 สัปดาห์ กรณี
ที่ผ้ ปู ่ วยมีภาวะทุโภชนาการ / ถ่ายเหลวบ่อย / หรอมีอาการผิดปกติอ่นๆ แต่
35น 7 วัน/ มี
ผู้ป่วยควรจะมาพบแพทย์ก่อนนัดหากพบว่ายังถ่ายเหลวนานเกิ
อาการผิดปกติอ่นๆ
36
37
38
39