Transcript การวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล

การวินิจฉัยการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล
(Definitions for Nosocomial
Infections)
นางสายสมร พลดงนอก
พยาบาลควบคุมการติดเชื้อ
หน่วยควบคุมการติดเขื้อ โรงพยาบาลศรีนครินทร์
การติดเชื้อในโรงพยาบาล
• การติดเชื้ออันเป็ นผลจากการทีผ่ ้ ูป่วยได้ รับเชื้อจุลชีพ
ขณะอยู่ในโรงพยาบาล
: Endogenous
: Exogenous
• ไม่ มีอาการมาก่ อน
• ไม่ อยู่ในระยะฟักตัว
การติดเชื้อในโรงพยาบาล
• ถ้าไม่ทราบระยะฟักตัว ใช้ เวลา 48 ชั่วโมงขึน้ ไป
• ความสาคัญ
ระยะเวลาการอยู่รักษาในโรงพยาบาล
ค่ าใช้ จ่ายในการรักษา
อัตราตาย
CDC definitions for nosocomial infections 1996
หลักเกณฑ์ การวินิจฉัย
• Clinical, Lab, Other diagnostic tests
•
•
•
•
แพทย์ ให้ การวินิจฉัย
แพทย์ ให้ ยาต้ านจุลชีพ
การติดเชื้อตาแหน่ งใหม่
การติดเชื้อตาแหน่ งเดิม เชื้อใหม่
ภาวะทีต่ ้ องแยกจากการติดเชื้อในรพ.
•
•
•
•
ภาวะแทรกซ้ อนจากการติดเชื้อในชุมชน
การติดเชื้อตั้งแต่ อยู่ในครรภ์
ภาวะ Colonization
โรคทีก่ ่ อให้ เกิดการอักเสบในระบบต่ างๆ
แนวทางการวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล
Clinical signs and symptoms
Laboratory test
Diagnostic test
Infection
Community
acquired infection
Nosocomial
infection
No infection
- inflammation
- colonization
- contamination
การติดเชื้อในโรงพยาบาล : 13 ตาแหน่ งสาคัญ
•
•
•
•
Urinary tract
Surgical site
Pneumonia
Bloodstream
•
•
•
•
Bone and joint
CNS
CVS
ENT
• GI
• Lower respiratory tract, other
than pneumonia
• Reproductive tract
• Skin & soft tissue
• Systemic
การติดเชื้อ
ในระบบทางเดินปัสสาวะ
การติดเชื้อ
ในระบบทางเดินปัสสาวะในโรงพยาบาล
หมายถึง :
การทีผ่ ้ ูป่วยมีภาวะ Significant bacteriuria หลังจากอยู่
ในโรงพยาบาล 48 ชั่วโมง โดยอาจมีหรือไม่ มีอาการและ
อาการแสดงของการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะก็ได้
Catheter associated urinary
tract infection ; CaUTI
หมายถึง :
การทีผ่ ้ ูป่วยมีภาวะ Significant bacteriuria หลังจากอยู่ใน
โรงพยาบาลและคาสายสวนปัสสาวะตั้งแต่ 48 ชั่วโมง
หรือภายใน 7 วัน หลังถอดสายสวนปัสสาวะโดยอาจมี
หรือไม่ มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในระบบ
ทางเดินปัสสาวะก็ได้
Significant bacteriuria
หมายถึง :
• พบเชื้อแบคทีเรีย > 105 CFU/mL จากการเพาะเชื้อปัสสาวะ
(Midstream-clean catched urine) หรื อ
• พบเชื้อแบคทีเรีย > 102 CFU/mL จากการเพาะเชื้อปัสสาวะที่ได้
จากการเจาะนา้ ปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะหรือเก็บผ่ านทาง
สายสวนปัสสาวะ และ นา้ ปัสสาวะจากหลอดไต
การวินิจฉัยการติดเชื้อ
ในระบบทางเดินปัสสาวะ
Symptomatic Urinary Tract Infection
เกณฑ์การวินิจฉัยที่ 1
ผู้ป่วยมีอาการอย่างน้อย 1 อย่างดังต่อไปนี้:
ไข้ (BT>380C)
กลั้นปัสสาวะไม่ อยู่
ปัสสาวะบ่ อย
ปัสสาวะแสบขัด
กดเจ็บบริเวณหัวหน่ าว
ร่วมกับ
ในผู้ป่วยอายุ <1 ปี
ไข้ (BT>380C)
Hypothermia (BT<370C)
Apnea
หัวใจเต้ นช้ า
ปัสสาวะแสบขัด
Lethargy
อาเจียน
ตรวจพบเชื้อในปัสสาวะ >105 cfu/ml ขึ้นเชื้อไม่เกิน 2 ชนิด
Symptomatic Urinary Tract Infection
เกณฑ์การวินิจฉัยที่ 2
ผู้ป่วยมีอาการอย่างน้อย 2 อย่างดังต่อไปนี้:
ไข้ (BT>380C)
กลั้นปัสสาวะไม่ อยู่
ปัสสาวะบ่ อย
ปัสสาวะแสบขัด
กดเจ็บบริเวณหัวหน่ าว
ในผู้ป่วยอายุ <1 ปี (>1 ข้ อ)
ไข้ (BT>380C)
Hypothermia (BT<370C)
Apnea
หัวใจเต้ นช้ า
ปัสสาวะแสบขัด
Lethargy
อาเจียน
ร่ วมกับ ข้ อใดข้ อหนึ่งดังต่ อไปนี้
การตรวจ urine dipstick ให้ ผลบวกสาหรับ leukocyte esterase
และ/หรือ nitrate พบเม็ดเลือดขาว > 3/HPF ในปัสสาวะทีไ่ ม่ ได้ ปั่น
หรือ > 10/HPF
ในปัสสาวะทีป่ ั่น
พบเชื้อจากการย้ อมสี แกรมของปัสสาวะทีไ่ ม่ ได้ ปั่น
พบเชื้อ > 102 cfu/ml ในปัสสาวะทีเ่ ก็บผ่ านสายสวนขึน้ เชื้อชนิด
เดียวกัน
อย่ างน้ อย 2 ครั้ง
ตรวจพบเชื้อในปัสสาวะ < 105 cfu/ml ขึน้ เชื้อชนิดเดียวในขณะที่
ผู้ป่วยได้ รับยาปฏิชีวนะอยู่
ข้ อควรระวัง
• กรณีผู้ป่วยทีไ่ ม่ มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในระบบ
ทางเดินปัสสาวะ ควรตรวจพบเชื้อในปัสสาวะ >105 cfu/ml
ขึน้ เชื้อชนิดเดียวกัน 2 ครั้ง
• กรณีผลเพาะเชื้อจากปัสสาวะขึน้ เชื้อหลายชนิด ให้ สงสั ยว่ าเป็ น
การปนเปื้ อนไว้ เป็ นสิ่ งแรก จนกว่ าจะพิสูจน์ ได้
• การตรวจพบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะเพียงอย่ างเดียว อาจเกิด
จากสาเหตุอนื่ ๆนอกเหนือจากการติดเชื้อทีร่ ะบบทางเดิน
ปัสสาวะ
การติดเชื้อ
ปอดอักเสบ
ปอดอักเสบ
จากการติดเชื้อในโรงพยาบาล
หมายถึง :
การเกิดภาวะปอดอักเสบหลังจากผู้ป่วยเข้ ารับการ
รักษาในโรงพยาบาลตั้งแต่ 48 ชั่วโมงขึน้ ไป
Ventilator-Associated
Pneumonia
หมายถึง :
การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างหรือ
การเกิด ภาวะปอดอักเสบในขณะที่ผป้ ู ่ วยเข้ารับการ
รักษาใน โรงพยาบาล และใช้เครื่องช่วยหายใจตัง้ แต่
48 ชม. ขึน้ ไป หรือภายใน 48 ชม. หลังการถอด
เครื่องช่วยหายใจ
การวินิจฉัยภาวะปอดอักเสบ
 New or progressive
infiltration
 Consolidation
 Cavitation
 Pneumatoceles ในเด็ก
อายุ ≤ 1 ปี
การวินิจฉัยภาวะปอดอักเสบ
ร่ วมกับ ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงอย่ างน้ อย 1 อย่าง ดังต่ อไปนี้
 ไข้ BT > 38 C โดยไม่ มีสาเหตุอนื่
๐
 มีภาวะ leukopenia (wbc <4000/mm3) หรือ
leukocytosis (wbc ≥ 12000/mm3)
 มีภาวะสั บสนในผู้ป่วยทีม่ ีอายุ ≥ 70 ปี โดยไม่ พบสาเหตุอน
ื่
การวินิจฉัยภาวะปอดอักเสบ
ร่ วมกับ ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงอย่ างน้ อย 2 อย่าง ดังต่ อไปนี้
 เริ่มมีลกั ษณะของเสมหะเปลีย่ นไป เสมหะเป็ นเขียว เป็ นหนอง
หรือมีปริมาณเพิม่ ขึน้
 เรื่มมีอาการไอ หรืไอรุนแรง หรือมีภาวะหายใจลาบากหรือ
หายใจเร็ว
 ตรวจปอดพบเสี ยงผิดปกติ (Rales, Bronchial
breath sound)
 Worsening gas exchange
การติดเชื้อ
ระบบทางเดินหายใจส่ วนล่ างอืน่ ๆ
ในโรงพยาบาล
เกณฑ์ การวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่ วนล่างอืน่ ๆ
Bronchitis, Tracheobronchitis, Bronchiolitis, tracheitis
ลักษณะทางคลินิกและภาพรังสี ไม่ เข้ ากับภาวะปอดอักเสบ
และ
 ผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงอย่ างน้ อย 2 ข้ อดังต่ อไปนี้ :
ไข้ ไอ มีเสมหะหรือมีเสมหะเพิม่ ขึน้ Rhonchi หรือ
Wheezing และ
หลักฐานของการติดเชื้อ เช่ น
1. เพาะเชื้อขึน้ จากสิ่ งส่ งตรวจทีไ่ ด้ จาก Deep tracheal aspirate หรือ
การส่ องกล้องหลอดลม
2. ตรวจพบแอนติเจนของเชื้อจาก Respiratory secretion
การติดเชื้อที่แผลผ่ าตัด
ชนิดของแผลผ่ าตัด
 แผลผ่าตัดสะอาด (Clean wound)
• แผลผ่าตัดที่เตรียมการผ่ าตัดล่วงหน้ า เย็บปิ ดหลังผ่าตัด และไม่ ได้ ใส่ ท่อ
ระบายหรือระบายแบบเปิ ด
• แผลผ่าตัดทีผ่ ่ าผ่านเนือ้ เยือ่ ที่ไม่ มีการอักเสบหรือการติดเชื้อ
• แผลผ่าตัดที่ผ่าไม่ ผ่านทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ และ
ระบบสื บพันธุ์
• ระหว่ างผ่ าตัด ไม่ มเี หตุการณ์ ทจี่ ะละเมิดมาตรการปลอดเชื้อ
ชนิดของแผลผ่ าตัด
 แผลผ่ าตัดสะอาดปนเปื้ อน
(Clean contaminated wound)
• แผลผ่ าตัดที่ผ่าผ่ านทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร
• แผลผ่ าตัดที่ผ่าผ่ านทางเดินปัสสาวะ และระบบสื บพันธุ์โดยที่
ไม่ พบเชื้อจากการเพาะเชื้อของนา้ ปัสสาวะ
• แผลผ่ าตัดที่ผ่าผ่ านทางเดินนา้ ดีโดยที่ไม่ มีการติดเชื้อในนา้ ดี
• ระหว่ างผ่ าตัด ไม่ มีเหตุการณ์ ทจี่ ะละเมิดมาตรการปลอดเชื้อเล็กน้ อย
ชนิดของแผลผ่ าตัด
 แผลผ่าตัดปนเปื้ อน (Contaminated wound)
• แผลผ่ าตัดผ่ านแผลภยันตรายที่เป็ นแผลเปิ ดและเกิดขึน้ ใหม่ ๆ
• แผลผ่ าตัดที่ผ่าผ่ านทางเดินอาหารทีม่ ีการรั่ว
• แผลผ่ าตัดทีผ่ ่ าผ่ านทางเดินปัสสาวะ ระบบสื บพันธุ์ หรือทางเดิน
นา้ ดี ทีม่ ีการติดเชื้อของนา้ ปัสสาวะหรือนา้ ดี
• แผลผ่ าตัดที่ผ่าผ่ านเนือ้ เยือ่ ที่มีการอักเสบแต่ ยังไม่ มีหนอง
• ระหว่ างผ่ าตัด ไม่ มีเหตุการณ์ ทจี่ ะละเมิดมาตรการปลอดเชื้อมาก
ชนิดของแผลผ่ าตัด
 แผลผ่าตัดสกปรก (Dirty wound)
• แผลผ่ าตัดผ่ านแผลภยันตรายที่มีเนือ้ เยือ่ ทีต่ าย มีสิ่ง
แปลกปลอม มีการปนเปื้ อนของอุจจาระ หรือทีม่ ีการล่ าช้ าใน
การรักษา
• แผลผ่ าตัดช่ องท้ องในกรณีทอี่ วัยวะภายในทะลุ
• แผลผ่ าตัดที่ผ่านเนือ้ เยือ่ ที่เป็ นหนอง
การติดเชื้อตาแหน่ งแผลผ่ าตัด
ในโรงพยาบาล
หมายถึง : การติดเชื้อที่ตาแหน่ งแผลผ่าตัด ซึ่งเกิดขึน้
• ภายใน 30 วัน หลังการผ่ าตัด (แผลผ่ าตัดทัว่ ไป)
• ภายใน 1 ปี หลังการผ่ าตัด (แผลผ่ าตัดที่มกี ารใส่
อุปกรณ์ หรืออวัยวะเทียม)
ตาแหน่ งของการติดเชื้อทีแ่ ผลผ่ าตัด
• Superficial incisional surgical site infection
: skin + subcutaneous tissue
• Deep incisional surgical site infection
: fascia + muscle
• Organ/space surgical site infection
ตาแหน่ งของการติดเชื้อที่แผลผ่ าตัด
การวินิจฉัยการติดเชื้อที่แผลผ่ าตัด
Superficial incisional surgical site infection
มีอาการอย่ างน้ อย 1 ข้ อ ต่ อไปนี้
1. มีหนองออกจากแผลผ่ าตัด
2. แยกเพาะเชื้อได้ จากของเหลว/เนือ้ เยือ่ จากแผลผ่ าตัด
3. ผู้ป่วยมีอาการแสดงทางคลินิกอย่ างน้ อย 1 ข้ อต่ อไปนี้
ปวดกดเจ็บ บริเวณแผลบวม บริเวณแผลแดง/ร้ อน
4. ศัลยแพทย์ ให้ การวินิจฉัยว่ ามีการติดเชื้อ
การวินิจฉัยการติดเชื้อที่แผลผ่ าตัด
Deep incisional surgical site infection
มีอาการอย่ างน้ อย 1 ข้ อ ต่ อไปนี้
1. มีหนองออกจากแผลผ่ าตัดชั้นใต้ ผวิ หนัง
2. ผู้ป่วยมีอาการแสดงทางคลินิกอย่ างน้ อย 1 ข้ อต่ อไปนี้
มีไข้ > 38 ๐C /ปวดบริเวณแผล/ กดเจ็บ แผลแยกเองร่ วมกับเพาะ
เชื้อขึน้ จากแผล
3. พบหนองหรือหลักฐานการติดเชื้อที่ deep incision ในระหว่างการ
ผ่ าตัดซ้า จากผลพยาธิหรือภาพรังสี
4. ศัลยแพทย์ ให้ การวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อ
การวินิจฉัยการติดเชื้อที่แผลผ่ าตัด
Organ/space surgical site infection
มีอาการอย่ างน้ อย 1 ข้ อ ต่ อไปนี้
1. มีหนองออกจากท่ อที่ใส่ ไว้ แผลผ่ าตัดภายในอวัยวะ/ช่ องโพรง
2. แยกเพาะเชื้อได้ จากของเหลว/เนือ้ เยือ่ จากแผลผ่ าตัด
3. พบหนองหรือหลักฐานการติดเชื้อที่ deep incision ในระหว่างการ
ผ่ าตัดซ้า จากผลพยาธิหรือภาพรังสี
4. ศัลยแพทย์ ให้ การวินิจฉัยว่ ามีการติดเชื้อ
การติดเชื้อในกระแสเลือด
การติดเชื้อในกระแสเลือด
 ส่ วนใหญ่ ของการติดเชื้อในกระแสเลือดในรพ.มัก เป็ น
device associated bloodstream infection
 ปัจจัยเสี่ ยง
Host Factors
Medical devices Factors
การติดเชื้อในกระแสโลหิต
ในโรงพยาบาล
หมายถึง :
การเกิดติดเชื้อในกระแสโลหิต หลังจากผู้ป่วย
เข้ ารับการรักษาในโรงพยาบาลตั้งแต่ 48 ชั่วโมงขึน้ ไป
Blood Stream Infection
(CR / Line)
หมายถึง :
การติดเชื้อในกระแสโลหิตในขณะทีผ่ ้ ูป่วยเข้ ารับ
การรักษาใน โรงพยาบาลและใส่ central line ตั้งแต่
48 ชั่วโมงขึน้ ไป หรือ ภายใน 48 ชม. หลังการถอดสาย
central line
การวินิจฉัยการติดเชื้อ
จากการใส่ สายสวน
1. Phlebitis
 Inflammation of vein, caused by
chemical in infusate or mechanical
irritation
 Infection may subsequently develop
to Septic thrombophlebitis (increase
risk of CRI)
2. Catheter Colonization
 พบเชื้อจากผล C/S ปลายสาย catheter lumen /catheter hub
 ไม่ มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อที่แทงเข็ม/สายสวนและ
การติดเชื้อในกระแสโลหิต
Catheter
Colonization
3. Local Catheter Infection
 Exit site infection : บวม แดงของผิวหนังและเนือ้ เยือ่ ใต้ ผวิ หนัง
ในระยะ 2 ซม. จากตาแหน่ งสายสวน โดยทีไ่ ม่ มี BSI
 Tunnel infection : บวม แดงของผิวหนังและเนือ้ เยือ่ ใต้ ผวิ หนังใน
ระยะ > 2 ซม. จากตาแหน่ งสายสวนและลามลึกลงไปใต้ ผวิ หนังตามสาย
โดยทีไ่ ม่ มี BSI
4. CR-Bloodstream Infection
 Isolation of the same organism from
culture of a catheter segment and from the
blood with accompanying clinical symptoms and
no other apparent source of infection
การติดเชื้อในกระแสโลหิต
 PRIMARY BLOODSTREAM INFECTION
- การติดเชื้อในกระแสเลือดที่ไม่ สัมพันธ์ กบั การติดเชื้อใน
ตาแหน่ งอืน่ ๆ
- การติดเชื้อในกระแสโลหิต associated device
 SECONDARY BLOODSTREAM INFECTION
การติดเชื้อในกระแสเลือดที่สัมพันธ์ กบั การติดเชื้อใน
ตาแหน่ งอืน่ ๆ
PRIMARY BLOODSTREAM
INFECTION

Laboratory confirmed
bloodstream infection
 Clinical sepsis
Laboratory confirmed
bloodstream infection
ประกอบด้ วยข้ อใดข้ อหนึ่งดังต่ อไปนี้
1. พบเชื้อทีเ่ ป็ น Pathogen ในกระแสเลือด ( ≥ 1 specimen)
และเชื้อนั้นไม่ สั มพันธ์ กบั การติดเชื้อที่ตาแหน่ งอืน่ หรื อ
2. ผู้ป่วยมีอาการข้ อใดข้ อหนึ่งต่ อไปนี้ :
ไข้ (> 380), หนาวสั่ น, ความดันโลหิตต่า
เด็กอายุ < 1 ปี มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่ อไปนี้ :
ไข้ (> 380), hypothermia(< 370), apnea, bradycardia
ร่ วมกับ ข้ อใดข้ อหนึ่งต่ อไปนี้
 ถ้ าเชื้อที่พบในกระแสเลือดเป็ น common skin
contaminant จะต้ องขึน้ อย่ างน้ อย 2 specimensและเชื้อ
นั้นไม่ สัมพันธ์ กบั การติดเชื้อที่ตาแหน่ งอืน่
 พบเชื้อที่เป็ น common skin contaminant ในกระแส
เลือดของผู้ป่วยที่มี vascular device และแพทย์ ได้
พิจารณาว่ าเป็ นการติดเชื้อจริง
เชื้อ common skin contaminant
 Diphtheroides (Corynebacterium spp)
 Bacillus spp. (not B. anthracis)
 Propionibacterium spp.
 Coagulase-negative staphylococci
 Micrococcus
 Aerococcus spp.
 Viridans group streptococci
เชื้อทีเ่ ป็ นสาเหตุของ BSI
Causative Organism
• Coagulase neg Staphylococcus
•
•
•
Staphylococcus aereus
Entercocci
Candida albicans
O c c u r r e n c e(%)
37
16
14
8
Clinical Sepsis
ต้ องมีลกั ษณะอย่ างน้ อย 1 ข้ อ ต่ อไปนี้
1. ผู้ป่วยมีอาการข้ อใดข้ อหนึ่งต่ อไปนี้ โดยไม่ พบสาเหตุอนื่ :
- ไข้ (> 380) - ความดันโลหิตต่า (SBP < 90)
- ปัสสาวะออกน้ อย(< 20 CC./hr)
และ
- ไม่ ได้ เพาะเชื้อ/เพาะเชื้อไม่ ขนึ้
- ไม่ พบการติดเชื้อทีต่ าแหน่ งอืน่
- แพทย์ ให้ ยาต้ านจุลชีพเพือ่ การรักษา
Clinical Sepsis
2. เด็กอายุ < 1 ปี มีอาการข้ อใดข้ อหนึ่งต่ อไปนี้ โดยไม่ พบสาเหตุอนื่ :
- ไข้ (> 380 C) - Hypothermia (BT < 370 C)
- Apnea
- Bradycardia
และ
- ไม่ ได้ เพาะเชื้อ/เพาะเชื้อไม่ ขนึ้
- ไม่ พบการติดเชื้อที่ตาแหน่ งอืน่
- แพทย์ ให้ ยาต้ านจุลชีพเพือ่ การรักษา
สรุปเกณฑ์ การวินิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล
1. การติดเชื้อใน รพ. ต้ องไม่ ใช่ การติดเชื้อที่ตรวจพบตั้งแต่
แรกรับ
2. กรณีผ้ ูป่วยติดเชื้อตั้งแต่ แรกรับให้ พจิ ารณาข้ อมูลผู้ป่วยดังนี้
- ผู้ป่วยเคย admit หรือไม่
- ตาแหน่ งการติดเชื้อสั มพันธ์ กบั การรักษาครั้งก่ อนหรือไม่
- ผลตรวจพบเชื้อและลักษณะความไวต่ อยาต้ านจุลชีพ
• ผูป้ ่ วยหลังเข้ารับการรักษาใน รพ. 4 วัน เริ่ มมีไข้ หายใจหอบ
แพทย์วนิ ิจฉัยว่าเป็ นปอดบวม แต่การตรวจเพาะเชื้อจากเสมหะ
ไม่พบเชื้อ ถือว่าเป็ นการติดเชื้อในรพ. หรื อไม่
• ผูป้ ่ วยมา รพ. ด้วย อาการ Pneumonia แรกรับส่ ง TSC พบเชื้อ
P.aeruginosa ต่อมาประมาณ 5 วัน ทา H/C พบเชื้อ P.aeruginosa
ผูป้ ่ วยรายนี้ติดเชื้อใน รพ. ตาแหน่งใดบ้าง
หากมีขอ้ สงสัย
โปรดซักถาม