Transcript Document 7260179

Septic Abortion
and
Puerperal
Infection
Septic Abortion: Introduction







History
Physical Examination
Problem list
Differential diagnosis
Investigation
Management
“Septic Abortion”
...History...
History (14 พ.ย. 44)
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 18 ปี อาชีพรับจ้ าง ภูมิลาเนา
กรุงเทพฯ
G1 P0 LMP 23 ก.ย. 44 GA 8+3 wk, no
ANC
ประวัติได้ จากเวชระเบียน
CC
เลือดออกจากช่ องคลอดมา 1 วัน
PI
3 d PTAไปทาแท้ งทีค่ ลีนิคโดยใช้ เครื่ องมือดูดออก ไม่
ทราบว่ ามีตัวเด็กออกมาหรื อไม่ หลังทาแท้ งไม่ มี
เลือดออกมา ได้ ยาแก้อกั เสบ capsule สี ดา-แดง และ
ยาแก้ปวดมากิน
History
PI
2 d PTA
4 hr PTA
PH
มีไข้ ต่าๆ ไม่ มีนา้ มูกไหลหรื อไอ ร่ วมกับมี
อาการปวดท้ องน้ อย
มีเลือดไหลออกจากช่ องคลอด ปริมาณไม่
มาก ไม่ ได้ เปลีย่ น pad ไม่ มีตัวเด็กหรื อชิ้น
เนื้อหลุดออกมา ทานได้ ปัสสาวะออกดี จึง
มาโรงพยาบาล
- No underlying disease
-ไม่ แพ้ยา
Physical
Examination
Physical Examination
A woman looked acutely ill
Vital signs: BT 39.0 oc
BP 90/60 mmHg
PR 90/min. RR 20/min.
HEENT: not pale, no jaundice
Heart: normal S1 S2 , no murmur
Lungs: clear
Abdomen:
liver and spleen not palpable
Tender with rebound tenderness at
suprapubic
region, no mass, active bowel
sound
Physical Examination
PV:
NIUB - normal
Vag. - bloody discharge, no foul smell
Cx - os closed, excitation negative
Ut. - enlarged, A/V, gestational 8 wk size, tender
Adnx. - no mass
Problem list?
Problem list




Bleeding per vagina after criminal abortion
lower abdominal pain with rebound tenderness
Fever
Uterus 8 wk. size, tender
Differential
diagnosis?
Differential diagnosis

Gynaecologic
- Septic abortion
- Ectopic pregnancy
- PID
- UTI in pregnancy

Surgical
- Acute appendicitis
Investigation?
Investigation
 CBC
 Beta - hCG
 Electrolyte, glucose, BUN, creatinine
 Matching and grouping
 Endocervical swab for cultures (eg, aerobic, anaerobic) and
gram stain
 Ultrasound
 Abdominal x-ray
Investigation (14 พ.ย. 44)
1. Complete Blood Count
RBC 4.35x106 /ml
HGB 11.6 g/dl HCT 34.5%
MCV 79 fl
MCH 26.7 pg
MCHC 33.7 g/dl RDW 14.0%
WBC 21.7x103 /ml (H)
NE 89.4% (H) LY 6.4% (L)
MO 3.2%
EO 0.5% (L)
BA 0.2%
LUC 0.3%
PLT 292,000 /ml
Investigation
2. Bacteriology
Cervical swab - no growth
growth
3. Blood Chemistry
BUN 6.0 mg/dl
Haemoculture - no
Creatinine 0.6 mg/dl
Investigation
4. Urinalysis
Appearance - yellow Sp.gr. - 1.010 pH 7.0
Protein negative, Glucose negative, Ketones negative,
Bile/Urobilinogen negative, no RBC, WBC 0-1, no bacteria
5. Serology and immunology
anti HIV negative
Management?
Management





Monitor vital signs - BT, BP, PR, RR
Administer IV fluids through a large-bore angiocatheter to
maintain blood pressure and urine output
For patients who are unstable, administer oxygen and insert a
Foley catheter
Early antibiotic treatment may be guided by gram stain, but
broad-spectrum coverage is recommended
In patients with Rh negative, Rh immunoglobulin should be
given
Management




Perform evacuation of retained tissues from the uterine cavity,
preferably by dilation and curettage (D&C)*. If D&C is not
immediately available, high doses of oxytocin can be used
Laparotomy may be needed if the above measures elicit no
response
A hysterectomy may be necessary in cases of uterine
perforation, bowel injury, clostridial myometritis, and pelvic
abscess*
Management of septic shock, if present
Management
(14 พ.ย. 44) 1. 5% DN/2 1000 ml x 1 i.v. drip
120cc/hr.
2. Broad-spectrum antibiotics
- Ampicillin 1 gm i.v. q 6
hr
- Gentamicin 240 mg +
5% DW 100 cc
i.v. drip in 1 hr, OD
- Metronidazole 500 mg
i.v.q 8 hr
3. Paracetamol (500) 2 tab prn
for fever q 6 hr
4. TT 0.5 ml i.m. stat, TAT 3000
unit i.m. after
skin test negative
5. Dilation and Curettage , after
at least 4 hours
of broad-spectrum antibiotics
Operative note (14 พ.ย. 44)
Preoperative diagnosis: septic criminal abortion
Operative diagnosis: septic criminal abortion
Operation: Dilation and Curettage
Anaesthesia: paracervical nerve block
Position: lithotomy
Operative finding: uterine sound 10 cm A/V, conceptus
2 gm,
blood loss 20 cc
Operative procedure: Dilation and Curettage
Pathology report (16 พ.ย. 44)
GROSS: specimen, received in formalin, labeled with the
patient’s name and conceptive product is irregular brown tissue
weighing 2 g
Block : A = conceptive product
DIAGNOSIS: Endometrium : Hypersecretory
endometrium with acute inflammation*
NOTE: No chorionic villi seen*
อย่ า... เพิง่ ... หลับ… นะ...!!!
Clinical improvement after D&C

Day1
ปวดท้ องเป็ นระยะๆ ไม่ มีเลือดออก ปัสสาวะได้ ปกติ
BT 37.8 oc, BP 90/60 mmHg, PR 70/min., RR 20/min.
Abdomen - soft, mild tender at suprapubic region
Management: Paracetamol, continue antibiotics i.v.,
methergin i.m.
Clinical improvement after D&C
Day 1
Oc
40
Admission
Day 1
Day 2
Admission 39 oc
39
Progress 37.8 oc
38
37
36
35
Day 3
Day 4
Clinical improvement after D&C

Day2
ไข้ ลดลง นา้ คาวปลาลดลง
BT 37.0 oc, BP110/60 mmHg, PR 88/min., RR 20/min.
Abdomen - no tenderness
Management: Antibiotics i.v. จนครบ 48 ชั่วโมงหลังไข้ ลง แล้ว
เปลีย่ นเป็ น oral form
Clinical improvement after D&C
Day 2
Oc
Admission
Day 1
Day 2
40
39
38
37
36
35
Progress 37.0 oc
Day 3
Day 4
Clinical improvement after D&C

Day3 BT 36.8 oc, PR 84/min.
Management: Augmentin p.o.* และ DMPA i.m.
Clinical improvement after D&C
Day 3
Oc
Admission
Day 1
Day 2
Day 3
Day 4
40
39
38
37
36
35
Progress 36.8 oc
Clinical improvement after D&C

Day4 discharge
Medications on discharge: FeSO4, Paracetamol,
Augmentin(625mg) 1x3 pc
Clinical improvement after D&C
Day 4
Oc
Admission
Day 1
Day 2
Day 3
Day 4
40
39
38
37
36
35
Discharge 36.5 oc
“Septic Abortion”



Definition: การแท้ งทีม่ ีอาการติดเชื้อเฉพาะระบบสื บพันธุ์หรื อร่ างกายทั่วไป โดยมีไข้ ต้งั แต่ 38 องศาเซลเซียสขึน้ ไปอย่ างน้ อย 2 วัน
ซึ่งไม่ จาเป็ นต้ องติดต่ อกัน หรื อ ตั้งแต่ 38.9 องศาเซลเซียสขึน้ ไป
เพียงครั้งเดียว
Diagnosis: - History
- Symptoms and Signs
- Investigation
Treatment: - Supportive
- Specific
Puerperal Infection:Introduction








History
Physical Examination
Labour record
Progress note
Differential diagnosis
Investigation
“Puerperal Infection”
Questions
...History...
History
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 32 ปี อาชีพรับจ้ าง ภูมิลาเนา สมุทรปราการ
1st admission (27 ก.ค. 43)
ประวัติได้ จากเวชระเบียน
G2P1 last 4 years (41 wk, NL, แข็งแรงดี),
GA 42 wk. By date LMP 5 ต.ค. 42
EDC 12 ก.ค. 43 ANC x 6 ที่คลินิค x1 ร.พ.
จุฬา
TT ครบ Serology all negative
Total Weight Gain 10.9 Kg.
History
CC:
ครรภ์ เกินกาหนด
PI: ครรภ์ เกินกาหนดมา 2 สั ปดาห์ เด็กดิน้ ดี ไม่ เจ็บครรภ์
ไม่ มีนา้ เดิน ไม่ มีมูกเลือด
PH: ปฏิเสธโรคประจาตัว
ปฏิเสธการแพ้ยา
Risk: Postterm
Physical
Examination
Physical Examination
Vital sign stable, HEENT - normal, H&L - normal
Uterus - Fundal Height 3/4 > umbilicus
Back of foetus อยู่ด้านขวา, cephalic presentation,
FHS +ve, EFW 3000 g
Pelvic examination
Pelvis - adequate
Cervix - soft consistency, effacement 20 %, os closed
NST - reactive
Labour record
Character of Condition Condition of
Date Time contractn
of cervix present part
Int
Dur
29 ก.ค. 43
23.30 น.
Eff
Dil Sta. Posi- memb
tion
FHS
BP
PR
90%
23.50 น.
2’15” 40”
30 ก.ค. 43
00.15 น.
2’20” 45”
8 0
I
140/R
cm
90% 8 1+ Ceph ARM 148/R 140/90 80
cm
LOA ได้
thick
meconium
FD
OP
128/R 130/80 82
Labour record (Day 3 after admission)
- Abnormal delivery, position - LOP
- Procedure: Low F/E (right mediolateral episiotomy with
subcuticular suture)
- Indication: thick meconium amniotic fluid stain
- Newborn: male, alive, 2850 g, 49.5 cm. APGAR score 1 min. = 6
5 min. = 9 แรกคลอดเขียว ต้ องใส่ ET tube for suction และ ให้ O2
ดม 2 นาที
- Postpartum condition: normal
Progress note
Progress note
 Postpartum Day 1 (31 ก.ค. 44)
S: O: BT 38.3 oc
A: P:  Postpartum Day 2 (1 ส.ค. 44)
S: รู้ตัวดี มีไข้ ไม่ ปวดท้ อง ไม่ ตึงคัดเต้ านม
O: BT 38.2 oc, BP 120/80 mmHg, PR 88/min.
HEENT - not pale, no jaundice
Heart - normal S1 S2, no murmur
Lungs - clear
Abdomen - soft, not tender
Progress note

Postpartum Day 2 (cont)
O: Uterus - 2 FB < umbilicus, well contracted
No active bleed per vagina
A: Status postpartum Day 2 with fever
P:
??????
Differential diagnosis






การติดเชื้อแบคทีเรียของระบบสื บพันธุ์
เต้ านมคัด หรื อ อักเสบ
การอักเสบของระบบทางเดินหายใจ
การอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะ
โรคเมืองร้ อนที่พบบ่ อย เช่ น ไข้ จับสั่ น ไทฟอยด์
ไส้ ติ่งอักเสบเฉียบพลัน
Plan for investigation




CBC
UA
Haemoculture
Cervical swab for gram
stain and culture
Progress note

Postpartum Day 3 (2 ส.ค. 44)
S: รู้ตัวดี มีไข้ กินอาหารได้ หายใจได้ ดี อุจจาระดี ปัสสาวะ
ไม่ ค่อยออก ปวดตึงแผลผ่าตัดเล็กน้ อย นา้ คาวปลามีกลิน่ เหม็น
O: BT 38.0 oc
Perineum - foul-smelling greenish yellow discharge per
vagina
CBC - WBC 23400 (Granulocyte 81.8 %)
UA - within normal limit
A: F/E postpartum day 3, with infected episiotomy
wound
Progress note

Postpartum Day 3 (cont)
P: 1. For investigation - Pus from wound for gram stain
- Pus from wound for culture
2. For treatment - Stitch off from episiotomy
wound and dressing bid
- Start antibiotic (Amoxycilline
and Metronidazole p.o.)
3. Monitor vital signs and clinical vaginal bleeding
4. No breast feeding
Investigation
ผล Gram stain:
Gram negative rod - few
Gram positive cocci - numerous
ผล culture for aerobes :
E.coli - heavy growth
ผล Antimicrobial Susceptibility for E.coli:
Susceptible to - ampicillin, amoxycillin, gentamicin,
ceftriaxone, etc.
Clinical improvement after treatment


Postpartum Day 4 เป็ นต้ นไป ไข้ ลดลงเป็ นลาดับ, discharge เริ่ ม
มีปริ มาณน้ อยลง และ กลิ่นหายไป
Postpartum Day 6 แผลแห้ งดี ไม่ มี discharge
PV - MIUB: clean episiotomy wound
- Vg: Lochia serosa
- Cx: clean
- Ut: slightly enlarged
- Adx: free
Clinical improvement after treatment

Postpartum Day 9
S: สบายดี ไม่ มีไข้ ไม่ มีหนองไหล ไม่ มีกลิน่ ไม่ เจ็บแผล
ปัสสาวะออกดี
O: Perineum - granulation tissue form over raw surface,
no discharge, no foul smell
A: F/E Status postpartum day 9 with infected episiotomy
wound, clinical improved
P: - 3o suture episiotomy wound at OR
- continue antibiotic
- local care
“Puerperal Infection”


Definition: การติดเชื้อแบคทีเรียของระบบสื บพันธุ์ทเี่ กิดขึน้ ใน
ระยะหลังคลอด
Puerperal morbidity : การมีไข้ 38.0 องศาเซลเซียส หรื อ
มากกว่ าอย่ างน้ อย 2 วัน ในระยะ 10 วันแรกหลังคลอด โดยไม่ นับ 24
ชั่วโมงแรก
Risk factors: เศรษฐานะต่า, การทาสู ติศาสตร์ หัตถการ, PROM,
Chorioamnionitis, การตรวจภายในหลายครั้งระหว่ างเจ็บครรภ์ ,
การคลอดที่นานเกิน 12 ชั่วโมง, การร่ วมเพศในระยะใกล้คลอด, การ
ผ่ าท้ องคลอด
“Puerperal Infection ”


Treatment - Specific
- Supportive
- Symptomatic
Prevention - ดูแลแผลฝี เย็บให้ สะอาด
- ให้ prophylactic antibiotics ก่อนผ่ าตัดในรายทีม่ ี
ภาวะเสี่ ยงต่ อการติดเชื้อสู ง
Questions
1. เชื้อทีพ่ บว่ าเป็ นสาเหตุของ septic abortion ได้ บ่อยทีส่ ุ ด คือ...
A. E.coli
B. Group B beta-haemolytic streptococci
C. Staphylococcal organisms
D. Bacteroides species
E. All of above
E.
2. Complications ที่อาจเกิดขึน้ ได้ หลัง septic abortion คือ...
A. Peritonitis
B. Pelvic Inflammatory Diseases
C. Sepsis
D. Septic shock
E. All of above
E.
3. ผู้ปวยหญิงไทยคู่ อายุ 23 ปี มีประวัติทาแท้ งมาเมื่อ 3 วันก่อน
BT 38.3 oc BP 90/60 mmHg PR 128/min. RR 32/min สิ่ งทีค่ วรทา
ก่อนเป็ นอันดับแรก คือ...
A. broad-spectrum antibiotic
B. Haemoculture and septic workup
C. Dilation and Curettage
D. Resuscitate volume
E. Ultrasound
D.
4. ข้ อใดไม่ ใช่ สาเหตุชวนให้ เกิด Puerperal infection
A. การร่ วมเพศในระยะใกล้คลอด
B. ถุงน้ าคร่ าแตกก่อนการเจ็บครรภ์
C. thick meconium amniotic fluid stain
D. การทาสู ติศาสตร์หตั ถการ
E. การตรวจภายในระหว่างเจ็บครรภ์คลอดบ่อยครั้ง
C.
5. ข้ อใดอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคของ Puerperal infection
A. mastitis
B. urinary tract infection
C. respiratory tract infection
D. typhoid fever
E. all of above
E.