Transcript 15 Postpartum hemorrhage 3 ppt 09 พฤษภาคม 2556

Postpartum
Hemorrhage
Pongsun Puntachai , MD
OB & GYN Department
Sanpasittiprasong hospital , Ubon Ratchathani
Definition
1. Blood loss > 500 ml after 3rd
stage of labor after vaginal
delivery
2. Blood loss > 1000 ml after
cesarean section
Classification
1. Early PPH  ตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมง
หลังคลอด
2. Late PPH  ตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมง
จนถึง 12 สั ปดาห์ หลังคลอด
Etiology
1. Early PPH
- Uterine atony
- Retained placental
fragments
- Retained placenta
- Genital tract lacerations
- Placental adherence
- Uterine inversion
2. Late PPH
- Endometritis
- Retained placental
fragments
- Disorders of coagulation
Uterine atony
**The most common cause of early PPH**
Normally, contraction of the
uterine muscle compresses the
vessels and reduces flow
Definition :
A condition in which the uterine
corpus does not constrict properly
Continued blood loss from the
placental site
Risk factors
– Overdistended uterus  multiple pregnancy,
hydramnios, macrosomia
– Fatiqued uterus  precipitated labor, prolonged
labor, multiparity, drug eg. Oxytocin
– Intrauterine infection  prolonged PROM
– Abnormal uterus  myoma uteri, uterine anomaly
Diagnosis
เมื่อคลามดลูกทางหน้ าท้ อง พบว่ ามีลกั ษณะนุ่ม
ภายหลังสิ้นสุ ดการคลอดระยะที่ 3
Management
1. Uterine massage
2. Medical treatment
ยา
ขนาด
ขนาดสู งสุ ด
Oxytocin
(syntocinon)
-20 ยูนิต/นา้ เกลือ 1 ลิตรหยด
เข้ าเส้ น 60 หยด/นาที
-10 ยูนิตเข้ ากล้าม
นา้ เกลือที่ผสม
พบน้ อยมาก
oxytocin ไม่ ควรเกิน ปวดจากมดลูกบีบตัว
3 ลิตร
คลืน่ ไส้ อาเจียน
Methylergome 0.2 มิลลิกรัมเข้ ากล้ามหรือเข้ า
trine maleate เส้ นช้ าๆ
(Methergine)
Sulprostone
(Nalador)
500 ไมโครกรัมเข้ าเส้ นใน 1
ชั่วโมง
Misoprostol
(Cytotec)
800 ไมโครกรัมสอดทวาร
หนัก
อาการข้ างเคียง
ข้ อบ่ งห้ าม
แพ้ยา
0.1 มิลลิกรัม
( 5 ครั้ง)
เส้ นเลือดส่ วนปลายหดรัด
ตัว
ความดันโลหิตสู ง
คลืน่ ไส้ อาเจียน
ความดันโลหิตสู ง
แพ้ยา
1500 ไมโครกรัม
ใน 24 ชั่วโมง
คลืน่ ไส้ อาเจียน ปวดท้ อง
ท้ องเสีย มึนงง ปวดศีรษะ
หลอดลมหดตัว ชีพจรช้ า
ความดันตา่
หอบหืด เส้ นเลือดหัวใจ
ตีบ ความดันสู ง โรคตับ
โรคไต ลมชัก ต้ อหิน ธัย
รอยด์ เป็ นพิษ
ท้ องเสีย มีไข้
แพ้ยากลุ่ม
prostaglandin
-
3. หากขั้นตอนข้ างต้ น ยังไม่ อาจห้ ามเลือดจากภาวะตกเลือดหลังคลอดได้
ต้ องรีบทาตามขั้นตอน ดังนี้
3.1 ขอความช่ วยเหลือจากทีมงาน
3.2 เปิ ดเส้ นเลือดเพิม
่ อีกหนึ่งเส้ น ใช้ เข็มแทงนา้ เกลือเบอร์ ใหญ่ และทาการ
ให้ สารนา้ crystalloid ผสม oxytocin
3.3 ให้ เลือด
3.4 สารวจปากมดลูกเพือ
่ หารอยฉีกขาด ซึ่งอาจเป็ นสาเหตุของการตกเลือด
แล้วทาการเย็บซ่ อม
3.5 สารวจโพรงมดลูก เพราะอาจมีรกค้ าง
3.6 ใส่ สายสวนปัสสาวะค้ างไว้ เพือ
่ ดูปริมาณปัสสาวะ เพือ่ ประเมินภาวะ
shock
4. Resuscitation
5. Bimanual
uterine
compression
6. Surgery e.g.
6.1 ต้ องการมีบุตร
- internal iliac artery
ligation
(hypogastric ligation)
- uterine artery ligation
- Selective arterial embolization
- Uterine compression suture
(B-Lynch)
6.2 ไม่ ต้องการมีบุตร
- Hysterectomy
Retain placenta
Definition: การตกค้ างของเนือ้ เยือ่ รกในโพรงมดลูก
• Normally after the placenta is
delivered, uterus contracts down to
close off all the blood vessels inside the
uterus.
• But in retained placenta, the uterus
cannot contract properly, so the blood
vessels inside will continue to bleed
Etiology
1.Retained placental fragments
- มีการฉี กขาดของเนื้อรกด้านแม่
- มีรกส่ วนเกิน (placenta
succenturiata)
- มีภาวะ placenta adherence
2.Retained placenta
- มีภาวะ placenta adherence
- มี Constriction Ring
,cervical clamp
Retained placental fragments
Diagnosis
- Ultrasound
- ตรวจดูรกหลังคลอดเสร็จ
Treatment
- Uterine curettage
Retained placenta
Diagnosis
รกไม่ คลอดภายใน 30 นาที
Treatment
- Manual removing
Manual removing
•
•
•
•
Blood,Fluid
Empty bladder
Antibiotic (Ampicillin +Metronidazole)
ทำกำรล้วงรก (manual removal under
anaesthetic)
2.อีกมือตามสายสะดือ
เข้ าไปในโพรงมดลูกโดย
หุบเป็ นกรวย
1.ใช้ มือหนึ่งจับสายสะดือ
3.เปลีย่ นมือที่จับสายสะดือมาจับ
ยอดมดลูก fixed มดลูกไว้
4.คลาหาขอบรก ใช้ สันมือ
ค่ อยๆเลาะจากขอบรก
Genital tract lacration
Etiology
- Precipitated labor
- OB procedures
- Breech delivery
- Inappropriate episiotomy
Diagnosis
– มดลูกหดตัวดี
– เลือดออกเป็ นสี แดงสด และออกตามจังหวะของชีพจร
– ตรวจพบรอยฉีกขาด
Vaginal tear
• Usually longitudinal
• Forceps or vacuum operation, but they may
even develop with spontaneous delivery
• Lacerations of the anterior vaginal wall in
close proximity to the urethra are relatively
common
Management
• They are often superficial with little to no
bleeding,and repair is usually not indicated
• If lacerations are large enough to require
extensive repair, difficulty in voiding can
be anticipated and an indwelling catheter
placed
Cervical tear
- Usually, less than 0.5 cm. and upper third of
the vagina  no need for repair
- Deep cervical tears require surgical repair
Placenta adherence
Definition:
ภาวะทีร่ กไม่ สามารถลอกตัวได้ ตามปกติเนื่องจากมีการบุกรุ กของ
trophoblast cell ลึกเข้ าไปในชั้น decidual
basalis เลยแนวชั้น fibrinoid
Classification
– Placenta accreta : รกฝังตัวลงไปชิดชั้น
กล้ามเนือ้ มดลูก
– Placenta increta: รกฝังตัวลึกลงไปจนทะลุช้ัน
กล้ามเนือ้ มดลูก
– Placenta percreta: รกฝังตัวลึกทะลุตลอดชั้น
กล้ามเนือ้ มดลูกไปจนถึงชั้น serosa ของมดลูก
Risk factors
-Placenta previa
-Previous cesarean section
-Previous curettage
-Multiparity
Diagnosis
-Ultrasound
-MRI
Management
1. Supportive therapy
- Blood replacement therapy
- Intravenous fluid
2. พยายามเซาะรกออกให้ ได้ ในกรณี placenta
accreta ที่มีการติดเพียงหย่ อมเล็กๆเท่ านั้น
3. Hysterectomy
4. Alternative treatment
- Uterine artery embolization
- Uterine artery or internal
iliac artery ligation
Uterine inversion
Definition
ภาวะทีย่ อดมดลูกถูกรั้งลงมาส่ วนล่างของโพรงมดลูก
Risk factors
1.รกเกาะส่ วนยอดมดลูก
2.การดึงสายสะดืออย่ างแรง
3.รกยังไม่ ลอกตัว หรือในรายที่รกติด เช่ น placenta
accreta
4.ดันยอดมดลูกทีห่ น้ าท้ องมารดา
5.มดลูกและปากมดลูก อยู่ในสภาวะคลายตัว
Classification
1.First degree: ยอดมดลูกเคลือ่ นลงต่าแต่ ไม่ เลยวงปาก
มดลูกออกมา
2.Second degree: ยอดมดลูกเคลือ่ นเลยวงปากมดลูก
ออกมาแต่ ยงั ไม่ ถึงปากช่ องคลอด
3.Third degree: ยอดมดลูกเคลือ่ นออกมาพ้นปากช่ อง
คลอด(complete version)
4.Fourth degree: มีการปลิน้ ของช่ องคลอดออกมาด้ วย
Diagnosis
1.มองเห็นด้ วยตาเปล่า
2.การคลาบริเวณหน้ าท้ องพบรอยบุ๋มบริเวณยอดมดลูก
( cup-like defect )
3.การตรวจภายใน
4.การทา ultrasound
Management
 Conservative treatment
1. IV fluid , blood transfusion
2. Anesthesia (halothane) and push
3. Remove the retained placenta then push
back the uterus
4. Oxytocin and stop halothane immediately
5. Observation for hemorrhage and recurrent
uterine inversion
6. If failed conservative treatment,
surgery may be indicated
 Surgical treatment
1.Huntington maneuver : เปิ ดหน้าท้องเข้า
ไปแล้วใช้ Allis หรื อ Babcock forceps
จับ round ligament สองข้างแล้วค่อยๆสาวลาก
ขึ้นมา
2.Haultian maneuver : แนะนาให้เปิ ดหน้า
ท้อง กรี ดแผลที่ดา้ นหลังของปากมดลูกแนว midline
แล้วดึงสาวมดลูกกลับขึ้นไปพร้อมกับการช่วยดันกลับทาง
ช่องคลอด และเย็บรอยกรี ดดังกล่าว
Huntington maneuver
Haultian maneuver
Late PPH
Etiology
- Endometritis
- Retained placental
fragments
- Disorders of coagulation
Diagnosis
-
ซักประวัติ
คะเนปริมาณเลือดและความรุนแรง
ตรวจอาการแสดงของการเสี ยเลือด
ตรวจหน้ าท้ อง
ตรวจภายใน
ตรวจคลืน่ เสี ยงความถี่สูง
Initial treatment
• ให้ นา้ เกลือหรือเลือดเมื่อมีข้อบ่ งชี้
• ให้ ยากระตุ้นการหดตัวของมดลูก
• รักษาตามสาเหตุ
Endometritis
- Gram-negative enteric bacteria :
E.coli,Klebsiella,Enterobacter,Pseudomonas,Ser
ratia
- Gram-negative anaerobes : Bacteroides
- Gram-positive bacteria : S. pyogenes
- Viruses : Varicella
- Fungal infection
เชื้อ
ใช้ Coagulating factor
Disseminated
intravascular
coagulopathy(DIC)
Coagulating factor
Hemorrhage
Risk factors
•Cesarean delivery
•Prolonged rupture of membrane >24 hrs.
•Prolonged labor with multiple vaginal
examinations
•Prolonged internal fetal monitoring
•Maternal anemia
Sign and symptom
- นา้ คาวปลามีสีแดงปนเลือด นานเกิน 2 สั ปดาห์
- มีเลือดออกจากช่ องคลอด
- ซีด
- นา้ คาวปลามีกลิน่ เหม็น
- มีไข้
Lab investigation
- Increased WBC
Management
1. Ampicillin 2 gm iv q 6 hrs +
Gentamicin 5 mg/kg iv q 24 hrs +
Metronidazole 500 mg iv q 8 hrs
2. Clindamycin 600 mg iv q 6 hrs +
Gentamicin 5 mg/kg iv q 24 hrs
กำรรักษำด้วยกำรผ่ำตัด
ในกรณี ที่รกั ษำด้วยกำรประคับประคองและกำรรักษำด้วย
ยำปฏิชีวนะไม่ได้ผลอำจต้องทำกำรผ่ำตัด
ข้อบ่งชี้ในกำรผ่ำตัด
- มีเศษรกค้ำงและติดเชื้อภำยในมดลูก
- มีแอ่งฝี หนองที่ไม่สำมำรถระบำยเองได้
- Gas gangrene ที่มดลูก
- มดลูกติดเชื้อและแผลผ่ำตัดที่มดลูกแยก
Retained placental fragments
- Curettage
Uncontrolled late PPH
- Uterine vessel ligation
- Internal iliac artery ligation
- Hysterectomy
เมื่อจาหน่ ายผู้ป่วยกลับบ้ าน
- ให้ ยาบารุงเลือด
- นัดมาตรวจติดตามอีก 2-3 สั ปดาห์
- เฝ้ าระวังการเกิดภาวะ Sheehan syndrome
Active management
of the third stage of labour
1.ให้ oxytocin 10 unit im. หลังทำรกคลอดไหล่หน้ ำ โดยต้องมันใจ
่
ว่ำมีทำรกคนเดียว ในกรณี ที่ไม่มนใจให้
ั่
รอทำรกคลอดเสร็จแล้วคลำหน้ ำ
ท้องเพื่อพิสจู น์
2. ใช้ Clamps หนี บสำยสะดือ และตัดอย่ำงรวดเร็ว
3. ทำคลอดรกโดยวิธี controlled cord traction โดยรอให้
มดลูกหดตัวอย่ำงแรง ใช้มือข้ำงหนึ่ งดึงสำยสะดือเบำๆ
4. มืออีกข้ำงหนึ่ งกดที่กระดูกหัวหน่ ำว เพื่อเป็ น counter traction
ผลักมดลูกขึน้ ไปทำงศีรษะมำรดำ เพื่อป้ องกันมดลูกปลิ้น
5. ถ้ำรกไม่เคลื่อนลงตำ่ ให้หยุดดึง แล้วรอมดลูกหดรัดตัวครัง้ ต่อไป
จึงเริ่มทำคลอดรกใหม่
6. ถ้ำรกคลอดออกมำแล้ว ให้ตรวจรกว่ำมีกำรฉี กขำดหรือไม่ มีเศษรกค้ำง
อยู่ในมดลูกหรือไม่
7. นวดมดลูกทำงหน้ ำท้องให้มดลูกหดรัดตัว นวดซำ้ ทุก 15 นำทีในสอง
ชัวโมงแรก
่
8. ตรวจกำรฉี กขำดของปำกมดลูก ช่องคลอดและเย็บ
ห้ามดึงสายสะดือขณะทีม่ ดลูกไม่หดตัว เพราะจะเสีย่ งต่อมดลูกลล้ น
Thank you
Pongsun Puntachai , MD
OB & GYN Department
Sanpasittiprasong hospital , Ubon Ratchathani