Transcript Emergency in obstetrics and gynecology

Emergency in obstetrics and gynecology
จัดทำโดย
อำจำรย์ที่ปรึ กษำ
นสพ.อัครวัต รัตนวงศ์ไพบูลย์
รศ.นพ.บุญชัย เอื้อไพโรจน์กิจ
นสพ.อัคริ นทร์ พลสวัสดิ์
ผศ.นพ.อรรณพ ใจสำรำญ
นสพ.อัญชลี เทพภักดี
ประวัติ
ผูป้ ่ วยหญิงไทยคู่ อำยุ33ปี อำชีพ รับจ้ำง
ภูมิลำเนำและที่อยูป่ ั จจุบนั กรุ งเทพฯ
G1P0 GA 40 weeks by date
LMP 22 พค. 43 มำ 5วัน
EDC 25 ก.พ. 44
ANC ที่รพ.ศูนย์x6 ที่รพ.จุฬำx5
TT x2
Serology : all negative
TWG 10.6 kg
CC : เจ็บครรภ์เมื่อ2.00 น.(3ชม. 30นำที PTA)
PI : 3 hr 30 min PTA ผูป้ ่ วยมีอำกำรเจ็บครรภ์ ไม่มีมูก
เลือด ไม่มีน้ ำเดิน ลูกดิ้นดี
PH : ปฏิเสธโรคประจำตัว
ปฎิเสธกำรแพ้ยำ
ไม่มียำที่ใช้ประจำ
MH : Interval 28-30 days
Duration 5 days
Regular
FH : ปฏิเสธโรคประจำตัวของสมำชิกในครอบครัว
ปฏิเสธโรคถ่ำยทอดทำงพันธุกรรม
Social History : ปฏิเสธกำรดื่มสุ รำ และสู บบุหรี่
ANC ครั้งเเรก
• มำ ANC ครั้งแรกเมื่อ GA 7 weeks ที่รพ.ศูนย์
• น้ ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 47 kg ส่ วนสู ง 150 cm
• BP 95/60 mmHg
• ปฏิเสธโรคประจำตัวและโรคที่ถ่ำยทอดทำงพันธุกรรม
• อำกำรระหว่ำงกำรตั้งครรภ์ครั้งเเรก : คลื่นไส้ อำเจียน
เวียนศีรษะ
• Hct 31% Urine Albumin and Sugar : all negative
• Serology : all negative ,Rh +
ระหว่ างANC ทีร่ พ.ศูนย์
• GA 30 wk ตรวจพบ PSM R/O Valvular Heart Disease
จึงReferมำที่รพ.จุฬำ
• อำกำรอื่นระหว่ำง ANC ที่รพ.ศูนย์ปกติ
ANC ที่รพ.จุฬำ
• Consult Cardiologist
=> normal physiology
• CBC พบHemoglobin 9.8 g% Hct 27.7%
MCV 79.8 fl = anemia 1+ anisocytosis 1+ microcytosis
จึงส่ งตรวจ Hb typing พบว่ำเป็ น
Homozygous Hb E VS Beta Thalassemia Hb E
ส่ วนสำมี normal Hb typing
• เมื่อ GA 36 wk มี น.น. ลด จำก 56.8 เป็ น 56 kg ใน 2 wk
จึงส่ งทำ USG
ผล USG
• GA 32+4 wk by USG
• Fetal Cardiac Pulsation : positive
• AFI : 8.36
• EFW : 2106 gm
• Placental Grading : 2
• FL/AC : 24.08
• ท่ำ Complete Breech
Problem List
• Weight loss during pregnancy
•Homozygous Hb E vs Beta Thalassemia Hb E
• Anemia with anisocytosis and microcytosis
•Complete breech presentation
ตรวจร่ ำงกำยแรกรับ
• Vital Sign : BT 37 C
PR 80 /min RR 16 /min
BP 120/80 mmHg
• Other PE : normal
• Uterus : Height of Fundus 3/4 > O
Back of Fetus Right
Presentation Breech
FHS positive
EFW 2800 gm
PV :
•Pelvis adequate
• Cervix consistency soft
• Effacement 90%
• Dilatation 4 cm
• Membrane intact
DATE INT.
TIME
27 กพ
DUR. EFF. DIL STA. POSITION MEMB. FHS BP
5.30
6.15
3’
45”
mild-mod
PR
90 4
-1
Intact 132/R 120/80 72
90 4
-2
Transverse Intact 150/R 120/80 80
Diagnosis: G1P0 GA 40 wk with transverse lie
PLAN ?
Plan
• confirmed by USG
•จำก USG พบ single alive fetus transverse lie ,
placental site at fundus grade 2-3,term fetus,BPD 9.2
cm,FL 7.2 cm
• plan : LT C/S
ขณะ set OR for LT C/S ผูป้ ่ วยมี
spontaneous rupture of membrane
เวลำ6.26น.
ท่ำนคิดว่ำจะทำอย่ำงไร
พร้อมเหตุผล
•ตรวจ FHS
• พิสูจน์น้ ำเดิน,ดูสีน้ ำคร่ ำ
• PV
เวลา 6.26น.
พบว่ำมี clear amniotic fluid grossly leakage
PV พบ incomplete breech with prolapsed cord
FHS จำก140/R เป็ น 100/R
วินิจฉัยว่ำเป็ น
Definition
•the cord lies beside the presenting
part(occult cord)or below it
•the membranes are ruptured
diagnosis
•Palpation of the cord or cord pulsation on vaginal examination
•visualization of the cord outside the vulva
•fetal bradycardia or variable deceleration
When the membrane rupture and any of the foregoing
predisposing factor are present:PV should be performed to
exclude cord prolapse
Fetal Bradycardia
Definition – FHR < 120 beats / min for 2 min or
longer
 Prolong bradycardia – sudden drop from normal
FHR to value below 120 esp. < 80/min
Cause - decrease in maternal oxygen tension eg.
apnea of seizure
- decrease in umbilical blood flow eg.
excessive uterine contraction , maternal
hypotension , cord compression,
abruptio placentae
-fetal hemorrhage eg. vasa previa
Pathophysiology of prolapsed cord
1.Umbilical cord prolapses
2. Follows rupture of membrane
3. Occurs when presenting part is ill fitting
4. Fetal blood supply obstructed when cord out of uterus
•Drops in temperature
•Vasospasm of umbilical vessels
•Compression between pelvic brim and presenting part
Risk factors:Any condition which interfere presenting
part engagement in the pelvis :
•Malpresentation
•Transverse or oblique lie
•Breech esp. footling
•CPD
•Unengaged vertex
•polyhydramnios
•Multiple pregnancy
•Grand multiparity – anterior uterine obliquity
•Prematurity
•Pracenta previa
•Uterine fibroids
•Amniotomy with unengage presenting part
•Version of fetus
How to manage?
ดันส่ วนนำของเด็ก
ให้ IV fluid
ยกก้นผูป้ ่ วยสู ง
notified anesthetist and pediatrist
เตรี ยม C/S emergency
Management
หลักกำร ให้คลอดโดยเร็ วที่สุดในกรณี ที่ทำรกยังมีชีวติ อยู่
และลดแรงกดต่อสำยสะดือ
ถ้ำ C/S ภำยใน 10 นำทีหลังเกิด cord prolapse พบว่ำ
perinatal mortality <5%
และจะมี perinatal mortality สู ง ถ้ำคลอดหลังเกิด
prolapsed cord เกิน 40 นำที
1. Remain calm , call for help
2. Counseling
3. Turn off syntocinon therapy
If cord prolapse is confirmed
4.ดันส่ วนนำไม่ให้กดสำยสะดือ โดย
4.1 ให้ผชู ้ ่วยใช้นิ้วมือดันส่ วนนำ
4.2 จัดท่ำมำรดำให้เหมำะสม ดังนี้
• จัดเตียงให้ปลำยเตียงของผูป้ ่ วยอยูส่ ู ง และ
ให้ผปู ้ ่ วยนอนชันเข่ำ ( Trandelenberg ‘s position)
•ให้ผปู ้ ่ วยนอนในท่ำตะแคงซ้ำยและใช้หมอนรองใต้
สะโพกของผูป้ ่ วย (Sims’ position)
•ให้ผปู ้ ่ วยอยูใ่ นท่ำ Genu –pectoral ( knee -chest position )
4.3 ใส่ NSS 500-750 ml ทำงสำยสวนปัสสำวะ
และ clamp สำยสวนเพื่อให้เกิด full bladder
5. Intrauterine resuscitation
•ให้ NSS 1000 ml IV
•facial O2 100% via face mask 8L / min
•ตรวจสอบ FHS เป็ นระยะ
6. NPO
7. Matching and grouping เตรี ยม PRC 2 units
8. เตรี ยมหน้ำท้องสำหรับ LT C/S ฉุกเฉิ น
9. รำยงำนวิสญ
ั ญีแพทย์ กุมำรแพทย์
10. หลีกเลี่ยงกำรสัมผัสกับสำยสะดือเนื่องจำกจะ
ทำให้เกิด vasoconstriction
11. ส่ งผูป้ ่ วยเข้ำห้องผ่ำตัด
ในกรณีทที่ ารกเสี ยชีวติ ท่ านจะมีวธิ ี
วินิจฉัยอย่ างไร
1. ฟัง FHS ไม่ได้ยนิ
2. คลำ pulse ที่ cord ไม่ได้
3. ตรวจโดย ultrasound ไม่พบกำรเต้นของหัวใจเด็ก
ในกรณีทที่ ารกเสี ยชีวติ ท่ านมีวธิ ีจัดการอย่ างไร
•ให้คลอดทำงช่องคลอด ( spontaneous vaginal delivery )
ถ้ำไม่มีขอ้ บ่งห้ำมในกำรคลอดทำงช่องคลอด
•ไม่ควรใช้ F/E , V/E
•ทำ C/S ถ้ำมีขอ้ บ่งชี้
ถ้ า prolapsed cord เกิดใน second stage of labor และเด็กมี
ชีวติ อยู่ ท่ านจะมีวธิ ีจัดการอย่ างไร
1. Manage as for general management
2. Prepare for vaginal delivery ใน OR โดยแพทย์ผเู ้ ชี่ยวชำญ
Episiotomy , F/E, Breech extraction
3. C/S ถ้ำกำรคลอดทำงช่องคลอดไม่สำมำรถดำเนินไปได้
อย่ำงรวดเร็ ว
Operative note
Diagnosis: G1P0 GA40 wk
with incomplete breech and prolapsed cord
Operation: low transverse cesarean section
•Anesthetics :
General anesthesia
Operative finding:
A term gravid uterus, well formed lower uterine
segment
A term baby,incomplete breech presentation, APGAR
1min=1 Endotrachial tube+O2 therapy,
5min=4,10min=7(by neonatalogist) then transfer to
NICU
Normal placenta located at fundus
turbid AF amount- 300cc
both tubes and ovaries were normal
เริ่ มผ่ำตัด6.30น เด็กคลอด6.37น.
(17นำทีหลังวินิจฉัยprolapsed cord 11นำที)
Newborn : male,alive, weight 2975 gm.
APGAR score(1min) 1,(5min) 4
stimulate breathing,resuscitation 5 min
เด็กแรกคลอดซี ด ไม่มีtone ,มีแต่HR
ใส่ tube, suction, ให้O2 pump
เด็กตัวแดงดี, HR>100, tone อ่อนกุมำรแพทย์รับไปNR
Placenta :
normal placenta : weight 500 gm
: cord length 40 cm.
Complication of prolapsed cord
Maternal
Increased maternal morbidity , mortality due
to the following :
• complication from operative intervention
eg. anaesthetic complication , maternal tissue
trauma complication
• postpartum hemorrhage
• sepsis
Fetal :
Fetal complications depend on :
•Fetal gestation
•Duration of prolapse prior to delivery
•Strength of contractions
•State of labor when prolapse occurred
•Rapidity of diagnosis and rapidity and
efficiency of first-aid management
•Rapidity and efficiency of delivery