Transcript Document 7172272

Medical Complication in
Pregnancy
Associate Professor Doctor Atiwut Kamudhamas
Department of Obstetrics and Gynecology
Faculty of Medicine Thammasat University
Contents
•
•
•
•
Gestational diabetes mellitus
Iron deficiency anemia
Thalassemia
Cardiovascular disease
Gestational Diabetes
mellitus
Outline
•
•
•
•
•
Definition
Epidemiology
Pathogenesis
Classification
Screening test
• Risk Assessment for Detecting GDM
• Management in GDM
Diabetes Mellitus
• ความผิดปกติเรื้ อรังของเมตาบอลิซึมที่เกิดจากการขาดอินซูลิน ซึ่ งอาจจะเป็ น
การขาดแบบสมบูรณ์หรื อแบบสัมพัทธ์ ทาให้มีระดับน้ าตาลสู งในระยะ post
prandial หรื อ fasting หรื อทั้งสองกรณี มักมี ketosis และ การสู ญเสี ยโปรตีน
ร่ วมด้วย
• เบาหวานในสตรี ต้ งั ครรภ์แบ่งได้เป็ น 2 ประเภท
- gestational diabetes (GDM) ตรวจพบเป็ นครั้งแรกระหว่างตั้งครรภ์
- pregestational diabetes : ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์
Epidemiology
•
•
•
•
เป็ นโรคแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ขณะตั้งครรภ์ที่พบได้บ่อยที่สุด
พบได้ร้อยละ 2-3 ของผูต้ ้ งั ครรภ์ที่มาฝากครรภ์
พบมากขึ้นเมื่อสตรี ต้ งั ครรภ์อายุมากขึ้น
มักเกิดในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
Pathogenesis
• ระยะแรกของการตั้งครรภ์
- Estrogen และ Progesterone จากรก มีผลเพิ่มการทางานของ beta
cell ของตับอ่อน ทาให้มีการหลัง่ insulin เพิม่ ขึ้น ระดับ FBS ต่ากว่าระดับก่อน
การตั้งครรภ์
• ระยะหลังของการตั้งครรภ์
- รกสร้างฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ตา้ น insulin ขึ้นอย่างมาก ที่สาคัญที่สุด คือ HPL
นอกจากนี้ prolactin, cortisol, glucagon ก็ยงั มีฤทธิ์น้ ีดว้ ย ทาให้
ความดื้อต่อ insulin มีมากขึ้น (diabetogenic effect) ร่ วมกับความ
ต้องการ insulin ที่เพิ่มขึ้น จึงเกิดเป็ นเบาหวาน
Classification of GDM
Class
Onset
Fasting
Plasma
Glucose
2-hr Postprandial
Glucose
Therapy
A1
Gestation
<105 mg/dl
And <120 mg/dl
Diet
A2
Gestation
>105 mg/dl
And/or ≥120 mg/dl
Insulin
Class
Age of
Onset
Duration
(yr)
Vascular Disease
Therapy
B
> 20
< 10
None
Insulin
C
10 – 19
10 – 19
None
Insulin
D
< 10
20
Benign Retinopathy
Insulin
F
Any
Any
Proliferative
retinopathy
Insulin
R
Any
Any
PDR
Insulin
H
Any
Any
Heart
Insulin
GDM
• Class A1 (chemical DM) พบเป็ นส่ วนใหญ่
• Class A2 (overt DM) มี fasting
hyperglycemia
Diagnostic test
• One-step approach : OGTT
• Two-step approach
- 50g GCT :
≥ 140 mg/dl (80%)
- 100g OGTT : ≥ 130 mg/dl (90%)
• Selective screening : ตรวจคัดกรองใน high risk
เท่านั้น
• Universal screening : ตรวจคัดกรองในสตรี ต้ งั ครรภ์ทุกราย
Risk Assessment for
Detecting GDM
• High risk พบปัจจัยต่อไปนี้ ตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป
- อายุมากกว่า 35 ปี
- อ้วน ( น้ าหนักมากกว่า ideal weight ร้อยละ 20 )
- เบาหวานในญาติใกล้ชิด
- ประวัติเบาหวานในครรภ์ที่ผา่ นมา
- ประวัติการคลอดที่ผา่ นมาผิดปกติ เช่น เคยคลอดทารกน้ าหนักมากกว่า 4000g
- พบน้ าตาลในปั สสาวะ
• ตรวจกรองตั้งแต่เริ่ มฝากครรภ์ หรื อทันทีที่ตรวจได้ และตรวจซ้ าเมื่อ GA 24-28
wks. ถ้าตรวจครั้งแรกไม่พบGDM
Risk Assessment for
Detecting GDM
• Moderate risk
- ไม่จดั อยูใ่ นความเสี่ ยงสู งหรื อต่า
ตรวจกรองเมื่อ GA 24-28 wks.
• Low risk (พบทุกข้อต่อไปนี้)
- อายุนอ้ ยกว่า 25 ปี
- มีเชื้อชาติหรื อพื้นเพเป็ นกลุ่มที่มีความเสี่ ยงต่า
- ไม่พบเบาหวานในญาติใกล้ชิด
- น้ าหนักก่อนตั้งครรภ์และน้ าหนักที่เพิม่ ขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ปกติ
(BMI น้อยกว่า 26 kg/m2)
- ไม่มีประวัติน้ าตาลในเลือดผิดปกติ
- ไม่พบประวัติทางสู ติศาสตร์ที่ผดิ ปกติ
อาจไม่จาเป็ นต้องตรวจกรอง
Diagnosis
• Hx :
- ประวัติโรคเบาหวานในครอบครัว
- ประวัติความเสี่ ยงต่อการเป็ นเบาหวาน เช่น คลอดบุตรน้ าหนัก > 4,000 g,
ประวัติเด็กตายคลอด หรื อตายแรกเกิดโดยไม่ทราบสาเหตุ
• PE :
- รู ปร่ างอ้วน
- ครรภ์ใหญ่กว่าปกติ หรื อพบครรภ์แฝดน้ า
- ตรวจพบความผิดปกติของระบบต่าง ๆ จากเบาหวาน ความดันโลหิ ตสู งขณะตั้งครรภ์
• Ix :
- ตรวจพบน้ าตาลในปัสสาวะ
- ตรวจหาระดับน้ าตาลในกระแสเลือด โดยวิธี OGTT
Oral glucose
tolerance test
• 100-gram OGTT
(3hr)
• ถ้าระดับน้ าตาลในเลือดมีค่าเท่ากับหรื อมากกว่าค่ามาตรฐาน 2 ค่าขึ้น
ไป  GDM
• ถ้าผิดปกติ 1 ค่า แนะนาให้ตรวจซ้ าอีก 1 เดือน  pt. 1/3 พบ
GDM เมื่อตรวจซ้ า
• 75-gram OGTT
• เป็ นการตรวจเพียงขั้นตอนเดียว ใช้ได้ท้ งั สตรี ต้ งั ครรภ์และไม่
ตั้งครรภ์
Diagnostic criteria
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน
• ความต้องการอินซูลินไม่แน่นอน
• เกิดภาวะ diabetic ketoacidosis ได้ง่าย
• โอกาสเกิดอาการข้างเคียงเพิม่ ขึ้น เช่น retinopathy,
nephropathy
ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์
•
•
•
•
•
•
•
•
•
การแท้ง
Hypoglycemia
Hyperglycemia
ติดเชื้อได้ง่าย
ภาวะความดันโลหิ ตสู งเนื่องจากการตั้งครรภ์
ครรภ์แฝดน้ า
การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด
การตกเลือดหลังคลอด
อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์และ
ทารกแรกคลอด
•
•
•
•
•
•
Neonatal hypoglycemia
การตายของทารกในครรภ์
การตายของทารกหลังคลอด
อัตราการเกิด RDS สู งขึ้น
ทารกตัวโต (macrosomia)
ทารกพิการแต่กาเนิด
•
•
•
•
•
Neonatal hypocalcemia
Hypomagnesemia
Polycythemia
Hyperbilirubinemia
Renal vein thrombosis
• Cardiomyopathy
Management in GDM
•
•
•
•
ควบคุมน้ าตาลให้ได้ดีตลอดการตั้งครรภ์
ตรวจติดตามสุ ขภาพทารกในครรภ์
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ยุติการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม
การควบคุมน้ าตาลระหว่างการตั้งครรภ์
• การควบคุมอาหาร
• การออกกาลังกายอย่างเหมาะสม
• การควบคุมด้วยอินซูลิน
การทานอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ าตาล
• จุดมุ่งหมาย
– ให้แม่และทารกได้รับสารอาหารที่มีปริ มาณแคลอรี เพียงพอกับความ
ต้องการ
– ควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดให้อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
– หลีกเลี่ยงการควบคุมอาหารมากเกินไปจนเกิดภาวะ ketonuria
หรื อ ทารกในครรภ์โตช้า
การทานอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ าตาล
• เฉลี่ยความต้องการพลังงาน 30 kcal/kg/day
โดยประเมินจาก ideal body weight
• ในคนตั้งครรภ์ปกติตอ้ งการพลังงานวันละ 1,800-2,000
kcal
• CBH:Protein:Lipid = 55:20:25
• แบ่งอาหารออกเป็ น 4 มื้อ อัตราส่ วน 25:30:30:15
• หลีกเลี่ยงคาเฟอีน อาหารมัน รสจัด
• ดื่มน้ าในช่วงระหว่างมื้ออาหารมากกว่าในมื้ออาหาร
การออกกาลังกายเพื่อควบคุมระดับน้ าตาล
• Cardiovascular-conditioning (aerobic
exercise)
• แนะนาให้ผปู ้ ่ วยออกกาลังกายโดยเคลื่อนไหวส่ วนบนมากกว่า
ส่ วนล่าง
• หรื อออกกาลังกายในท่านอน
การใช้อินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ าตาล
• ควรเปลี่ยนยา จากยาทานมาเป็ นยาฉีด เนื่องจาก
– ยาทานสามารถผ่านรกได้
– ปรับขนาดยาลาบาก
– ทาให้เกิดภาวะน้ าตาลในเลือดต่า (hypoglycemia) ได้ง่าย
• เริ่ มใช้ยาเมื่อระดับ FBS > 105 mg/dl และได้มีการ
ควบคุมอาหารร่ วมด้วยแล้ว
การใช้อินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ าตาล
• ในผูป้ ่ วยที่วินิจฉัย Overt DM
– ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล เพื่อปรับระดับน้ าตาลให้เหมาะสมก่อน
– ให้ intermediate + short-acting insulin
(mix-split dose) และแบ่งให้ 2/3 ตอนเช้าและ 1/3
ช่วงเย็น
• หลังจากให้ผปู ้ ่ วยกลับบ้าน ควรนัดเพื่อตรวจระดับน้ าตาลในเลือด
อาทิตย์ละ 1 ครั้ง
การใช้อินซูลินเพื่อควบคุมระดับน้ าตาล
• ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ พบผูป้ ่ วยมีภาวะน้ าตาลในเลือดต่าได้
บ่อย ควรระมัดระวังในการให้อินซูลิน
• ความต้องการอินซูลินของผูป้ ่ วยจะเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์
เป้าหมายในการควบคุมระดับน้ าตาลในเลือด
Status
mg/dl
FBS
Before lunch/dinner/snack
After meal 1 hr
After meal 2 hr
From 2-6 a.m.
60-90
60-105
≤ 140
≤ 120
60-90
ภาวะแทรกซ้อน
ใน
ผูป้ ่ วยเบาหวานที่ขาดอินซูลิน
• Diabetic ketoacidosis (DKA)
– BS 200-250 mg/dl
– Dehydration
– Hyponatremia
Diabetic ketoacidosis
• Treatment
– IV fluid 2 lines 1,000 cc/hr  BS
< 250 mg/dl  5% DW
– Insulin IV Bolus RI 10-20 u then RI drip 5-10
u/hr
– Potassium
• Within 2-4 hr
• Should not > 30-40 mEq/hr
– Bicarbonate  in severe acidosis (pH < 7.0) 
off when pH > 7.2
การตรวจติดตามสุ ขภาพทารกในครรภ์
• ทารกจากมารดาที่เป็ น GDM ไม่เพิม่ อัตราพิการโดยกาเนิด และ
อัตราการตายปริ กาเนิด ถ้าดูแลอย่างเหมาะสม
• เฝ้าระวังภาวะ PIH
Management in overt DM
in first trimester
• ควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดได้ดว้ ยตนเอง
• ให้คาแนะนาในการควบคุมอาหารและระดับน้ าตาลในเลือด การฉีด
ยา อินซูลิน การปฏิบตั ิตวั ที่ถูกต้อง
• ให้ความรู ้เกี่ยวกับผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ และการ
ตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน
• ตรวจหาภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด
• ตรวจยืนยันอายุครรภ์ที่แน่นอนด้วย ultrasonography
Management in overt DM
in second trimester
• เจาะ MSAFP เมื่ออายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ ซึ่งจะต่ากว่า
การตั้งครรภ์ปกติ
• ตรวจอัลตราซาวด์อย่างละเอียด เมื่ออายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์
เพื่อหาความพิการของทารกและ neural tube defect
• ตรวจ fetal echocardiogram เมื่ออายุครรภ์ 2022 สัปดาห์ เพื่อหาความผิดปกติของหัวใจทารก
Management in overt DM
in third trimester
• นัดตรวจทุกสัปดาห์ เพื่อควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดให้อยูใ่ น
เกณฑ์ปกติ
• ตรวจวินิจฉัยภาวะครรภ์เป็ นพิษให้ได้แต่เนิ่น ๆ
• ตรวจอัลตราซาวด์เพื่อประเมินการเจริ ญเติบโตของทารก
• ถ้าผูป้ ่ วยควบคุมระดับน้ าตาลไม่ดี มีความดันโลหิ ตสู ง
vasculopathy ควรรับไว้ในโรงพยาบาล
การตรวจติดตามสุ ขภาพทารกในครรภ์
• เริ่ มนับ Fetal movement count ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-30
สัปดาห์
• GDM : ตรวจ non stress test (NST) 1 ครั้ง/wk
• Overt DM : ตรวจ NST 2 ครั้ง/wk ถ้าพบ
nonreactive test ให้ตรวจประเมินด้วย biphysical
profile (BPP)
• การประเมินด้วย doppler ultrasound มีประโยชน์ในผูป้ ่ วยที่มี
ภาวะ vasculopathy
การตรวจติดตามสุ ขภาพทารกในครรภ์
• การทดสอบความเจริ ญของปอดทารก
– ทารกในแม่เป็ น DM มี delayed lung maturity
– ควรทาเมื่อจะให้คลอดก่อน GA 38 wks. หรื อไม่ทราบ GA
แน่นอน
– ตรวจน้ าคร่ าหา
– L/S ratio (Lecithin/sphingomyelin) : >2
– Foam stability test or Shake test
– PG level (phosphatidylglycerol level) : >3%
การคลอด
• มารดาที่ควบคุมน้ าตาลได้ดีและการตรวจสุ ขภาพทารกอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ ให้
คลอดเมื่อมีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ (ต้องทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน)
• ถ้ามีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด หลีกเลี่ยงการใช้ยา
βsympathomimetic (tocolytic) เพราะอาจทาให้เกิด
ketoacidosis การควบคุมน้ าตาลแย่ลง นิยมให้ MgSO4 แทน
• การให้ corticosteroid เพื่อเร่ งพัฒนาของปอดต้องให้ดว้ ยความ
ระมัดระวัง
• ผูป้ ่ วยบางรายต้องคลอดก่อนกาหนด เช่น severe
preeclampsia การประเมินสุ ขภาพทารกในครรภ์ผิดปกติ
วิธีการคลอด
• ถ้าควบคุมเบาหวานได้ดี ให้คลอดตามปกติทางช่องคลอดได้
• ถ้าประเมินทารกหนัก > 4500 g แนะนาผ่าตัดคลอดทางหน้า
ท้อง
• กรณี ที่ควบคุมเบาหวานได้ไม่ดีหรื อเด็กมีความผิดปกติที่จาเป็ นต้อง
รี บคลอดควรผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การดูแลผูป้ ่ วยขณะคลอด
• Regular insulin หยดเข้าทางเส้นเลือดดา 0.5-2 U/hr ร่ วมกับ glucose
หยดเข้าทางเส้นเลือดดา 5-10 g/hr
• RI 8-10 U ผสมกับ 5% D/NSS 100-120 ml/hr
• DTX ทุก ๆ 1-4 ชม. ให้อยูท่ ี่ 70-120 mg/dl
• เมื่อทารกและรกคลอดแล้วให้งดอินซูลิน ให้เป็ น 5% D/NSS
• ระดับน้ าตาลจะลดลงเป็ นปกติในไม่กี่ชม. ถ้ายังสู ง ให้อินซูลิน sc.
• ความต้องการใช้อินซูลินจะลดลงในระหว่างเจ็บครรภ์คลอด ควรควบคุมระดับน้ าตาลให้
อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
• ตรวจติดตามทารกในครรภ์โดยติดตามการเต้นของหัวใจ
การดูแลทารกหลังคลอด
• ทารกมีความเสี่ ยงสู งต่อภาวะแทรกซ้อนเช่นเดียวกับมารดา โดยเฉพาะภาวะ
ทารกตัวโต
• ตรวจดูภาวะ RDS
• เจาะเลือดดูระดับน้ าตาล เมื่อ 1 ชม.หลังคลอด และก่อนอาหาร 4 มื้อแรก เป็ น
เวลา 24 ชม. ถ้า < 40 mg/dl รักษาทันที
• ให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่
• ติดตามดูพฒั นาการ : โรคอ้วน และความผิดปกติของ glucose
tolerance
การให้นมบุตร
• ผูป้ ่ วยส่ วนใหญ่มีระดับน้ าตาลในเลือดลดลงเป็ นปกติ ไม่จาเป็ นต้อง
ได้รับยา จึงไม่มีขอ้ ห้ามในการให้นมบุตร
• ถ้ายังมีภาวะเบาหวานภายหลังคลอดบุตร ให้ยาฉีดอินซูลินและให้
นมบุตรได้ (ไม่ผา่ นสู่ น้ านม)
• กรณี ที่ใช้ยาเม็ดลดระดับน้ าตาล จะผ่านสู่ น้ านมได้จึงไม่ควรให้นม
บุตร
การคุมกาเนิด
• หลีกเลี่ยงชนิดที่มี estrogen ปริ มาณสู ง
• ยาเม็ดคุมกาเนิดชนิดฮอร์โมนต่าสามารถให้ได้
• Progestin-only pill,Norplant มีผลต่อ
carbohydrate metabolism น้อย
• ไม่แนะนาให้ใช้ IUD เพราะกลัวติดเชื้อ
• ถ้ายังต้องการมีบุตร วิธีที่ดีที่สุดคือ Barrier methods
• ถ้ามีบุตรพอแล้ว การทาหมันเป็ นวิธีที่ดีที่สุด
การพยากรณ์โรค
• ผูป้ ่ วยเหล่านี้มีโอกาสเสี่ ยงต่อการเป็ น DM (type 2) ใน
อนาคต
• GDM มีโอกาสกลายเป็ นเบาหวานแท้จริ งในเวลา 22-28 ปี
ถึงร้อยละ 50 ควรตรวจ 75 g OGTT 6-8 wk. หลัง
คลอด
• มีโอกาสเกิดซ้ าในครรภ์ต่อไป
Iron deficiency anemia
Iron metabolism
Iron contents in the
body
• Ferritin  Storage form
• Transferrin  Transporting form
• Hemoglobin, Myoglobin, Fe-containing
enzymes
Iron-deficiency Anemia
• Most common cause of anemia during
pregnancy  75%
• Signs :
Fatique, Dyspnea, Headache, PICA
• Symptoms :
Pallor, Glossitis, Chelitis, Koilonychia
Symptoms
Chelitis
koilonychia
Glossitis
Iron-deficiency Anemia
3 stages of Iron-deficiency
• Depletion of iron stores
no anemia
serum ferritin 
• Erythropoiesis defect
RBC morphology  not change
Plasma iron, transferrin 
TIBC 
•Anemia stage
Hypochromic microcytic anemia
Laboratory investigation
•
•
•
•
CBC  hypochromic microcytic
Iron study
Free erythrocyte protoporphyria 
Bone marrow smear   iron
Iron study in iron
deficiency anemia
•
•
•
•
Serum ferritin levels < 15 ng/ml (100  60 ng/ml)
Transferrin levels < 15 %
(35-50%)
TIBC levels
> 400 g/dl (330  30 g/dl)
Plasma iron levels < 30 ng/ml (115  50 ng/ml)
Treatment
• Oral administration
• Parenteral administration
Iron requirements for
pregnancy
• Required 1,000 mg for gestational with single
fetus
500 mg for maternal Hb mass expansion
300 mg for fetus and placenta
200 mg shed through the gut, urine, and skin
• Iron daily requirements 6-7 mg
• Iron daily intake 30-60 mg
(60-100 mg for twins)
•Iron daily intake for Iron-deficiency
anemia 200 mg
Oral administration
Elemental
iron(%)
Dosage for 60
mg elemental
iron
Ferrous
fumarate
Ferrous
gluconate
30
200
11
550
Ferrous sulfate
20
300
Form
Oral administration
• In Thammasat University hospital
• Use Ferrous fumarate
• 1 tab of Ferrous fumarate give 60 mg of
elemental iron.
• For normal pregnancy  1 tab OD
• For pregnancy with iron-deficiency anemia
 1 tab tid (200 mg/day)
Oral administration
• Increase reticulocyte count 5-10 d
• Increase Hb 1g/wk
• Give 500 mg Vit C  Increase Iron
absorption
• Oral therapy should be continued for 3-6
months
• S/E nausea, vomiting, abdominal pain,
diarrhea, constipation
Parenteral
administration
• IV or IM
• Treat for woman can’t take oral iron
preparations
- malabsorption syndrome
- intolerance to S/E
• Hb < 8.5 g/dl
Thalassemia
Hemoglobinopathies
• Quality defects
Structural hemoglobin variants
Hb E : -globin variant
missence mutation of 26th codon from GAG to
AAG ( Glutamic to Lysine )
Hb Constant Spring : -globin variant
Chain termination mutation of α2-globin gene from
UAA (Stop codon) to CAA (Glutamine)
longer and unstable
• Quantity defects
Thalassemia
Definition
• Thalassemia is caused by globin gene
mutation which are characterized by
impaired production of one or more of the
normal globin peptide chains.
• Abnormal synthesis rates may result in
ineffective erythropoiesis, hemolysis, and
varying degrees of anemia.
•
•
Thalassemias
Two major forms
- Impaired production or stability of αpeptide chains, causing α-thalassemia
- Impaired production or stability of βpeptide chains,causing β-thalassemia.
Inheritance is autosomal recessive.
Autosomal recessive
Inheritance
Rr × Rr
RR
Rr
Rr
rr
25%
25%
25%
25%
Normal
Carrier
Disease
(Thalassemia minor)
(Thalassemia major)
Incidence of
thalassemia
• “Thalassemia belt”
mediteranian, middle-east,
India, south-east asia
• Most common genetic
disease in Thailand
• Thalassemia disease 1%
• -thal trait 20-30%
• HbE 13%
• -thal trait 3-9%
• HbCS 4%
Globin gene
Molecular basis
ζ
Types of hemoglobin
•
•
•
•
•
•
HbA (22) 95%
HbA2 (22) <3.5%
HbF (22) <2%
Hb Gower 1 (22)
Hb Gower 2 (22)
Hb Portland (2γ2)
Alpha-thalassemias
• In normal, there are α-globin 4 gene,
2 locus
• 2 types
- α-thalassemia 1 ( α0-thalassemia )
- α-thalassemia 2 ( α+-thalassemia )
Alpha-thalassemias
• In most populations, the α-globin chain “cluster” or
gene loci are duplicated on chromosome 16.
-Thalassemia
• 0- Thalassemia : β0thal , no -globin
protein
• +- Thalassemia : β+thal , some -globin
protein
• Mechanism of gene mutation
Point mutation
Most common Thalassemia in
Thailand
1.
2.
3.
4.
5.
Hb Bart’s hydrops fetalis
Homozygous -thalassemia
-thalassemia/HbE
Hb H disease
Homozygous Hb Constant Spring
Hb Bart’s hydrops fetalis
• Deletion of all four  -globin chain genes (--/--)
characterizes homozygous α-thalassemia 1
• Genetic from maternal and paternal (--/)
• Without  -globin chains  hemoglobin Bart ( 4)
• Fetus is affected Severe anemia, lack of O2,
heart failure, hydrops fetalis
• Maternal complications : Preeclampsia, Pre and
Post-partum hemorrhage, dystonia
• Fetal blood sampling found Hb Bart’s (γ4)
(Normal fetus : HbF (α2γ2) )
Hb Bart’s hydrops
fetalis
Homozygous -Thalassemia
•
•
•
•
-thalassemia major or Cooley anemia
At birth  HbF ↑  no symptom
-globin  -globin precipitate into RBC
RBC lysis lead to severe anemia (Hb 3-4
g/dl), Hepatosplenomegaly, jaundice, slow
growth and
bone change (Thalassemia facies)
• Blood transfusion + Iron chelator
• Complication : congestive heart failure
cirrhosis
DM
Sterility
-thalassemia/HbE
• Variation in degree of anemia ( moderate
to severe )
• Hb 2.5- 12.5 g/dL
• Chronic anemia
• Thalassemia facies
• Hepatosplenomegaly
• Complication : Respiratory tract infections
Congestive heart failure
Epilepsy
Amenorrhea
Infertile
HbH disease
• Mild to moderate severe.
• Not necessary to have blood
transfusion.
• If patients have infection, acute
hemolysis and anemia may be
occurred rapidly.
Homozygous Hb
Constant Spring
• Mild severe
• Not necessary to have blood
transfusion
Thalassemia facies
Thalassemia peripheral
blood smear
Hypochromic microcytic, Anisocytosis, Poikilocytosis
Target cells, Acanthocytes, Spherocytes, Schistocytes, Ovalocytes
Thalassemia peripheral
blood smear
Basophillic stripping
Nucleated RBC
Solution for
Thalassemia
1.
2.
3.
4.
5.
Community information
Population screening
Genetic counseling
Prenatal diagnosis
Termination of affected pregnancy
Screening method
• Red cell indices
MCV < 80 fl
MCH < 27 pg
• One tube osmotic fragility test (OF)
normal RBC : complete hemolysis in 0.36% NSS
Thalassemia trait or Homozygous HbE : partial hemolysis
-Thal trait : positive 90 %
-Thal 1 trait : positive 93%
Iron-deficiency : positive
-Thal 2 trait & HbCS : negative
False positive 5%
Screening method
• Dichlorophenol-indophenol precipitation test
(DCIP)
Degrade and precipitate HbE & HbH (unstable
hemoglobin)
Confirmatory method
• Hemoglobin electrophoresis
Abnormal screening method
Method : Cellulose acetate, Citrate agar or Agarose gel,
Isoelectric focusing (IEF), HPLC
-Thal trait : HbA2 > 3.5%
-Thal trait : normal Hb typing but ↓MCV & ↓MCH
• Genetic Analysis
PCR
Southern blot analysis
Prenatal diagnosis
Specimen collection
1.
Chorionic villous sampling
GA 10-14 wk
Detected mutation of globin gene
2. Amniocentesis
GA 16-20 wk
Chromosome analysis
3. Fetal blood sampling
GA > 18 wk
DNA-based analysis or Hb electrophoresis
4. Ultrasonogram
Hb Bart’s hydrops fetalis at GA > 20 wk
Perinatal care
•
•
•
•
•
•
Maintain Hb level between 7 – 10 g/dl
Blood transfusion
Iron chelating
Folate supplement
Terminate in hydrops fetalis
Fetal health assessment
Cardiovascular disease
in pregnancy
Outline
• Physiological conditions with heart
disease in pregnancy
• Diagnosis of heart disease
• General management
ความสาคัญและอุบตั ิการณ์
โรคหัวใจในสตรี ต้ งั ครรภ์ พบประมาณร้อยละ 1-2 ของ
สตรี ต้ งั ครรภ์ท้ งั หมด ซึ่ง
- ร้อยละ 80-85 เป็ นโรคหัวใจรู ห์มาติค ซึ่งร้อยละ 90
เป็ น mitral stenosis
- ร้อยละ 10-15 เป็ นโรคหัวใจโดยกาเนิด
-ร้อยละ 2 เป็ นโรคเกี่ยวกับเส้นเลือดหัวใจตีบ
Physiological changes
of pregnancy
• Blood volume:  40-50% (~1,500 ml)
• Cardiac output:  30-50%
– Almost half of the total increase has occurred by
8 wks.
– Maximum at midpregnancy (~20-24 wks)
• Decrease vascular resistance
• Diminished blood pressure
• Increased resting pulse in late pregnancy
Effect of pregnancy
to heart disease
•
•
•
•
Problem on diagnosis
Increase severity of heart disease
Recurrence of rheumatic fever
Cardiomyopathy
Effect of heart disease
to pregnancy
•
•
•
•
Spontaneous abortion, preterm
Increased rate of DFIU
Increased IUGR
Increased rate of congenital heart
disease in child
• Increased rate of therapeutic
abortion
Diagnosis of heart disease
• Diagnostic studies
• Clinical classification
Diagnostic studies
(Cardiovascular disease. Williams obstetrics 21st Ed, 2001; 44:1183 )
Diagnostic studies
• Electrocardiography
– Normal preg. :  30 left-axis deviation, mild
ST changes, atrial or ventricular premature
beat, bigeminy
• Chest radiograph
• Echocardiography
– Normal changes : Tricuspid regurgitation and
significantly increased left-atrial size and leftventricular outflow cross-sectional area
Clinical Classification
• New York Heart Association (1979)
– Class1: Uncompromised : ทางานได้ตามปกติโดยไม่รู้สึกเหนื่อย
– Class2: Slightly compromised: สบายดีขณะพักแต่ถา้ ทางาน
ตามปกติจะรู ้สึกเหนื่อย
– Class3: Markedly compromised :สบายดีขณะพักแต่ถา้ ทางาน
เล็กน้อยจะรู ้สึกเหนื่อย
– Class4: Severely compromised : มีอาการของโรคหัวใจ คือ
หอบเหนื่อยแม้ในขณะพัก
แนวทางการดูแลรักษาสตรี ต้ งั ครรภ์
ที่เป็ นโรคหัวใจ
• Preconceptional counseling
• General management
Preconceptional
counseling
• Counseling before the decision to
become pregnant.
• Maternal mortality generally varies
directly with functional classification
at pregnancy onset.
• อนุญาตให้ผปู ้ ่ วยตั้งครรภ์ได้หรื อไม่ ?
(Cardiovascular disease. Williams obstetrics 21st Ed, 2001; 44:1185 )
Preconceptional
counseling
• อนุญาตให้ต้ งั ครรภ์ได้: Class I,II and no Hx of
heart failure
• ไม่ควรแนะนาให้ต้ งั ครรภ์:
– Class II and Hx of heart failure
– Class III and IV
General management
• รับผูป้ ่ วยไว้ในโรงพยาบาล
• Class I, II รับไว้ในโรงพยาบาล เมื่อ
– มีภาวะแทรกซ้อน มีการเปลี่ยนแปลงของ functional class
– อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
– ก่อนคลอด 1-2 สัปดาห์
• Class III, IV หรื อ ผูท้ ี่มีประวัติ หัวใจวายมาก่อน
ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาลตลอดระยะของการตั้งครรภ์
General management
• การดูแลในระยะก่อนคลอด
– ควรช่วยกันดูแลระหว่างสู ติแพทย์และแพทย์เฉพาะทางโรคหัวใจ
– Diminished stress conditions of preg.
effect to heart e.g. anemia, infection
– มุ่งการรักษาโดยให้ความสาคัญของมารดาเป็ นหลัก แต่ในขณะรักษา
ควรหลีกเลี่ยงอันตรายที่จะเกิดกับทารกให้มากที่สุด
– ให้นอนพักศีรษะสู ง ลดปริ มาณงาน ลดการออกกาลังกายรุ นแรง
– อาหารจืด (ลดอาหารเค็ม) ยาบารุ ง ยากล่อมประสาท
General management
• การดูแลในระยะก่อนคลอด
– ให้ Rheumatic prophylaxis ในกรณี อายุนอ้ ยกว่า 25 ปี
– งดสุ รา บุหรี่ ยาบางอย่าง (เช่น cocaine, amphetamine)
– พักผ่อนอย่างน้อยที่สุด 10 ชัว่ โมงในตอนกลางคืน และนอนพักครึ่ ง
ชัว่ โมงหลังอาหาร
– ANC:
• 28 สัปดาห์แรกมาตรวจทุก 2 สัปดาห์
• ต่อไปตรวจทุกสัปดาห์ ประเมินการทางานของหัวใจทุกครั้ง
General management
• การดูแลในระยะก่อนคลอด
ให้สารป้องกันการแข็งตัวของเลือด
• ผูท้ ี่ได้รับการผ่าตัดใส่ ลิ้นหัวใจเทียม
• โรคหัวใจรู มาติก ที่มี atrial fibrillation
• เคยมีประวัติ thromboembolism
ผลกระทบต่อทารกที่มารดาเป็ นโรคหัวใจ
• u/s เพื่อประเมินว่าทารกมี่ภาวะ heart anomalies หรื อ IUGR หรื อไม่
• หากทารกในครรภ์มีภาวะ IUGR ทาการประเมินว่าเป็ นมากจนมีภาวะ
oligohydraminos ร่ วมด้วยหรื อไม่
• NST เพื่อ moniyor การเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นหัวใจของทารก
General management
• สตรี ต้ งั ครรภ์ที่เป็ นโรคหัวใจรู มาห์ติก ในแง่ของการรักษาให้ใช้ยา
รักษาได้เช่นเดียวกับสตรี ที่ไม่ได้ต้ งั ครรภ์
• การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวก็เช่นเดียวกับสตรี ที่ไม่ได้ต้ งั ครรภ์
ควรให้ยาปฎิชีวนะป้องกันการกลับเป็ นซ้ าของโรคหัวใจ
รู
มาห์ติกจากเชื้อ streptococci ด้วย
• ยาขับปัสสาวะจะใช้ในกรณี ที่จาเป็ นจริ งๆ เท่านั้น โดยจะให้ใน
กรณี ที่มารดามีภาวะ หัวใจล้มเหลว เลือดคัง่ ปอดบวมน้ า หรื อ
ภาวะโรคหัวใจหรื อโรคไตที่จาเป็ นต้องใช้ยา
General management
•
Digitalis สามารถผ่านเข้าสู่ รกได้ แต่ยงั ไม่พบว่ามี
ผลเสี ยต่อทารกในครรภ์ ยานี้อาจกระตุน้ การหดตัวของกล้ามเนื้อ
มดลูกได้ ดังนั้นจึงมีขอ้ บ่งชี้ในการใช้ยา ดังนี้
1. โรคหัวใจ Class III, IV
2. ผูป้ ่ วยที่มีประวัติหวั ใจล้มเหลว
3. หัวใจโต
4. Atrial fibirillation
General management
• การดูแลในระยะคลอด
– ให้คลอดทางช่องคลอด (ผ่าท้องทาคลอดเมื่อมีขอ้ บ่งชี้)
– ตรวจวัด v/s ทุก 30 นาที ในระยะที่ 1 ของการคลอด
ทุก 10 นาที ในระยะที่ 2 ของการคลอด
– นอนยกศีรษะสู ง (semirecumbent position)
– ตรวจบันทึก I/O
– 5% D/W 500 ml หยดเข้าหลอดเลือดในอัตรา KVO
– ตรวจ EKG
General management
• การดูแลในระยะคลอด
– Electronic fetal monitoring
– ให้ยาระงับปวด เช่น pethidine (IM) ใน active
phase หรื อ Continous epidural anesthesia
– ให้ antibiotic ป้องกัน ภาวะ infective
endocarditis
General management
• การดูแลในระยะคลอด
– ความเสี่ ยงสู ง (prosthetic heart valves, previous
endocarditis, complex congenital cyanotic heart
disease, surgically constructed systemic
pulmonary shunts)
• ก่อนคลอด 30 นาที Ampicillin 2 gm IV/IM + Gentamicin 1.5
mg/Kg (ไม่เกิน 120 mg) IV/IM
• หลังจากนั้น 6 ชัว่ โมง ให้ ampicillin 1 gm IV/IM (หรื อ Amoxicillin 1
gm oral)
• *กรณี แพ้ ampicillin ให้ Vancomycin 1gm IV 1-2 hr (ให้หมดก่อน
คลอด 30 นาที) แทน ampicillin
General management
• การดูแลในระยะคลอด
– ความเสี่ ยงปานกลาง (most other congenital
malformation not in high or low risk
categories, acquired valvar dysfunction,
hypertrophic cardiomyopathy, mitralvalve prolapse with valvar regurgitation
and/or thickened leaflets)
• ก่อนคลอด 1 ชัว่ โมง ให้ amoxicillin 2 gm oral หรื อ ก่อนคลอด
30 นาที ให้ ampicillin 2 gm IV/IM
General management
• การดูแลในระยะคลอด
– ความเสี่ ยงต่า (ASD, surgically corrected
lesions without prosthesis (ASD, VSD,
PDA), coronary artery disease with
previous bypass surgery, mitral-valve
prolapse without regurgitation,
physiological murmurs, previous
rheumatic fever without valvar
dysfunction, pacemakers)
• ไม่ให้ antibiotic prophylaxis
General management
• การดูแลในระยะคลอด
– เจาะถุงน้ าคร่ าในระยะ active phase เพื่อช่วยการคลอดเร็ วขึ้น
– ถ้าเริ่ มมีอาการภาวะหัวใจวาย
•
•
•
•
•
ให้ morphine 2-4 mg ฉี ดเข้าหลอดเลือดดา
ให้ออกซิเจนทาง mask with bag 10 ลิตร/นาที
Furosemide 20-50 mg ฉี ดเข้าหลอดเลือดดา
ปรึ กษาอายุรแพทย์โรคหัวใจ
ถ้ามีประวัติได้รับยา digitalis มาก่อนให้ลดขนาดของยา
1/4 - 1/2
General management
• การดูแลในระยะคลอด
– ใช้สูติหตั ถการ ช่วยลดระยะที่สองของการคลอด
โดยเลือก Forcept เป็ น first choice
หากใช้ forcept ไม่ได้ เปลี่ยนเป็ น vaccum
– ในกรณี ที่มีการตกเลือดหลังคลอดให้ oxytocin IV (ห้ามใช้
methergin)
General management
• การดูแลในระยะหลังคลอด
– เฝ้าดูผปู ้ ่ วยอย่างใกล้ชิดในระยะ 24 ชัว่ โมงแรกหลังคลอดระวังและ
ป้องกันภาวะหัวใจวาย
– ให้ผปู ้ ่ วยนอนพัก และให้ยานอนหลับ (ลุกจากเตียงได้หลัง 24 ชัว่ โมง)
– นอนพักในโรงพยาบาลอย่างน้อย 5-7 วันแรกหลังคลอด (ประเมินตาม
ความรุ นแรงของโรค)
General management
• การดูแลในระยะหลังคลอด
– งดเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา ใน class III, IV และผูท้ ี่เคยมี
ภาวะหัวในวาย
– แนะนาให้ทาหมัน ควรทาหลังคลอดอย่างน้อย 5 วัน
– นัดมาตรวจหลังคลอด ร่ วมกับอายุรแพทย์โรคหัวใจ
General management
• การทาแท้งเพื่อการรักษา
– Hx of heart failure ที่ยงั ไม่แก้ไขสาเหตุ
– Heart disease group 3
– Heart disease class III, IV
– มี carditis จาก rheumatic fever
การดูแลผูป้ ่ วยตั้งครรภ์ที่มีโรคหัวใจ
class I,II
•
•
•
•
•
รักษาทัว่ ไป
ระวัง heart failure หรื อการดาเนินโรคที่เพิ่มขึ้น
สังเกตอาการเตือน
ให้คลอดทางช่องคลอด
ระวังการเจ็บครรภ์คลอดในระยะที่ 2 ควรช่วยคลอดด้วย
forceps, vacuum
การดูแลผูป้ ่ วยตั้งครรภ์ที่มีโรคหัวใจ
class III
• แนะนา Therapeutic abortionในไตรมาสเเรก
หากไม่ตอ้ งการบุตร
• หากต้องการบุตร ต้องให้นอนพักในรพ.ตลอดการตั้งครรภ์
• ให้คลอดทางช่องคลอด
การดูแลผูป้ ่ วยตั้งครรภ์ที่มีโรคหัวใจ
class IV
• มุ่งรักษาที่ตวั มารดา
• รักษาแบบโรคหัวใจล้มเหลว
การคุมกาเนิด
•
•
•
•
ทาหมันเมื่อ Cardiac output กลับสู่ ปกติ
ห้ามทาหมันโดย laparoscope
ไม่ควรใช้ยาเม็ดคุมกาเนิด
การใส่ ห่วงคุมกาเนิดจะเพิ่มความเสี่ ยงต่อ bacterial
endocarditis
การใช้ยาโรคหัวใจในสตรี ต้ งั ครรภ์
FDA ได้แบ่งยาที่ใช้ขณะตั้งครรภ์ตามความเสี่ ยงของทารก
ออกเป็ น 5 กลุ่ม ได้แก่
Category A : ไม่มีความเสี่ ยงต่อทารกในครรภ์
ได้แก่พวกวิตามินต่างๆ
Category B : ไม่มีความเสี่ ยงในสัตว์ แต่ยงั ไม่ได้
ศึกษาในมนุษย์
การใช้ยาโรคหัวใจในสตรี ต้ งั ครรภ์
Category C : ยาที่ไม่มีการศึกษาเพียงพอทั้งในสัตว์
และในมนุษย์ หรื อยาที่มีผลเสี ยต่อทารกในสัตว์ทดลอง
Category D : ยาที่มีหลักฐานว่าเสี่ ยงต่อทารกใน
ครรภ์ แต่ผลดีจากการใช้ยามากกว่าความเสี่ ยง
Category X : ยาที่มีหลักฐานว่าเสี่ ยงต่อทารกใน
ครรภ์ และความเสี่ ยงจากการใช้ยามากกว่าผลดีจากการใช้ยา
ยาโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ใช้กนั บ่อยๆ
ตาม Category
• Category B : low MW heparin,Urokinase B
• Category C : ACEinhibitor,Digoxin,Methydopa,
Furosemide,Quinidine,Heparin,
streptokinase,Cacium antagonist,
beta-blocker
• Category D : Coumarins,amiodarone,Thiazides
Prognosis
•
•
•
•
•
•
•
Severity
Complication
Quality of management
ภาวะการไหลเวียนเลือดในปอด
ขนาดหัวใจ
อายุมากกว่า 30 ปี
สภาวะจิตใจ
References
•
•
•
•
วรพงศ์ ภู่พงศ์.ภาวะโลหิ ตจางในสตรี ต้งั ครรภ์. ใน : ธีรพงศ์ เจริ ญวิทย์, บุญชัย เอื้อไพโรจน์กิจ, ศักนัน มะ
โนทัย, สมชาย ธนวัฒนาเจริ ญ, กระเษียร ปัญญาคาเลิศ, บรรณาธิการ.สูติศาสตร์. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุ งเทพฯ :
โอ.เอส พริ้ นติ้งเฮ้าส์,2548;445-453.
ธีระ วัชรปรี ชานนท์.ธาลัสซีเมียในสตรี ต้งั ครรภ์. ใน : ธีรพงศ์ เจริ ญวิทย์, บุญชัย เอื้อไพโรจน์กิจ, ศักนัน มะ
โนทัย, สมชาย ธนวัฒนาเจริ ญ, กระเษียร ปัญญาคาเลิศ, บรรณาธิการ.สูติศาสตร์. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุ งเทพฯ :
โอ.เอส พริ้ นติ้งเฮ้าส์,2548;455-467.
พงษ์เกษม วรเศรษฐสิ น.โรคหัวใจในสตรี ต้งั ครรภ์. ใน : ธีรพงศ์ เจริ ญวิทย์, บุญชัย เอื้อไพโรจน์กิจ, ศักนัน
มะโนทัย, สมชาย ธนวัฒนาเจริ ญ, กระเษียร ปัญญาคาเลิศ, บรรณาธิการ.สูติศาสตร์. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุ งเทพฯ
: โอ.เอส พริ้ นติ้งเฮ้าส์,2548;469-478.
ธีระ วัชรปรี ชานนท์, สมพงษ์ สุวรรณวลัยกร.เบาหวานในสตรี ต้งั ครรภ์. ใน : ธีรพงศ์ เจริ ญวิทย์, บุญชัย เอื้อ
ไพโรจน์กิจ, ศักนัน มะโนทัย, สมชาย ธนวัฒนาเจริ ญ, กระเษียร ปัญญาคาเลิศ, บรรณาธิการ.สูติศาสตร์.
พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุ งเทพฯ : โอ.เอส พริ้ นติ้งเฮ้าส์,2548;479-494.
References
• ธีระ ทองสง,ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, บรรณาธิการ.สู ติศาสตร์. พิมพ์
ครั้งที่ 4. เชียงใหม่ฯ : พี บี ฟอเรน บุค๊ ส์,2541.
• Cunningham FG, Gant NF, Lenovo KJ,Gilstrap III LC, Hauth
JC,Wenstrom KD, eds. William obstertrics. 22nd ed. New York :
McGraw-Hill, Inc.,2005.
Thank you for your attention