Transcript Diabetes Mellitus In Pregnancy รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ อติวุทธ กมุทมาศ

Diabetes Mellitus
In Pregnancy
รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ อติวทุ ธ กมุทมาศ
Diabetes Mellitus
In Pregnancy
Definition
Epidemiology
Pathogenesis
Classification
Screening
Diagnosis
Complications
Treatment
Diabetes Mellitus
ความผิดปกติเรื้ อรังของเมตาบอลิซึมที่เกิดจากการขาดอินสุ ลนิ
(glucose intolerance)
- type 1 insulin dependent
- type 2 noninsulin dependent
The most common medical complication of
pregnancy
Gestational diabetes (GDM) : diagnosed during
pregnancy
Pregestational diabetes (Overt DM) : before
pregnancy
Epidemiology
ร้อยละ 2-3 และพบมากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์อายุมากขึ้น
ร้อยละ 90 เป็ น GDM
Usually occur in 2nd trimester
Pathogenesis
ระยะแรกของการตั้งครรภ์
Estrogen และ Progesterone จากรก มีฤทธิ์กระตุน้
beta cell ของตับอ่อน ทาให้มีการหลัง่ insulin เพิม่ ขึ้น ระดับ
FBS ต่ากว่าระดับก่อนการตั้งครรภ์
ระยะหลังของการตั้งครรภ์
มีภาวะต้าน insulin เป็ นปัจจัยสาคัญ : HPL ที่เพิ่มขึ้น ร่ วมกับ
prolactin, cortisol, glucagon ทาให้ความดื้อต่อ
insulin มีมากขึ้น (diabetogenic effect) ร่ วมกับความ
ต้องการ insulin ที่เพิ่มขึ้น จึงเกิดเป็ นเบาหวาน
Classification
Class
Onset
Fasting
Plasma
Glucose
2-hr Postpandrial
Glucose
Therapy
A1
Gestation
<105 mg/dl
And <120 mg/dl
Diet
A2
Gestation
>105 mg/dl
And/or ≥120 mg/dl
Insulin
Class
Age of
Onset
Duration
(yr)
Vascular Disease
Therapy
B
> 20
< 10
None
Insulin
C
10 – 19
10 – 19
None
Insulin
D
< 10
20
Benign Retinopathy
Insulin
F
Any
Any
Nephropathy
Insulin
R
Any
Any
PDR
Insulin
H
Any
Any
Heart
Insulin
Diabetes Mellitus
In Pregnancy
Overt :
Random plasma glucose > 200 mg/dl ร่ วมกับ
classical signs & symptoms (polydipsia,
polyuria & unexplained wt. loss)
Fasting glucose ≥ 126 mg/dl
Diagnostic test
One-step approach : 100 g OGTT
Two-step approach
- 50 g GCT : ≥ 140 mg/dl (80%),
: ≥ 130 mg/dl (90%)
- 100 g OGTT
Selective screening : ตรวจคัดกรองใน high risk เท่านั้น
Universal screening : ตรวจคัดกรองในสตรี ต้ งั ครรภ์ทุกราย
Risk Assessment for Detecting GDM
Low Risk : blood glucose testing not routinely required
Age < 25 yr
Member of an ethnic group with a low
prevalence of GDM
No known diabetes in first-degree relatives
Weight normal before pregnancy
No history of abnormal glucose tolerance
No history of poor obstetric outcome
Risk Assessment for Detecting GDM
High Risk : ตรวจกรองตั้งแต่เริ่ มฝากครรภ์ หรื อทันทีที่ตรวจได้ และตรวจซ้ าเมื่อ GA 2428 wks. ถ้าตรวจครั้งแรกไม่พบGDM
Age > 30 yr
Marked obesity (20% more than ideal weight)
First-degree relative with DM
Previous GDM
Previous large baby wt. > 4,000 g
Previous still birth, or a child with a birth defect,
PIH
Glucosuria
Polyhydramnios
Risk Assessment for Detecting GDM
Average Risk : ตรวจกรองเมื่อ GA 24-28 wks.
Not in High risk and Low risk categories
Diagnosis
Hx :
- ประวัติทวั่ ไป : ดื่มน้ ามาก ปั สสาวะบ่อย ประวัติโรคเบาหวานในครอบครัว
- ประวัติทางสู ติศาสตร์ : คลอดบุตรน้ าหนัก > 4,000 g, ประวัติเด็กตายคลอด
หรื อตายแรกเกิดโดยไม่ทราบสาเหตุ
PE :
- รู ปร่ างอ้วน
- ครรภ์ใหญ่กว่าปกติ หรื อพบครรภ์แฝดน้ า
- ตรวจพบความผิดปกติของระบบต่าง ๆ จากเบาหวาน ความดันโลหิ ตสู งขณะตั้งครรภ์
Ix :
- ตรวจพบน้ าตาลในปั สสาวะ อาจพบมี glucosuria ได้แม้วา่ น้ าตาลในเลือดไม่สูง
- ตรวจหาระดับน้ าตาลในกระแสเลือด โดยวิธี OGTT
Oral glucose tolerance test
100-gram OGTT
(3hr)
ถ้าระดับน้ าตาลในเลือดมีค่าเท่ากับหรื อมากกว่าค่ามาตรฐาน 2 ค่าขึ้นไป
 GDM
ถ้าผิดปกติ 1 ค่า แนะนาให้ตรวจซ้ าอีก 1 เดือน  pt. 1/3 พบ
GDM เมื่อตรวจซ้ า
75-gram OGTT
เป็ นการตรวจเพียงขั้นตอนเดียว ใช้ได้ท้ งั สตรี ต้ งั ครรภ์และไม่ต้ งั ครรภ์
Diagnostic criteria
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน
ความต้องการอินสุ ลินไม่แน่นอน
การควบคุมโรคเบาหวานยากขึ้น เกิดภาวะ diabetic
ketoacidosis ได้ง่าย
โอกาสเกิดอาการข้างเคียงเพิ่มขึ้น เช่น retinopathy,
nephropathy
หลังคลอด ความต้องการอินสุ ลินจะลดลงอย่างรวดเร็ ว
ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์และการคลอด
ผลต่อทารก
Neonatal
hypoglycemia
การตายในครรภ์สูงกว่าปกติ
การตายหลังคลอด
ทารกพิการแต่กาเนิ ด
ทารกตัวโต (macrosomia)
อัตราการเกิด RDS สู งขึ้น
Neonatal
hypocalcemia
Hyperbilirubinemia
Cardiomyopathy
Polycythemia
hydramnios
Congenital anomaly in overt DM
Anomaly
Percent
Caudal regression
252
Situs inversus
84
Spina bifida, hydrocephaly, or
other CNS defect
2
Anencephaly
3
Heart anomalies
4
Anal/rectal atresia
3
Renal anomalies
-Agenesis
-Cystic kidney
-Duplex ureter
5
4
4
23
ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์และการคลอด
ผลต่ อมารดา
Abortion
Hypoglycemia
Hyperglycemia
Infection
PIH
Hydramnios
การคลอดยากและอันตรายต่อ
ช่องทางคลอด
PPH
death
MANAGEMENT
การดูแลรักษา
ควบคุมน้ าตาลให้ได้ดีตลอดการตั้งครรภ์
ตรวจติดตามสุ ขภาพทารกในครรภ์
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ยุติการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม
Preconception
ประเมินชนิด ระยะเวลาที่เป็ น โรคหรื อภาวะแทรกซ้อนที่เคยเกิดขึ้น
ประเมินสภาพของหัวใจ การทางานของไต ตา ระบบประสาท ความดันโลหิ ต และ
ตรวจติดตามขณะตั้งครรภ์เป็ นระยะ ๆ
ควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดให้อยูใ่ นเกณฑ์ปกติอย่างน้อย 3 เดือนก่อนการ
ตั้งครรภ์ ( FPG 70-100 mg/dl และ postprandial 1sthr
< 140 mg/dl & 2ndhr < 120 mg/dl )
ระดับ HbA1c ก่อนตั้งครรภ์ควรอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
ให้ความรู ้ความเข้าใจถึงปั จจัยเสี่ ยง การป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางมารดาและ
ทารกที่อาจเกิดขึ้นแก่ผปู ้ ่ วยและครอบครัว
Folic acid 400 ug/day ลด risk of neural-tube
defect
การควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดของมารดา
DIET
EXERCISE
INSULIN
ORAL HYPOGLYCEMIC AGENT
DIET
Goals :
provide necessary nutrients for mother
and fetus
control glucose level
prevent starvation ketosis
Diet control
คิดตาม Ideal body weight (30-35 kcal/kg)
Average = 1800-2000 Kcal/d
CHO : Protein : Lipid = 55 : 20 : 25 แบ่งเป็ น 4 มื้อ เช้า/
เที่ยง/เย็น/ก่อนนอน อัตราส่ วน 25/30/30/15
หลีกเลี่ยงอาหารมัน/รสจัด กาแฟ ดื่มน้ าในช่วงระหว่างมื้อมากกว่าในมื้ออาหาร
Cardiovascular – conditioning หรื อ aerobic exercise
แนะนาออกกาลังกายโดยเคลื่อนไหวร่ างกายส่ วนบนมากกว่า หรื อออกในท่านอน
(upper trunk exercise)
Insulin
เปลี่ยนยากินเป็ นยาฉี ด เนี่องจากยากินสามารถผ่านรกได้, ปรับขนาดยาลาบาก,
เกิด hypoglycemia ได้ง่าย
Used when FBS > 105 mg/dl persist despite diet
control
ถ้าเพิ่ง Dx overt DM อาจให้ admit เพื่อปรับขนาด insulin ให้
เหมาะสมก่อนจึงให้กลับบ้าน
Overt DM ให้ intermediate + short-acting insulin
– ให้แบบ mix-split dose ให้ NPH + RI เช้า/เย็น ป้องกัน
fluctuation
เช้า NPH:RI = 2:1 (2/3 ของ total dose)
เย็น NPH:RI = 1:1 (1/3 ของ total dose)
มื้ออื่นปรับตาม BS
Insulin
ควรตรวจ BS อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง
ช่วงแรกของการตั้งครรภ์พบมี hypoglycemia ได้บ่อยจึงต้องระวังการให้
insulin
ความต้องการ insulin จะเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์
Self injection and home monitoring
Goal ในการควบคุม blood sugar
Goal ในการคุม BS
mg/dl
FBS
60-90
Before
lunch/dinner/snack
After meal 1 hr
60-105
≤ 140
After meal 2 hr
≤ 120
From 2-6 a.m.
60-90
Diabetic ketoacidosis
BS 200-250 mg/dl จะมีภาวะขาดน้ า และNa
Treatment
– IV 2 lines ให้น้ า 1 สิ ตร/ชม. ใน 2 ชม.แรก ถ้า BS < 250 mg/kg/hr
เปลี่ยนเป็ น 5% D/W
– Insulin IV bolus RI 10-20 U ตามด้วย Insulin drop 5-10 U/hr
– Potassium
Within 2-4 hr : เมื่อปัสสาวะออกดี
Not to drop > 30-40 mEq/hr
– Bicarbonate
Only in severe acidosis ( pH<7.0)
Stop when pH ≥ 7.2
GDM
ทารกจากมารดาที่เป็ น GDM ไม่เพิ่มอัตราพิการโดยกาเนิด และอัตรา
การตายปริ กาเนิด ถ้าดูแลอย่างเหมาะสม
เฝ้าระวังภาวะ PIH
Overt DM : การดูแลระหว่างตั้งครรภ์
1st tri :
Careful monitoring of glucose control is essential
ให้คาแนะนาในการควบคุมอาหารและระดับน้ าตาลในเลือด การฉี ดยา insulin
การปฏิบตั ิตวั ที่ถูกต้อง
ให้ความรู ้เกี่ยวกับผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ และการตั้งครรภ์ต่อ
โรคเบาหวาน
ตรวจหา vascular complication
ตรวจยืนยันอายุครรภ์ดว้ ย ultrasonography
Overt DM : การดูแลระหว่างตั้งครรภ์
2nd tri :
เจาะ MSAFP เมื่อ GA 16-20 wks. ซึ่ งจะต่ากว่าปกติ
ตรวจ USG อย่างละเอียด เมื่อ GA 18-20 wks. เพื่อหาความพิการของ
ทารกและ neural tubes defect
ตรวจ fetal echocardiogram เมื่อ GA 20-22 wks. เพื่อหา
ความผิดปกติของหัวใจทารก
Overt DM : การดูแลระหว่างตั้งครรภ์
3 rd tri :
นัดตรวจทุก wk เพื่อควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดให้อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
ตรวจวินิจฉัยภาวะ preeclampsia ให้ได้แต่เนิ่น ๆ
ตรวจติดตาม USG เพื่อประเมินการเจริ ญเติบโตของทารก ()
ถ้า pt. ควบคุมระดับน้ าตาลไม่ดี มีความดันโลหิ ตสู ง ควรให้ admit
การประเมินสุ ขภาพของทารกในครรภ์
เริ่ ม GA 30-32 wk
Fetal movement count
GDM : ตรวจ NST 1 ครั้ง/wk
Overt DM : ตรวจ NST 2 ครั้ง/wk ถ้าพบ
nonreactive test ให้ตรวจประเมินด้วย BPP
การประเมินด้วย doppler ultrasound มีประโยชน์ในผูป้ ่ วยที่
มีภาวะ vasculopathy
การทดสอบความเจริ ญของปอดทารก
ควรทาเมื่อจะให้คลอดก่อน GA 38 wks. หรื อไม่ทราบ GA
แน่นอน
ทารกในแม่เป็ น DM มี lung maturity ช้ากว่าเด็กปกติ
ตรวจน้ าคร่ าหา
L/S ratio (Lecithin/sphingomyelin) : >2
Foam stability test or Shake test
PG level (phosphatidylglycerol level) : >3%
การคลอด
มารดาที่ควบคุมน้ าตาลได้ดีและการตรวจสุ ขภาพทารกอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
ให้คลอดเมื่อ GA 38 wks (ต้องทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน)
ถ้ามีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด หลีกเลี่ยงการใช้ยา
β-sympathomimetic (tocolytic) เพราะอาจทาให้เกิด
ketoacidosis การควบคุมน้ าตาลแย่ลง อาจให้ MgSO4
การให้ corticosteroid เพื่อเร่ งพัฒนาของปอดต้องให้ดว้ ยความ
ระมัดระวัง
pt.บางรายต้องคลอดก่อนกาหนด เช่น severe
preeclampsia การประเมินสุ ขภาพทารกในครรภ์ผดิ ปกติ
การคลอด
Labor induction is attempted when fetus
is not excessively large, and the cervix is
considered favorable
C/S is common to avoid traumatic delivery
of a large infant in class B or C and more
advanced DM esp. with vascular disease
(เช่น macrosomia, น้ าหนักทารก > 4500 g)
การดูแลมารดาขณะคลอด
Regular insulin หยดเข้าทางเส้นเลือดดา 0.5-2 U/hr ร่ วมกับ
glucose หยดเข้าทางเส้นเลือดดา 5-10 g/hr
RI 8-10 U ผสมกับ 5% D/NSS 100-120 ml/hr
DTX ทุก ๆ 1-4 ชม. ให้อยูท่ ี่ 70-120 mg/dl
เมื่อทารกและรกคลอดแล้วให้งด ins ให้แต่ 5% D/NSS
ระดับน้ าตาลจะลดลงเป็ นปกติในไม่กี่ชม. ถ้ายังสู ง ให้ ins subcutaneous
ความต้องการใช้ ins จะลดลงในระหว่งเจ็บครรภ์คลอด ควรควบคุมระดับน้ าตาลให้
อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
ตรวจติดตามทารกในครรภ์โดยติดตามการเต้นของหัวใจ
LOW-DOSE INSULIN INFUSION
FOR THE INTRAPARTUM PERIOD
Blood glucose
(mg/dl)
Insulin Dosage
(U/hr)
Fluids
(125ml/hr)
< 100
100 - 140
141 - 180
181 - 220
> 220
0
1.0
1.5
2.0
2.5
D5 lactated Ringer
D5 lactated Ringer
Normal saline
Normal saline
Normal saline
From ACOG (1994)
การดูแลทารกหลังคลอด
ทารกมีความเสี่ ยงสู งต่อภาวะแทรกซ้อนเช่นเดียวกับมารดา
ภาวะทารกตัวโต
ตรวจดูภาวะ RDS
เจาะเลือดดูระดับน้ าตาล เมื่อ 1 ชม.หลังคลอด และก่อนอาหาร 4 มื้อแรก
เป็ นเวลา 24 ชม. < 40 mg/dl รักษาทันที
ให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่
ติดตามดูพฒั นาการ : โรคอ้วน และความผิดปกติของ glucose
tolerance
การให้นมบุตร
ผูป้ ่ วยส่ วนใหญ่มีระดับน้ าตาลในเลือดลดลงเป็ นปกติ ไม่จาเป็ นต้อง
ได้รับยา จึงไม่มีขอ้ ห้ามในการให้นมบุตร
ถ้ายังมีภาวะเบาหวานภายหลังคลอดบุตร ให้ยาฉีด insulin และให้
นมบุตรได้ (ไม่ผา่ นสู่ น้ านม)
ถ้ายาเม็ดจะผ่านสู่ น้ านมได้จึงไม่ควรให้นมบุตร
การคุมกาเนิด
หลีกเลี่ยงชนิดที่มี estrogen ปริ มาณสู ง
ยาเม็ดคุมกาเนิดชนิดฮอร์โมนต่าสามารถให้ได้
Progestin-only pill,Norplant มีผลต่อ
carbohydrate metabolism น้อย
ไม่แนะนาให้ใช้ IUD เพราะกลัวติดเชื้อ
Barrier methods
ถ้ามีบุตรพอแล้ว การทาหมันเป็ นวิธีที่ดีที่สุด
การพยากรณ์โรค
ผูป้ ่ วยเหล่านี้มีโอกาสเสี่ ยงต่อการเป็ น DM (type 2) ในอนาคต
GDM มีโอกาสกลายเป็ นเบาหวานแท้จริ งในเวลา 22-28 ปี ถึง
ร้อยละ 50 ควรตรวจ 75 g OGTT 6-8 wk. หลังคลอด
มีโอกาสเกิดซ้ าในครรภ์ต่อไป
Table : postpartum evaluation
2-hour, 75-g oral glucose tolerance test plasma glucose(mg/dL)
Impaired
Time tested No diabetes glucose
tolerance
Fasting
< 115
< 140
Diabetes
≥ 140
½, 1, 1½ hr
All < 200
1 value ≥ 200 1 value ≥ 200
2 hr
< 140
140-199
≥ 200