Transcript Management of diabetes Dr.Thongchai Pratipanawatr MD.

Management of diabetes
Dr.Thongchai Pratipanawatr MD.
Atherosclerosis in Diabetes


~80% of all diabetic mortality
 75% from coronary atherosclerosis
 25% from cerebral or peripheral
vascular disease
>75% of all hospitalizations for diabetic
complications
National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.
Framingham Study: DM and CHD Mortality
20-Year Follow-up
Annual CHD Deaths per
1000 Persons
18
16
14
17
17
DM
Non-DM
12
10
8
8
6
4
4
2
0
Men
Kannel WB, McGee DL. JAMA 1979;241:2035-2038.
Women
Influence of Multiple Risk Factors* on CVD
Death Rates in Diabetic and Nondiabetic Men:
Age-adjusted CVD death rate
per 10,000 person-years
MRFIT Screenees
140
120
No diabetes
Diabetes
100
80
60
40
20
0
None
One only
Two only
*Serum cholesterol >200 mg/dl, smoking, SBP >120 mmHg
Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444
All three
Targets

Glycemic control
Hypertension control
Dyslipidemia

Aspirin


Hb A1c<7%
BP<130/80mmHg
LDL<100 mg/dl
HDL>40mg/dl(male)
HDL>40mg/dl(female)
ASA 75-300mg/day
Glycemic control
Glycemic control
and
complications
Hb A1c 1 %
decrease
complication by
37% microvascular
14% macrovascular
Glycemic management
อาหาร
ยาเบาหวาน
ออกกาล ังกาย
Glycemic management




Diet control
Weight reduction
Exercise
Anti-diabetic medication
Glycemic control

A1C
<7%

Prepandial glucose
90-130

Post pandial
<180
Glycemic control


SMBG should be carried out
three or more time daily for pt
using multiple insulin injection.
Hb A1c
At least 2 time a year
 Quarterly

Therapy has been changed or
 Poor control

Type 1 or type 2 DM
Type 1
Type 2
อายุ
น ้อย
กลางคน
รูปร่าง
ผอม
อ ้วน
DKA
ง่าย
ยาก
อินสุลน
ิ
ยากินได ้
ยา
จะเลือกยาเบาหวานอย่ างไร ?
Type 2
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
- มีข้อห้ ามในการให้ ยาชนิดรับประทาน
- ดื้อต่ อยาชนิดรับประทาน
Oral hypoglycemic agents
Sulphonylurea
Metformin
TZD
Acrabose
Action
Side effect
Insulin
secretion
Insulin
sensitizer
Insulin
sensitizer
Decrease GI
absorption
Hypoglycemia
N/V diarrhea
Obesity
Diarrhea, ผาย
ลม
จะเลือกยาเบาหวานอย่ างไร ?

Sulfonylureas or Metformin
If fail

Combined Sulfonylureas and
Metformin
จะเลือกยาเบาหวานอย่ างไร ?

1.
2.
3.
Combined Sulfonylureas and
Metformin
If fail
Add Thiazolidenediones
Add bed time insulin
Change to Mix-splite insulin
จะเลือกยาเบาหวานอย่ างไร ?
Type 1
Banting and Best
University of Toronto , 1921
วิธีการใช้ ยาฉีดอินสุลิน

เบาหวานชนิดที่ 1



Multiple insulin injection ( 4 injections/ day )
Continuous insulin infusion pump
เบาหวานชนิดที่ 2


Mix and split ( 2 injections/ day )
or
Oral hypoglycemic agent + bedtime insulin
Physiological plasma insulin profile
Normal free insulin levels
(Mean)
70
Meals
Insulin (mU/l)
60
50
40
30
20
10
0
0600
0900
1200
1500
1800
Time of day
Adapted from Polonsky et al. 1988
2100
2400
0300
0600
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1
หรื อ
ผู้ป่วยเบาหวานขณะตั้งครรภ์
Multiple injection ฉี ดวันละ 4 ครั้ง
Actrapid/I nsulatard
การฉีดอินสุลินแบบ multiple injection
แบ่ งเป็ นฉีด 4 ครั ง้ เท่ าๆกัน
เช่ นคานวณได้ 40 ยูนิต/วัน ฉีด Actrapid 10 ยูนิต
ใต้ ผิวหนัง เช้ า เที่ยง เย็น Insulatard / Ultratard
10 ยูนิต ใต้ ผิวหนัง ก่ อนนอน
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
- มีข้อห้ ามในการให้ ยาชนิดรับประทาน
- ดื้อต่ อยาชนิดรับประทาน
Mix and Split วันละ 2 ครั้ง
M i x t a r d 30
การฉีดอินสุลินแบบ mix and split

แบ่ งฉีด 2 ครัง้
เช้ า 2/3 เย็น 1/3

สัดส่ วนของชนิดอินสุลิน
เช้ า 30/70 เย็น 50/50 , 30/70
การฉีดอินสุลินก่ อนนอน Bedtime insulin

รับประทานยา Sulfonylurea หรือ
Metformin ร่ วมกับ Intermediate acting
insulin ใต้ ผิวหนัง ก่ อนนอน
การเพิม่ ขนาดของ Insulin

3-7 days ; Absorbtion ,Food , Activities ,
Stress , Response


Start 2 times / day
Multiple injection 1-2 unit : 40-50 mg%
Hypertension control
Even decrease
per 10 mmHg
-13% for
microvascular
-12% for MI
-19% for CVA
Screening



Every visit
If ≥130/80 mmHg, should be
confirmed on a separated day.
Goal >130/80 mmHg
Treatment





130-139/80-89 mmHg, non
pharmaco for 3 months before med
≥140/90 mmHg start medication
Initial drugs: ACE, ARB, B-blocker,
diuretic and CCB
ACE or ARB if fail add HCTZ
ACE or ARB monitor renal and K
What is BP optimal target?
Mortality (patients/1000patientsyear)
HOT trial: Mortality and Blood
pressure target in diabetes
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
< 90
< 85
BP(mm Hg)
< 80
What is BP optimal target?
Answer: BP<130/80 mmHg
จะเลือกใช้ ยาลดความดันอย่ างไร ?
จะเลือกใช้ ยาลดความดันอย่ างไร ?

ACE inhibitor
If fail

Add Thiazide diuretic
จะเลือกใช้ ยาลดความดันอย่ างไร ?

ACE inhibitor + Thiazide diuretic
If fail

Add B-blocker or Ca blocker
จะเลือกใช้ ยาลดความดันอย่ างไร ?

ไม่ สามารถใช้ ACE inhibitor เช่ น ไอ
Thiazide diuretic
or
A II blocker
Dyslipidemia
Lipid targets

LDL
HDL

TG

<
>
>
<
100
40
40
200
mg/dl
mg/dl (male)
mg/dl (female)
mg/dl
Lipid targets

LDL
HDL

TG

<
>
>
<
100
40
40
200
mg/dl
mg/dl (male)
mg/dl (female)
mg/dl


Statin : Lower LDL
Fibrate : Lower triglyceride
and increase HDL trial
Management of dyslipidemia
Risk Similar in Patients With Type 2 Diabetes and No
Prior MI vs Nondiabetic Subjects With Prior MI
100
80
60
Survival
(%)
40
Nondiabetic subjects without prior MI (n=1,304)
Diabetic subjects without prior MI (n=890)
Nondiabetic subjects with prior MI (n=69)
Diabetic subjects with prior MI (n=169)
20
0
0
1
2
3
4
Year
Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.
5
6
7
8
Management of dyslipidemia





Diet control
Weight reduction
Exercise
Improve glycemic control
Lipid lowering medication
Screening



Annually
More ofter if need
LDL < 100 HDL> 40 TG <150
may be repeated every 2 years
Treatment: LDL

Without CVD
Age<40 LDL <100 mg/dl
 Age>40


Cholesterol ≥135: Start Statin


Aim 30-40% reduction and LDL<100
With CVD

Cholesterol ≥135: Start Statin

Aim 30-40% reduction and LDL<70
Other dyslipidemia

TG >400 mg/dl : Fibrate

HDL<40 mg/dl


Primary prevention: no medication
secondary prevention: Fibrate
Anti-platelet agents
ASA(75-162 mg/day)


A secondary prevention
A primary prevention
Age>40 year or
 Additional risk factor



F Hx, HT, smoking, dyslipidemia or
albuminurea
Not recommended for age<21,
no data for age<30.
Screening
Screening



Urine microalbumin
Indirect opthalmoscope
Sensation test




Monofilament 10 gm
Vibration
Lipid
EKG
Diabetic nephropathy
Screening

Annual test for
Type 1: duration more than 5
years
 Type 2: ALL
 Plan for or during pregnancy

Treatment


Type 1 with HT : ACE
Type 2 with HT
Microalbuminurea: ACE or ARB
 Macroalb or renal insuff : ARB


Protein restriction: ≤ 0.8
mg/kg/day
Treatment


Unable to tolerate (and
pregnancy) to ACE or ARB
consider the use of non-DCCB,
B-blocker, or diuretic for HT
DCCB: not effective
Diabetic retinopathy
Screening

Annual test for
Type 1: duration more than 5
years
 Type 2: ALL
 Plan for or during pregnancy

Treatment

Refer to ophthalmologists
Macular edema
 Severe PDR
 PDR

Take Home Massage

Glycemic control
Hypertension control
Dyslipidemia

Aspirin


Hb A1c<7%
BP<130/80mmHg
LDL<100 mg/dl
HDL>40mg/dl(male)
HDL>50mg/dl(female)
ASA 75-162mg/day
Thank you