Transcript อัตราเร็ว ฉีดยา หยดยา มีผลต่อผู้ป่วยอย่างไร

อัตราเร็ว
ของการฉี ดยา/หยดยา
มีผลต่อผูป้ ่ วยอย่างไร
ภญ. รศ. ดร. สุวฒ
ั นา จุฬาวัฒนทล
คณะเภสัชศาสตร์ ม. มหิดล
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผเู ้ ข้าประชุม
 เข้าใจความแตกต่างของการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดา
แบบ bolus และแบบ infusion
 ตระหนักในความสาคัญของอัตราเร็วของการฉีดยา
เข้าหลอดเลือดดา (IV bolus vs IV infusion) ว่ามี
ผลกระทบต่อความปลอดภัย และประสิทธิภาพของ
ยาได้
การฉีดยาเข้าหลอดเลือดดา:
อัตราเร็วทีแ่ ตกต่างกัน
 IV bolus or IV push (IVP)
ฉีดภายใน 1-5 นาที
 IV infusion: ยาที่หยดมักต้องเจือจางก่อน
– Intermittent หยดในเวลา 30 นาที หรือ 60 นาที
– Continuous หยดอย่างต่อเนื่อง อาจใช้เวลา 6-24 ชั ่วโมง
IV Bolus vs IV Infusion
Bolus
Infusion, intermittent
Concentration
Infusion, continuous
Time
IV Bolus vs IV Infusion
เลือกวิธีใด
* ประสิทธิภาพ
* ความปลอดภัย
* ข้อจากัด
Bolus
Infusion, intermittent
Concentration
Infusion, continuous
Time
กรณีศึกษาที่ 1
2 ชั ่วโมงหลังผูป้ ่ วยได้รบั ยา
cloxacillin IV bolus over 1 min
ระดับยาในเลือด (ไมโครกรัม/มล.)
94
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Cloxacillin 1 g IV infuse 0.5 hr
73
0
0.5
Cloxacillin 1 g IV infuse 1 hr
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
เวลา (ชั่วโมง)
5.5
6
กรณีศึกษาที่ 1
ผูป้ ่ วยหญิง อายุ 36 ปี เข้ารับการ
รักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยอาการไข้
สูง อ่อนเพลีย ได้รบั การวินิจฉัยว่าติด
เชื้อ MRSA
แพทย์สั ่งให้ vancomycin
1 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดา ทุก 12
ชั ่วโมง
พยาบาลหยดยา dose แรกให้ผปู ้ ่ วย
โดยหยดภายในระยะเวลา 20 นาที
กรณีศึกษาที่ 1
หลังฉีดยา ผูป้ ่ วยเกิด ผื่นแดง
ตามลาตัว ผูป้ ่ วยยังไม่ได้รบั ยาอื่น
ใดร่วมด้วย พยาบาลสงสัยว่า
อาการดังกล่าวเกิดจากยา
vancomycin จึงแจ้งเภสัชกรให้
มาบันทึกการเกิดอาการข้างเคียง
จากยา
เกิดอะไรขึ้นจากการได้รบั ยาฉีด vancomycin?
 การหยดยานี้ภายใน 20 นาที เป็ นอัตราที่เร็วเกินไป
 ทาให้เกิดผลไม่พึงประสงค์ที่สาคัญและพบบ่อย คือ
อาการ หน้า คอ อก แขน เป็ นผื่นแดง (maculopapular
rash) คัน เรียกว่า Red-Neck หรือ Red-Man
Syndrome (RMS)
Red-Neck หรือ Red-Man Syndrome (RMS)
 ผูป้ ่ วยบางรายอาจมีความดันโลหิตลดต ่าอย่างรุนแรง
และรวดเร็วร่วมด้วย และอาจเกิด wheezing, หายใจ
ลาบาก angioedema หรือหัวใจหยุดเต้น หรือชัก ได้
แต่พบไม่บ่อย
Red-Neck หรือ Red-Man Syndrome (RMS)
 เกิดจากยากระตุน้ การปลดปล่อย histamine ซึ่ง
สัมพันธ์กบั อัตราการหยดยาที่เร็ว (ภายในเวลาน้อย
กว่า 30 นาที)
 เกิดขึ้นภายใน 2-3 นาทีหลังเริม่ หยดยา หรือเกิดขึ้น
ภายหลังหยดยาเสร็จสมบูรณ์แล้ว
 ไม่ใช่ IgE-mediated allergic reaction
 อาการที่รุนแรงมักพบในผูป้ ่ วยอายุนอ้ ยกว่า 40 ปี
โดยเฉพาะผูป้ ่ วยเด็ก
Red-Neck หรือ Red-Man Syndrome (RMS)
 เมื่อเกิดอาการ ให้หยุดหยดยาทันที ปฏิกิรยิ ามักหายได้
เองภายในเวลาเป็ นชั ่วโมง หรือให้ antihistamine
รับประทานหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดา (ถ้าอาการรุนแรง
ต้องเพิ่มการรักษา)
 เมื่ออาการหายไป สามารถหยดยาต่อได้ในอัตราที่ชา้ ลง
และ/หรือลดขนาดยาลง
จะป้ องกันการเกิด RMS ได้อย่างไร?
 ควรหยดยาช้าๆ ภายในเวลาอย่างน้อยเท่ากับ 60 นาที
(1.5-2 ชั ่วโมง)
 ขนาดยา
เวลาในการหยดยา
500 มิลลิกรัม
≥ 30 นาที
1 กรัม
≥ 60 นาที
1.5 กรัม
≥ 90 นาที
จะป้ องกันการเกิด RMS ได้อย่างไร?
 ให้ antihistamines เช่น diphenhydramine HCl
ก่อนการหยดยา เหมาะในกรณีไม่สามารถยืด
ระยะเวลาหยดยาได้ เช่น ในหอผูป้ ่ วยวิกฤติ หรือใน
ห้องผ่าตัด
 ผูป้ ่ วยควรได้รบั การติดตามค่าความดันโลหิต อัตรา
การเต้นของหัวใจในระหว่างที่หยดยาด้วย
กรณีศึกษาที่ 2
ผูป้ ่ วยชายอายุ 57 ปี ได้รบั การ
ผ่าตัดสมอง หลังผ่าตัด อาการไม่ดี
ขึ้น ศัลยแพทย์ปรึกษาอายุรแพทย์
เนื่องจากสงสัยภาวะติดเชื้อใน
กระแสเลือด อายุรแพทย์จงึ สั ่ง
ให้ ciprofloxacin 400
มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดา ทุก
12 ชั ่วโมง
หลังฉีดยา พบผิวของผูป้ ่ วย
บริเวณที่ฉีดยามีอาการบวม แดง
พยาบาลจึงรายงานแพทย์
เกิดอะไรขึ้นจากการได้รบั ยาฉีด ciprofloxacin?
 การฉีด ciprofloxacin เข้าหลอดเลือดดา อาจทาให้เกิด
อาการข้างเคียงเฉพาะที่ คือ หลอดเลือดดาอักเสบ
(phlebitis) [พบอุบต
ั กิ ารณ์รอ้ ยละ 11.5 ของผูป้ ่ วย]
 อาการแดงบริเวณหลอดเลือดดาที่ฉีดยาจะหายไปได้
ภายในเวลาเป็ นนาทีหลังเสร็จการหยดยา
 อาการคัน ไหม้ บริเวณหลอดเลือดดาที่หยดยามักจะ
เริม่ ในระยะต้นๆ ของการหยดยา และอาจหายไปก่อน
หยดยาเสร็จ
เกิดอะไรขึ้นจากการได้รบั ยาฉีด ciprofloxacin?
 Local tolerance vs Infusion time
Infusion time
(min)
30
60
120
Symptoms (%)
Burning Itching Erythema
18.8
24.0
52.1
12.5
14.6
27.1
6.3
14.6
27.1
เกิดอะไรขึ้นจากการได้รบั ยาฉีด ciprofloxacin?
 การหยดยาภายใน 1 ชั ่วโมง หรือนานกว่า ทาให้เกิด
อาการน้อยกว่า การหยดยาใน 30 นาที
 การหยดยาเข้าสูห่ ลอดเลือดดาขนาดใหญ่จะทาให้เกิด
อาการน้อยกว่า
ให้หยดยาช้าๆ อย่างน้อย 1 ชั ่วโมง
เข้าสูห่ ลอดเลือดดาขนาดใหญ่
ผูป้ ่ วยหญิง อายุ 62 ปี เข้ารับ
การผ่าตัดเนื้องอกในสมอง
1 วันต่อมา ผูป้ ่ วยมีอาการ
แขนขาเกร็งกระตุก แพทย์ลง
ความเห็นว่าผูป้ ่ วยเกิดอาการชัก
ให้การรักษาด้วย phenytoin
(Dilantin®) ฉีดเข้าหลอด
เลือดดา
กรณีศึกษาที่ 3
หลังพยาบาลฉีดยา พบว่า
HR ของผูป้ ่ วยลดจาก
70 ครั้ง/นาที เป็ น 52 ครั้ง/
นาที BP ลดจาก 130/80
mmHg เป็ น 90/70 mmHg
ผูป้ ่ วยไม่มีโรคประจาตัวอื่นใด
กรณีศึกษาที่ 3
เกิดอะไรขึ้นจากการได้รบั ยาฉีด phenytoin?
 ตัวยา phenytoin
 สารที่ใช้ละลายยาคือ propylene glycol
 อัตราการฉีดยา
เกิดอะไรขึ้นจากการได้รบั ยาฉีด phenytoin?
 ยาฉีด phenytoin ทาให้เกิดอาการข้างเคียงของระบบ
หัวใจและหลอดเลือดได้ เช่น ความดันโลหิตลดต ่า หัว
ใจเต้นช้าหรือหยุดเต้น cardiac output ลดลง เกิด
atrial หรือ ventricular conduction depression หรือ
ventricular fibrillation โดยสัมพันธ์กบ
ั ฤทธิ์ของตัวยา
เอง ที่มีฤทธิ์กดกล้ามเนื้อหัวใจ
เกิดอะไรขึ้นจากการได้รบั ยาฉีด phenytoin?
 หรือเป็ นผลจากสารละลายที่ใช้ละลายยาคือ
propylene glycol ซึ่งมีฤทธิ์กดการทางานของหัวใจ
 หรืออาจเป็ นผลจากอัตราการฉีดยาที่เร็วเกินไป
ผูป้ ่ วยใดบ้างที่มีแนวโน้มจะเกิดอาการดังกล่าว?
 ได้แก่ ผูป้ ่ วยสูงอายุ (อายุมากกว่า 50 หรือ 60 ปี
ขึ้นไป) ผูป้ ่ วยเด็กอายุนอ้ ยกว่า 7 ปี ผูป้ ่ วยที่มี
โรคของระบบหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย
 ยาฉีด phenytoin เป็ นข้อห้ามในผูป้ ่ วยที่มี sinus
bradycardia, sinoatrial block, second- or thirddegree atrioventricular block
จะป้ องกันการเกิดอาการเหล่านี้ได้อย่างไร?
 โดยทั ่วไปแนะนาให้ฉีด phenytoin เข้าหลอดเลือดดาช้าๆ
ในอัตราไม่เกิน 50 มก./นาที (ผูส้ ูงอายุ:ไม่เกิน 25 มก./นาที)
 มักไม่แนะนาการหยดเข้าหลอดเลือดดา เนื่องจากอาจเกิด
การตกตะกอน
 แต่สามารถให้ได้ โดยผสมใน infusion fluid คือ NSS ใน
ความเข้มข้นน้อยกว่า 6.7 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ให้หลัง
ผสม ภายใน 30 นาที-1 ชั ่วโมง (ใช้ in-line filter ขนาด
0.22 ไมครอน)
ผูป้ ่ วยทารกหญิง อายุ 6 เดือน
หนัก 6 กิโลกรัม ตรวจพบ
subvalvular aortic stenosis
ขั้นรุนแรง จึงเข้ารับการผ่าตัด การ
ผ่าตัดผ่านไปด้วยดี ไม่เกิดผล
แทรกซ้อนใดๆ
ผูป้ ่ วยจึงถูกย้ายเข้าพักฟื้ นต่อที่
หอผูป้ ่ วยวิกฤติ
กรณีศึกษาที่ 4
หลังการรักษา 3 วัน ผลการ
ตรวจเลือดพบ ระดับ K+ 2.9
mEq/L แพทย์จงึ สั ่งให้ KCl 1
mEq/kg หยดเข้าหลอดเลือดดาใน
2 ชั ่วโมง ปรากฏว่า หัวใจผูป้ ่ วย
หยุดเต้น ระหว่างหยดยา แพทย์
ได้ทาการช่วยชีวิต
ระหว่างนั้นพบว่า ระดับ K+ ใน
เลือดสูงขึ้นเป็ น 9.3 mEq/L และ
ผูป้ ่ วยเสียชีวิตใน 1 ชั ่วโมงต่อมา
กรณีศึกษาที่ 4
+
การฉีด K -supplement ที่ปลอดภัย
ต้องคานึง
 อัตราเร็วในการฉีด
 ความเข้มข้นของสารละลายโปแตสเซียม
!!! ห้ามให้แบบ IV bolus or push !!!
การให้ KCl แบบหยดเข้าหลอดเลือดดา
 ขนาด KCl สาหรับเด็ก กรณีให้หยดทางหลอดเลือดดา
เป็ นช่วงๆ คือ 0.5-1 mEq/kg/dose
 เจือจางยาใน IV solution เช่น NSS, NSS/2, D5W,
D5NSS, D5NSS/2
 ให้มีความเข้มข้นโดยทั ่วไปคือ 40 mEq/L โดยใช้
infusion pump ให้ในอัตรา 0.3-0.5 mEq/kg/hr
(สูงสุด 1 mEq/kg/hr หรือห้ามเกิน 10 mEq/hr)
สรุป: 1 mEq/kg/dose หยด 1 hr [conce 40 mEq/L]
เกิดอะไรขึ้นจากการได้รบั การหยด KCl?
!!! เมื่อตรวจสอบเหตุการณ์ พบว่า ในหลอด
ยามียาเหลืออยูป่ ระมาณครึง่ หลอด เมื่อทาการ
สอบถามพยาบาลผูใ้ ห้ยา ได้ขอ้ มูลว่า พยาบาลดูด
ยาจากหลอดยา KCl (20 mEq/10mL) มา 5
มิลลิลิตร แล้วผสมใน NSS ให้เป็ น 100
มิลลิลิตร แล้วจึงหยดให้ผปู ้ ่ วยเด็กหนัก 6 กก. โดย
ตั้งอัตราการหยดให้หยดหมดภายใน 30 นาที
เกิดอะไรขึ้นจากการได้รบั การหยด KCl?

ขนาดยาและอัตราเร็วที่แพทย์สั ่ง ถูกต้องแล้ว
 ผูใ้ ห้ยา ดูดยามาเกิน ผสมในสารละลาย ปริมาตร
น้อยเกินไป และให้ในอัตราที่เร็วเกินไป
 การผสมยา
– ต้องผสมให้ยากระจายตัวให้ทั ่ว โดยการกลับขวด/ถุงที่ใส่
ยาเจือจางอย่างน้อย 10 ครั้ง
จะป้ องกันเหตุการณ์รา้ ยนี้ได้อย่างไรบ้าง?
 กาหนดแนวทางการให้โปแตสเซียมทางหลอดเลือดดาทั้ง
ข้อบ่งใช้ อัตราเร็วสูงสุดของการให้ยา ความเข้มข้นสูงสุดที่
ให้ แนวทางการติดตามการทางานของหัวใจ อิเล็กโตรลัยท์
 กาหนดให้มีความเข้มข้นมาตรฐานของสารละลาย KCl ที่ให้
ทางหลอดเลือดดา
 ไม่เก็บยา KCl บนหอผูป้ ่ วย ยกเว้น บางหอผูป้ ่ วย เช่น ICU
 กาหนดให้มี double-check หรือการคานวณ โดย
เภสัชกร ก่อนฉีดยาให้ผปู ้ ่ วย
ข้อคิดHome
สาหรัMessage
บผูใ้ ห้ยา
Take
1. อัตราเร็วในการให้ยาอาจมีผลต่อประสิทธิภาพในการรักษา
ของยา จึงไม่ควรปรับเปลี่ยนอัตราเร็วในการให้ยาโดยไม่
พิจารณาในประเด็นนี้
2. อาการไม่พึงประสงค์จากยาฉีด เกิดได้จาก
อัตราเร็วในการฉีดยา ความเข้มข้นของยา หรือวิธีการ
ฉีดยานั้น
ข้อคิดHome
สาหรัMessage
บผูใ้ ห้ยา
Take
3. โดยทั ่วไป การฉีดหรือหยดยาเข้าหลอดเลือดดาภายใน
ระยะเวลาสั้นๆ มักก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา
ได้ มากกว่า การฉีด/หยดยาช้าๆ
4. ยาฉีดหลายชนิดไม่แนะนาให้ฉีดเข้าหลอดเลือดดา
ในเวลาสั้นๆ แต่แนะนา ให้หยดเข้าหลอดเลือดช้าๆ
ตามเวลาที่กาหนด
ตัวอย่างยาฉีดที่หา้ มให้ IV bolus/push
 Vancomycin (อาจเกิด severe hypotension, cardiac arrest)
 Ciprofloxacin (อาจเกิด phlebitis)
 Potassium chloride (KCl) [อาจเกิด cardiac arrest]
 Acyclovir (อาจเกิด renal tubular damage)
 Amphotericin B (อาจเกิด hypotension, hypokalemia,
arrhythmia, shock; nephrotoxicity)
 Dopamine (เนื่องจาก ค่าครึง่ ชีวิตสั้นมาก ~ 2 นาที)
 Dobutamine (เนื่องจาก ค่าครึง่ ชีวิตสั้นมาก ~ 2 นาที)
Take Home Message
5. ยาบางชนิดนอกจากตัวยาเองแล้ว สารที่อยูใ่ นตารับยาก็
อาจเป็ นสาเหตุของอาการไม่พึงประสงค์จากยาฉีดชนิด
นั้นๆ ได้ เช่น propylene glycol
6. โรคบางอย่าง หรือผูป้ ่ วยบางกลุ่มจะมีความไวต่ออาการ
ไม่พึงประสงค์จากยาฉีดอันเนื่องมาจากการให้ยาใน
อัตราเร็วที่ผิดไปจากที่แนะนาได้
ข้อคิHome
ดสาหรัMessage
บผูใ้ ห้ยา
Take
7. ในการให้ยาทางหลอดเลือดดา ควรมีการเข้าถึงข้อมูลที่
ชัดเจน ทั้งชนิดยา คาสั ่งการใช้ยา
หากไม่มีความชัดเจน ควรสอบถามจากบุคลากรที่เกี่ยวข้อง
ทั้งแพทย์และเภสัชกร
ขอบคุณค่ะ