Transcript Document 7423062

ACCURACY IN DIAGNOSIS
ACUTE APPENDICITIS
IN BUDDHACHINNARAJ HOSPITAL
หลักการและเหตุผล
Acute appendicitis เป็ นภาวะทางศัลยกรรมที่พบได้บ่อยในกลุ่มผูป้ ่ วย
Acute abdomenซึ่งต้องรักษาด้วยการผ่าตัดและพบว่ามีความยากในการ
วินิจฉัยได้มากขึ้นเรื่ อยๆ
ผู้วิจยั จึงศึกษาเพื่อหาเปอร์ เซ็นต์ตา่ งๆที่จะช่วยในการระวังไม่ให้
เกิดความผิดพลาดในการวินิจฉัย รวมถึง ศึกษาความถูกต้องของประวัติ
และการตรวจร่ างกายที่ใช้ในการวินิจฉัย
ทบทวนวรรณกรรม
*Bochner H ,Et al .anamnesbischer Angaben and Klinischer Befunde fuer
dic Diagnosis der akuten
ทาการศึกษาแบบ Cohort study จากผูป้ ่ วย Acute abdomen 1254 ราย
เพื่อหาความถูกต้ องของอาการและอาการแสดงที่ใช้ ในการวินิจฉัย
Acute appendicitis พบว่าอาการและอาการแสดงที่มีระดับความเชื่อมัน่ 95%
ได้แก่ rebound tenderness,tenderness in the RLQ,pain RLQ at presentation,
onset of pain RLQ,rigidity,guarding
*Bowden T,et al. ทาการศึกษาเปรี ยบเทียบความถูกต้องในการวินิจฉัย Acute
appendicitis ระหว่างวิธีที่ใช้ CTและไม่ใช้ CT พบว่าวิธีที่ใช้ CT มีความถูกต้อง
80% และวิธีที่ใช้ CTมีความถูกต้องมากกว่า 95%
วัตถุประสงค์
• เพื่อศึกษาความถูกต้องในการวินิจฉัย Acute
Appendicitis ในโรงพยาบาลพุทธชินราช
• เพื่อศึกษาถึงค่าเปอร์ เซ็นต์ต่างๆเพื่อช่วยใน
การเฝ้าระวังและดูแลผูป้ ่ วยที่มา admit ด้วย
Acute abdomen
• เพื่อศึกษาความถูกต้องของประวัติและการ
ตรวจร่ างกายที่ใช้ในการวินิจฉัย Acute
Appendicitis
วิธีวจิ ยั
• ศึกษาแบบ Retrospective descriptive และ
Case control study
• จด H.N. ชื่อผูป้ ่ วยและ Definitive diagnosis
ซึ่งคาดว่ามา admit ด้วยอาการ acute
abdomen ตั้งแต่วนั ที่1เมษายน - 15
มิถุนายน จากสมุดทะเบียนผูป้ ่ วยของทุกหอ
ผูป้ ่ วย
• ค้นทะเบียนประวัติที่แผนกเวชระเบียนตาม
ชื่อที่บนั ทึกไว้
• มาตรการในการคัดเลือก ผูป้ ่ วยที่มา admit
ด้วย Acute abdomen ทุกคนตามรายชื่อ
และ H.N.ที่บนั ทึกมา
• มาตรการในการคัดออก ผูป้ ่ วยที่ refer มา
จากโรงพยาบาลและมี Definitive
diagnosis , เคยได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งมา
ก่อน , ผูป้ ่ วยที่รอ interval
appendectomies , ผูป้ ่ วยที่ discharge หลัง
วันที่ 15 มิถุนายน พ.ศ. 2543 , แพทย์นดั ,
ถึงแก่กรรม
นิยามศัพท์
• Acute abdomen คือ ปวดท้ องรุนแรงภายใน 24 ชม. จน
ต้อง admit
• Definitive diagnosis
• Final diagnosis
• Leukocytosis with neutrophil predominant คือ
WBC>11,000 cell/cu.mm และ N > 75%
นิยามศัพท์
•
•
•
•
Mild inflammation คือ Normal appendix
Rovsing’s sign positive
Psoas sign positive
Obtulator sign positive
ผลการศึกษา
Subject
• บันทึกรายชื่อจากสมุดทะเบียนผูป้ ่ วย ได้
420
ราย
• ผูป้ ่ วยที่มาด้วย Acute abdomen 310 ราย คัดออกโดย
ผูป้ ่ วย refer
32
ราย
ผูป้ ่ วยเคยผ่าตัดไส้ติ่ง
9
ราย
ผูป้ ่ วยรอ interval appendectomies
3
ราย
แพทย์นดั
19
ราย
ถึงแก่กรรม
2
ราย
รวมคัดออก
213 ราย
คิดเป็ น 50.71 %
• สรุ ปมีผปู ้ ่ วย
207
ผูป้ ่ วย Acute appendicitis คิดเป็ น 45.41 % ของผูป้ ่ วย Acute
abdomen
กลุ่มอายุที่พบมากคือกลุ่มอายุ 20 - 29 ปี
Acute Appendicitis
จาแนกตามอายุ
16
14
12
10
8
Male
6
Female
4
2
0
0 - 9 10 -19 . 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89
Accuracy in diagnosis of acute appendicitis
Definitive Dx
Final Dx
Acute appendicitis Non acute appendicitis
Total
Acute appendicitis
93
1
94
Non acute appendicitis
19
94
113
112
95
207
Total
Accuracy 90%(85 - 94)
sensitivity 83%(75 - 89) specificity 97%(78-100) PPV 99%(93 100) NPV57%(47 - 71)
ความถูกต้องในการวินิจฉัยก่อนการผ่าตัด Appendix
Accuracy
86 %(78
- 91)- 91)
Accuracy
86 %(78
Sensitivity 83%(74 - 89)
Specificity
96%(78
- 100)
Specificity
96%(78
- 100)
PPV 99%(93 - 100)
NPV 57 %(37
77) - 77)
NPV 57-%(37
Negative appendectomies 17 %
(11 - 25)
Ruptured appendicitis 19%
(12 - 27)
(95% CI)
ความถูกต้องของอาการและอาการแสดงที่ใช้ในการวินิจฉัย
Acute appendicitis
Accuracy Sensitivity Specificity
PPV
70
61
81
83
(62 – 72) (52 – 70) (71 – 89) (73 – 90)
NPV
59
(49 – 68)
2. *Prominent pain in the
epigastrium move toward the
umbilicus finally localized in RLQ
68
73
(61 – 71) (58 – 84)
87
(79 – 93)
3.* Generalize abdominal pain
follow by nausea and vomiting.
70
(63 – 77)
4.* Rebound
70
67
(62 – 76) (56 – 77)
1. Pain in RLQ at presentation
tenderness
*คือ p- value < 0.05
67
(58 – 73)
68
66
(54 – 79) (58 – 74)
72
(61 – 80)
42
(32 – 54)
46
83
(35 –57) (74 – 89)
67
(56 – 77)
72
(62 – 80)
ความถูกต้องของอาการและอาการแสดงที่ใช้ในการวินิจฉัย
Acute appendicitis
5. Tenderness at RLQ
6. Rigidity
7.* Guarding
8.Rovsing’s sign positive
*คือ p- value < 0.05
74
65
92
94
57
(61 – 80) (55 – 73) (82 – 97) (86 – 98) (47 – 66)
94
30
58
6
89
(84 – 98) (8 – 65) (48 – 67) (2 – 19) (79 – 95)
78
68
69
59
76
(70 – 84) (55 – 79) (59 –78) (47 – 70) (67 – 85)
41
70
62
33
62
(24 – 61) (35 – 92) (26 – 90) (15 – 57) (26 – 90)
ความถูกต้องของอาการและอาการแสดงที่ใช้ในการวินิจฉัย
Acute appendicitis
9. Psoas sign positive
10.Obtulator sign positive
11.PR:Point of tenderness
12.* Leukocytosis
*คือ p- value < 0.05
84
(60 –96)
26
(11 – 49)
70
(58 – 79)
63
(56 – 70)
100
(31 – 100)
33
(2 – 87)
83
(60 – 94)
57
(47 – 67)
19
(5 – 46)
25
(10 – 49)
62
(50 – 76)
69
(59 – 78)
19
(5 – 46)
6
(0 – 32)
49
(33 – 65)
67
(56 – 76)
100
(31 – 100)
71
(30 – 95)
90
(75 –97)
60
(50 – 69)
อาการและอาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัย
Acute appendicitis
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Accuracy
Sensitivity
Specificity
PPV
NPV
Prominent Generalize
pain
Rebound
Guarding Leukocytosis
วิจารณ์
1. ตัดกลุ่มตัวอย่างถึง 50 % ทาให้ค่าสัดส่ วนบางค่าคลาดเคลื่อน
- Acute appendicitis คิดเป็ น 28%
- Acute abdomen ที่ตอ้ งได้รับการผ่าตัดคิดเป็ น 41 %
2. ข้อมูลที่ได้ไม่ครบถ้วนทาให้จานวนตัวอย่างไม่เพียงพอในการตอบคาถาม
การวิจยั บางข้ อและ 95% CI กว้าง
3. ผูป้ ่ วยที่วินิจฉัยว่าไม่เป็ น Acute appendicitis และรักษาโดยการใช้ยาอาจมี
บางรายที่ กลับไปแล้ วเป็ น Acute appendicitis แล้วไปผ่าตัดที่โรงพยาบาล
อื่น
4.ข้อมูลที่ได้จากทะเบียนประวัติผปู ้ ่ วยมีไม่ครบ
วิจารณ์
5. ความหมายของ sign positive ของแพทย์แต่ละคนไม่เหมือนกัน
6. จากผลการวิจยั ที่พบว่ามีความถูกต้อง 90.41 % แต่พบ rupture append
ถึง 18.75 % แสดงว่าแพทย์รออาการผูป้ ่ วยจนมีอาการชัดเจน
THE END