Transcript Research question :

Research question :
Morbidity of appendectomy ใน ผู้ป่วย appendicitis ระหว่ างโรงพยาบาล
พุทธชินราช พิษณุโลกและโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย
มีความแตกต่ างกันอย่ างไร
นสพ.กิตติภา สรัสสมิต 42460055
นสพ.ฐิติมา คุรุพงศ์ 42460154
นสพ.วิภาวี ชอบดี 42460576
ความเป็ นมา
เนื่องจากคณะรัฐบาลมีนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคมาเป็ น
เวลาครบ 1 ปี แต่กม็ ีขอ้ สงสัยในศักยภาพของโรงพยาบาลที่ผปู ้ ่ วย
สังกัดอยู่ ว่ามีสามารถเทียบเท่าหรื อใกล้เคียงกับโรงพยาบาลอื่น
หรื อไม่ ซึ่งอาจไม่แน่เสมอไปว่าโรงพยาบาลชุมชนจะมีศกั ยภาพ
น้อยกว่าโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกเป็ น
โรงพยาบาลศูนย์ มีโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุ ข
จานวน 8 แห่ง ซึ่งโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทยเป็ น
โรงพยาบาลในสังกัดที่มีจานวนผูป้ ่ วยที่เข้ารับการผ่าตัดมากที่สุด
ดังนั้นจึงใช้ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทยเป็ น
โรงพยาบาลที่ใช้ในการศึกษาสาหรับหัวข้อการวิจยั นี้
หลักการ & เหตุผล
Appendectomy เป็ นการผ่าตัดที่พบบ่อย ถึงแม้วา่ จะเป็ นการ
ผ่าตัดง่ายๆ แต่มกั จะเกิดภาวะแทรกซ้อนได้จากการติดเชื้อหลังผ่าตัด
ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย คือ แผลผ่าตัดติดเชื้อ(surgical
wound infection) หรื อ โพรงหนองในช่องท้อง (intra-abdominal
abscess) ซึ่งแนวทางในการรักษาผูป้ ่ วยไส้ติ่งอักเสบมีหลากหลาย
ขึ้นอยูก่ บั แพทย์ผรู ้ ับผิดชอบ ดังนั้นการศึกษาถึงภาวะแทรกซ้อนที่
เกิดขึ้นและเวชปฏิบตั ิในผูป้ ่ วยไส้ติ่งอักเสบจะนาไปสู่ การสร้าง
แนวทางในการรักษาที่เป็ นมาตรฐาน ซึ่งจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อน
ที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดได้
1.Reviews and Research questions
1.1 Consult with expert
1.2 Review of literature
-Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996.
Paul G. Blomqvist et al,2001/Annal of Surgery
-Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity
in appendectomy patients.
Kenneth S. Helmer et al./The American Journal of Surgery 183(2002)
Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996.
Paul G. Blomqvist et al,2001/Annal of Surgery
ศึกษา mortality after appendectomy โดยวิธี cohort study(prospective)
การวิจยั นี้ follow up ผูป้ ่ วยนาน 30 วัน หลังจาก admit ใน case ที่มีการตาย
เกิดขึ้น จะมีการบันทึก อายุ,เพศ,discharge diagnosis,underlying cause of
death,and the time of death after admission ส่ วน caseที่ไม่พบการตายจะ
บันทึกเพียง อายุ , เพศ ,underlying cause of abdominal pain
อัตราการตาย 2.44/1000 คน โดยสัมพันธ์กบั อายุ ดังนี้ 0-9 ปี มีอตั รา
0.31,20-29 ปี มีอตั รา 0.07,nonagenarians 164 และมีความสัมพันธ์กบั การ
วินิจฉัยขณะผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบที่ไม่มีการแตกทะลุคิดเป็ น 0.8/1000 คน หากมี
การแตกทะลุจะเพิ่มเป็ น 5.1/1000คน ในผูป้ ่ วยที่มาด้วยอาการปวดท้องแต่
ไม่ได้รับการผ่าตัดมีอตั รา1.9/1000 คน และ 10/1000 คน ในกรณี ที่มีการ
วินิจฉัยผิดพลาด
Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity in
appendectomy patients.
Kenneth S. Helmer et al,2002/The American Journal of Surgery 183
-at the Lyndon Baines Johnson County Hospital in Houston,Texas.
-retrospective : Jan 1,1998 - Dec 31,1998
-prospective : Jan 1,1999 - Dec 31,1999
-no exclusion criteria
-ข้อมูลต่างๆของคนไข้แต่ละคนจะถูกบันทึกเป็ นอายุ,เพศ,วันเวลาที่
รับไว้ในโรงพยาบาลและได้รับการผ่าตัด,ระยะเวลาของอาการ,โรค
ที่ได้รับการวินิจฉัยร่ วมด้วย,ระดับของจานวนเม็ดเลือดขาว,
intraoperative and pathologic finding,ยาปฏิชีวนะที่ใช้ก่อน-หลัง
ผ่าตัด,สิ่ งที่ใช้ในการล้างท้องขณะผ่าตัด,วิธีการปิ ดแผล,
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดและการรักษา
-ใน simple appendicitis : nonprotocol มี infectious complication 2%
protocol มี infectious complication 2%
-ใน perforated or gangrenous appendix :
nonprotocol มี infectious complication 33%
protocol มี infectious complication 13%
Results of the review
Research question
คาถามหลัก : Morbidity of appendectomy ใน acute appendicitis
ระหว่างโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกและโรงพยาบาลสมเด็จ
พระยุพราชนครไทย มีความแตกต่างกันอย่างไร
คาถามรอง : โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกและโรงพยาบาล
สมเด็จพระยุพราชนครไทยมีการปฏิบตั ิในการรักษา ผูป้ ่ วย
appendicitis ต่างกันหรื อไม่
2.Objective
1. เพื่อเปรี ยบเทียบภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดไส้ติ่งของโรงพยาบาล
โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก และโรงพยาบาลสมเด็จพระ
ยุพราชนครไทย
2. เพื่อศึกษาถึงการให้การรักษาผูป้ ่ วย appendicitis ในโรงพยาบาลพุทธ
ชินราช พิษณุโลก เปรี ยบเทียบกับโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช
นครไทย
3. เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างขั้นตอนการรักษาที่แตกต่างกัน และ
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
3.Expected outcome
1. เพื่อนาไปสู่ การพิจารณาวางนโยบายทางสาธารณสุ ข ที่เกี่ยวข้องกับ
โรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลศูนย์ ในด้านศักยภาพในการ
ผ่าตัด
2. เพื่อเป็ นการเสนอแนะแนวทางในการนาไปสู่ การสร้างแนวทางใน
การปฏิบตั ิในการรักษาผูป้ ่ วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ น acute
appendicitis
4. Study design
• Observation
– Analytical (comparative)
• Retrospective
4.1 ประชากรเป้าหมาย(target population)
Inclusion criteria
Exclusion criteria
• ผูป้ ่ วยที่ได้รับการผ่าตัด
• ผูป้ ่ วยที่อายุนอ้ ยกว่า 5 ปี
appendectomy ในโรงพยาบาล
• ผูป้ ่ วยที่ไม่สามารถติดตามเวช
พุทธชินราช พิษณุโลกและ
ระเบียนผูป้ ่ วยใน หรื อ ผูป้ ่ วยนอก
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนคร
ได้
ไทย ในระหว่างวันที่ 1 ต.ค.44 30 ก.ย.45
4.2 ประชากรกลุ่มตัวอย่ าง(study population)และ
การสุ่ มประชากรตัวอย่ าง(sampling technique)
• Non-probability sampling (การสุ่ มตัวอย่างโดยไม่อาศัยทฤษฏี
ความน่าจะเป็ น)
4.3 ขนาดตัวอย่ าง (sample size)
Two independent group
/
N/group = [Za/2 /{p2(1-p2) }+ZB {p1(1-p1)+p2(1-p2)}]2
(p1-p2)2
Za
= Z-statistics for confidence interval
P = Prevalence
• Za/2 = 1.96 , ZB = 1.28
• sample size
P = Prevalence ; P1 = อัตราเกิด morbidity ในกลุม่ treatment = 0.13
P2 = อัตราเกิด morbidity ในกลุม่ control = 0.33
• จากการคานวณ
N = 104.04 (เป็ นจานวนข้ อมูลผู้ป่วย perforated appendix)
• จากวารสารการวิจัยที่อ้างอิง
พบว่ามีผ้ ปู ่ วย perforated appendix เป็ นร้ อยละ 19.4 ของผู้ป่วย
appendicitis ทัง้ หมด
• จากการเทียบบัญญัตไิ ตรยางค์ จงึ ได้ จานวน sample size เท่ ากับ
100 * 104.04 = 536. 2886
19.4
5.เกณฑ์ พจิ ารณาในการสร้ างเครื่ องมือ
5.1 ตัวแปร(variables)
Dependent variable : wound infection ,intraabdominal abscess
Independent variable : simple appendicitis
perforated or gangrenous appendix
surgery time
antibiotic
surgical equipment
Confounding variable : experience of surgeon
5.2 ความแม่ นยา(precision)
5.2.1 Operational definitions
Morbidity = ภาวะแทรกซ้อนแบ่งเป็ น แผลติดเชื้อ(surgical
wound infection) ,โพรงหนองในช่องท้อง(intra-abdominal abscess)
,หรื อเป็ นทั้งสองอย่าง
surgical wound infection = ภาวะที่มีหนองไหลจากแผล
ผ่าตัด(purulent drainage) ,ผิวหนังอักเสบ(cellulitis)ที่ตอ้ งได้รับยา
ปฏิชีวนะ ,หรื อมีการแยกของแผลที่เย็บปิ ดแล้ว
intra-abdominal abscess = ภาวะที่มีของเหลวซึ่งปนเปื้ อน
หนอง ขังอยูใ่ นช่องท้อง
perforated appendix = ภาวะที่พบขณะผ่าตัดว่าที่ไส้ติ่งทะลุ
(hole in the appendix) ,ของเหลวหรื อโพรงหนองในช่องท้อง( free
fluid in the abdomen or an abscess cavity)
gangrenous appendix = ไส้ติ่งที่มีลกั ษณะภายนอกเน่าเสี ยซึ่งพบ
ในขณะผ่าตัด(the gross appearance of necrosis involving the
appendix)
5.2.2 Inter and intra-observer variations
5.3 Accuracy ( ความถูกต้ อง )
เปรี ยบเทียบกับวิธีที่แตกต่างกัน โดยดูจากnurse note และ
progress note , order sheets ของแพทย์จาก medical record
6.Quality assurance ( การควบคุมคุณภาพ )
• Data supervision & data editing
7. Data analysis ( การวิเคราะห์ ข้อมูล )
• Chi-square test
จานวนผู้ป่วยของ รพ.พุทธชินราช พิษณุโลก
0%
1%
1%
จานวนผู้ป่วยที่นามาศึกษา(307 คน)
normal appendix(4 คน)
ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 5 ปี (3 คน)
98%
ไม่พบเวชระเบียน(1 คน)
จานวนผู้ป่วยของ รพ.สมเด็จพระยุพราชนครไทย
23%
0%
จานวนผู้ป่วยทีน่ ามาศึกษา(102 คน)
0%
normal appendix(0 คน)
77%
ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 5 ปี(0 คน)
ไม่พบเวชระเบียน(31 คน)
จานวนผู้ป่วยของ รพ.พุทธชินราช พิษณุโลก
(307 คน)
จานวนผู้ป่วยทีม่ า follow up(189 คน)
จานวนผู้ป่วยที่ loss of follow(118 คน)
38%
62%
จานวนผู้ป่วยของ รพ.สมเด็จพระยุพราชนครไทย
(102 คน)
จานวนผู้ป่วยทีม่ า follow up(48 คน)
จานวนผู้ป่วยที่ loss of follow(54 คน)
53%
47%
Preoperative patient characteristics
: mean age (years)
Perforated,phregmon or gangrenous appendix
33.19 36.71
60
10.73 10.67
20
0
P = 0.53
adult
รพ.พุทธชินราช รพ.นครไทย
P = 0.95
children
Years
Years
40
Simple appendicitis
43.56 41.21
40
10.17
20
0
P = 0.15
adult
รพ.พุทธชินราช รพ.นครไทย
children
30
20
10
0
Simple appendicitis
Perforated,phregmon or gangrenous appendix
26.01
42
21.88
23.71
P = 0.14
adult
P = 0.96
children
รพ.พุทธชินราช รพ.นครไทย
41.21
41
18.25
Years
Years
Preoperative patient characteristics
: duration of symptoms (hours)
40
39
38
40.79
39.15
P = 0.27
adult
รพ.พุทธชินราช รพ.นครไทย
children
คน(%)
แผนภูมิแสดงภาวะแทรกซ้ อนจากการผ่ าตัด
ระหว่ างรพ.พุทธชินราช และรพ.นครไทย
15
10
5
0
11.59
6.72 5.49
0
P = 0.68
adult
children
Wound infection
รพ.พุทธชินราช(adult 16/238 คน,child 8/69 คน)
รพ.นครไทย(adult 5/91 คน,child 0/11 คน)
แผนภูมิแสดงภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
perforated , phregmon or
gangrenous appendix
Simple appendicitis
4.44
4
2.81
1.29
2
0
0
P = 0.46
adult
wound infection
28.57
30
20
คน(%)
คน %
6
child
18.33
10
0
25
0
P = 0.39
adult
children
รพ.พุทธชินราช(adult 5/178 คน,chlid 2/45 คน)
Wound infection
รพ.พุทธชินราช(adult 11/60 คน,child 6/24 คน)
รพ.นครไทย(adult 1/77 คน,child 0/8 คน)
รพ.นครไทย(adult 4/14 คน,child 0/3 คน)
Length of stay(mean) : simple appendicitis
No complication
Complication
7.67
4
5
0
7
0
P = 0.54
adult
child
Days
Days
10
4.6
4.4
4.2
4
4.51
4.44
4.22
P = 0.40
adult
4.38
P = 0.78
child
รพ.พทุ ธชินราช(adult 5/223 คน,child 2/45 คน)
รพ.พทุ ธชินราช(adult 173/178 คน,child 43/45 คน)
รพ.นครไทย(adult 1/77 คน,child 0/8 คน)
รพ.นครไทย(adult 86/91 คน,child 11/11 คน)
Length of stay(mean) : perforated,phregmon or
gangrenous appendix
20
10
0
10.22 9.33
No complication
7.4
0
P = 0.75
adult
child
รพ.พุทธชินราช(adult 11/60 คน,child 6/24 คน)
รพ.นครไทย(adult 4/14 คน,child 0/3 คน)
Days
Days
Complication
10
5
0
6.82 7.63
6.63 6
P = 0.35
P = 0.58
adult
child
รพ.พทุ ธชินราช(adult 49/60 คน,child 18/24 คน)
รพ.นครไทย(adult 10/14 คน,child 3/3 คน)
แผนภูมิแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง
Surgeon และ Complication
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย
40
20
0
5.21 7.52 11.11
P = 0.38
0
15.22 20
P = 0.78
adult
children
extern(adult 5/97 คน,child 0/17 คน)
intern(adult 10/133,child 7/46 คน)
staff(adult 1/9,child 1/5 คน)
คน %
คน %
โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก
10
5
0
0
2.94
7.02
0 0 0
P = 0.40
adult
child
extern(0/0 คน)
intern(adult 1/34 คน,child 0/3 คน)
staff(adult 4/57 คน,child 0/8 คน
แผนภูมิแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง
preoperative antibiotic และ complication
15
10
5
0
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย
13.11
5
6.78 5.88
0
5
0
0
P = 1.00
adult
9.09
10
คน %
คน %
โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก
child
ให้ preop.Abx(adult 15/221 คน,child 8/61 คน)
ไม่ให้ preop.Abx(adult 1/17 คน,child 0/8 คน)
P = 0.48
adult
0
child
ให้ preop.Abx(adult 4/80,child 0/9 คน)
ไม่ให้ preop.Abx(adult 1/11 คน,child 0/2 คน)
Conclusion
• โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก และโรงพยาบาลสมเด็จพระ
ยุพราชนครไทย ไม่มีความแตกต่างกันในด้านการเกิด
ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดไส้ติ่ง อย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ
Discussion
• Selection bias : study design
choice of sampling frame
loss to follow up
• Information bias : incorrect diagnostic criteria
• Confounding bias : age
underlying disease
Suggestion
• ในการทาวิจยั ครั้งต่อไปควรออกแบบการวิจยั เป็ น Prospective
เนื่องจากข้อมูลที่ได้จะครบถ้วนและสามารถศึกษาปัจจัย หรื อ
แนวทางต่าง ๆ ได้
• ควรเพิ่มจานวนประชากรที่ตอ้ งการศึกษา เพื่อให้ได้ขอ้ มูล และ
ผลการวิจยั ที่ถูกต้อง และเป็ นความจริ งมากที่สุด
เอกสารอ้ างอิง
• ชาญวิทย์ ตันติพิพฒ
ั น์ . Appendix . ใน : ชาญวิทย์ ตันติพิพฒ
ั น์ , ธนิต
วัชรพุกก์ , บรรณาธิการ . ตาราศัลยศาสตร์ ( พิมพ์ครัง้ ที่ 6 ). กรุงเทพฯ : โรง
พิมพ์จฬุ าลงกรณ์มหาวิทยาลัย , 2544 : 647 – 58
• สาวิตร โฆษิตชัยวัฒน์ . ตาราศัลยศาสตร์ รามาธิบดี เล่ม 2 ,2545
• Rosemary A., Kozar and Joel J. Roslyn . The Appendix. In :
Schwartz SI ,Shires GT , Spencer FC , Husser WC, editors .
Principles of Surgery .7th edition. New York : McGraw – Hill , 1999 :
1383 – 94
• Kenneth S. Helmer and the others. Standardized patient care
guidelines reduce infectious morbidity in appendectomy patients :
The American Journal of Surgery vol.83,2002 : 608-613
• Paul G. Blomqvist,PhD and others. Mortality after appendectomy in
Sweden,1987-1996: Annal of Surgery,2001 :465-470
ขอขอบพระคุณ
• อาจารย์และพี่ๆresident แผนกศัลยกรรมโรงพยาบาลพุทธชินราช ที่
กรุ ณาให้คาแนะนาเกี่ยวกับแนวทางในการรักษา รวมทั้งแนวทางใน
การทาวิจยั
• ผูอ้ านวยการโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทยที่อานวยความ
สะดวกในการเก็บข้อมูลครั้งนี้
• อาจารย์ผสู ้ อนการวิจยั ทุกท่าน
• อาจารย์นภดล สุ ชาติ ที่กรุ ณาสอนและให้ความช่วยเหลือการ
วิเคราะห์ขอ้ มูล
• อาจารย์ศุภสิ ทธิ์ พรรณารุ โณทัย ที่กรุ ณาให้คาปรึ กษาเกี่ยวกับแนว
ทางการทาวิจยั , แหล่งข้อมูล ตลอดจนอานวยความสะดวกในการ
ประสานงานกับหน่วยงานต่างๆ ทาให้โครงร่ างการวิจยั ครั้งนี้สาเร็ จ
ลุล่วงไปได้ดว้ ยดี