Transcript portosystemic shunt

Group 1
HEPATIC PORTOSYSTEMIC
SHUNT IN CANINE
Portosystemic Shunt
เป็ นความผิดปกติของหลอดเลือดดาใน
่ งท ้อง เกิดการเชอ
ื่ ต่อระหว่าง Portal vein กับ
ชอ
Systemic circulation โดยไม่ผา่ นตับ ทาให ้
เซลล์ตับไม่สามารถเผาผลาญสารอาหาร และ
สารพิษในระบบได ้
หน้าทีข
่ องต ับ
1.เป็ นแหล่ง metabolism ของสารอาหาร สารพิษและ
xenobiotics ต่างๆ
2.เปลีย
่ นแอมโมเนียให ้เป็ นยูเรีย
3.ผลิตน้ าดี
4.Vitamin D metabolism
่ เหล็ก
5.เก็บสะสมวิตามินและแร่ธาตุ เชน
6.กระบวนการเปลีย
่ นแปลงและกาจัด bilirubin
ระบบไหลเวียนเลือดในต ับ
Portosystemic shunt (PSS)
แบ่งได ้ 2 ประเภท คือ
- Congenital (primary) portosystemic shunt
- Acquired (secondary) portosystemic shunt
ระบบหมุนเวียนเลือดของต ับในต ัวอ่อน
- Congenital (primary) portosystemic shunt
Intrahepatic
portosystemic shunt

Extrahepatic
portosystemic shunt

- Acquired (secondary) portosystemic shunt
เป็ นผลจากการพยายามปรับสมดุลของความ
้ อด
ดันใน portal vein ทีส
่ งู ขึน
้ โดยการสร ้างเสนเลื
ใหม่ขน
ึ้ มาแทน
่
สาเหตุทท
ี่ าให ้ความดันใน portal vein สูงขึน
้ เชน
- Chronic Hepatitis
- Hepatic Injury
- Hepatic fibrosis
- Hepatic A-V fistula
- Veno-occlusive disease (VOD)
ผลกระทบ
- อาการทัว่ ไป ได ้แก่ poor growth, weight loss,
fever, anesthesia
- ระบบประสาทสว่ นกลาง พบลักษณะของอาการ
่ head pressing,
hepatic encephalopathy เชน
ataxia, depression, circling, seizure
- ระบบทางเดินอาหาร ทาให ้เกิด anorexia,
diarrhea, vomit, ptyalism ซงึ่ เป็ นผลมาจาก
hepatic dysfunction
- ระบบทางเดินปั สสาวะ ทาให ้เกิด Polyuria ,
Polydipsia , Cystitis นอกจากนีอ
้ าจพบตะกอนใน
ปั สสาวะ ชนิด ammonium biurate หรือ urate
Hepatic encephalopathy (HE)
การวินจ
ิ ฉ ัย
-
Clinical sign
Serum chemistry
Urinalysis
Radiography
Operative mesentery
portography
Ultrasound
Scintigraphy
การร ักษา
1.การรักษาทางอายุรกรรม (medical management)
้
-เป็ นการรักษาโดยการให ้ยาและควบคุมอาหาร อาจใชเวลา
ั ดาห์ในการรักษา
6-8 สป
ั ยกรรม (surgical management)
2.การรักษาทางศล
2.1 Partial ligation (narrowing)
เป็ นการทาให ้ shunts แคบลงหรือเกิดการปิ ดหลอด
เลือด
2.2 Full ligation (tying off)
เป็ นการผ่าตัดทีท
่ าให ้ทางลัดเลือดหมดไป ทาได ้ดังนี้
้
 ใชการฉี
ด special glue หรือ suture material เข ้า
ทาง Route IV
้
 ใชการผ่
าตัดโดยใส่ Cellophane band,
Transvenous coiling หรือ Ameroid constrictor
Ameroid constrictor
ึ ษา : PORTOSYSTEMIC VENOUS SHUNT WITH
กรณีศก
HEPATIC ATROPHY
สุนัขเพศเมีย พันธุ์ Lhasa Apso อายุ 5 ปี ทาหมัน
ึ อ่อนแรง เดินเซ เบือ
ั PU/PD
มีอาการซม
่ อาหาร ชก
ี องตับจาง
ฉายรังส ี พบว่า สข
Hematology
HCT
Hb
RBC
MCV
MCH
MCHc
Retic
RBC morphology
Platelets
WBC
Seg
*Band
Lymph
*Mono
Eos
Baso
WBC morphology
Case
39.1
13.7
6.90
57
19.9
35.0
ND
Codocyte
237
9.8
7.548 (77%)
0.588 (5%)
1.176 (12%)
0.098 (1%)
0.392 (4%)
0.098
Normal
%
g/dl
x/µl
L fl
pg
%
x/µl
x/µl
x/µl
x/µl
x/µl
x/µl
x/µl
x/µl
Normal (Dog)
37-55
%
12-18
g/dl
5.5-8.5
x/µl
58-79
L fl
16.5-25.5
Pg
30-38
%
ND
170-400
6-18
3.5-11.5
0.0-0.3
1-4.8
0.5-1.35
0.01-1.25
0.0-0.15
Normal
x/µl
x/µl
x/µl
x/µl
x/µl
x/µl
x/µl
x/µl
Serum Chemistry
Case
Normal (Dog)
*BUN
Creatinine
*Total protein
2
0.4
3.7
mg/ml
mg/ml
g/dl
6-25
0.5-1.6
5-7.4
mg/ml
mg/ml
g/dl
*Albumin
*A/G ratio
*ALP
1.1
0.43
181
g/dl
g/dl
U/L
2.7-4.4
0.8-2
10-150
*ALT
122
U/L
5-107
U/L
*Glucose
Sodium
Potassium
Chloride
Total CO2
Anion gap
52
145
4.1
118
21
5
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
70-138
139-154
3.6-5.5
102-120
17-24
8-25
mol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
*Calcium
Phosphorus
*Total bilirubin
8.2
4.1
0.9
mg/dl
mg/dl
mg/dl
8.9-11.4
2.5-6.0
0.0-0.4
mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
Serum Chemistry
*Bile acid (fast)
*Bile acid (post)
*NH₃ (fast)
*Cholesterol
Urinalysis
Case
18.6
246.1
438
45
µmol/L
µmol/L
µg/dl
mg/dl
Normal (Dog)
<15
µmol/L
<25
µmol/L
15-45
µg/dl
92-324
mg/dl
Case
Normal (Dog)
Urine source
Cystocentesis
Cystocentesis
*Color
Turbidity
*Sp Gr
*pH
*Protein
Glucose
Ketone
*Bilirubin
Blood
*Sediment
Straw
Clear
1.006
8.0
1+
None
None
3+
None
Ammonium biurate
crystals
Clear yellow
Clear
1.008-1.045
5.2-6.8
None
None
None
None
None
None
อาการผิดปกติทพ
ี่ บในสุนัขตัวนี้

Hepatic insufficiency














Hypoglycemia
Hypoprotienemia Hypoalbuminemia Decrease A/G ratio
Fasting hyperammonemia & Decrease BUN
Increase bile acid concentration
Hypocholesterolemia
Hypocalcemia
Hyposthenuria
Ammonium biurate crystalluria
Proteinuria
Hyperbillirubiemia
Billirubinuria
Mildly increase ALP activity
Increase ALT activity
Microcytosis
1.Hepatic insufficiency
a) Hypoglycemia (Glucose 52 mg/dl ปกติ 70-138 mg/dl)
b) Hypoproteinemia,
Hypoalbuminemia and
decreased A/G ratio
Portal
-Total Protien 3.7 g/dl
hypertension
(ปกติ 5-7.4 g/dl)
-Albumin 1.1 g/dl
(ปกติ 2.7-4.4 g/dl)
Hydrostatic pressure
-A/G ratio 0.43
(ปกติ 0.8-2)
Reduce
albumin
oncotic pressure
Transudation
of fluid
Ascite
c) Fasting Hyperammonemia and decreased BUN
-NH3 (fast) 438
μg/dl
(ปกติ 15-45 μg/dl)
-BUN 2 mg/ml
(ปกติ 6-25 mg/ml)
d) Increase bile acid concentration
-Bile acid (fast) 18.6 μmol/L
(ปกติ < 15 μmol/L)
-Bile acid (post) 246.1 μmol/L
(ปกติ < 25 μmol/L)
e) Hypocholesterolemia (45 mg/dl ค่าปกติ 92-324 mg/dl)
2.Hypocalcemia
(Calcium 8.2 mg/dl ปกติ 8.9-11.4 mg/dl)
เกิดได ้จากหลายสาเหตุแบ่งเป็ น
1)albumin เป็ น protein –bound calcium
2)Active vitamin D
3.Hyposthenuria
(ค่าความถ่วงจาเพาะ 1.006 จากปกติ 1.008-1.045 )
4.Ammonium biurate crystalluria
5.Proteinuria (Protein +1 ปกติ none)
6.Hyperbilirubinemia
(Total Bilirubin 0.9 mg/dl ปกติ 0.0-0.4 mg/dl)
7.Bilirubinuria (Bilirubin 3+ ปกติ none)
8.Mildly increased ALP activity
(181 U/L ปกติ 10-150 U/L)
9.Increased ALT activity
(122 U/L ปกติ 5-107 U/L)
10.Microcytosis
(MCV 57 L fl ปกติ 58-79 L fl และ รูปร่างของเม็ดเลือด
แดงทีเ่ ปลีย
่ นเป็ น Codocyte)
ั วแพทย์ยน
จากการทีส
่ ต
ื ยันการวินจ
ิ ฉั ยด ้วยการ Liver
Biopsy พบ Heptic cord atrophy ร่วมกับ microvascular
ั ว์ป่วยรายนีม
dysplasia สต
้ ภ
ี าวะ Extrahepatic Portovenous
shunt
โดยคาดว่ามี 3 สาเหตุคอ
ื
1) Acquired PSS:เกิด hepatic fibrosis เหนีย
่ วนาให ้เกิด
ภาวะ Shunt ร่วมกับ cholestasis
2) Acquired PSS:เกิด Cholestasis จากการอุดตันทางเดิน
น้ าดี ทาให ้เกิดการทาลายเซลล์ตบ
ั เกิดเป็ น hepatic
fibrosis
่
3) Congenital PSS:เกิด shunt ต่อมาอาจได ้รับ Toxin เชน
แอลกอฮอล์ ทาให ้เกิด hepatic fibrosis และ cholestasis
ตามมา
THANKS
for your attention