Transcript case study11 - GURU OB & GYN

Facilitator: Pawin Puapornpong



ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 26 ปี สัญชาติไทย เชื ้อชาติไทย ศาสนาพุทธ อาชีพ ทาสวน
ภูมิลาเนา จ.ปทุมธานี สิทธิประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า
GA 41 wks by U/S, G3 P1 A1
No known U/D


CC : ปวดหน่วงท้ อง 4 hrs PTA
PI : -4 hrs PTA ผู้ป่วยมีอาการปวดหน่วง ๆ บริ เวณท้ องน้ อย รู้สกึ เหมือนมี
อะไรจะไหลออกมา ปวดเหมือนบีบ ๆ เสียด ๆ ปวดครัง้ ละประมาณนับ 1 – 10 ห่าง
กันครัง้ ละ 5 – 10 นาที มีน ้าใส ๆ ขาว ๆ ไหลออกมาจากช่องคลอดกะปริดกะปรอย
จะเล็ดออกมาเวลาเปลี่ยนท่าทาง ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีจกุ แน่นหน้ าอก ตาพร่ามัว
ปวดหัวหรื อมึนหัว ผู้ป่วยคิดว่าปวดท้ องคลอดจึงมาโรงพยาบาล

PH : - U/D : GDM A2, Chronic HT
- No allergy to food/drug
- Med : Actropid 5-5-5 (SC)
(start 1/2/56)
Hydralazine (25) 1x3 PO PC
Methyldopa (250) 1x3 PO PC
(BP drugs start 26/4/56)
ยาทังหมดขาดไปแล้
้
ว 2 อาทิตย์ เนื่องจากผู้ป่วยไม่มาโรงพยาบาล

OB/Gyn : - GA 41 wk by U/S, LMP 6/9/55
- First ANC : GA 12 wk,
First U/S 28/12/55 : normal
- 1st ANC @ MSMC, total 7 times
- Risk : - Morbid obesity (BMI 43.7)
- GDM A2
- Chronic HT
- Hx of DFIU and abortion
- no vaccination (complete TT course from G1)
- Loss of follow up :
1st from 1/2/56 to 26/4/56
2nd from 3/5/56 to 7/7/56 (Admission day)
- Admit @ MSMC 2 times for W/U
2/1/56 for 24 hr urine protein
26/4/56 for control BP and 24 hr urine protein
- Weight before pregnancy 119 kg,
Pregnant 130 kg, Weight gain 11 kg
- G1 9 months, NL, DFIU, no ANC, Birth
weight 4000 gm, male, Birth place
Ayutthaya hospital, รู้ตวั ว่าท้ องเมื่อลูกดิ ้น อายุ
ครรภ์ประมาณ 6-7 เดือน เห็นว่านานแล้ วจึงไม่ไปฝากท้ อง เจ็บ ท้ องถี่
และแรงกว่าครัง้ นี ้ มีมกู เลือดออกแต่ ไม่ไปร.พ. ทนอยู่ 1 วัน วันถัด
มาไปคลอดออกมาเสียชีวิตแล้ ว แพทย์วินิจฉัยว่ารกเสื่อม
G2 1 month, Complete abortion no
D&C, @ MSMC
- BP at first ANC
116/76 mm Hg
3rd ANC (28/15/55) 140/90 mm Hg
then > 140/90 every ANC
Supplement : -
Folic acid (5 mg)
Vitamin B complex
Ferrous Fumarate (200 mg)
CaCO3 (1g)
• Lab : - Hb 12.4, Hct 37%, MCV 79.1, DCIP neg-,
Group O, Rh positive
- Mom typing A2A, Dad typing EA : no risk
for severe Thalassemia
- VDRL NR, Anti-HIV NR, HBsAg negative
- 50g OGTT (12 wk) 210
- 100g OGTT (13wk) 139, 246, 171, 106
- 24 hr urine protein
113 mg/24 hr (2/1/56)
265 mg/24 hr (3/1/56)
131 mg/24 hr (27/4/56)
- AST, ALT, LDH : No elevated
- Blood sugar :
FBS 123 mg% (1/2/56)
2hr post-prandial 136 mg% (4/1/56)
Hb A1C
6.6 %
(1/2/56)
- U/S at GA 29+4 wk (26/4/56) :
Fetal anomaly can’t be evaluated,
adequate amniotic fluid, FHS Pos+,
FM Pos+
- U/S at GA 14 wk : normal
- U/S at GA 17 wk : normal

PE : V/S : BT 36.5, BP 200/150, PR 90, RR 20
GA : A thai pregnant female, good
consciosness, not pale, no jx
HEENT : Anicteric sclerae, not pale conjunctivae
CVS : normal s1s2, no murmur
RS : clear both lungs, normal equal breath
sound
Abd : Normoactive BS, Fundal height 45,
FHR 150, Longitudinal line, Vertex
presentation, no engagement, FM Pos+,
UC duration 40”,interval 4’, mild intensity

PV : Dilatation 1 cm, Effacement 25%,
Station - 3, membrane intact : Nitrazine
test Neg-, Cough test NegExt : edema 1+, capillary refill <2sec
Neuro : E4M6V5, Good orientation, grossly
intact, DTR 2+





1. GDM A2
2. Chronic hypertension (change to severe
preeclampsia superimposed chronic HT
due to Ur. Protein 3+ at admission)
3. Hx of DFIU and abortion
4. Morbid obesity BMI 43.7
5. Loss of follow up
CBC












Hb
Hct
Red cell count
MCV
(80.0-95.0)
White cell count
Neutrophil
Lymphocyte
(18.0-49.0)
Monocyte
Eosinophil
Basophil
Platelets
Platelets smear
14
41
5.59
11.50
300
73.3
71.3
3.7
2.0
0.2
g/dl
%
x10^6/mm3
Fl
F(12.0-16.0)
F(36.0-47.0)
F(3.80-5.40)
x10^3/mm3
%
22.8
(4.0-10.0)
(40.0-72.0)
%
%
%
%
x10^3/mm3
adequate
(2.0-9.0)
(0.0-8.0)
(0.0-2.0)
(140-450)
Coagulogram
PT 10.5 Sec
PTT
BUN/Cr/Electrolyte/Uric
BUN
6.6
Creatinine
0.46
Na
136.0
K
3.89
Cl
98.8
HCO322.1
Anion gap
18.99
Uric
3.21
27.2 Sec
INR
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
0.9
(6.0-20.0)
F(0.50-0.90)
(136.0-145.0)
(3.50-5.10)
(98-107)
(22.0-29.0)
(8.00-20.00)
(3.5 – 7.2)
AST, ALT, Uric
AST
10
U/L
ALT
6
U/L
Blood sugar, serum Ketone
Glucose
157 mg/dL
Serum Ketone
Negative
F(0-32)
F(0-33)
Urinalysis
Color
Transparency
Specific gravity
pH
Leukocytes
Nitrite
Protein
Glucose
Ketone
Urobilinogen
Bilirubin
Erythrocytes
WBC
RBC
Epithelial cells
yellow
slightly cloudy
1.010
7.0
1+
negative
3+
negative
negative
negative
negative
1+
3-5 /HPF
5-10/HPF
2-3/HPF
EFM (20 min)
Poor quality, FHR baseline 155 bpm,
mild variability, not seen acceleration,
no deceleration, UC I:4”, D:40”, mild intensity
Interpretation : CAT II

-
Admit LR
NPO
Observe UC, FHR
EFM 20 mins : poor quality, FHR baseline
155 bpm, mild variability, not seen acceleration,
no deceleration, UC I:4”, D:40”, mild intensity
Interpretation : CAT II
- urine drip stick Protein 3+
- 10% MgSO4 4g iv slowly push in 20 mins
then 50% MgSO4 20 mg + 5% DW 1000ml iv
drip 75 ml/hr (1.5 g/h)
- เตรี ยม 10% Ca gluconate 1g ไว้ ข้างเตียง
- Labeterol 20mg iv stat
- RI (1:10) iv 1 u/hr, DTX q 1 hr
if <80 ลดเหลือ RI 0.5 u/hr + 50% Glucose 20ml iv,
pls notify
80-120
ให้ เท่าเดิม
121-160
เพิ่มอีก 0.5 u/hr
161-200
เพิ่มอีก 1 u/hr
>200
เพิ่มอีก 2 u/hr + RI 5 u iv
- หลังคลอดรก off RI แล้ วให้ iv เดิมต่อ
- Emergency C/S due to severe preeclampsia
(superimposed Chronic HT) & unfavorable cervix
- Prep skin abdomen, perineum
- G/M PRC 2U, FFP 4U
- Cefazolin 2 g to OR
Result : เด็กตัวใหญ่ ระหว่างผ่าคลอดเอาออกไม่ได้ ติดอยูป
่ ระมาณ 5 นาที
Apgar 1min 1, 5min, 4T, 10min 6T
Fetal death due to pulmonary hemorrhage
14 hrs later
ทารกเมื่อคลอดแล้ ว ไม่มีอาการแสดงของการมีชีวิต (ไทย อายุครรภ์ > 28 wk
หรื อน ้าหนักทารกตังแต่
้ 1000 g) ได้ แก่ ไม่มีการหายใจเอง ไม่มีการเต้ นของหัวใจ
และไม่มีการเคลื่อนไหว
Incidence
เชื ้อชาติ , non-hispanic black race , ครรภ์แรก , สตรี ตงครรภ์
ั้
อายุมาก , อ้ วน , จานวนทารกในครรภ์ , medical problem , etc.
ทารกในครรภ์ 25-40%
:chromosome abnormaly, congenital
abnormaly, etc
 สาเหตุจากรก 25-30%
 มารดา 5-10%
:>35 y , med condition , ปั ญหาการคลอด
 ไม่ทราบสาเหตุ 15-35%

Hx.
:เด็กไม่ดิ ้น,น ้าหนักไม่ลด เต้ านมขนาดเล็กลง , มีเลือดหรื อน ้าออกทางช่องคลอด
PE.
:มดลูกไม่โตขึ ้น,ฟั งไม่ได้ ยินเสียงหัวใจทารก,คลาการเคลื่อนไหวของทารกไม่ได้ ,pv
พบ กะโหลกศรี ษะยุบ
First trimester
 ถุงการตังครรภ์
้
ขนาดใหญ่ แต่ไม่มีตวั อ่อน (empty sac)
 ลักษณะที่เห็นความผิดปกติของถุงตังครรภ์
้
 CRL ขนาด 5 มม. แต่ไม่เห็นการเต้ นของหัวใจ
ช่วงหลังของการตังครรภ์
้
 ไม่เห็นการเคลื่อนไหวของหัวใจ หรื อหลอดเลือดแดงใหญ่
 อื่นๆ : ไม่เคลื่อนไหว กะโหลกผิดปกติ น ้าคร่ าน้ อย ตัว/ปอดบวม



Spalding’s sign
การเห็นแก๊ สในทารก พบฟองอากาศในหัวใจ หลอดเลือดใหญ่
สายสะดือ ตับ ช่องท้ อง
angulation



จิตใจ
Consumptive coagulopathy / DIC
lithopedian
1.
2.
3.
การทาให้ การตังครรภ์
้
สิ ้นสุดลง
การดูแลหลังคลอด
การวางแผนหาสาเหตุ และให้ การดูแลครรภ์ครัง้ ต่อไป
การทาให้ การตังครรภ์
้
สิ ้นสุดลง
 Conservative : 2 wk
 Labor induction :
oxytocin,prostaglandin,mifepristone
 หัตถการ:manual vacuum
extraction,D/C,Amnioinfusion(hypertonic
saline solution/hyperosmolar urea),cesar
 Condom-balloon technique
ควรตรวจสอบการแข็งตัวของเลือด
 Blood smear
 Fibinogen level
 FDP level
 PT,PTT,TT,bleeding time


Compensate ดี
Decompensated DIC : heparin , องค์ประกอบของเลือด



Hx.
PE mother , coup
Chromosome detect



ถ้ าปกติ กลับได้ ใน 6-24 ชม.
ยับยังการหลั
้
ง่ น ้านม
F/u 2- 6 wk



Hx.
low risk ช่วงหลัง 20 wk * 7.8-10.5 : 1000
ช่วงหลัง 37 wk * 1.8: 1000
ทารกโตช้ าในครภ์+อายุครรภ์น้อยกว่า 32 wk *21.8 : 1000
ให้ คาปรึกษาทางพันธุกรรม
คัดกรองเบาหวาน ลดน ้าหนักก่อนตังครรภ์
้


1,2 trimester(10-14,14-20wk): u/s ,
chromosome detect , serum marker
3 trimester:u/s , สอนนับลูกดิ ้น+nonstress test


ครบกาหนดหรื อก่อน แต่ lung maturity แล้ วคลอดได้
Zygosity : dichorion ปล่อยให้ ตงครรภ์
ั้
ตอ่ ได้



คือ การสิ ้นสุดการตังครรภ์
้
ก่อนถึงระยะที่ทารกจะสามารถเลี ้ยงรอดได้
ประเทศที่พฒ
ั นาแล้ ว : <20wks,<500g,<25cm
ประเทศด้ อยพัฒนา(ไทย) : <28wks,<1000g,<35cm
ทารก
 Zygote development
 Chromosome abnormaly
มารดา
 Infection
 Chronic disease
 Endrocrine disease
 Malnutrition
 Drug & environment
 Immunology
มดลูก
• Abnormal uterus
• Uterine mass
1) spontaneous abortion
2) Induced abortion
3) habitual abortion
1.Threatened abortion
2.Inevitable abortion
3.Incomplete abortion
4.Complete abortion
5.Missed abortion
6.Habitual abortion
คือ การชักนาให้ เกิดการแท้ ง
แท้ งติดต่อกัน 3 ครัง้ ขึ ้นไป






หาและรักษาตาม cause
Genetic : pre-implantation genetic doagnosis
Endocrine : supporting Luteal phase
Anatomy : Surgery
Infection : doxycycline/erythromycin
Autoimmune : hepatin with low dose aspirin
subcutaneous
จำนวนครั ง้ ที่แท้ งบุตรมำก่ อน
ควำมเสี่ยงที่จะเกิดแท้ งบุตร้ำ้
0
12%
1
24%
2
26%
3
32%
ตังแต่
้ 2ครัง้ ขึ ้นไป
40-45%
เคยให้ กาเนิดบุตรปกติมาก่อนอย่างน้ อย 1คน
สตรี ที่ไม่เคยให้ กาเนิดบุตร

เป็ นความผิดปกติที่มีความคงทนต่อน ้าตาลกลูโคส ซึง่ ตรวจพบครัง้ แรกในระหว่าง
ตังครรภ์
้

ถ้ ามีเบาหวานก่อนการตังครรภ์
้
หรื อยังเป็ นเบาหวานอยูห่ ลังจากคลอดแล้ วจะไม่ใช่
GDM แต่เป็ น pregestational DM (overt DM)


มีภาวะ insulin resistance สูงขึ ้น ทาให้ glucose
tolerance เปลี่ยนแปลงไป
ความต้ องการ insulin สูงขึ ้น
Age of onset
 Duration
 Severity
 Complication
การดูแลทางสูติกรรมที่แตกต่างกัน

การตรวจวินิจฉัยการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์น้ ัน มีความผิดปกติของระดับ
นา้ ตาลภายหลังการรับประทานอาหาร (เพิม่ สู งขึน้ ตามอายุครรภ์ ) FBS ก็สามารถใช้ได้คือ
ถ้ามากกว่า 126 mg/dl หรื อระดับน้ าตาลที่เวลาใดๆในเลือดได้มากกว่า 200 mg/dl = DM
ได้เหมือนคนปกติ
One-step approach : ทา OGTT เพียงครั้งเดียว ไม่ตอ้ งตรวจคัดกรองก่อน เหมาะใน
กลุ่มประชากรที่มีความเสี่ ยงต่อการเป็ นโรคสู ง
2.
Two-step approach :
2.1. 50g Glucose challenge test ≥ 140 mg/dl 
2.2. OGTT
** มักทาในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ ยงสู ง (Selective screening) ประเมินความเสี่ ยง
ตั้งแต่การมา ANC ครั้งแรก
1.
GDM risk assessment: Should be ascertained at the first prenatal visit
1. Low Risk: Glucose testing not routinely required
- No known DM in first-degree relatives
- Age < 25 years
- Low risk races ( People that aren’t in these groups : Hispanic, Black,
NA, S-E Asian, Pacific Islander or Indigenous Australian)
- Weight normal before pregnancy and during pregnancy (BMI <
26kg/m2)
- No history of abnormal glucose metabolism
- No history of poor obstetrical outcome
2. High Risk: Testing as soon as feasible, using either 1-2 step approach if not found in
first visit, might have to perform the test again in 24-28 weeks
- Age ≥ 35 years
- Ideal weight > normal 20%
- Strong family history of type 2 DM
- Previous history of GDM
- Complication in pregnancy
- Glycosuria
3. Average Risk: Glucose testing at 24 to 28 weeks using either 1 or 2 step
approach.
- Two step approach : 50g oral glucose challenge test (GCT) + Dx by 100g
OGTT (for pt GCT ≥140 mg/dl)
- One step approach : Dx 100 OGTT
** People who aren’t in low or high risk
100g OGTT (3hr)
Patient preparation :
- The patient's diet should be unrestricted and contain at least 150 g of
carbohydrates for 3 days before the test.
- Fasting 10 – 12 hrs
- No activities while performing the test
- No Food or drink (Allow patient to drink water)
Descriptions :
- Drink glucose 100g within 5 mins (Check Plasma glucose before and after
drinking glucose 100g) every 1 hr x 3 hrs
Interpretation : If patient has ≥ II abnormal values  Dx : GDM
If patient only have I test abnormal, we should perform the test again in a month (1/3 of
patients has GDM after repeating the test)
1.
Normal ranges (For 100g OGTT)
- Fasting plasma glucose level less than 95 mg/dL
- 1-hour plasma glucose level less than 180 mg/dL
- 2-hour plasma glucose level less than 155 mg/dL
- 3-hour plasma glucose level less than 140 mg/dL
OGTT
2. 75g OGTT
** One time testing + Can use both pregnant and non pregnant women good
for being a screening test, Not suitable for NA people
Normal ranges for 75g OGTT ADA Criteria
- Fasting plasma glucose level less than 92 mg/dL
- 1-hour plasma glucose level less than 180 mg/dL
- 2-hour plasma glucose level less than 153 mg/dL
WHO Criteria :
Normal : Fasting < 140 mg/dl , 2 hr < 200 mg/dl
Impaired glucose : Fasting < 140mg/dl , 2 hr ≥ 140 mg/dl
Tolerance Diabetes : Fasting ≥ 140 mg/dl , 2 hr ≥ 200 mg/dl
*** For diagnosis of non-insulin-dependent diabetes mellitus after pregnancy, the
National Diabetes Data Group requires a 1hr value > 200 mg/dl in addition to
abnormal fasting and 2 hr values
ผลต่ อทารก :
1. การแท้ งบุตรและความพิการแต่ กาเนิด
- Overt DM : DMtype1, Poor controlled, HbA1c>12%, FBS > 120 mg/dl พบความ
ผิดปกติมากที่สุดใน CVS (VSD Most common), Spine : Caudal regression syndrome ความ
ผิดปกติของการสร้างกระดูก Sacrum, Coccyx, and Lower limbs, Neuro (Neural tube defects) ใช้
U/S ในการช่วย DX ได้
2. ทารกตัวโต (Macrosomia)
- Birth BW > 4000g (พบในสตรี ต้งั ครรภ์ที่เป็ นเบาหวาน 20-30% โดยเฉพาะมารดาที่
อ้วน) พบมากไตรมาสที่สาม ช่วงนี้มีการเพิ่มของไขมันช่วงหัวไหล่และลาตัวทาให้คลอดไหล่ได้
ยากขึ้น ทารกตัวโตเกิดจาก : Hyperglycemia, Hyperinsulinemia, Amino acid, Fat and Insulin-like
growth factors เพิ่มขึ้น
3. ทารกตายไม่ ทราบสาเหตุ (Unexplained fetal demise)
คุมระดับน้ าตาลไม่ดี มักเกิดกับทารก ≥35wk Hyperglycemia ทาให้การ
ส่ งผ่าน Oxygen + Metabolites ของทารกผิดปกติ
4. Respiratory distress syndrome (RDS)
การควบคุมระดับน้ าตาลและอายุครรรภ์เป็ นปั จจัยสาคัญที่มีผลต่อ RDS
5. Hypoglycemia
ตรวจระดับน้ าตาลในเลือดทารกได้ < 35mg/dl (Preterm < 25mg/dl) พบมากใน
ทารกที่มีมารดามีระดับน้ าตาลในเลือดสู ง เนื่องจากทารกที่มีมารดาเป็ นเบาหวานจะมี
Insulin สู ง Glucagon ที่หลัง่ ออกมามีไม่เพียงพแจึงเกิดภาวะน้ าตาลในเลือดต่า (อาการ:
สัน่ เขียว ร้องคราง เสี ยงแหลม เหงื่อแตก อาจจะชักได้ ถ้าเป็ นนานๆ Coma) มารดาต้องคุม
ระดับน้ าตาลให้ดี
ผลต่ อมารดา :
อัตราการตายจากเบาหวานที่เพิม่ ขึ้นในมารดามาจากผลแทรกซ้อนของ
Ketoacidosis, Chronic hypertension, or preeclampsia ในมารดาที่เป็ ยเบาหวานและ
ควบคุมระดับน้ าตาลได้ดี ทาให้สามารถลดโรคไตวายจากเบาหวานได้ อีกภาวะหนึ่งที่ควร
ระวังคือ Diabetic Retinopathy มักขึ้นกับเวลาที่เป็ นเบาหวานมาว่ายาวนานแค่ไหนแล้ว
DMtype1>20 yr พบ DR ได้ทุกราย การควบคุมระดับน้ าตาลให้ปกติต้ งั แต่ก่อนและ
ระหว่างตั้งครรภ์ช่วยทาให้อนั ตรายจากการตั้งครรภ์ลดลงได้
หลักการในการดูแลรักษาเบาหวานขณะตั้งครรภ์จะขึ้นอยูก่ บั อายุครรภ์ขณะ
ตรวจพบ ระดับความรุ นแรงและระดับน้ าตาลในเลือด
1.
ควบคุมอาหาร
~30-35kcal/kg especially in 2 and 3 trimester (> 1800kcal/d, <2500kcal/d)
C:P:F = 55:20:25 ในคนไม่ต้ งั ครรภ์ปริ มาณไขมันอาจจะสู งกว่านี้ ให้ทานหลายๆมื้อ แต่ม้ือละไม่
มาก ไม่ควรอดอาหารระหว่างมื้อนานกว่า 5-6 ชัว่ โมง เป้ าหมายให้ดูจากน้ าหนักตัวที่เพิ่มขึ้นตาม
กาหนดและระดับน้ าตาล (คนอ้วน~7-10kg, คนผอม~16-18kg)
**ระวังอย่าคุมเข้มมากเกินไป จะเกิดเป็ น Ketonuria หรื อทารกโตช้าในครรภ์ได้
2. รู้ การเจาะวัดระดับน้าตาลที่ปลายนิว้ มือด้ วยตนเอง
ทาวันละ 3-4 ครั้ง ตอนเช้า ก่อนอาหาร และหลังอาหาร 1-2 ชัว่ โมง และก่อนนอน ให้
ทาเป็ นบันทึกไว้
Fasting (morning) ~ 65-90 mg/dl
After meal 1hr ~ 130-140 mg/dl
After meal 2hr ~ 110-120 mg/dl
ถ้าระดับน้ าตาลหลังอาหารสู ง แต่ Fasting + at 2hr ไม่สูง แนะนาให้ปรับมื้ออาหาร
อาจจะลดปริ มาณคาร์โบไฮเดรตและน้ าตาลลง หรื อรับประทานเป็ นมื้อเล็กๆหลายๆมื้อแทน แต่
ในกรณที่ Fasting สู งอาจจะพิจารณาเป็ นการฉี ด insulin
วัด HbA1c อาจจะมีประโยชน์ในผุท้ ี่เป็ นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์มาอยูแ่ ล้ว
3. Exercise : ทาได้แต่ตอ้ งอยูภ่ ายใต้คาแนะนาและการดูแลของแพทย์
4. การใช้ ยาเม็ดลดระดับนา้ ตาล
ไม่แนะนาเนื่องจากยาเม็ดส่ วนใหญ่มีความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์นอ้ ยมาก
และสามารถผ่านรกได้ เช่น Metformin อาจจะพบเป็ น Growth restriction ทัว่ ไปยังไม่
แนะนาให้ใช้
5. การฉีด Insulin
ในสตรี ที่เป็ นเบาหวานชนิดที่ 2 (มี Endogenous insulin) ฉีดเป็ น Insulin แบบ
ผสม (ชนิดออกฤทธิ์ส้ นั -ปานกลาง) วันละ 2 ครั้งมักได้ผลดี
ในสตรี ที่เป็ นเบาหวานชนิดที่ 1 อาจให้เป็ น Multiple injection โดยฉีด Short
acting ก่อนอาหารสามมื้อ และ Long – intermediate acting ก่อนนอน เพื่อรักษาระดับ
น้ าตาลให้ใกล้เคียงปกติมากที่สุด ควรให้ผปู ้ ่ วยเจาะตรวจน้ าตาลที่ปลายนิ้วอย่างน้อยวันละ
4 ครั้งด้วย
-
-
Antenatal care
GDM A1 – ultrasound @ GA34 wk
- doppler umbilical flow
- cardiotocography
GDM A2 – fetal movement count
-cardiotocography
Perinatal care
GDM A1 – normal labor ปกติ
GDM A2 – induce ให้ คลอด ตอน GA 38 wk
C/S – BW >4500g, poor control DM

การดูแลมารดาขณะคลอด
- NPO
- Regular insulin (short acting) 0.5-2 U/ hr
- glucose iv 5-10 g / hr
- 8-10 u ผสมกับ 5% DN/2 iv drip rate 100-120
ml/hr
- DTX q 1-4 hr
การดูแลทารกหลังคลอด
- ระวัง RDS
- DTX @ 1st hr + premeal 24 hr
ถ้ า < 40mg % ถือว่ามีภาวะน ้าตาลต่าควรรักษาทันที


การดูแลมารดาหลังคลอด
- อนาคตมีโอกาสเป็ นโรคเบาหวาน 50 %
- เน้ นความสาคัญการออกกาลังกายและการทานอาหาร
- ตรวจ 75 g OGTT 6-8 wkหลังคลอด




Preeclampsia / eclampsia
Chronic hypertension
Chronic hypertension with superimposed
preeclampsia
Gestational or transient hypertension
กลุม่ อาการที่สตรี ตงครรภ์
ั้
มีความดันโลหิตสูง ร่วมกับมีโปรตีนรั่วอย่างมีนยั สาคัญ

ประวัติความดันโลหิตสูงก่อนตังครรภ์
้

ตรวจพบความดันโลหิตสูงขณะตังครรภ์
้
แต่กอ่ นอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ โดยไม่ได้ เป็ น
ผลจาก การตังครรภ์
้
ไข่ปลาอุกหรื อทารกบวมน ้า

ตรวจพบความดันโลหิตสูงกว่าปกติหลังอายุครรภ์ 20สัปดาห์และยังคงอยู่หลัง
คลอดไปแล้ ว 12 สัปดาห์

ผู้ป่วยที่มี Chronic hypertension อยูเ่ ดิมแล้ วมี
preeclamspsia เกิดขึ ้น




BP 140/90 mmHg หรื อสูงกว่า โดยได้ รับวินิจฉัยเป็ นครัง้ แรกหลังอายุ
ครรภ์ 20 สัปดาห์
ไม่มี proteinuria
BP กลับสูป่ กติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
การวินิจฉัยจะต้ องรอหลังคลอดแล้ วเท่านัน้






ครรภ์แรก
ประวัติครอบครัวของ preeclampsia หรื อ eclampsia
ประวัติ preeclampsia หรื อ eclampsia ในครรภ์ก่อน
ภาวะอ้ วน
โรคทางอายุรกรรม เช่น HT DM โรคไต หรื อโรคหลอดเลือดต่างๆ
ความผิดปรกติของ conceptus เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์ไข่ปลาอุก ทารกบวมน ้า
ในครรภ์ หรื อ ทารกเป็ น trisomy 13
Symptoms of preeclampsia
1.
Headache
2.
May be symptomless
3.
Visual symptoms
4.
Epigastric and right abdominal pain
Signs of preeclampsia
1.
Hypertension
2.
Pulmonary edema
3.
Eclamsia
4.
ตาบอดจากพยาธิสภาพของ preeclampsia ในสมอง [cortical blindness]
5.
ภาวะทารกในครรภ์เติบโตช้ า ( intrauterine growth restiction: IUGR)
Investigations
Maternal






Urinalysis by dipstick
24hours urine collection
Full blood count(platelets&haematocrit)
Renal function(uric acid,s.creatinine,urea)
Liver function tests
Coagulation profile
-
Proteinuria ≥ 2 gm/24 hours or ≥ 2+
dipstick
- Serum creatinine >1.2 mg/dl
- platlets < 100,000 (Thrombocytopenia)
- Elevated ALT or AST
Fetal Investigations
Ultrasonography
การตรวจอัลตร้ าซาวน์ใช้ เพื่อประเมินทารกในครรภ์และประเมินว่ามีการเติบโตไม่เหมาะสม
(growth restriction)
Cardiotocography
การวัดการเต้ นของหัวใจทารกและการหดตัวของมดลูก เป็ น nonstress test
ที่เป็ นมาตรฐานและเป็ นอันหลักในการติดตามความเป็ นไปของทารกในครรภ์
Umbilical artery Doppler ultrasongraphy ประเมินการ
ไหลเวียนของเลือด








Renal excretory system
Hepatic system
Cardiopulmonary system
Hematologic and coagulation system
Neurological system
Fluid and electrolyte
Endocrine system
Placenta

Mild preeclampsia
◦ อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์
◦ อายุครรภ์ระหว่าง 24 – 37 สัปดาห์
◦ อายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์

mild eclampsia
◦ อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์
 สืบค้ นหาโรคทางอายุรกรรมและการตังครรภ์
้
ที่ผิดปกติ
 คานึงถึงสุขภาพมารดาเป็ นสาคัญ

mild eclampsia
◦ อายุครรภ์ระหว่าง 24 – 37 สัปดาห์
 Supportive treatment
 เป้าหมายเพื่อควบคุมความดันและรอให้ ปากมดลูกพร้ อมคลอด

mild eclampsia

อายุครรภ์ระหว่าง 24 – 37 สัปดาห์
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
CBC, Coagulation, BUN Cr, Uric acid, Elyte, LFT
Ultrasound
Nontress test
ให้ Corticosteroid
ให้ ยานอนหลับ ไม่ต้องให้ ยาลดความดัน
ประเมินขนาดรกและปริมาณน ้าคร่ า ตรวจ Ultrasound ทุก 2 สัปดาห์
และนัดมาตรวจติดตามเพื่อวัดความดันโลหิต ตรวจโปรตีนในปั สสาวะ
◦
◦
◦
◦
◦
Observe อาการของ severe eclampsia
ชัง่ น ้าหนัก
ให้ มารดาบันทึกจานวนการดิ ้นของทารก
นอนพักและทานอาหารที่มีโปรตีนและแคลอรี่ เพียงพอ
ให้ ยานอนหลับ ไม่ต้องให้ ยาลดความดัน



Severe preeclamsia
37 week
35 – 36 week ในผู้ป่วยที่ไม่ให้ ความร่วมมือในการตรวจติดตาม
 34 week หากมีอาการเจ็บครรภ์ น ้าเดิน ทารกเจริญเติบโตช้ า

Severe preeclampsia
◦ อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์
◦ อายุครรภ์ระหว่าง 24 – 34 สัปดาห์
◦ อายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
ให้ MgSO4 ทันที
นอนพัก
CBC, Coagulation, BUN Cr, Uric acid, Elyte, LFT
ให้ ยาลดความดัน
ใส่สายสวนปั สสาวะดู Urine output ทุก 4 ชม.
Urine 24 ชม.
ติด External tococardiographic
Ultrasound
Corticosteroid

ประเมินก่อนว่า Supportive ได้ หรื อไม่
◦ ผู้ป่วยที่ความดันโลหิตสูงเพียงอย่างเดียว
◦ ผู้ป่วยที่มี Urine Protein 24 hr 5g
◦ ผู้ป่วยที่ไม่มีความผิดปกติของอวัยวะส่วนปลายและไม่มีกลุม่ อาการ HELLP
syndrome
◦ ทารกไม่มีภาวะขาด O2

ถ้ าประเมินแล้ ว Supportive ได้
◦
◦
◦
◦
◦
หยุดให้ MgSO4 เมื่อให้ ครบ 24 ชัว่ โมง
Observe จนกว่าจะคลอด
เจาะเลือด
Observe urine output
Nonstress test

แล้ วจะยุติการตังครรภ์
้
เมื่อไหร่?
◦
◦
◦
◦
◦
ไม่สามารถควบคุมความดันได้ จากการนอนพัก
Placenta abruption
Oliguria
มีอาการนาว่าจะเกิดการชัด
HELLP syndrome
◦ ให้ MgSO4 เมื่อชักนาการคลอดหรื อผ่าตัดและให้ ตอ่ จนครบ 24 ชม.หลังคลอด

Chronic hypertention
◦ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด






หลอดเลือดที่จอตา
ปริ มาณโปรตีนในปั สสาวะ 24 ชัว่ โมง
Cr clearance
EKG
จากัดการบริ โภคเกลือไม่เกินวันละ 2 กรัม
นัดฝากครรภ์ทกุ สองสัปดาห์ และทุกหนึง่ สัปดาห์หลัง 28 week จนคลอด

เมื่อไหร่จะรับไว้ ดแู ลในรพ.?
◦ เกิด Preeclampsia แทรกซ้ อน
◦ acute pyelonephritis
◦ Uric acid สูงขึ ้น 6mg/dl



ให้ ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยที่มี Diastolic Pressure สูงกว่า 100
mmHg
มักเลือกใช้ a – methyldopa
หลีกเลี่ยงการใช้ ยาขับปั สสาวะ และ ACEI
การคลอดใน Chronic hypertension
◦ เมื่ออายุครรภ์ครบกาหนดและปากมดลูกพร้ อม
◦ อาจเกิดการคลอดก่อนกาหนดได้ หากมี




Preeclamsia แทรกซ้ อน
รกลอกตัวก่อนกาหนด
ทารกมีการเจริ ญเติบโตช้ า
มีสญ
ั ญาณว่าทารกอยูใ่ นภาวะอันตราย
First line antihypertensives
 Hydralazine
 Labetalol
 Nifedipine

control diastolic blood pressure ให้ อยูใ่ นช่วง 90-100
agent
action
dose
Side effect commen
hydralazine
Direct
vasodilator
5 mg IV q 20
min (Max
20mg)
Headache,
Flushing
palpitatio
Drug of
emergency
labetalol
Beta&alpha
blocker
20 –80 mg IV
q 10 min(Max
300 mg)
Nausea
Vomiting
h.block
Avoid in
h.Failure
b.asthma
nifedipine
Ca.channel
blocker
10 mg PO q
30 min
Severe
headache
For
emergency
t
แบบ Continuous Intravenous infusion
Loading 10 % MgSO4 40 - 60 ml (4 – 6 gm) IV ในเวลา 5 – 10
นาที
Maintenance IV infusion 1-2 gm/hr
5% D/N 1000 ml + 50% MgSO4 20-40 ml(10 - 20 gm)
IV infusion 100 ml/hr (25 drops/min)
Blood level ที่ป้องกันการชักคือ 4 – 7 mEq/L หยุดให้ ยา 24 ชัว่ โมงหลังคลอด
การให้ แบบ Intermittent Intramuscular injection
Loading
10 % MgSO4 40 ml(4 gm) IV 1 gm/min

50% MgSO4 20 ml (10 gm) deep IM (at upper outer
quadrant
of both buttocks) ข้ างละ10 ml(5 gm)
Maintenance 50% MgSO4 10 ml ( 5 gm) IM every 4
hours
หยุดให้ ยา 24 ชัว่ โมงหลังคลอด
ให้ งดฉีด MgSo4 ใน Dose ต่อไป ถ้ าตรวจพบว่า





ไม่มี patellar reflex
หายใจช้ าลง ต่ากว่า16 ครัง้ /นาที
ปั สสาวะใน 4 ชัว่ โมงที่แล้ ว น้ อยกว่า100 มล.
ให้ ตรวจซ ้าทุก 30 นาทีจนมี patellar reflex จึงให้ ยาต่อได้
ถ้ าหากมีการกดการหายใจชัดเจน ใหแก้ ไขโดยการฉีด 10 % Calicum gluconate
10ml IV ในเวลาไม่ต่ากว่า10 นาที