Transcript Vaginal delivery of breech presentation

Vaginal delivery of
breech presentation
Dr.Pramote Srikaew MD.
Dip.Thai Broad OB-GYN
Dip.Thai Broad Preventive medicine
Associated factors
•
•
•
•
•
•
•
•
Hydramnios
High parity with uterine relaxation
Multiple fetus
Oligohydramnios
Hydrocephalus
Anecephaly
Previous breech presentation
Uterine anomalies
Associated factors
•
•
•
•
Placenta previa
Fundal placental implantation
Pelvic tumors
Prior cesarean delivery
การวินิจฉัย
การตรวจทางหน้ าท้ อง
• การตรวจ Leopold maneuvers ท่ าที่หนึ่ง พบ
ballottement ก้ อนกลม แข็ง ทีย่ อดมดลูก
• การตรวจในท่ าที่สาม ถ้ ายังไม่ engagement จะคลาได้ ก้น
ขนาดใหญ่ กว่ า นุ่ม ลักษณะ nodular
• ความแม่ นยาแปรปรวนสู ง ขึน้ อยู่กบั ประสบการณ์ ผ้ ูตรวจ
การตรวจทางช่ องคลอด
• Frank breech presentation คลาได้ ischial tuberosity,
sacrum, anus บางครั้งได้ อวัยวะเพศ, meconium-stained
• Completed breech presentation เท้ าอยู่ระดับเดียวกันกับก้ น
• Footling breech presentation
เป็ นส่ วนนาต่าสุ ด
คลาได้ เท้ าหนึ่งหรือ สองข้ าง
การตรวจรั งสีวินิจฉัย
Ultrasonography เป็ นวิธีทดี่ ีทสี่ ุ ด ยังแยกประเภท และการ
ก้มเงยของศีรษะทารกได้
Radiographic pelvicmetry ไม่ แนะนาการใช้
radiographic pelvicmetry
Computed tomographic scan(CT) มีข้อจากัด ไม่
แนะนา
ความสาคัญและพยากรณ์ โรค
ความเสี่ ยงดังต่ อไปนี้
•
•
•
•
ทาให้ เกิดการขาดออกซิเจน
รกเกาะต่า (placenta previa)
ทารกมีความพิการแต่ กาเนิด( congenital anomalies)
มดลูกมีรูปร่ างผิดปกติ หรือ มีเนือ้ งอก( uterine anomalies and
tumors)
• คลอดยาก (difficult delivery)
Severe birth asphyxia after vaginal breech delivery
ความเสี่ยง
• ภาวะทุพพลภาพของมารดา เนื่องจากต้ องทาสู ติศาตร์ หัตถการ ทา
ให้ เกิดการฉีกขาดของช่ องคลอด มดลูกแตก ติดเชื้อ อาจต้ องดม
ยาสลบ ตกเลือดหลังคลอดจาก uterine atony
• ภาวะทุพพลภาพของทารก การตายปริกาเนิด ความพิการแต่ กาเนิด
ภาวะพร่ องออกซิเจน การบาดเจ็บจากการคลอด เช่ นกระดูกหัก
คาแนะนาในปั จจุบันสาหรับการคลอดท่ าก้ น
ทางช่ องคลอด
ข้ อบ่ งชี้ในการผ่ าตัดคลอด
• ทารกตัวใหญ่ ACOG ให้ นา้ หนักเกิน 4000 กรัม RCOG ให้ 3800
กรัม
• ตรวจร่ างกาย หรือ CT pelvicmetry มีอ้ งุ เชิงกรานแคบ ผิดรู ป
• Hyperextended head คอทามุมมากกว่ า 90 องศากับศีรษะ
• มีข้อบ่ งชี้ในการยุตกิ ารตั้งครรภ์ แต่ ยงั ไม่ เจ็บครรภ์ คลอด
• Uterine Dysfunction
• Incomplete หรือ footling breech presentation
ข้ อบ่ งชีใ้ นการผ่ าตัดคลอด
• Preterm labor หรือมีข้อบ่ งชี้ในการคลอด
•
•
•
•
•
•
ทีอ่ ายุครรภ์ ทสี่ ามารถเลีย้ ง
รอดได้
ทารกทีม่ ีการเจริญเติบโตช้ าในครรภ์ ( RCOG; FW<2000gm)
เคยมีประวัติทารกตาย หรือบาดเจ็บจากการคลอด
ต้ องการทาหมัน
ผู้ทาคลอดไม่ มีประสบการณ์
สายสะดือย้ อย
อืน่ ๆ เช่ น placenta previa , previous C/S
ประสบการณ์ ของหนองคาย บึงกาฬ
•
•
•
•
นา้ หนักตัวที่คลอดทีก่ ้นทางช่ องคลอดได้ ง่ายคือ 2000-3000 กรัม
คลอดท่ าก้นในครรภ์ หลังจะง่ ายและปลอดภัย
การคลอดท่ าก้นทีว่ างแผน คลอดกลางวัน จะปลอดภัย
ควรเตรียม neonatal resuscitation ให้ พร้ อม เพราะมักมี low
APGAR ที่นาทีทห
ี่ นึ่งเสมอ
• ควรส่ งต่ อขณะทีย่ งั ไม่ มี uterine contraction ใช้ พยาบาลส่ งต่ อ
สองคน และเตรียม set คลอดไปด้ วยเสมอ
• ไม่ ควรคลอดท่ าก้นใน preterm เพราะมักจะติดหัวเสมอ
เทคนิคการคลอดท่ าก้ นทางช่ องคลอด
การประเมิน
• ขนาดช่ องเชิงกราน
• ปากมดลูกเปิ ดหมด
• ผู้คลอดต้ องมีความชานาญ หรือประสบการณ์
• อัลตราซาวด์ ไม่ พบ hyperextend head
• ทารกไม่ ควรตัวใหญ่ มาก หรือคลอดก่อนกาหนด หรือ เจริญเติบโต
ช้ าในครรภ์
เทคนิคการคลอดทางช่ องคลอด
• Spontaneous breech delivery ; ให้ มารดาเบ่ ง
คลอดออกมาเอง โดยไม่ ต้องมีการช่ วยคลอด
• Partial breech extraction ; ให้ เบ่ งคลอดเองมา
จนถึงระดับสะดือ หลังจากนั้นช่ วยคลอดในส่ วนที่เหลือ
• Total breech extraction ; ช่ วยคลอดทั้งหมด
ปัจจุบันไม่ แนะนา
เทคนิคการคลอดทางช่ องคลอด
• ในอุ้งเชิงกราน การบีบตัวของมดลูก และ fetal tone จะทาให้ ทารก
ก้มศีรษะและงอแขน
• ถ้ าดึงทารกก่อนเข้ าสู่ อ้งุ เชิงกรานจะทาให้ เกิด Moro reflex คือ
แหงนหน้ าและกางแขนออก
• ทาให้ คลอดศีรษะและไหล่ยาก
• วิธีทดี่ ีทสี่ ุ ดคือ spontaneous breech delivery ถ้ าไม่ ได้ ก็
ทา partial breech extraction
การดูแลการคลอด
• การตรวจภายในเพือ่ วางแผนการคลอด การประเมินเชิงการ
ประเมินปากมดลูก การติดตามความก้าวหน้ า ถ้ าปากมดลูกไม่ เปิ ด
เพิม่ ใน 2 ชั่วโมง หรือ second stage มี abnormal
descent หรือ มารดา เบ่ งนานกว่ า 60 นาที แนะนาให้ ผ่าตัดคลอด
• ทีม สู ติแพทย์ ผู้ช่วยทาคลอด วิสัญญีแพทย์ กุมารแพทย์
• เปิ ดเส้ นให้ นา้ เกลือ
• ตรวจการหดรัดตัวของมดลูกเป็ นระยะ
• ประเมินทารก
การดูแลการคลอด
• การตรวจคลืน่ เสี ยงความถี่สูง ประเมิน ชนิดท่ าก้น การเจริญเติบโต
นา้ หนักทารกที่เหมาะสม 2500-4000 กรัม ความพิการแต่ กาเนิด
ภาวะ hyperextend head
• Fetal monitoring , ฟัง FHS q 15 นาที ใน first stage , ทุก 5
นาที ใน second stage
• Episiotomy ให้ กว้ าง
Partial breech extraction หรือ breech assisting
• เมื่อสะโพกทั้งสองคลอดจะเกิด external rotation ทาให้ หลังทารกอยู่
ด้ านหน้ าเชิงกราน
• สายสะดือจะเคลือ่ นสู่ ปากช่ องคลอด ถูกกดหรือดึงรั้ง ทาให้ หัวใจเต้ นช้ า
• เมื่อเคลือ่ นลงต่าถึงระดับสะดือ ทา flexion and abduction ขาทีละข้ าง
• ใช้ ผ้าหุ้มบริเวณลาตัว จับทารกให้ หัวแม่ มืออยู่ทsี่ acrum ส่ วนอีกสี่ นิว้ จับ
ที่ anterior superior iliac crests
• เมื่อมารดาเบ่ ง พร้ อมกับดึงและหมุนตัวทารกอย่ างนุ่มนวล 90 องศา ต่ อ
ด้ วยหมุนกลับ 180 องศา จนเห็นไหล่ และ scapula การหมุนป้ องกัน
nuchal arm
การจับเพื่อคลอดตัว
การหมุนตัว
Breech assisting
• คลอดไหล่ สองวิธี คือ คลอดไหล่หน้ าก่อน (lovset’s method)
และคลอดไหล่หลังก่อน (classical method)
• Nuchal arm ให้ หมุนทารกครึงวงกลม
• การคลอดศีรษะ (delivery of the aftercoming head) รอจน
เห็นไรผม(engegement) แล้วคลอดต่ อด้ วยเทคนิค MauriceauSmellie-Veit maneuver
• Forceps to aftercoming head
คลอดศีรษะ
Piper forceps in breech
delivery
การคลอดศีรษะยาก(entrapment of the
aftercomming head)
• ดึงลาตัวทารกลงอย่ างนุ่มนวลอาจทาให้ ศีรษะหลุดได้
• การตัดปากมดลูก(Duhrssen incision) โดยใช้ กรรไกรตัดทีต่ าแหน่ ง
2 กับ 10 นาฬิ กา อาจตัดเพิม
่ ได้ ทตี่ าแหน่ ง 6 นาฬิ กา แล้ วเย็บซ่ อมปาก
มดลูก ภาวะแทรกซ้ อน ตกเลือด การฉีกขาดถึง lower uterine
segment/broad ligament, tear ut. Vv. ท่ อไต กระเพราะ
ปัสสาวะ
• การให้ ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เช่ น terbutaline 0.25 mg
SC.
• Zavanelli manuever ;
ดันทารกกลับโพรงมดลูกแล้ วผ่ าตัดคลอด