Transcript Slide จากงานประชุมวิชาการประจำปี 2554 (PPT File)

ความดันโลหิตสู งใน
ผู ส
้ ู งอายุ
สิรน
ิ ทร ฉันศิรก
ิ าญจน
เวชศาสตร ์ผู ส
้ ู งอายุ ภาควิชา
อายุรศาสตร ์
้
เนื อหา
• ประชากรผู ส
้ ู งอายุไทย
• อุบต
ั ก
ิ ารณ์โรคความดันโลหิตสู ง
่ องคานึ งถึงใน
• ความแตกต่างทีต้
ผู ส
้ ู งอายุ
่
– การเปลียนแปลงสภาพร่
างกายเนื่ องจาก
การสู งอายุ
– ภาวะแทรกซ ้อนเนื่ องจากโรคความดัน
โลหิตสู ง
– เป้ าหมายของการร ักษา
ใครคือผู ส
้ ู งอายุ
คาจากัดความ
องค ์การอนามัยโลก > 60
ยุโรปและอเมริกาเหนื อ > 65
ข้อมูลประชากรไทย
สถาบันวิจัยประชากรและสังคม
มหาวิทยาลัยมหิดล
่ านวนขึนจากเพี
้
่ 100
ประชากรของประเทศไทยเพิมจ
ยง 8 ล้านคน เมือ
่ นประมาณ
้
ปี ก่อน มาเป็ น 63 ล้านคนในปั จจุบน
ั เท่าก ับเพิมขึ
8 เท่าตวั
้ั ่
ครงที
ปี สามะโน พ.ศ.
ประชากร
1
2
3
2453
2462
2472
8,266,408
9,207,355
11,506,207
4
5
6
7
2480
2490
2503
2513
14,464,105
17,442,689
26,257,916
34,397,371
8
9
2523
2533
44,824,540
54,548,530
10
2543
60,916,441
สามะโนประชากรของประเทศไทย พ.ศ. 2553-2543
- * สถาบันวิจัยประชากรและสงั คม2552*
63,395,600
มหาวิทยาลัยมหิดล. การฉายภาพประชากรของประเทศไทย
แหล่งทีม
่ า:
พ.ศ. 2548-2568. นครปฐม : มหาวิทยาลัยมหิดล, 2549.
แนวโน้มของอายุคาดเฉลี่ยของประชากรไทย
อายุ (ปี )
พ.ศ.
แหล่งข้อมู ล: 1. พ.ศ. 2480, 2490, 2503: Rungpitarangsi (1974)
2. พ.ศ. 2507-2508, 2517-2519, 2528-2529, 2532, 2534, 2538-2539: รายงานการสารวจการ
่
เปลียนแปลงของ
ประชากร, สานักงานสถิตแ
ิ ห่งชาติ
3. พ.ศ. 2549 ประมาณโดยสถาบันวิจยั ประชากรและสังคม ม.มหิดล
ี )
อ ัตราตายทารก (ต่อ 1,000 การเกิดมีชพ
แนวโน้มอัตราตายทารกของประเทศไทย
พ.ศ.
ั
หมายเหตุ: ประมาณโดยสถาบ ันวิจ ัยประชากรและสงคม
จากข้อมูล
1) การสารวจการเปลีย
่ นแปลงประชากร 2) สามะโนประชากรและเคหะ 3) โครงการสารวจภาวะ
เจริญพ ันธุข
์ องสตรีไทย 4) ทะเบียนราษฎร
ในช่วงระหว่างปี พ.ศ. 2506-2526 มีเด็กเกิดในประเทศไทยมากกว่า
่ ดในช่วงนี เป็
้ นคลืนประชากรที
่
่
1 ล้านคน ในแต่ละปี ประชากรทีเกิ
ใหญ่มาก และจะเป็ นผู ส
้ ู งอายุในไม่ชา้
“ประชากรรุน
่ เกิดล้าน”
ปัจจุบ ันอายุ 26 – 46 ปี
ทีม
่ า: ปราโมทย์ ประสาทกุล และ ปั ทมา ว่าพัฒนวงศ ์ “สถานการณ์ประชากรของประเทศไทย พ.ศ. 2548”
ั
ใน กฤตยา อาชวนิจกุล และ ปราโมทย์ ประสาทกุล (บรรณาธิการ). ประชากรและสงคม
2548.
ปั ญหาของประเทศช่วงหลังปี พ.ศ. 2500 คือ
่
การพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมตามไม่ทน
ั การเพิมประชากร
ร ัฐบาลไทย (จอมพลถนอม กิตติขจร) จึงได้ประกาศนโยบาย
่
่ 17 มีนาคม พ.ศ. 2513
ประชากรตามมติคณะร ัฐมนตรี เมือวันที
่
“ร ัฐบาลไทยมีนโยบายทีจะสนั
บสนุ นการวางแผนครอบคร ัว
่
่
่
ด้วยระบบใจสมัคร เพือแก้
ไขปั ญหาต่างๆ เกียวกับอ
ัตราเพิม
่
ประชากรสู งมาก ทีจะเป็
นอุปสรรคสาคัญต่อการพัฒนาการ
เศรษฐกิจและสังคมของประเทศ”
่
่ 50
ภาวะเจริญพันธุ ์ของประชากรไทยได้ลดตาลงอย่
างมาก เมือ
่
ปี ก่อน ผู ห
้ ญิงไทยมีลูกโดยเฉลียมากกว่
า 6 คน
่
้
ปั จจุบน
ั ผู ห
้ ญิงคนหนึ่ งมีลูกโดยเฉลียเพี
ยง 1.5 คนเท่านัน
พ.ศ
.
2507
อ ัตราเจริญพันธุ ์
รวม
6.3 หนึ่ งคน)
(ต่อสตรี
2517
4.9
2528
2.7
2534
2.2
2539
2.0
2551
1.5
แหล่งข้อมูล: พ.ศ. 2507 2517 2528 และ 2534: รายงานการสารวจการเปลีย
่ นแปลงประชากรของประเทศไทย
พ.ศ. 2539: โครงการสารวจภาวะคุมกาเนิดในประเทศไทย พ.ศ. 2539
พ.ศ. 2548: ประมาณการโดยสถาบันวิจัยประชากรและสงั คม มหาวิทยาลัยมหิดล
่ านมา..
ในรอบ 40 ปี ทีผ่
- การเกิดน้อยลง ทาให้สด
ั ส่วนของประชากรวัยเยาว ์ลดลงอย่าง
รวดเร็ว
้ าให้สด
่ น
้
- อายุยน
ื ยาวขึนท
ั ส่วนของประชากรสู งอายุเพิมขึ
2513
ชาย
อายุมธั ยฐาน 17.3
ปี
2552
หญิง
ชาย
หญิง
อายุมธั ยฐาน 32.5
ปี
่ นจากในอดี
้
นอกจากจานวนประชากรของประเทศไทยจะเพิมขึ
ตอย่างมาก
่
แล้ว โครงสร ้างอายุของประชากรก็ได้เปลียนไปอย่
างมากด้วย จาก
่ 50 ปี ก่อน เป็ นประชากรสู งอายุในปั จจุบน
่
ประชากรเยาว ์วัย เมือ
ั และจะยิงมี
้ กในอนาคต
อายุสูงขึนอี
พ.ศ. 2513
ชาย
พ.ศ. 2533
หญิง
ชาย
หญิง
พ.ศ. 2573
พ.ศ. 2553
ชาย
หญิง
ชาย
หญิง
แหล่งข้อมูล :
พ.ศ. 2513, 2533 สามะโนประชากรและเคหะ, สาน ักงานสถิตแ
ิ ห่งชาติ
ั
พ.ศ. 2553, 2573 การฉายภาพประชากรของประเทศไทย, สถาบ ันวิจ ัยประชากรและสงคม
้ั
ตงแต่
ประมาณปี พ.ศ.2544 เป็ นต้นมา สัดส่วนของประชากร
่ งขึนเกิ
้
่ บว่า
สู งอายุในประเทศไทยได้เพิมสู
นกว่า 10% ซึงนั
ประชากรไทยได้จ ัดเป็ น “ประชากรสู งอายุ” โดยสมบู รณ์แล้ว การ
่
่ ดเพราะ คนอายุยน
้ สุขภาพดี
เพิมประชากรสู
งอายุเร็วกว่าทีคิ
ื ขึน,
้
ขึนอย่
างรวดเร็ว, ค่านิ ยมการแต่งงาน และการมีลูกลดลงอย่าง
รวดเร็ว
ร้อยละ
ั
สงคมผู
ส
้ ง
ู ว ัย
ระเบิด
ผูส
้ ง
ู ว ัย
พ.ศ.
ทีม
่ า: พ.ศ. 2503 – 2543 จากสามะโนประชากร (สานักงานสถิตแ
ิ ห่งชาติ มปปก, มปปข, มปปค, 2545)
พ.ศ. 2548 – 2573 คานวณจากผลการฉายภาพประชากรของประเทศไทย พ.ศ. 2548 – 2658
โดย สถาบันวิจัยประชากรและสงั คม มหาวิทยาลัยมหิดล
ประมาณปี พ.ศ.2563-64 จะเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์
ประชากรไทย ที่มีสัดส่วนประชากรสูงอายุมากกว่าประชากรเด็ก
26.9 %
25.1 %
62.2
%
60.5
%
13.8 %
22.7 %
64.1
%
14.4 %
66.0
%
15.1 %
16.8 %
16.0 %
19.8 %
67.0
%
17.2 %
19.0 %
67.4
%
14.0 %
10.3 %
66.7
%
11.8 %
20.7 %
23.0 %
ร้อยละ
ปี พ.ศ.
เป็ นความดันสู งกัน
มากไหม
• สารวจในชุมชนอายุ71-96 ปี
• จากคาจากัดความขององค ์การอนามัยโลก
•
•
•
•
•
– ความดันสู ง> 160/95 mmHg
้ ง140-159
่
– ความดันกากึ
mmHg
Normotensive
Borderline isolated HT
Isolated systolic HT
Diastolic HT
Mixed
39.4 %
26.6 %
13.2 %
9.5 %
9.3 %
ผู ส
้ ู งอายุ
ความแตกต่าง
่
ทีต้องคานึ งถึง
200
180
Men
Women
160
140
Heart Rate =220 – Age (yr)
120
20
40
60
80
Cardiovascular
•
maximal heart
rate = 220-age
•
HR response to
postural stress,
valsava manouer
• Atrial fibrosis
• Stroke volume
dependent cardiac
output
• Syncope when change
of posture
•
Atrial fibrillation
Myocardial
Ventricular
Intrinsic
Autonomic
Fiber
Filling
Rhythmicity Regulation
Responsiveness (Venous Return)
Stroke Volume
Cardiac Output
Heart Rate
่
การเปลียนแปลงหั
วใจและ
หลอดเลือด
• หลอดเลือดแดง
แข็งตัว
่
• ส่วนทีควบคุ
มการ
ขยายตัวของ
หลอดเลือดแดง
ลดลง
• ตัวร ับความแรง
่
• vasoconstriction and
increase peripheral
resistance
• Decrease in heart
rate adaptation with
postural changes
ภาวะแทรกซ ้อนของ
ความดันสู ง
• หัวใจโต
• หัวใจโตมีส่วนทาให้หวั ใจเต้นผิด
จังหวะ
• เกิดอ ัมพาตอ ัมพฤกษ ์ 70%
ในหญิง
และ 42%ในชายเกิดจาก
่ ักษา HT อย่างดีจะ
เมือร
่
หลีกเลียง
้
ภาวะแทรกซ ้อนเหล่านี
ได้ไหม?
ได้แน่ นอน
Initial Evaluation of
Hypertension in Older Adults
• History
–Duration
–Severity
–Treatment
–Complications
–Other risk factors
23
Initial Evaluation of
Hypertension in Older Adults
• Physical examination
– Blood pressure both arms, including Osler
maneuver and standing determinations
– Fundoscopic, vascular, and cardiac
examination for end-organ damage
– Abdominal bruit
– Neurological examination for focal deficits
24
Initial Evaluation of
Hypertension in Older
Adults
• Laboratory tests
– Urinalysis
– Electrolytes
– Creatinine
– Calcium
– Chest radiograph
– Electrocardiogram
25
Pseudohypertension:
Osler maneuver
•วัดความดัน
ตามปกติ
่
•เมือเสียงตุบๆ
Pseudohypertension:
Osler maneuver
•จะคลาได้หลอดเลือด
เป็ นลาแข็ง
•แปลว่าหลอดเลือดแดง
แข็ง
Secondary hypertension
in older persons
•
•
•
•
•
Renovascular disease (atherosclerotic)
Primary hyperaldosteronism
Hyperparathyroidism (calcium)
Estrogen administration
Renal disease (decreased creatinine
clearance)
28
เป้ าหมายของการ
ร ักษา
Goals of treatment
• Systolic blood pressure
135-140 mmHg
• Diastolic BP 85 mmHg
Systolic blood pressure (mmHg)
Hypertension in the Elderly :
HOT-elderly
175
LIFE-ISH
174 NICS-EH
INSIGHT
171 ANBP-2
173
168
SCOPE
166
PATE-HT
ALLHAT
151
146
180
170
160
150
140
130
145
145
146
PROGRESS
147
HOPE
139
147
142
145
141
138
134
135
133
71 70 70 72 76 69 65 67 66 64
Mean age (y)
30
ร ักษาอย่างไร
•ความดันสู งมากน้อย
เพียงไร
่
•มีโรคอืนด้วยไหม
การร ักษาโดยไม่ใช้ยา
ปร ับการใช้ชวี ต
ิ ประจาวัน
• ลดน้ าหนัก
• ปร ับการร ับประทานอาหาร
• ลดปริมาณเกลือในอาหาร
• ลด เลิก แอลกอฮอร ์
• ออกกาลังกาย
Lifestyle Modifications to
Manage hypertension*┼
Modifications
Recommendation
Approximate
systolic blood
pressure reduction
(range)
Weight
reduction
Maintain normal body
weight (body mass index
18.5 to 24.9 kg per m2)
5 to 20 mmHg per
10-kg weight loss
Adoption of
DASH eating
plan
Consume a diet rich in
8 to 14 mmHg
fruits, vegetables, and lowfat dairy products with a
reduced content of
saturated and total fat.
AFP 2005; 71 (3)
Lifestyle Modifications to
Manage Hypertension*┼
Modifications
Recommendation
Approximate systolic
blood pressure
reduction (range)
Dietary
sodium
restriction
Reduce dietary sodium intake to no
more than 100 mmol per day (2.4
g sodium or 6 g sodium chloride).
2 to 8 mmHg
Physical
activity
Engage in regular aerobic activity
such as brisk walking (at least 30
minutes per day, most days of the
week).
4 to 9 mmHg
AFP 2005; 71 (3)
Lifestyle Modifications to
Manage hypertension*┼
Modifications
Moderation of
alcohol
consumption
Recommendation
Approximate systolic
blood pressure
reduction (range)
Limit consumption to no more than
2 to 4 mmHg
two drinks (1 oz or 30 ml. of
alcohol; 24-oz beer, 10 oz of
wine, or 3 oz of 80-proof whiskey)
per day in most men and to no more
than one drink per day in women
and lighter weight persons.
DASH = Dietary Approaches to Stop Hypertension
* - For overall cardiovascular risk reduction, stop smoking
┼ - The effects of implementing these modifications are dose and time
dependent and could be greater for some individuals.
AFP 2005; 71 (3)
First – line therapy
= low-dose thiazide diuretics
Second line therapy
• Angiotensin converting enzyme
inhibitors
• Calcium channel blockers
• Beta blockers
Antihypertensive medications
Agent
Beta-blockers
Advantages
Useful in angina,
previous myocardial
infarction, heart
failure
 Water-soluble
agents have fewer
central nervous
system side effects
 Must be withdrawn
slowly in presence of
coronary artery
disease

Disadvantages
Contraindicated in
cardiac conduction
defects and reactive
airways disease
 May cause
bronchospasm,
bradycardia,
impaired peripheral
circulation, fatigue,
and decreased
exercise tolerance
 Claudication

38
Special Precaution with
Antihypertensives
Drug
symptoms
B-Blocker - Worsening of bronchospasms,
CHF
- Claudication
- Impotent
HCTZ
- inc.sugar, calcium, uric acid
- dec.Na, K, Mg
- Dehydration
- Urinary incontinence
Antihypertensive medications
Agent
Calcium channel
blockers
Advantages
Disadvantages
Peripheral
 Headaches
vasodilator
 Sodium retention
 Coronary blood
 Negative
flow maintained
inotropic effect
 Potency increased  Conduction
with age or in
abnormality
systolic
hypertension

40
Antihypertensive medications
Agent
Angiotensinconverting
enzyme
inhibitors
Advantages
Preload and
afterload reduction
 Use in congestive
heart failure,
diabetes mellitus,
other nephropathy
with proteinuria

Disadvantages
Hyperkalemia
 Hypotension
 Decreased renal
function
 Cough
 Angioedema

41
Antihypertensive medications
Agent
Angiotensinreceptor
antagonists
Advantages
Disadvantages
Use in angiotensin  Hyperkalemia
-converting enzyme  Angioedema
inhibitor-induced
(rare)
cough, congestive
heart failure,
diabetes mellitus,
other nephropathy
with proteinuria

42
Antihypertensive medications
Agent
Clonidine
Advantages
Increased renal
perfusion

Disadvantages
Somnolence,
depression
 Dry mouth,
constipation
 Rarely,
withdrawal
hypertensive crisis

43
Antihypertensive medications
Agent
Advantages
Disadvantages
Alpha-blockers

Useful in benign
prostatic
hypertrophy

Orthostatic
hypotension
Hydralazine

May be useful in
systolic
hypertension

Reflex
tachycardia,
aggravation of
angina
 Lupus-like
syndrome at high
dosage
44
Comparison of antihypertensive agents in
older persons
Thiazide
Beta blockers
ACE inhibitors
Calcium channel
diuretics
Safety
Electrolyte
disturbance,
especially
hypokalemia
 Acute renal
insuffuciency
and
dehydration
 Drug
interactions :
digoxin
(Lanoxin),
NSAIDS

Bronchospasm
 Drug
interactions :
digoxin, diltiazen,
verapamil

and ARBs
blockers
Electrolyte
disturbances :
hyperkalemia
(especially in
chronic kidney
disease)
 First-dose
hypotension and
acute renal
insufficiency
 Angioedema
 Drug
interactions :
NSAIDS,
potassiumsparing diuretics


Nondihydropyridines
: atrioventricular block,
bradycardia
 Dihydropyridines :
hypotension,reflex
tachycardia
 Drug interactions :
cyclosporine ,
grapefruit juice
AFP 2005;
45
Comparison of antihypertensive agents
in older persons
Thiazide
diuretics
Tolerability
Beta blockers
Orthostasis,
 Sedation
sexual
 Depression
dysfunction
 Sexual
 Dehydration
dysfunction
 Dec.Na,K,Mg
 Inc.BS,cal,uric
acid

ACE inhibitors and
ARBs
Calcium channel
blockers
Cough with ACE
inhibitor


Peripheral
edema,
 Constipation,
 Gingival
hyperplasia
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARBs =
angiotensin-receptor blockers; NSAIDS = 46
AFP 2005;
nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Comparison of antihypertensive agents in
older persons
Efficacy
Thiazide
diuretics
Beta blockers
ACE inhibitors
and ARBs
Calcium channel
blockers
Hypertension,
isolated systolic
hypertension,
heart failure,
diabetes,
patients at high
risk for
cardiovascular
disease
recurrent stroke
prevention

Hypertension,
heart failure,
postmyocardial
infarction,
patients at high
risk for
cardiovascular
disease

Hypertension,
heart failure
postmyocardial
infarction,
patients at high
risk for
cardiovascular
disease, diabetes
mellitus, chronic
kidney disease,
and recurrent
stroke prevention


Hypertension,
diabetes, patients
at high risk for
cardiovascular
disease. Symptom
control in chronic
stable angina,
ischemic heart
disease, and atrial
fibrillation
ACE = angiotensin-converting enzyme; ARBs =
angiotensin-receptor blockers; NSAIDS = 47
AFP 2005;
nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Comparison of antihypertensive agents in
older persons
Thiazide
diuretics
Beta blockers
Price

$

Simplicity

Once daily

$
One to two
times daily
ACE inhibitors
and ARBs

$$
One to two
times daily

Calcium channel
blockers

$$$
One to two
times daily

ACE = angiotensin-converting enzyme; ARBs =
angiotensin-receptor blockers; NSAIDS =
nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
48
AFP 2005;
Examples of Potentially Clinically
Important Drug-Patient Interactions
Drug
Diuretics
Patient factors
Diabetes
Poor nutritional
status
Urinary frequency,
urgency
Clinical implications
Decreased glucose
tolerance
Increased risk of
dehydration and
electrolyte imbalance
Incontinence may result
Special Precaution with
Antihypertensives
Drug
CCB
-short acting
- long acting
ACEI e
K-sparing
diuretic or
K-supplement
symptoms
-fluctuation of BP,postural
hypotension
- fluid retention, edema
- hyperkalemia
ยาบางตัวต้องระวังอย่าหยุดยา
ทันที
• Beta-blocker withdrawal
(angina)
• Calcium channel-blocker
withdrawal (angina,
hypertension)
่
ดตามการร ักษาต้อง
เมือมาติ
ระวังอะไร
• Falls หกล้ม เนื่ องจากหน้า
มืด drug-induced
orthostatic hypotension
ความดันโลหิตสู ง
ประเด็น
•สผูาคั
ส
้ ู งญ
อายุทมี
ี่ ความดันโลหิต
สู ง และได้ร ับการร ักษาอย่าง
เหมาะสม จะลดโอกาสของ
การตายจากโรคหัวใจ
อ ัมพาต หัวใจล้มเหลว และ
ความดันโลหิตสู ง
ประเด็น
่
ส
าคั
ญ
• ยาทีแนะนาเป็ น ยาต ัว
แรก คือ Thiazide
diuretic เพราะช่วย
ป้ องกันปั ญหา /
ความดันโลหิตสู ง
ประเด็น
•สไม่
คญ
วรใช้ α receptor
าคั
เป็ น first line therapy
่ ัตราการ
เพราะอาจจะเพิมอ
ทุพพลภาพ ส่วน B.Blocker ก็
ไม่เหมาะกับเป็ น first line
antagonists
ความดันโลหิตสู ง
่
่
สิงทีต้องระมัดระวัง
่ ักษาความดันโลหิตสู ง
• เมือร
ในผู ส
้ ู งอายุ คือ ต้องระวัง
่
เรืองการ หกล้ม orthostatic
hypotension และ
ผล
่ จากยา
แทรกซ ้อนอืนๆ