Transcript ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP)

Company
LOGO
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
(Increased intracranial pressure)
อ.พัชรินทร์ ไชยสุรินทร์
วัตถุประสงค์
1
อธิบายความหมาย สาเหตุ S/S ของภาวะ IICP ได้
2
อธิบายพยาธิสรี รภาพของการเกิด IICP ได้
3
อธิบายการประเมินทางการพยาบาลของภาวะ IICP ได้
4
ระบุข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลของภาวะ IICP ได้
5
อธิบายการพยาบาลในผู้ป่วยที่มีภาวะ IICP ได้
Company Logo
Company Logo
ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (IICP)
กลุ่มอาการที่เป็ นผลจากการมีความพร่ อง
ของสมดุลระหว่ างปริมาตรและความดัน
ภายในกะโหลกศีรษะ
 ความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) ~ 0–15 mm.Hg
 ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึน้ จะทาให้ เกิด
อันตรายต่ อเนือ้ สมอง (brain injury) (>20
mm.Hg)
Company Logo
โครงสร้ างของสมอง
CSF
(10%)
เลือด
Brain
(12%)
เนือ้ สมอง
(78%)
Company Logo
Causes of IICP
Increases in
brain volume
•head injury
•stroke
•reactive edema
•tumor
•abscess
Increases in
blood
•hematoma
•vasodilation
•hypoventilation
•hypercarbia /
hypoxia
•venous outflow
obstructions
Increases in
CSF
•CSF pathway
obstruction
•Increase CSF
production
•Decrease CSF
absorbtion
Company Logo
Pathophysiology
IICP
•Decrease CPP
 cerebral ischemia
(CPP = MAP – ICP)
•Brain herniation
• brain injury
(brian stem)
• ischemic
•death
Company Logo
ตาแหน่ งที่เกิด Brain herniation
cardiovascular center, respiratory center
ที่ก้านสมอง (brain stem) ถูกกด
ทาให้ ผ้ ูป่วยเสียชีวติ ได้ ในเวลาอันรวดเร็ว
Company Logo
Pathophysiology
“Monro-Kellie hypothesis”
1
Skull non-distensible cavity
2
If volume of one of constituents
of intracranial cavity increases,
reciprocal decrease in one or
both of others
3
Pressure rises when volume
added exceeds compensatory
capacity
Company Logo
Compensation mechanism of IICP
1.Volume
เพิ่มการขับนา้ หล่ อเลีย้ งสมองและไขสันหลัง ใน
สมองและเวนตริเคิลลงสู่ไขสันหลัง
เพิ่มการดูดกลับและลดการสร้ างนา้ หล่ อเลีย้ งสมอง
และไขสันหลัง
มีการหดของหลอดเลือดสมอง และเพิ่มการไหลกลับ
ของเลือดดา
Company Logo
Compensation mechanism of IICP
 small increases in volume can change ICP
significantly
Company Logo
Compensation mechanism of IICP
2.CBF
autoregulation of cerebral blood flow
 ขนาดของหลอดเลือดจะขยายหรื อหดตัว เพื่อให้ ปริมาณเลือดหล่อเลี ้ยงสมอง
อยูใ่ นระดับคงที่ และเนื ้อเยื่อสมองได้ รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ (แรงดัน
กาซาบเนื ้อเยื่อสมอง)
 แรงดันกาซาบเนื ้อเยื่อสมอง (Cerebral perfusion
pressure [CPP]) = 70-100 มิลลิเมตรปรอท
 CPP = MAP – ICP
• MAP= 1/3 * SBP + 2/3 * DBP
Or MAP = SBP-DBP + DBP
3
Company Logo
ปัจจัยส่ งเสริมให้ เกิด IICP
cerebral autoregulation สูญเสียไป
 ภาวะคาร์ บอนไดออกไซด์ ในเลือดสูง (>45);
vasodilatation
 เนือ้ เยื่อสมองมีเลือดไปเลีย้ งลดลง; ท่ านอนไม่ เหมาะสม
 ภาวะออกซิเจนในเลือดต่า (<60)
 ภาวะการบาดเจ็บต่ อเนือ้ เยื่อสมอง
Company Logo
ปัจจัยส่ งเสริมให้ เกิด IICP
Mechanisms that increase
intrathoracic or intraabdominal
pressure valsalva’ s maneuverIICP
Body temperature  Cerebral
metabolic rate  IICP
Company Logo
ICP monitoring
A. Intraparenchymal fiberoptic
probe  subdural space/ventricle
ต่อกับ external transducer (ถูกต้ องแม่นยา
สูง แต่มีราคาสูง)
B. Intraventricular catheter,
Moventicular catheter  lateral
ventricle (ถูกต้ องแม่นยาสูง สามารถระบาย CSF
แต่มีปัญหาการติดเชื ้อ)
C. Epidural monitoring ไม่ได้ วดั ที่ CSF
โดยตรง (แม่นยาน้ อย ไม่สามารถระบาย CSF ได้
แต่ปลอดภัยสูง)
D. Subarachnoid screw/bolt วัดที่
CSF โดยตรง (ปั ญหา Screw อุดตันและติดเชื ้อสูง)
Company Logo
Pressure waves
A waves (Plateau
waves) : 50-100 mmHg พบได้ เมื่อมี IICP
~15-20 นาที พบได้ นาน 5-20 นาที แสดงนัยที่
บ่ งบอกถึงภาวะ IICP
B waves : 20-50 mmHg สัมพันธ์
กับ RR แสดงนัยต่ อการเกิดภาวะ IICP น้ อย
คลื่นมีลักษณะเป็ น sawtooth พบได้ นาน ~30
วินาที - 2 นาที มักเกิดขึน้ ก่ อน A waves
C waves : < 20 mmHg สัมพันธ์
กับ RR และ BP เกิดขึน้ ได้ 4-8 T/min ไม่
ชัดเจนถึงนัยต่ อการเกิด IICP
Company Logo
Clinical Manifestations IICP
1. ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง (ซึมลงหรือสับสน)
2. Cushing's triad; hypertension,
bradycardia, irregular respiration
3. ความสามารถในการเคลื่อนไหวลดลง มี decorticate,
decerebrate และกล้ ามเนือ้ อ่ อนแรง
4. อาการอื่นๆ เช่ น ปวดศีรษะมาก อาเจียนพุ่ง* รูม่านตาบวม
(papilledema)
อาการระยะท้ าย; coma หยุดหายใจหรือหายใจแบบ
Cheyne- strokes อุณหภูมิร่างกายจะเพิ่มขึน้ รูม่านตา
ขยายหรือไม่ มีปฏิกิริยาต่ อแสง
Company Logo
Clinical Manifestations IICP
Company Logo
Clinical Manifestations IICP
Cheyne-Stokes respirations
Company Logo
Interventions
 1. ติดตามค่า ICP, CPP, V/S & arterial pressure
 2. การรักษาด้ วยการผ่าตัด
 ventriculostomy  ระบาย CSF
 craniotomy or craniectomy  decompression
 3. การรักษาด้ วยยา ได้ แก่
 -barbiturate; pentobarbital, thiopental 
barbiturate coma  ลด brain metabolism, cerebral
oxygen consumption & cerebral blood flow ลด ICP
**ระวังภาวะ hypotention
 - reduce cellular metabolic demands ; sedatives
ติดตามค่า ICP
 - เพิ่ม CPP ลด ICP ; Dopamine, Phynylephrine
Company Logo
Interventions
 - osmotic diuretic ; mannitol  serum osmolality
เพิ่มขึ ้น  ดึง free water จากเนื ้อสมอง
 - steroid ; decadron  ลด brain edema, ลดการสร้ าง CSF,
ช่วยปกป้องblood-brain barrier และผนังเซลล์
4. การดูแลเรื่ องการหายใจ โดยใส่ทอ่ ช่วยหายใจและใช้ เครื่ องช่วยหายใจ**
 PaCO2  35-45 mmHg
 PaO2  > 60 %
(PaCO2 สูง  cerebral vasodilatation  IICP)
5. temperature control ; ยาลดไข้ และใช้ ผ้าห่มเย็น ติดตาม
อุณหภูมิร่างกาย สังเกตอาการสัน่ สวนล้ างกระเพาะอาหารด้ วยนา้ เย็น
6. restrict fluids
Company Logo
Assessment
1. การซักประวัติ : การบาดเจ็บ/เหตุการณ์ ท่ ที าให้ เกิด
ความเจ็บป่ วย อาการและอาการแสดง
2. การตรวจร างกาย :
 ประเมินระดับความรู้สึกตัว (LOC)
 Glasgow Coma Scale (GCS)
 Vital signs  Cushing's triad
 pupil reaction, size, conjugate
Company Logo
Assessment
Level of Consciousness : LOC
Alert
Lethargic
Obtunded
Stuporous
Comatose
Company Logo
Assessment
GCS < 8 คะแนน  coma
GCS = 3 คะแนน  deep coma
Company Logo
Confuse!!
Company Logo
สถานการณ์
ผู้บาดเจ็บศีรษะรายหนึ่ง ถูกตารวจนาส่ งโรงพยาบาล จากการ
ประเมินพบว่ า เมื่อกระตุ้นด้ วยความเจ็บปวด ไม่ ลืมตา ร้ องเปล่ ง
เสียงออกมาแต่ จับใจความไม่ ได้ ขณะถูกกระตุ้น แขนขาทัง้ สอง
ข้ างจะเกร็งและเหยีดออก หลังแอ่ น
จากการประเมิน GCS ผู้บาดเจ็บรายนีไ้ ด้ คะแนนเท่ าไหร่ และ
อยู่ในภาวะใด
E1V2M2
(coma)
Assessment
head injury
 GCS 13-15 คะแนน minor head injury
 GCS 9-12 คะแนน moderate head injury
 GCS 3-8 คะแนน severe head injury
Company Logo
Assessment
pupil reaction
 pupil reaction to light  normal
 pupil sluggish to light  จาก N 3 ถูกกด
(oculomotor nerve) สาเหตุจาก brain herniation,
brain edema
 pupil dilate > 6 ml. & non reaction to light
 coma พบร่ วมกับ N 3 ถูกกด
 ผิดปกติข้างใด  ความผิดปกติของสมองในซีกนัน้
Company Logo
Light Reflex Tests
Company Logo
Assessment
eye movement
doll’s eyes maneuver
Company Logo
Assessment
eye movement
oculovestibular reflex/caloric test
(ศีรษะสูง 30 องศา)
Company Logo
Assessment
3.Motor power; “6
เกรด 0
เกรด 1
เกรด 2
เกรด 3
เกรด 4
เกรด 5
grade”
ไม่ มีการหดตัวของกล้ ามเนือ้ เลย
สามารถมองเห็นหรื อการคลาการหดตัวของ กล้ ามเนือ้ ได้
แต่ ไม่ สามารถขยับข้ อได้
กล้ ามเนือ้ มีกาลังพอที่จะเคลื่อนไหวข้ อตามแนวราบได้
กล้ ามเนือ้ มีกาลังพอที่จะเคลื่อนไหวข้ อต้ าน แรงโน้ มถ่ วงได้
แต่ ไม่ สามารถต้ านแรงผู้ตรวจได้
กล้ ามเนือ้ มีกาลังพอที่จะเคลื่อนไหวข้ อต้ านแรงผู้ตรวจได้
แต่ ไม่ เต็มที่
กล้ ามเนือ้ มีความแข็งแรงปกติ สามารถเคลื่อนไหวข้ อ ต้ าน
แรงผู้ตรวจได้ เต็มที่
Company Logo
Assessment
4.การตรวจพิเศษอื่นๆ
 การวัดความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP)
 การวัดความดันกาซาบเนือ้ เยื่อสมอง (CPP)
= MAP – ICP
 การตรวจอื่นๆ ; CT- scan, MRI
 หลีกเลี่ยง การทา Lumbar puncture; อาจทาให้ เกิดภาวะ brain
herniation ตามมา
Company Logo
Nursing diagnosis
1. แรงดันกาซาบเนือ้ เยื่อสมองเปลี่ยนแปลง
2. แบบแผนการหายใจไม่ มีประสิทธิภาพ
3. ความสามารถในการทาทางเดินหายใจโล่ งไม่ มีปสภ.
4. แบบแผนการขับถ่ ายเปลี่ยนแปลง
5. ไม่ สุขสบายจากอุณหภูมิร่างกายสูง
6. เสี่ยงต่ อภาวะไม่ สมดุลของสารนา้ อิเลคโตรไลท์
และสารอาหาร
Company Logo
Nursing interventions
1. นอนศีรษะสูง ~30 องศา ศีรษะไม่ ก้มหรื อเงยมากเกินไป เพื่อให้ การ
ระบายของเลือดกลับเข้ าสู่หัวใจได้ ดีขนึ ้ เลี่ยงการงอข้ อสะโพกที่มากเกินไป
เลี่ยงการนอนท่ าคว่าหรื อศีรษะต่ากว่ าปลายเท้ า
2. V/S, N/S, LOC, GCS ทุก 15-30 นาที หรื อ 1 ชั่วโมงตาม
สภาพของผู้ป่วย
3.ดูแลการได้ รับ O2 ดูดเสมหะตามความจาเป็ นและมีประสิทธิภาพ
(hyperoxygenation & hyperventilation) ไม่ เกิน 15
วินาที/รอบ
4. ดูแลเรื่ องการใส่ ท่อช่ วยหายใจและใช้ เครื่ องช่ วยหายใจ ติดตามการ
หายใจ และ ABG
5. เลี่ยงสิ่งที่จะทาให้ เพิ่มความดันในช่ องอก; การไอ การเบ่ ง การใช้
เครื่ องช่ วยหายใจที่เพิ่ม PEEP (positive end expiratory pressure)
Company Logo
Nursing interventions
6. เลี่ยงการกระตุ้นให้ ผ้ ูป่วยมีการเกร็ง และเลี่ยงการผูกมัด
7. พลิกตัวจัดท่ านอนทุก 2 ชั่วโมง ช่ วยเคาะปอด ป้องกันการตกค้ าง
ของเสมหะ
8. ดูแล Temp. ในรายที่มีการติดเชือ้ อาจต้ องให้ ABO
9. ดูแลให้ ได้ รับยา antihypertensives, osmotic
diuretic
10. IV fluid ประเมิน intake & output ความตึงตัวของ
ผิวหนังและเยื่อบุต่างๆ ติดตามค่ า serum & urine
osmolality
11.ประเมิน bowel sounds และอาการอืดแน่ นท้ องของผู้ป่วย
อาจต้ องดูแลให้ ได้ รับยาระบายเพื่อลดการเบ่ งถ่ ายอุจจาระ
Company Logo
Nursing interventions
12. ประเมินการขับถ่ ายปั สสาวะและอุจจาระของผู้ป่วย บันทึก
urine output, urine specific gravity &
glucose หากคาสายสวนปั สสาวะป้องกันการติดเชือ้
13. ลดความไม่ สุขสบายต่ างๆ ดูแลความสะอาดของร่ างกายและช่ อง
ปาก ฟั น
14. ลดกิจกรรมการพยาบาลที่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่ จาเป็ น บางรายอาจ
ต้ องให้ ยากล่ อมประสาท
15. ดูแลป้องกันอันตรายจากการชัก ป้องกันการกัดลิน้ เปิ ดทางเดิน
หายใจให้ โล่ ง ป้องกันอุบัตเิ หตุในระหว่ างการชัก ยกไม่ กัน้ เตียงขึน้ สังเกตุ
อาการลักษณะการชัก
Company Logo
Nursing interventions
 16. ผ่ าตัด ventriculostomy ดูแลให้ มีการระบายให้ เหมาะสม
 17.1 นอนศีรษะสูง ~15-30 องศา
 17.2 ขวดรองรับสารเหลวไม่อยูต่ ่ากว่าระดับช่องเวนตริเคิล (ระดับจุดหยด
ของขวดหรื อถุง ventriculostomy drain เหนือรูหู ~10
cm.) อัตราการไหลช้ าๆ เพราะหากเร็วเกินไป สมองอาจยุบตัวเร็ว เกิด
การดึงรัง้ ที่ชนั ้ dura  การฉีกขาดของ bridging cortical
vein  subdural hematoma
 17.3 ดูแลไม่ให้ ทอ่ ระบายหักพับงอ ในกรณีเลื่อนหลุด ให้ รีบหักพับสายส่วน
ที่อยูใ่ กล้ ศีรษะผู้ป่วยทันที เพื่อป้องกันการไหลย้ อนกลับ และลดอัตราการ
ติดเชื ้อ
 17.4 ตรวจสอบผ้ าปิ ดแผล สังเกตการรั่วซึมที่อาจเกิดขึ ้น
 17.5 ประเมินและบันทึก สี ลักษณะของสารเหลวทุก 1-2 ชม.
Company Logo
ventriculostomy
Company Logo
วัดระดับจุดหยดของขวดหรื อถุง ventriculostomy drain เหนือรูหู ~10 cm.
Company Logo
Nursing interventions
17. ผ่ าตัดเปิ ดกะโหลกศีรษะ (craniotomy) การดูแลเพิ่มเติม
 18.1 นอนศีรษะสูง ~15-30 องศา
 18.2 ตรวจสอบแผล ซึง่ จะปิ ดด้ วยผ้ ากอซแล้ วพันทับด้ วยผ้ ายืด สังเกต
ลักษณะ ปริมาณ กลิ่นของสิง่ คัดหลัง่ ที่ออกมาจากแผล หากซึมมากสามารถ
ทาแผลได้
 18.3 พลิกตะแคงตัวได้ ยกเว้ นในรายที่ผ่าตัดเอาก้ อนเลือดขนาดใหญ่
ออกมา ไม่ควรนอนตะแคงศีรษะเพราะอาจทาให้ สมองเคลื่อนไปซีกตรงข้ าม
ได้
Company Logo
craniotomy
Company Logo
craniotomy
Company Logo
Post craniotomy
Company
LOGO