Transcript ศันสนีย์ รุ่งรัตน์ธวัชชัย

การพยาบาลผูป้ ่ วยทีม่ คี วามผิดปกติเกี่ยวกับระบบประสาท
ระบบประสาทส่วนกลาง (Central Nervous System; CNS)
ประกอบด้วยเยื่อหุม้ สมอง (meninges) สมอง (brain) และไขสันหลัง
(spinal cord)
 ระบบประสาทส่วนปลาย (Peripheral Nervous System; PNS)
ประกอบด้วยเส้นประสาทสมอง (cranial nerve) จานวน 12 คู่และ
เส้นประสาทไขสันหลัง (spinal nerve) จานวน 31 คู่
 ระบบประสาทอัตโนมัติ (Autonomic Nervous System; ANS)
แบ่งออกเป็ น 2 ส่วน คือ ระบบประสาทซิมพาเธติก (sympathetic)และระบบ
ประสาทพาราซิมพาเธติก(parasympathetic) ปมประสาท (nerve
ganglia) และปลายประสาท (nerve ending)



การสังเกต (Observation) เป็ นการประเมินเป็ นอันดับแรก สิง่ ที่ควร
สังเกต คือ ท่าเดิน ท่านอน ความผิดปกติของใบหน้า เช่น การอ่อนแรงของ
กล้ามเนื้ อใบหน้าลาตัว แขนขา การทรงตัว การสันของมื
่
อ หนังตาตก (ptosis)
ตาเหล่ เมื่อสนทนาควรสังเกต บุคลิกภาพ (Personality) พฤติกรรม
(Behavioral) อารมณ์ (Mood),การพูด (Speech) ที่ผิดปกติ
ความจา ซึ่งอาการต่างๆเหล่านี้ บอกพยาธิสภาพที่สมองได้
การซักประวัติ (History talking)
 อาการสาคัญและประวัตกิ ารเจ็บป่ วยในปัจจุบนั (Chief complaint and
Present illness)
 ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยในอดีต(Past illness)
 ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยในครอบครัว (Family History)
 ประวัตคิ วามผิดปกติตามระบบ โดยซักถามตามอาการนาและระบบที่เกีย่ วข้อง

การตรวจร่างกายผูป้ ่ วยทางระบบประสาท ควรทาร่วมกับการตรวจร่างกาย
ทัว่ ไป
 การตรวจร่างกายทัว่ ไป : ดูความผิดปกติของโครงร่างทัว่ ไป ลักษณะกระดูกสันหลัง
ก้อนโป่ งนู น
 การประเมินระดับการรูส้ ติ: เป็ นภาวะที่บคุ คลต่อตัวต่อตัวเองและสิง่ แวดล้อม ผูต้ รวจ
ควรสังเกตการตอบสนองของผูป้ ่ วยต่อสิง่ เร้าโดยมักใช้คาถาม/คาสัง่ สามารถใช้การ
ประเมินระดับความรูส้ ติ (Level of conscious; LOC) แต่โดยมากมัก
นิ ยมใช้ Glasgow Coma Scale

Alert
Confusion
Drowsiness
Stupor
Semicoma

Coma




รูเ้ รื่องดี
กระสับกระส่าย สับสน
ง่วงซึม ปลุกตื่นได้งา่ ยแล้วหลับอีก
ซึม หลับตลอดเวลา แต่ตอบสนองต่อสิง่ กระตุน้
กึ่งหมดสติ ไม่รูส้ กึ ตัว ตอบสนองเมื่อกระตุน้ ด้วยความ
เจ็บปวดรุนแรง ยังคงมี reflex
หมดสติ ไม่ตอบสนองต่อสิง่ เร้าที่รุนแรง ไม่มี
reflex, สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
 การลืมตา (eye opening)
 การสือ่ ภาษาที่ดีท่สี ดุ (best verbal response)
 การเคลือ่ นไหวที่ดีท่สี ดุ (best motor
response)
การลืมตา (eye opening)
 ลืมตาได้เอง
4
 ลืมตาเมื่อใช้เสียงเรียก
3
 ลืมตาเมื่อทาให้เจ็บ
2
 ไม่ลมื ตาเลยไม่ว่าจะใช้สง่ิ เร้าใดๆ
1
การสือ่ ภาษาที่ดีท่สี ดุ (best verbal response)
 พูดรูเ้ รื่องดี
 พูดสับสน
 เปล่งเสียงพูดเป็ นคาๆที่จบั ใจความไม่ได้
 ส่งเสียงที่ไม่เป็ นคาพูด
 ไม่เปล่งเสียงเลย
5
4
3
2
1
การเคลือ่ นไหวที่ดีท่สี ดุ (Best motor response)
 ทาตามคาสังได้
่
6
 ปัดป้ องตาแหน่ งที่เจ็บได้
5
 ชักแขนขาหนี เมื่อเจ็บมากๆ
4
 เกร็ง-งอแขนเมื่อเจ็บมาก
3
 เกร็ง-เหยียดแขนบิดเข้าเข้างในเมื่อเจ็บมากๆ 2
 ไม่เคลือ่ นไหวเลย
1

การบันทึกจะใช้การตอบสนองที่ดีท่สี ุดในแต่ละด้าน แม้ว่าผูป้ ่ วยจะตอบสนองเพียงข้าง
เดียงเช่น ผูป้ ่ วยซึ่งมีแขนขวาเหยียดเกร็งเมื่อกระตุน้ ด้วยความเจ็บปวด แต่สามารถยกมือ
ซ้ายขึ้นมาบริเวณที่ถูกทาให้เจ็บได้ การบันทึกการเคลื่อนไหวที่ดีทส่ี ดุ คือ 5 คะแนน
ไม่ใช่ 2 คะแนน เป็ นต้น
 ค่าคะแนนรวมทัง้ 3 ด้าน มีระดับคะแนนตัง้ แต่ 3-15 คะแนน ซึ่งสามารถจาแนก
ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ (severity of head injury) ออกเป็ น
3 ระดับ คือ
- การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) มีคา่
คะแนนตัง้ แต่ 13-15 คะแนน
- การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) มีค่าคะแนน
ตัง้ แต่ 9-12คะแนน
- การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) มีค่าคะแนนตัง้ แต่ 8
คะแนนลงไป
 ในผูป้ ่ วยที่ด่ืมสุรามาก่อน
 ในผูป้ ่ วยที่เป็ นเด็ก และผูส้ ูงอายุ
 ในผูป้ ่ วยที่ไม่ทราบมาก่อนว่า มีหหู นวก
 ในผูป้ ่ วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจและเจาะคอ
ตอบสนองเฉพาะที่ (Localization)
ถอยหนี แบบโค้งงอ (Flexion withdrawal)
งอแบบผิดปกติ (Abnormal flexion) หรือ decorticate
posturing
 ยืดออกแบบผิดปกติ (Abnormal extension) หรือ decererate
posturing
 ไม่มีการตอบสนอง (no response)



•Reacting
•Sluggish
•Non-reacting/Fixed
Reacting = 2.5-6 mm
Sluggish
Non-reacting/Fixed
Dilate


แจ้งให้ผูป้ ่ วยทราบเสมอ แม้ว่า ผูป้ ่ วยจะไม่รูส้ กึ ตัวก็ตาม
หากผูป้ ่ วยรูส้ กึ ตัว แนะนาให้ผูป้ ่ วยมองตรงไปข้างหน้า หลีกเลี่ยงการ
เพ่งมองที่ดวงไฟ
 สังเกตและบันทึกขนาดของรูม่านตาก่อนที่จะมีปฏิกริ ยิ าต่อแสงสว่าง
 สังเกตและบันทึกการมีปฏิกริ ยิ าต่อแสงสว่างของรูม่านตา
 ทาการประเมินดวงตาทัง้ 2 ข้าง ยกเว้น ผูป้ ่ วยที่มีดวงตาบวม ไม่
จาเป็ นต้องประเมินดวงตาข้างนั้น

5/5

4/5

3/5

2/5
1/5
0/5


แข็งแรงเต็มที่ตามปกติ กล้ามเนื้ อเคลื่อนไหวได้เองตลอดช่วง
เคลื่อนไหว ต้านแรงโน้มถ่วงของโลกและต้านแรงกดได้
กล้ามเนื้ อเคลื่อนไหวได้เองตามพิสยั ต้านแรงโน้มถ่วงของโลก
แต่ออ่ นแรงเมื่อต้านแรงกด
กล้ามเนื้ อเคลือ่ นไหวได้เองตามพิสยั ต้านแรงโน้มถ่วงของโลก
ได้อย่างเดียว
กล้ามเนื้ อขยับได้ แต่เอาชนะแรงโน้มถ่วงไม่ได้
คลาและเห็นกล้ามเนื้ อหดตัว มีขยับหรือกระตุกเล็กน้อย
ไม่มีกล้ามเนื้ อหดตัว หรือขยับเลย


เป็ นการประเมินว่า มีการเปลี่ยนแปลงทางระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น
ประเมินอัตราและลักษณะการเต้นของหัวใจ, pulse pressure,
อุณหภูมิร่างกาย และอัตราการหายใจ
Cushing reflex: pulse จะช้าแต่เต้นแรง, การหายใจจะมี
ลักษณะ cheyne stokes breathing และ Pulse
pressure กว้างมากกว่า 60 mmHg, BT > 38.0 oC

ปัจจัยที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของ Pulse Pressure
 Stroke volume
 Elasticity ของหลอดเลือดแดง

ผูป้ ่ วยที่มีอาการบาดเจ็บของไขสันหลังส่วนคอ จะมีอาการ 3 อย่างเหมือนกัน
คือ ความดันโลหิตลดตา่ ลง หัวใจเต้นช้า และอุณหภูมิร่างกายตา่ ลง เนื่ องจาก
ระบบประสาทซิมพาเทติก (Sympathetic Nervous
System) ถูกทาลาย

Stiffness of Neck วิธีการตรวจโดยให้ผูป้ ่ วยนอนราบ ไม่หนุ น
หมอน ไม่เกร็งคอ ผูต้ รวจใช้มือรองบริเวณท้ายของผูป้ ่ วย ยกศีรษะของผูป้ ่ วย
ขึ้นโดยไม่ให้ผูป้ ่ วยรูต้ วั ในคนปกติจะสามารถงอบริเวณคอได้แต่ถา้ มีการ
ระคายเคืองของเยื่อหุม้ สมองจะไม่สามารถงอบริเวณคอได้/ยกศีรษะไม่ได้/คาง
ไม่ชิดหน้าอก

Brudzinski’s sign
Kernig’s sign

การถ่ายภาพรังสีของกะโหลกศีรษะ (Skull films)
 ใช้ในการดูการบาดเจ็บที่อาจจะเกิดขึ้นบริเวณกะโหลกศีรษะ
 การเตรียมตรวจ
▪ อธิบายให้ผูป้ ่ วยเข้าใจถึงวัตถุประสงค์ วิธีการตรวจเพื่อให้ความร่วมมือและคลายความวิตกกังวล
▪ ติดตามผลการตรวจ

เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized Tomography; CT)
 เป็ นการใช้รงั สีเอ็กซเรย์สง่ ผ่านมายังศีรษะและคานวณการดูดกลืนรังสีของเนื้ อเยื่อต่างๆด้วย




คอมพิวเตอร์
ดูแล NPO 4-8 ชัว่ โมง ถ้ามีการฉี ดสารทึบแสง (contrast media)
ใช้เวลาตรวจประมาณ 20-30 นาที
ผูป้ ่ วยต้องนอนนิ่ งๆในขณะเข้ารับการตรวจ
หลังตรวจในกรณี ฉีดสารทึบแสง ต้องสังเกตอาการแพ้ เช่น ผื่น คัน คลื่นไส้อาเจียน

การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กฟ้ า (Magnetic Resonance
Imaging; MRI)
 ใช้คลื่นสนามแม่เหล็กไฟฟ้ า ทาให้เห็นภาพที่ชดั เจนกว่าการทา CT Scan แต่ใช้
ค่าใช้จา่ ยสูงกว่า
 อธิบายให้ผูป้ ่ วยเข้าใจเกี่ยวกับวิธีการตรวจว่า ต้องนอนบนเตียงนิ่ งๆ เตียงตรวจจะ
เคลื่อนไปในเครื่องตรวจที่มีลกั ษณะเหมือนอุโมงค์
 ในผูป้ ่ วยบางรายที่มีการฝังโลหะบางชนิ ดไว้ในร่างกาย ห้าม ตรวจด้วยวิธีการนี้
เนื่ องจากคลืน่ สนามแม่เหล็กจะทาให้มีการเคลื่อนที่ของโลหะ

การตรวจเส้นเลือดในสมองด้วยการฉี ด
สารทึบแสง (Angiography)
 การเตรียมตรวจ Angiography
▪
▪
▪
▪
▪
เซ็นยินยอม
ซักประวัติการแพ้อาหารทะเล
เอาโลหะออกจากศีรษะ
อธิบายวิธีการตรวจ
Prep. Skin ที่ perineum, ขา
หนี บ
▪ NPO after midnight
▪ Retained F/C
 การดูแลหลังการตรวจ
Angiography
▪ บันทึกการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ
▪ สังเกตภาวะ bleeding บริเวณที่แทงเข็ม
และใช้ pressure dressing
▪ ดูแลให้นอนพักผ่อนบนเตียงโดยห้ามงอขาข้าง
ที่ฉีดสีอย่างน้อย 12 ชัว่ โมง
▪ คลาชีพจรส่วนปลายประเมินการไหลเวียนของ
เลือดไปสูอ่ วัยวะส่วนปลาย
▪ สังเกตอาการแพ้สารทึบแสง เช่น ผื่นคัน
คลื่นไส้อาเจียน

การเจาะหลัง (Lumbar puncture)
 การทาหัตถการโดยการใช้เข็มแทงที่ตาแหน่ ง L2,3 และ L3,4 เข้าไปถึง
subarachnoid space และดูดน้ าไขสันหลัง (Cerebrospinal
fluid;CSF) ออกมา

วัตถุประสงค์ของการทา Lumbar puncture
 เพือ่ การรักษา เช่น ใส่ยาต้านจุลชีพ (Antibiotics) รักษาภาวะเยื่อหุม้ สมองอักเสบ
จากแบคทีเรีย
 เพือ่ การวินิจฉัย เช่น การติดเชื้อที่ระบบประสาทส่วนกลาง การติดเชื้อที่เยื่อหุม้ สมอง ภาวะ
เลือดออกที่ชน้ั ใต้อแรคนอยด์ (Subarrachnoid Hemorrhage)
 เพือ่ ติดตามผลการรักษา (Follow up)

การเจาะหลัง (Lumbar puncture)(ต่อ)

การเจาะหลัง (Lumbar puncture)(ต่อ)
 ข้อห้ามทาการเจาะหลัง
▪ มีภาวะ Papilledema จากความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง
▪ มีการติดเชื้อบริเวณที่เจาะหลังหรือใกล้บริเวณที่จะทาการเจาะหลัง เช่น cellulitis
▪ ในรายที่สงสัยว่ามี Intracranial mass lesion
▪ ผูป้ ่ วยที่ไม่ให้ความร่วมมือ เช่น สับสน กระสับกระส่ายมาก
▪ ในรายที่สงสัยว่า มีการกดเบียดไขสันหลัง เพราะการเจาะหลังอาจทาให้เกิด Herniation
ของไขสันหลัง และการตาเนิ นของโรคเลวลง
▪ ในรายที่มีปญั หา coagulogram หรือได้รบั ยา Anticoagulants

การเจาะหลัง (Lumbar puncture)(ต่อ)
 ค่าปกติของน้ าไขสันหลัง
▪ ความดันของน้ าไขสันหลัง 10-15 mmHg หรือ 100-200 mmH2O
▪ ลักษณะใส ไม่มีสี
▪ มี Protien 15-45 mg/ml หรือ 20 mg% (0.1% ของโปรตีนในเลือด)
▪ มี Sugar 50-80 mg/100 ml (หรือประมาณ 2/3 ของน้ าตาลในเลือด)
▪ มีเม็ดเลือดขาว (WBC) 0-5 และไม่มีเม็ดเลือดแดง (RBC)
▪ คลอไรด์ 110-125 mEq/L
▪ ไม่พบเชื้อ

การพยาบาลผูป้ ่ วยที่ทาการเจาะหลัง
 อธิบายการเตรียมตัว วัตถุประสงค์ วิธีการ การปฏิบตั ติ วั ก่อนและหลังการทาหัตถการ เพือ่ ลด
ความกลัวและวิตกกังวล และให้ผูป้ ่ วยสามารถปฏิบตั ติ วั ได้ถูกต้อง
 ดูแลให้ผูป้ ่ วยนอนราบภายหลังการเจาะหลังเป็ นเวลา 6-12 ชัว่ โมง เพือ่
▪ ให้ร่างกายสร้าง CSF ขึ้นทดแทนจนอยู่ในระดับปกติและบรรเทาอาการปวดศีรษะ หากมีอาการปวด
ศีรษะมากให้รบั ประทานยาแก้ปวดได้
▪ ป้ องกันอาการปวดหลัง/ขา หากปวดมากให้รบั ประทานยาแก้ปวดได้
▪ ป้ องกันภาวะ Brain Herniation ซึ่งจะส่งผลให้กา้ นสมองถูกกดโดยเฉพาะในรายที่มีภาวะ
IICP
 ระมัดระวังการเจาะหลังให้เป็ น Sterile Technique ทุกขัน้ ตอน เพือ่ ป้ องกันการ
ติดเชื้อแบคทีเรียที่ทาให้เกิดภาวะเยื่อหุม้ สมองอักเสบ
 จัดท่าผูป้ ่ วยให้ถูกต้อง และระวังไม่ให้ผูป้ ่ วยขยับตัวขณะกาลังเจาะหลัง และภายหลังการทา
หัตถการให้ปิดแผลให้แน่ นเพือ่ ป้ องกันภาวะเลือดออกหรือตกเลือด

การตรวจเส้นเลือดด้วยอัลตราซาวด์พเิ ศษ (Color Flow droppler)
 ใช้หลักของ Ultrasound ในการประเมิน carotid blood flow
 เซ็นใบยินยอม
 อธิบายให้ผูป้ ่ วยทราบวิธีการตรวจ โดยผูป้ ่ วยต้องนอนหงายในขณะเครื่องมือจะเคลื่อนที่บริเวณเหนื อลาคอ
 งดสูบบุหรี่อย่างน้อย 30 นาทีกอ่ นการตรวจ

การตรวจคลื่นสมองด้วยไฟฟ้ า (Electroencephalography; EEG)
 การบันทึกคลื่นไฟฟ้ าจากเนื้ อเยื่อสมองผ่านทางกะโหลกศีรษะ
 ดูแลสระผมผูป้ ่ วยให้สะอาดก่อนไปตรวจ
 งดยากล่อมประสาท หรือยานอนหลับเนื่ องจากจะมีผลต่อคลื่นสมองอย่างน้อย 48 ชัว่ โมง

การตรวจคลื่นไฟฟ้ าของกล้ามเนื้ อ (Electromyography; EMG)
 การบันทึก nerve conduction ส่วน skeletal muscle
 ใช้ในการวินิจฉัย neuromuscular abnormalities

การบาดเจ็บที่ศีรษะจะพบมาในเด็กอายุ 6 เดือนถึง 2 ปี ถ้าเป็ นวัย
ผูใ้ หญ่จะพบในช่วงอายุ 15-24 ปี หรือในวัยสูงอายุ และพบว่า
เพศชายจะมีความเสีย่ งสูงกว่าเพศหญิงถึง 2 เท่า สาเหตุสว่ นใหญ่
เกิดจาก
 อุบตั เิ หตุของยานพาหนะ
 การตกจากที่สูง
 อุบตั เิ หตุจากกีฬา
 ถูกทาร้ายร่างกาย

การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury ) คือ บาดเจ็บที่เกิดบริเวณศีรษะ
โดยตรง มี 2 ชนิ ด คือ
 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยู่น่ิ ง ( static head injury ) คือ บาดเจ็บที่เกิดแก่
ศีรษะขณะอยู่น่ิ งหรือเคลือ่ นไหวเล็กน้อย เช่น การถูกตี ถูกยิง เป็ นต้น พยาธิสภาพที่เกิดขึ้น
จะเป็ นพยาธิสภาพเฉพาะที่เท่านั้น แต่ถา้ ถูกตีดว้ ยวัตถุใหญ่หรือวัตถุท่มี คี วามเร็วสูง จะทาให้
สมองเกิดการสันสะเทื
่
อนอย่างรุนแรง
 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลือ่ นที่ ( dynamic head injury ) คือ บาดเจ็บที่
เกิดแก่ ศีรษะขณะที่ศีรษะมีความเร็วไปกระทบกับวัตถุท่อี ยู่น่ิ งหรือกาลังเคลือ่ นที่ เช่น ขับรถ
ไปชนต้นไม้ ขับรถไปชนกับรถที่ว่งิ สวนทาง เป็ นต้น เมื่อศีรษะกระทบของแข็ง จะทาให้เกิด
บาดเจ็บหรือพยาธิสภาพแก่สมองส่วนนั้น ( coup lesion ) ซึ่งมักมีการแตกร้าวของ
กะโหลกศีรษะร่วมด้วย ส่วนสมองด้านตรงข้ามกับบริเวณที่กระทบวัตถุน้นั อาจมีการฉี กขาด
และมีเลือดออกร่วมด้วย ( contra-coup lesion )

การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury ) คือ การบาดเจ็บที่
เกิดขึ้นกับส่วนอืน่ ของร่างกาย แล้วมีผลสะท้อน ทาให้เกิดการบาดเจ็บ
ที่ศีรษะขึ้น
 การตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้น ทาให้ศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของ
กระดูกคอ เป็ นผลทาให้เกิดอันตรายต่อแกนสมองส่วนเมดัลลาโดยตรง
 การเคลื่อนไหวของลาตัวอย่างรวดเร็ว ทาให้สว่ นศีรษะขาดการรองรับ เป็ น
ผลให้ศีรษะควา่ ไปข้างหน้าหรือหงายไปด้านหลังอย่างรวดเร็ว ชนิ ดนี้ ไม่มี
บาดแผลที่หนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ

บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก (primary head injury)
 หนังศีรษะ ( scalp ) บาดแผลที่เกิดบริเวณหนังศีรษะ มีลกั ษณะต่างๆ
เช่น บวม ช้า หรือโน ( contusion ) เป็ นการชอกช้าของหนังศีรษะ
ชัน้ นอกจากแรงกระทบโดยตรงจากวัตถุท่ไี ม่มีคม ถลอก ( abrasion
) เป็ นการหลุดของผิวหนังชัน้ หนังกาพร้า เมื่อศีรษะครูดกับวัตถุ ฉี กขาด (
laceration ) เป็ นบาดแผลที่เกิดจากวัตถุท่มี ีคม ทาให้เกิดบาดแผล
ที่มีขอบเรียบ แต่ถา้ เกิดจากวัตถุท่ไี ม่มีคมจะทาให้บาดแผลชอกช้า ขอบ
แผลไม่เรียบ หรือหนังศีรษะขาดหาย ( avulsion )

บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก (primary head injury)
 กะโหลกศีรษะ ( skull )
▪ กะโหลกแตกร้าวเป็ นแนว ( linear skull fracture ) พบประมาณ ร้อยละ 50 ทาให้หลอดเลือดของ
Dura และเนื้ อสมองส่วนนั้นฉี กขาดเกิด Epidural hematoma, Acute subdural
hematoma, และ Brain contusion
▪ กะโหลกแตกร้าวบริเวณฐาน ( basilar skull fracture ) มักเกิดร่วมกับกะโหลกแตกร้าวเป็ นแนวตาม
ขวางของกระดูกด้านข้าง หรือแตกเฉพาะบริเวณฐานกะโหลกมักจะไม่เห็นจากภาพ X-ray แต่ผูป้ ่ วยจะมีอาการ
แสดงสาคัญ คือ รอยเขียวคล้าบริเวณหลังหู (Battle sign) แก้วหูฉีกขาด มีเลือดหรือ CSF ไหลออกจาก
จมูก (Rhinorrhea) และ/หรือไหลออกทางรูหู (Otorrhea) รอบเบ้าตาเขียวคลา้ (Raccoon’s
eye)
▪ กะโหลกแตกยุบ ( depressed skull fracture ) เกิดเนื่ องจากแรงกระทบบริเวณที่แคบกว่าชนิ ด
กะโหลกแตกร้าว แรงกดที่ทาต่อกะโหลกต้องแรงกว่าหรือเท่ากับความหนาของกะโหลก และพบร่วมกับการฉี กขาด
ของ Dura หรือเนื้ อสมองร้อยละ 60 และร่วมกับการฉี กขาดของหนังศีรษะร้อยละ 90
 เนื้ อสมองกระทบกระเทือน (cerebral concussion) เป็ นการ
บาดเจ็บของเนื้ อสมองชนิ ดไม่รุนแรง อาจจะพบพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงแต่
ผล CT Brain ปกติ สามารถแบ่งออกได้ 3 เกรด
▪ Grade I ไม่หมดสติ อาจมีอาการสับสนในระยะสัน้ ๆ < 15 นาที
เช่น ไม่สนใจคาสัง่ (confuse) หรือพูดคุยสับสนเกี่ยวกับวัน เวลา
สถานที่ บุคคล (Disorientation)
▪ Grade II ไม่หมดสติ แต่สบั สนชัว่ คราว > 15 นาที
▪ Grade III มีอาการหมดสติเกิดขึ้น
 เนื้ อสมองช้า ( brain contusion ) เป็ นภาวะที่มีเลือดแทรกอยู่
ระหว่างเซลล์สมองใต้เยื่อเพีย ( subpial space )
 การบาดเจ็บทัว่ ไปของเนื้ อสมองส่วนสีขาว ( diffused white
matter injury ) มักเกิดกับผูป้ ่ วยบาดเจ็บศีรษะอย่างรุนแรง
 เนื้ อสมองฉี กขาด ( brain laceration ) หมายถึงการฉี กขาดของ
เนื้ อสมองร่วมกับการฉี กขาดของเยื่ออแรคนอยด์และเยื่อเพีย

บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง ( secondary head injury ) เป็ นภาวะแทรกซ้อนที่เกิด
หลังจากการบาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก
 intracranial hematoma แบ่งตามตาแหน่ งที่เกิด ดังนี้
▪ epidural hematoma เป็ นก้อนเลือดที่รวมตัวจากการมีเลือดออกจากหลอดเลือด
แดงและหลอดเลือดดา middlemeningeal หลอดเลือดดา superior
sagittal sinus และ diploic ต่อมา ตาแหน่ งที่เกิดบ่อยคือ Temporal
bone ซึ่งมีความบอบบางเป็ นเหตุให้เกิดการฉี กขาดของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดา
middle meningeal
▪ Talk and die syndrome ผูป้ ่ วยจะมีอาการดี แต่จะทรุดลงอย่างรวดเร็ว
▪ อัตราการเสียชีวติ ประมาณร้อยละ 8
▪ subdural hematoma เป็ นก้อนเลือดที่รวมตัวจากการที่มีเลือดออกจากหลอดเลือด
ดา cortical และ bridging ใต้เยื่อดูรา เป็ นผลทาให้เกิด vasospasm อัตรา
การเสียชีวติ เป็ นอันดับ 2 รองจาก Epidural hematoma
▪ acute subdural hematoma เป็ นการเกิดก้อนเลือดอย่างรวดเร็วและมี
ขนาดใหญ่ทาให้เกิดอาการภายใน 24-72 ชัว่ โมง
▪ subacute subdural hematoma เป็ นการเกิดก้อนเลือดใต้เยื่อดูราที่ทา
ให้เกิดอาการภายใน 72 ชัว่ โมงถึง 2 สัปดาห์
▪ chornic subdural hematoma เป็ นการเกิดก้อนเลือดใต้เยื่อดูราทาให้เกิด
อาการตัง้ แต่ระยะเวลา 2 สัปดาห์เป็ นต้นไป

intracerebral hematoma เป็ นภาวะเลือดออกใน
parenchymal tissue ขนาด 2 cm ขึ้นไป มักเกิดร่วมกับการ
ช้าของสมองส่วนผิว โดยเฉพาะบริเวณ frontal และ temporal
พบอัตราการเสียชีวติ ประมาณ ร้อยละ 25-60 จะพบอาการแสดง
ดังต่อไปนี้
 สมองบวม ( cerebral edema ) เป็ นภาวะที่เนื้ อสมองเพิ่มปริมาตร
เนื่ องจากการบวมน้ าภายหลังได้รบั บาดเจ็บที่ศีรษะ ปัจจัยที่ทาให้ปริมาตรของสมอง
เพิ่มขึ้น เช่น มีการเพิ่มของจานวนน้ าทัง้ นอกหรือในเซลล์ หรือการเพิ่มปริมาณเลือดที่
หล่อเลี้ยงสมองหรือมีกอ้ นเลือดในเนื้ อสมอง สาหรับการบวมของเนื้ อสมอง เนื่ องจาก
ได้รบั บาดเจ็บที่ศีรษะมี 2 ชนิ ด


Vasogenic edema เกิดจากการมีการทาลายการทาหน้าที่
ตามปกติของ blood brain barrier ทาให้มีน้ าและโปรตีน รัว่ เข้าสู่
ช่องว่างระหว่างเซลล์
Cytotoxic edema เกิดจากการเสียหน้าที่ในการขับโซเดียมออก
นอกเซลล์ จึงทาให้มีโซเดียมและน้ าสูงภายในเซลล์ การบวมชนิ ดนี้ไม่ค่อย
เกิดให้เห็นเด่นชัดแต่อาจเกิดร่วมกับ vasogenic edema การเกิด
สมองบวมอย่างเฉี ยบพลัน เกิดจากการได้รบั สารน้ าที่มีความเข้มข้นตา่ กว่าพ
ลาสม่า มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คงั ่ ในร่างกาย และความดันเลือดแดงสูง
อย่างเฉี ยบพลัน

ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง ( increased intracranial
pressure ) หมายถึงภาวะที่มีความดันของสารเหลวในช่องเวนตริเคิล (
ventricular fluid pressure ) ประมาณ 10-15
mmHgหรือ 100-200 mmH20ขึ้นไป เป็ นภาวะที่พบได้บ่อย
หลังจากบาดเจ็บที่ศีรษะพบประมาณร้อยละ 75 ของผูป้ ่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
อย่างรุนแรง

ภาวะสมองเคลือ่ น ( brain displacement ) เป็ นภาวะที่เนื้ อสมองเคลื่อนสูบ่ ริเวณอืน่ ที่
ไม่ใช่ตาแหน่ งที่ตง้ั ตามปกติ
 บริเวณใต้รอยแบ่งกึ่งกลางระหว่างสมองใหญ่สองซีกหรือฟอลซ์ เซเรไบร(Falx cerebri) เป็ นชนิ ดที่พบได้บ่อย
มาก โดยมีการเคลื่อนของสมองใหญ่ซีกหนึ่ งไปยังซีกตรงข้ามที่มีแรงดันน้อยกว่า ( cingulate หรือ
subfalcine herniation ) ทาให้ ฟอลซ์ เซเรไบรเบนไปกดเนื้ อสมองและหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงสมองใหญ่
ส่วนหน้า

บริเวณช่องว่างระหว่างเทนทอเรียม ( tentorial notch หรือ incisura )
 central tentorial herniation หรือ axialbrain stem ชนิ ดนี้ มักเกิดร่วมกับการเคลื่อนของ
สมอง temporal lobe ลงทางด้านหลัง หรือด้านข้างของช่องว่างระหว่างเทนทอเรียม แกนสมองถูกกดลงสู่
Foramen magnum ทาให้ดึงรังเส้นประสาทสมองคู่ท่ี 3 (Occulomotor nerve) หนังตาตก
และ Corticospinal tract
 lateral หรือ uncal tentorial herniation ชนิดนี้เป็ นการเคลือ่ นของ uncus และส่วนกลางของ
hippocampal gyrus ผ่านระหว่างขอบของเทนทอเรียมและแกนสมอง ทาให้แกนสมองถูกเบียดไปด้านตรง
ข้าม จะมีอาการ Hemiplegia, แขนขาเหยียดเกร็ง, รูมา่ นตาขยายข้างเดียว และไม่มปี ฏิกริ ยิ าต่อแสง
 posterior หรือ tectal tentorial herniation ชนิดนี้มกั เกิดจากการทีม่ รี อยโรคบริเวณส่วนกลางของ
สมองกลีบข้างหรือทัง้ สองข้าง แบบนี้จะไม่กดบริเวณเส้นประสาทสมองคู่ท่ี 3 และหลอดเลือดแดง posterior
cerebral แต่จะกดบริเวณ quadrigeminal plate ทีร่ ะดับของ superior colliculi ทาให้มี
อาการเซือ่ งซึม หนังตาตก ตาดามองขึ้นบน
 บริเวณช่องใต้กะโหลก (Foramen magnum) tonsillar herniation บริเวณ
ช่องใต้กะโหลก ( foramen magnum ) ซึง่ เป็ นทางผ่านของไขสันหลัง ในรายทีม่ แี รงกด
จากส่วนเหนือเทนทอเรียม ทาให้กด cerebellum และBrain stem
การแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ นิ ยมใช้ Glasgow Coma
Scale ในการแบ่งออกเป็ น 3 ระดับ ดังนี้
 Mild Head Injury
GCS 13-15
 Moderate Head Injury
GCS 9-12
 Sever Head Injury
GCS < 8
Carotid Cavernous Fistula (CCF)
ภาวะที่มีการรัว่ ของเลือดแดงจากเส้นเลือด Carotid artery ที่บริเวณฐานสมองเข้าไปใน
แอ่งเลือดดา cavernous sinus และเข้าไปในเส้นเลือดดาของตา ทาให้ผูป้ ่ วยมีอาการนา
คือ ตาปูดโปน ตาแดง และได้ยนิ เสียงดังผิดปกติ (proptosis, Chemosis และ
bruit) โรคนี้ เป็ นผลแทรกซ้อนอันเกิดจากอันตรายหรืออุบตั เิ หตุต่อกระโหลกศีรษะ (head
injury)
 Hydrocephalus
เป็ นภาวะที่มี CSF คัง่ เกิดจากเม็ดเลือดแดงไปอุดตันที่ arrachnoid villi เรียกว่า
Communicating hydrocephalus
 Post concussive syndrome
กลุม่ อาการที่เกิดตามมาภายหลังสมสองกระทบกระเทือนได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง เวียนศีรษะ ความจา
เสือ่ ม เหนื่ อยล้า วิตกกังวล ไมมีสมาธิ หรืออาจมีอาการซึมเศร้าร่วมด้วย ตรวจร่างกายจะไม่พบพยาธิ
สภาพ การรักษาจะเป็ นแบบประคับประคอง รักษาตามอาการ
 Seizure อาการชัก










Skull X-ray
Cervical Spine X-ray
CT Scan
MRI
Cerebral Angiography
CSF analysis
Serum Laboratory study
Lumbar puncture
Positron Emission Tomography (PET)


ให้ผูป้ ่ วยมีการหายใจและระบายอากาศที่เพียงพอ
 เจาะเลือดดู Blood gas และคงระดับของค่าblood gas ดังนี้
 Pa O2 80-100 mmHg
 Pa CO2 30-35 mmHg
ควบคุมแรงดันกาซาบสูส่ มอง (Cerebral Perfusion Pressure;
CPP) ให้เพียงพอ โดยรักษาระดับไว้ท่ี > 70 mmHg (ค่าปกติ 80100 mmHg)
 CPP= SABP-ICP
 SABP= Systemic arterial blood pressure = (systolic
BP+2Diastolic BP)/3
 ICP= Intracranial Pressure 10-15 mmHg

ดึงน้ าออกจากร่างกาย
 20-25%Menitol solution ต่อ 1-2 Kg/BW ทางหลอดเลือดดาในเวลา
10-60 นาที
 50-75% Glycerol ทาง NG feeding
 Furosemide

ให้ยาจากัดกิจกรรมของผูป้ ่ วยและลด Metabolism
 ให้ Sedative drugs หรือ Barbiturate

การผ่าตัด
 Craniotomy
 Ventriculostomy





ดูแลและจัดทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ได้รบั ออกซิเจนอย่างเพียงพอ เพือ่ ป้ องกันการคัง่ ของ
คาร์บอนไดออกไซด์
คงค่าเฉลี่ยความดันเลือดแดงให้อยูใ่ นเกณฑ์ปกติหรือคงที่ เพือ่ จะมีเลือดไปเลี้ยงสมองได้
อย่างเพียงพอ
ประเมินอาการทางระบบประสาทร่วมกับระบบอืน่ ๆ ของร่างกาย เพือ่ เป็ นข้อมูลเบื้องต้น
สาหรับเปรียบเทียบอาการในระยะถัดไป และสาหรับเป็ นแนวทางในการวินิจฉัยโรคของ
แพทย์
ดูแลสมดุลของสารน้ าและอิเล็กโตรลัยท์ในร่างกายให้อยู่ในระดับขาดน้ าเล็กน้อยโดยจากัดน้ า
ภายใน 24-72 ชัว่ โมงแรก ประมาณ 1,500-2,000 ml เพือ่ ป้ องกันภาวะ IICP
ดูแลรักษาสมดุลกรดด่างของร่างกายให้เป็ นปกติ เนื่ องจากภาวะเครียดทาให้รา่ งกายเก็บน้ า
ในเซลเพิม่ ขึ้นจากการที่ระดับโซเดียมตา่ จึงเกิดภาวะสมองบวม (brain edema)
และภาวะ IICP




ป้ องกันการติดเชื้อของร่างกายและรักษาอุณหภูมิร่างกายให้อยูใ่ นเกณฑ์ปกติ
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย < 38 oC ซึ่งอาจเป็ นไข้
ที่เกิดจากการติดเชื้อ หรือไข้จาก hypothalamic center (ไข้สูง
ลอยไม่ลง ไม่มีเหงือ่ )
ช่วยให้ผูป้ ่ วยได้ลดความเจ็บปวดทุกข์ทรมาน ได้รบั การพักผ่อนและได้ผ่อน
คลาย
ดูแลรักษาสมดุลของภาวะโภชนาการของร่างกาย ตามปกติจะ NPO ผูป้ ่ วย
ไว้ก่อนเพือ่ ป้ องกันการสาลักและอาจเตรียมสาหรับการผ่าตัด จะเริ่มให้
รับประทานอาหารหลัง 72 ชัว่ โมงไปแล้ว (ไม่ควรลดลงเกิน 10%
Ideal BW)



ดูแลการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะให้เป็ นปกติ
ป้ องกันภาวะแทรกซ้อนในระบบต่างๆเนื่ องจากขาดความสามารถในการ
เคลื่อนไหวร่างกาย ได้แก่ ระบบหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต ระบบทางเดิน
อาหาร ระบบขับถ่ายปัสสาวะ ระบบโครงร่างและกล้ามเนื้ อ และระบบห่อหุม้
ร่างกาย
ประคับประคองจิตใจผูป้ ่ วย ญาติและบุคคลที่เกี่ยวข้องกับผูป้ ่ วย เนื่ องจากมี
การเปลี่ยนแปลงของภาพลักษณ์และความสามารถในการดูแลตนเองลดลงไป







ห้ามอุดรูจมูก/หู เนื่ องจากจะทาให้เกิดการติดเชื้อ
ดูแลให้ได้รบั ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
จัดท่านอนศีรษะสูง และควรนอนพัก (Bed rest) รอยรัว่ จะปิ ดได้เองถ้าได้รบั การนอน
พักเป็ นเวลา 14 วัน
สังเกตการไหลของ CSF ห้าม pack ในหูหรือจมูก ห้ามใส่ NG tube ข้างที่มี
CSF รัว่
ถ้ายังไม่หาย อาจต้องทา Lumbar drainage หรือ Ventricular
drainage เพือ่ ลดความดันของ CSF
การผ่าตัดจะทาเมื่อรอยแตกไม่หาย โดยวิธขี า้ งต้น
การแตกของฐานกะโหลกศีรษะ อาจจะเกีย่ วข้องกับกระดูก Petrous bone ซึ่งทาให้
เกิดพยาธิสภาพต่อเส้นประสาทสมองคู่ท่ี 7 และ 8 ทาให้เกิด Facial drop, มึนงง
(Dizziness) มีเสียงในหู (Tinnitus) และเสียการได้ยนิ
ศันสนีย ์ รุ่งรัตน์ธวัชชัย



บาดเจ็บไขสันหลัง (Spinal cord injury) ตาม standard
for surveillance of neurotrauma ขององค์การอนามัย
โลกหมายถึง การบาดเจ็บไขสันหลังรวมถึงรากประสาทที่อยู่ในโพรงของ
กระดูกสันหลัง รวมถึง cauda equina ซึ่งเป็ นรากประสาทที่ออกจาก
ส่วนปลายของไขสันหลังด้วย
การบาดเจ็บของไขสันหลังอาจทาให้เกิดการบวมของไขสันหลังซึ่งเป็ นผลจาก
การอุดกัน้ ของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงไขสันหลัง
ผลจากการบาดเจ็บไขสันหลังจะทาให้มีภาวะสูญเสียการทางานของกล้ามเนื้ อ
การรับความรูส้ กึ การควบคุมการทางานของลาไส้และกระเพาะปัสสาวะ
รวมถึง reflexes ต่างๆอีกด้วย
International Classification of Diseases (ICD) International Medical
Society of Paraplegia (IMSOP) และ American Spinal Injury
Association
 tetraplegia (Quadriplegia) หมายถึง การอ่อนแรงหรืออัมพาตของแขนขาและลาตัว อาจเป็ น
ทัง้ หมดหรือบางส่วน ทัง้ นี้ เกิดขึ้นเนื่ องจากมีพยาธิสภาพของไขสันหลังตัง้ แต่ระดับ T1 ขึ้นไป
 paraplegia หมายถึง การอ่อนแรงหรืออัมพาตของขา หรือทัง้ ขาและลาตัว อาจเป็ นทัง้ หมดหรือบางส่วน
ทัง้ นี้ เกิดขึ้นเนื่ องจากมีพยาธิสภาพตัง้ แต่ระดับ T2 ลงมา ถ้าผูป้ ่ วยมีแต่ความผิดปกติของการขับถ่ายเท่านั้น และ
ไม่มีอาการอัมพาตของขาร่วมด้วย ไม่ถอื ว่ามี paraplegia
 complete injury เป็ นพยาธิสภาพที่มีความรุนแรงชนิ ดสมบูรณ์ ผูป้ ่ วยสูญเสียการควบคุมกล้ามเนื้ อ
และการรับรูท้ างผิวหนังในบริเวณที่ถูกควบคุมด้วยไขสันหลังที่อยู่ตา่ กว่าระดับที่มีพยาธิสภาพ (Nothing
below level of injury) ควบคุมกล้ามเนื้ อหูรูดรูทวารไม่ได้ และสูญเสียความรูส้ กึ รอบๆ หรือในรู
ทวาร
 incomplete injury เป็ นพยาธิสภาพชนิ ดไม่สมบูรณ์ ผูป้ ่ วยมีกาลังกล้ามเนื้ อ หรือมีการรับรูท้ ่ผ
ี ิวหนัง
ในส่วนที่ถกู ควบคุมด้วยไขสันหลังที่อยู่ตา่ กว่าระดับพยาธิสภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งยังมีความรูส้ กึ รอบๆ หรือในรู
ทวาร และหรือ สามารถขมิบกล้ามเนื้ อหูรูดทวารได้ นัน่ คือ มี sacral sparing


Complete transection of the cord
Partial transection of the cord
 Central cord syndrome
 Anterior cord syndrome
 Posterior cord syndrome
 Brown-Sequard syndrome
 Conus medullaris syndrome
 Cauda equina syndrome

การบาดเจ็บที่ทาให้ไขสันหลังสูญเสีย
หน้าที่ทง้ั หมด ผูป้ ่ วยจะสูญเสียการ
ทางานของกล้ามเนื้ อและความรูส้ กึ ใน
ส่วนที่ตา่ กว่าพยาธิสภาพ ควบคุม
กล้ามเนื้ อหูรูดรอบทวารหนักไม่ได้ เกิด
อัมพาตอย่างถาวร ซึ่งมี 2 ลักษณะ คือ
tetraplegia และ
paraplegia
 ร่างกายส่วนที่อยู่ตา่ กว่าระดับพยาธิสภาพ มีบางส่วนของระบบ
ประสาทที่ยงั ทาหน้าที่อยู่ เช่น ผูป้ ่ วยมีกาลังกล้ามเนื้ อหรือมี
การรับรูท้ ่ผี ิวหนังในส่วนที่ถกู ควบคุมด้วยไขสันหลังที่อยู่ตา่ กว่า
ระดับที่ได้รบั บาดเจ็บ สามารถขมิบรอบๆ ทวารหนักได้
แบ่งตาม American spinal injuries association (ASIA) มี 5
ระดับดังนี้
 ระดับ A (complete) หมายถึง อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลื่อนไหวและไม่มี
ความรูส้ กึ
 ระดับ B (incomplete) หมายถึง มีความรูส้ กึ ในระดับ S4-5 แต่เคลื่อนไหว
ไม่ได้เลย
 ระดับ C (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้ ออยู่ต่ากว่าระดับ 3
 ระดับ D (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้ อตัง้ แต่ระดับ 3 ขึ้น
ไป
 ระดับ E (normal) หมายถึง การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้ อและการรับความรูส้ กึ
ปกติ





มีการเปลี่ยนแปลงของระบบหายใจ
ระบบประสาทสัง่ การ (motor function) และระบบประสาทรับ
ความรูส้ กึ (sensory function) ในระดับตา่ กว่าที่บาดเจ็บจะมีการ
เปลี่ยนแปลง
สูญเสียการรับความรูส้ กึ และกล้ามเนื้ ออ่อนแรงในระดับตา่ กว่าที่บาดเจ็บ
สูญเสีย reflexes ทัง้ หมดในระดับตา่ กว่าที่บาดเจ็บ
สูญเสียการทางานของทางเดินอาหารและกระเพาะปัสสาวะ
 Cervical: C5,C6 and C7
 Thoracic: T12
 Lumbar: L1
 Cervical injuries
 Thoracic level injuries
 Lumbar and sacral level injuries
 มักพบในระดับ C2-3
 หากพบการบาดเจ็บในระดับ C4 จะมีอาการหายใจ
ลาบาก และหยุดหายใจ รวมถึงอาการอ่อนแรงของแขน/
ขาทัง้ หมด
 ผูป้ ่ วยทีม่ กี ารบาดเจ็บของไขสันหลังในระดับ C5 เป็ นต้น
ไปจะมีอาการอ่อนแรงตัง้ แต่ไหล่ลงไป




มักจะพบอาการหายใจลาบากเนื่ องจากไม่สามารถเคลื่อนไหวทรวงอก ลาตัว
ทางเดินอาหาร กระเพาะปัสสาวะ และขา
อาการอ่อนแรงที่พบมักเป็ น paraplegia (ขาอ่อนแรงทัง้ 2 ข้าง)
หากมีการบาดเจ็บของไขสันหลังระดับ T6 จะพบว่า มีภาวะ
Autonomic dysreflexia
มีการลดการเคลื่อนไหวของอวัยวะภายใน เช่น กระเพาะปัสสาวะขยายตัว
(distended bladder) ท้องผูก (impacted rectum)
 สูญเสียการเคลือ่ นไหวและการรับความรูส้ กึ ของขาทัง้ 2 ข้าง
 สูญเสีย micturition reflex
และการแข็งตัวของ
อวัยวะเพศและการหลัง่ ของน้ าอสุจโิ ดยเฉพาะการบาดเจ็บของ
ไขสันหลังในระดับS2-4

การซักประวัติ ผูบ้ าดเจ็บทุกรายให้สงสัยไว้กอ่ นว่ามีบาดเจ็บของกระดูกคอจึงต้องป้ องกันโดยใส่ Philadelphia collar ไว้ทกุ ราย
จนกว่าจะวินิจฉัยได้วา่ ไม่มีบาดเจ็บแล้วจึงถอดออก นอกจากนี้ หลังอุบตั เิ หตุถา้ ผูป้ ่ วยมีประวัตติ ่อไปนี้ ให้สงสัยว่าน่ าจะมีบาดเจ็บไขสันหลัง
 ปวดตึงต้นคอ หรือความรูส้ กึ ที่แขน ขาลดลง
 ปวดหลังหรือปวดตามแนวกึ่งกลางหลัง จะปวดมากขึ้นถ้าร่างกายมีการเคลือ่ นไหว เช่น ขยับตัว บางรายอาจบ่นรูส้ กึ เหมือนมี
กระแสไฟฟ้ าวิง่ ตามลาตัวและแขนขา
 ความดันโลหิตต่าร่วมกับชีพจรช้า
 มีบาดเจ็บเหนื อกระดูกไหปลาร้าหรือมีบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง
 ตกจากที่สูงมากกว่า 3 เท่าของความสูงของผูป้ ่ วยหรือสูงมากกว่า 6 เมตร
 ตกจากที่สูงในแนวดิ่ง เช่น มีกระดูกส้นเท้าหักหรือก้นกระแทกพื้นหรืออุบตั เิ หตุขณะดาน้าหรือว่ายน้า
 กระเด็นออกนอกยานพาหนะ เช่น รถยนต์ มอเตอร์ไซค์หรือนัง่ ในรถยนต์โดยไม่คาดเข็มขัดนิ รภัย
 ได้รบั บาดเจ็บรุนแรงที่ทรวงอกและภายในช่องท้อง
 ให้ประวัตคิ วบคุมปัสสาวะไม่ได้หลังบาดเจ็บ
 ได้รบั บาดเจ็บจากการแขวนคอ (hanging)
รวมถึงการซักประวัติถงึ การเจ็บป่ วยในอดีต เช่น Osteoporosis, arthritis of the spine,
congenital deformities, และ ankylosing spondylytis เป็ นต้น

การตรวจร่างกาย ใช้หลัก ABCDE เป็ นแนวปฏิบตั ใิ นการประเมิน
ผูบ้ าดเจ็บ คือ การตรวจทางเดินหายใจและป้ องกันกระดูกคอเคลื่อน และการ
ตรวจระบบการไหลเวียนโลหิต สาหรับการตรวจทางระบบประสาทให้ประเมิน
การเคลื่อนไหวและการประเมินการรับความรูส้ กึ ของผิวหนัง ในรายทีร่ ูส้ กึ ตัว
อาจบอกได้ว่าไม่มีความรูส้ กึ ถึงระดับไหน สาหรับในผูป้ ่ วยทีไ่ ม่รูส้ กึ ตัวให้
ประเมินโดยยึดหลัก ABCDE ก่อน เป็ นอันดับแรก และสังเกตการ
ตอบสนองของผูป้ ่ วยเมื่อพ้นระยะวิกฤติ

การรักษาแบบประคับประคอง
 การดึงคอที่กะโหลกศีรษะ (Skull traction) ถ้ากระดูกคอที่หกั เคลือ่ น
 การจัดท่า เพือ่ คงส่วนโค้งเว้าของกระดูกสันหลัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณี ท่มี ี
compression fracture ที่ระดับ thoracolumbar spine

ข้อเสียของการรักษาแบบประคับประคอง ได้แก่
 ผูป้ ่ วยต้องนอนนานเป็ นเวลาประมาณ 6-8 สัปดาห์
 ขณะนอนรักษา ต้องมีการพลิกตัวแบบท่อนซุงทุก 2-3 ชัว่ โมง ผูป้ ่ วยอาจมีอาการอัมพาตหรือ
อ่อนแรงมากขึ้นเนื่ องจากการพลิกผูป้ ่ วยไม่รดั กุมเพียงพอ ประกอบกับกระดูกสันหลังที่หกั
เคลือ่ นไม่มนั ่ คง กรณี เช่นนี้ ผูป้ ่ วยสมควรได้รบั การรักษาด้วยวิธีการอืน่ เช่น ผ่าตัดเพือ่ ตรึง
กระดูกสันหลังให้มนั ่ คง

การผ่าตัด
 การผ่าตัดตรึงกระดูกให้มนั ่ คงเป็ นวิธีท่เี หมาะสมที่สดุ สาหรับ unstable
fractures ในกรณี ท่มี ีเศษกระดูกกดที่ไขสันหลังหรือรากประสาท การผ่าตัดช่วยลดการ
กดทับที่ไขสันหลังหรือรากประสาทซึ่งอาจเพิม่ โอกาสไขสันหลังและรากประสาทฟื้ นตัวได้
การผ่าตัดมักช่วยลดระยะเวลานอนให้สน้ั ลงอีกด้วย
 ข้อเสียของการผ่าตัด ได้แก่
 เพิม่ ความเสีย่ งที่ทาให้ไขสันหลังหรือรากประสาทได้รบั ความชอกช้ามากขึ้น
 ความคล่องตัวในการเคลือ่ นไหวกระดูกสันหลังลดลง เป็ นอุปสรรคต่อการทากิจวัตรประจา
วันที่ตอ้ งอาศัยการก้ม

ในปัจจุบนั มีการใช้เหล็กดามที่มีขนาดสัน้ ยึดเฉพาะกระดูกสันหลังข้อที่หกั เคลื่อนกับ
ปล้องที่ปกติเหนื อและตา่ กว่าระดับที่กระดูกหักเพียง 1 ข้อ ทาให้กระดูกสันหลังไม่
ติดแข็ง

การใช้ยาเพือ่ รักษาไขสันหลังที่ได้รบั บาดเจ็บ การวิจยั ในสหรัฐอเมริกาได้บ่งชี้
ว่า การให้ยา methyl-prednisoloneในระยะแรกหลังได้รบั
บาดเจ็บทาให้ไขสันหลังฟื้ นตัวมากขึ้น การศึกษาล่าสุดในประเทศฝรัง่ เศสไม่
พบว่าผูป้ ่ วยกลุม่ ที่ได้ยานี้ มีการฟื้ นดีกว่ากลุม่ ที่ไม่ได้ยาแต่พบว่าพยาธิสภาพ
ชนิ ดไม่สมบูรณ์ตง้ั แต่แรกนั้นเป็ นข้อบ่งชี้สาคัญถึงการฟื้ นตัวได้ของไขสันหลัง
13





แก้ไขปัญหาที่จะทาให้ถงึ แก่ชีวติ เช่น ภาวะเลือดออก หายใจลาบาก เป็ นต้น.
แก้ไขสาเหตุท่ที าให้ไขสันหลังได้รบั บาดเจ็บ
ป้ องกันไม่ให้ไขสันหลังได้รบั บาดเจ็บหรือมีพยาธิสภาพเพิม่ มากขึ้น
ป้ องกันโรคแทรกซ้อนที่มกั เกิดขึ้นกับผูป้ ่ วย
สร้างปฏิสมั พันธ์ระหว่างแพทย์/บุคลากรทางเวชกรรมฟื้ นฟูและผูป้ ่ วยและ
ญาติ
ในกรณี ท่ผี ูป้ ่ วยได้รบั บาดเจ็บ การปฐมพยาบาลที่ถกู ต้องเป็ นสิ่งที่จาเป็ น ทัง้ นี้ เพือ่
ช่วยชีวติ ผูป้ ่ วยและป้ องกันการบาดเจ็บและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในขณะ
ขนย้ายผูป้ ่ วย.
 หลักการขนย้ายผูป้ ่ วยที่มีหรือสงสัยว่ามีกระดูกสันหลังหักหรือเคลื่อน มีดงั นี้
 เตือนผูป้ ่ วยมิให้ขยับเขยื้อนหรือเคลื่อนย้ายตัวเอง ยกเว้นในกรณี ท่ตี อ้ งรีบออกจากที่




เกิดเหตุ
หาวัสดุหรืออุปกรณ์เพื่อดามตัวผูป้ ่ วยตัง้ แต่ศีรษะจนถึงหลัง ก่อนขนย้ายผูป้ ่ วย
พลิกตัวผูป้ ่ วยเป็ นท่อน (Log roll) ให้ศีรษะและลาตัวเคลื่อนไปพร้อม ๆ กัน
อย่างน้อยใช้คน 3 คน ยกผูป้ ่ วย. ถ้ามีเปลจะยกย้ายได้สะดวกและปลอดภัยยิ่งขึ้น
จัดผูป้ ่ วยให้อยู่ในท่าที่สบาย เจ็บปวดน้อยที่สดุ

เคลือ่ นไหวผูป้ ่ วยแบบท่อนซุง (Logroll)
 รักษาแนวเว้ากระดูกสันหลังให้เหมือนปกติ โดยรัดด้วยเทปยึดติดตัวกับไม้กระดาน
 ถ้านอนบนไม้กระดาน ควรหาผ้ามารองและพลิกตัวผูป้ ่ วยเป็ นระยะๆเพือ่ ป้ องกันการเกิดแผลกดทับ
 ถ้าสงสัยกระดูกคอหักหรือเคลื่อน ให้ใช้หมอนทรายหรือของหนัก ๆ วางขนาบข้างศีรษะทัง้ สองข้าง





หรือใช้ head halter traction ดึงถ่วงน้ าหนักประมาณ 2 กิโลกรัมหรือใส่
Philadelphia collar ไว้ (ถ้ามี)
ถ้าผูป้ ่ วยหายใจไม่สะดวกในท่านอนหงาย อาจพลิกผูป้ ่ วยให้อยู่ในท่านอนตะแคง
ถ้ามีออกซิเจน ให้ผูป้ ่ วยสูดทางจมูก
เฝ้ าสังเกตอาการด้วยการจับชีพจร การหายใจ และวัดความดันโลหิต เป็ นระยะ
นาผูป้ ่ วยส่งโรงพยาบาลที่ใกล้ หรือ ที่มีศกั ยภาพในการดูแลรักษาผูป้ ่ วยประเภทนี้ โดยด่วน
ใช้คนช่วยอย่างน้อย 3 คน ในการเคลื่อนย้าย ให้ใช้วธิ กี ารกลิ้งไปทัง้ ตัวแบบท่อนซุง (log roll)
โดยการให้ศีรษะ คอ ไหล่ หลัง สะโพกและขาเคลื่อนไปพร้อมๆ กัน เคลื่อนย้ายโดยการใช้
Spinal board เป็ นวิธกี ารที่ดีท่สี ดุ

ที่แผนฉุกเฉิ น
 ในผูป้ ่ วย cervical injuries จะใส่ skeletal traction
เช่น Gardner-Wells tongs, Halo traction เพือ่
ลดการเคลื่อนของกระดูกสันหลังส่วนคอ และลดการหัก/เคลื่อนของกระดูก

Gardner Wells tongs เป็ นเครื่องช่วยยึดกะโหลกศีรษะและถ่วง
น้ าหนัก โดยมี อุปกรณ์ท่มี ีหว่ งโลหะคล้ายอักษรซี (C) ยึดจับกับกะโหลก
ศีรษะและมีตมุ ้ น้ าหนักถ่วงจากส่วนกลาง ของห่วงไว้ตลอดเวลา โดยที่ปลาย
แต่ละข้างมีสกรูขา้ งละตัว ที่ปลายสกรูจะมีindicator เพือ่ ระบุความ ลึกที่
เหมาะสมสาหรับสกรูแต่ละข้าง Gardner Wells tongs นิ ยมใช้
มาก เพราะใส่งา่ ยไม่เสียเวลาและ ถ่วงน้ าหนักได้มากไม่หลุดง่ายโดยเริ่มที่
น้ าหนัก 2 กิโลกรัมต่อหมอนรองกระดูก 1 ระดับ สามารถถ่วง ได้ถงึ 20
กิโลกรัม สาหรับการทา closed reduction ตาแหน่ งที่ใส่
tongs คือแนวรูหู ใส่ให้สูงจากขอบ บนของใบหูประมาณ 2.5 เซนติเมตร

Cruthfield tongs เป็ นเครื่องช่วยยึดกะโหลกศีรษะและถ่วงน้ าหนัก
ที่มีปลาย แหลมของห่วงยึดตรงกลางศีรษะ ถ่วงน้ าหนักได้ค่อนข้างน้อย โดยที่
ข้อเสียของ Cruthfield tongs และ Gardner Wells
tongs คือ ผูป้ ่ วยต้องนอนนานประมาณ 6-8 สัปดาห์และขณะนอนต้องมี
การพลิก ตัวทุก 2 ชัว่ โมง ถ้าการพลิกตัวไม่ถกู ต้องอาจทาให้เกิด
ภาวะแทรกซ้อนได้ เช่นการเกิดแผลกดทับ เป็ น ต้น นอกจากนี้ ยังมี
ภาวะแทรกซ้อนอืน่ ๆ เช่น กะโหลกศีรษะส่วนที่ดึงรัง้ ผุพรุนง่าย อาจมีการติด
เชื้อที่ เยื่อหุม้ สมอง ติดเชื้อในสมอง ซึ่งปัจจุบนั พบได้นอ้ ยลง





แก้ไขปัญหาที่จะทาให้ถงึ แก่ชีวติ เช่น ภาวะเลือดออก หายใจลาบาก เป็ นต้น.
แก้ไขสาเหตุท่ที าให้ไขสันหลังได้รบั บาดเจ็บ
ป้ องกันไม่ให้ไขสันหลังได้รบั บาดเจ็บหรือมีพยาธิสภาพเพิม่ มากขึ้น
ป้ องกันโรคแทรกซ้อนที่มกั เกิดขึ้นกับผูป้ ่ วย
สร้างปฏิสมั พันธ์ระหว่างแพทย์/บุคลากรทางเวชกรรมฟื้ นฟูและผูป้ ่ วยและ
ญาติ

ระบบทางเดินหายใจ
 ประเมินทางเดินหายใจเนื่ องจากการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังระดับคอ (C4) จะทา
ให้เป็ นอัมพาตของ intercostal muscle และ abdominal
muscle
 ติดตามผลการตรวจ arterial blood gas
 กระตุน้ ในผูป้ ่ วยหายใจแบบมีประสิทธิภาพ (deep breathing) และสอน
การใช้ spirometry
 เฝ้ าระวังอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ เช่น ปอดอักเสบ
(pneumonia) โดยเฉพาะในผูป้ ่ วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เนื่ องจากเป็ น
สาเหตุสาคัญที่ทาให้ผูป้ ่ วยที่เป็ นอัมพาตเสียชีวิต

การป้ องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
 ให้ออกซิเจน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณี ท่กี ล้ามเนื้ อทรวงอกเป็ นอัมพาตแต่ยงั หายใจ
ด้วยกระบังลมได้
 ให้ยาขยายหลอดลมและยาละลายเสมหะ ถ้าผูป้ ่ วยหายใจลาบากและมีเสมหะมาก
 ใช้ Intermittent Positive Pressure Breathing (IPPB)
โดยผ่านทางปากหรือทางท่อช่วยหายใจ โดยใช้ครัง้ ละ 10-15 นาที ทุก 2-4 ชัว่ โมง และ
ค่อย ๆ ลดลงเมื่อผูป้ ่ วยหายใจดีข้ ึน

การป้ องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
 ทากายภาพบาบัด เช่น การฝึ กหายใจด้วยกระบังลมต้านแรงต้าน การช่วยขับเสมหะออก
ด้วยการเคาะปอด การกดสัน่ บริเวณทรวงอก และการจัดท่าเพื่อถ่ายเทเสมหะออก
 ในกรณี ท่ไี ม่มีความจาเป็ นต้องใช้ IPPB แล้ว อาจฝึ กหายใจด้วยวิธี sustain
maximum inspiration โดยอาศัยเครื่อง incentive
spirometer ให้ผูป้ ่ วยหายใจเข้าทางปากเต็มที่ชา้ ๆ ให้ถงึ เป้ าหมายที่กาหนด ซึ่ง
มักเริ่มต้นที่ 2 เท่าของค่า tidal volume โดยหายใจลักษณะนี้ ให้ได้ 1 ครัง้ ต่อ
1 นาที ทาซ้า 5 ครัง้ /รอบ วันละ 4 รอบ
 ถ้าหายใจล้มเหลวต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ หรือเจาะคอ

ระบบหัวใจและหลอดเลือด
 ประเมินอาการแสดงของภาวะช็อค เนื่ องจากระยะ spinal shock มีความบกพร่อง
ของระบบประสาท sympathetic หลอดเลือดขยายตัวและทาให้ความดันโลหิตตา่ ลง
ถ้าไม่มีการสูญเสียเลือดเนื่ องจากสาเหตุอน่ื ค่า systolic pressure (Ps) มักตา่
แต่คงสูงกว่า 70 มิลลิเมตรปรอท อนึ่ ง การเปลีย่ นแปลงนี้ มักเกิดกับผูท้ ่มี พี ยาธิสภาพตัง้ แต่
ระดับ T6 ขึ้นไป
 เฝ้ าระวังภาวะหัวใจเต้นไม่เป็ นจังหวะ (cardiac dysrhythmias)
 ประเมินอาการแสดงของเลือดออกรอบๆบริเวณที่บาดเจ็บไขสันหลัง
 วิธีการแก้ไขสภาวะนี้ ได้แก่
▪ ประคับประคองความดันโลหิตให้พอเพียง ถ้าให้น้ าเกลือ ต้องระวังภาวะ pulmonary edema
▪ ถ้ามีการเสียเลือด แก้ไขที่สาเหตุ และให้เลือดทดแทน

ระบบหัวใจและหลอดเลือด(ต่อ)
 ประเมินอาการแสดงและป้ องกันภาวะ deep vein thrombosis ของขาทัง้ 2 ข้าง
▪ วัดเส้นรอบวงของต้นขาเพือ่ ประเมินการบวมของขา
▪ ยกส่วนนั้นๆให้สูงกว่าระดับหัวใจ
▪ สวมถุงเท้ารัดเพือ่ ป้ องกัน embolism ทุกวัน
▪ ถ้าสงสัยว่ามีอาการหลอดเลือดดาอุดตันต้องงดบริหารบริเวณนั้นไว้กอ่ น เพราะการนวดจะทาให้เกิด
pulmonary embolism
▪ ในรายที่มีความเสีย่ งสูงอาจให้ยาต้านการแข็งตัวของเกร็ดเลือด เช่น Low molecular
weight heparin (LMWH) ภายใน 72 ชัว่ โมงหลังบาดเจ็บ ตามแผนการรักษาและเฝ้ า
ระวังอาการแทรกซ้อนจากยา เช่น ปวดท้อง ถ่ายเป็ นเลือด Hematocrit ลดลง
 เฝ้ าระวังภาวะความดันโลหิตตา่ เมื่อเปลี่ยนท่าเนื่ องจากอาจจะเกิดอุบตั เิ หตุ

ระบบประสาทและกล้ามเนื้ อ
 ประเมินอาการทางระบบประสาท
 ประเมิน motor ability
▪
▪
▪
▪
Squeeze hand
Spread fingers
Move toe
Turn feet
 ประเมินการรับความรูส้ กึ ทดสอบโดยการหยิก หรือใช้ปลายเข็มจิ้มเบาๆ ผูป้ ่ วยอาจจะรูส้ กึ
เจ็บปวดน้อย หรือมากกว่าความเป็ นจริงเริ่มจากหัวไหล่เป็ นต้นไป
 เฝ้ าระวังอาการของ autonomic dysreflexia และ Spinal shock

ระบบประสาทและกล้ามเนื้ อ(ต่อ)
 งดการเคลือ่ นไหวเพือ่ ส่งเสริมการหาย และป้ องกันการบาดเจ็บของไขสันหลังเพิม่ เติม
 ประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการเคลือ่ นไหวได้นอ้ ยลง เช่น แผลกดทับ เป็ นต้น
 ประเมินอาการเจ็บปวด
▪ ใช้เทคนิ คบรรเทาความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยา
▪ ให้ยา analgesic ตามแผนการรักษา
 เตรียมผูป้ ่ วยในรายที่ตอ้ งได้รบั การทาผ่าตัด เช่น การทา
laminectomy,Spinal fusion
 ปรึกษานักกายภาพบาบัดและนักกิจกรรมบาบัดเพือ่ เลือกใช้เทคนิ คการออกกาลังกายที่
เหมาะสมป้ องกันความพิการที่เกิดจากการนอนนาน เช่น foot drop

ระบบทางเดินอาหาร ในระยะแรกลาไส้จะไม่เคลื่อนไหว (paralytic ileuses) ทาให้ทอ้ งอืดและหายใจ
ลาบาก





ดูแลการงดอาหารและน้ าทางปาก ให้น้ าเกลือทางหลอดเลือดดา
ใส่สายยางให้อาหาร หรือถ้าจาเป็ นอาจต้องใส่ rectal tube ด้วย เพื่อช่วยขับลมออก
ถ้าระดับโปแตสเซียมในเลือดตา่ ต้องแก้ไข
ถ้าผูป้ ่ วยมีประวัติหรือมีอาการของโรคกระเพาะ หรือได้ยาที่ระคายกระเพาะอาหาร ควรให้ยาลดกรด
ประเมิน bowel sound เมื่อลาไส้เริ่มมีการเคลื่อนไหวให้น้ าดื่ม 50 มิลลิลติ ร ทุก 2 ชัว่ โมง ถ้าท้องไม่อดื จึงเพิ่ม
จานวนน้ าดื่มและลดจานวนน้ าเกลือที่ให้ จนกระทัง่ ผูป้ ่ วยสามารถรับน้ าดื่มได้เต็มที่ ประมาณ 1.5-2.5 ลิตร ต่อวัน จึงเริ่ม
ให้อาหารอ่อนและอาหารปกติตามลาดับ
 ช่วยการขับถ่าย ด้วยการสวนหรือล้วงออกทุกวัน หรือวันเว้นวัน
 เมื่อผูป้ ่ วยรับประทานอาหารปกติ
▪ ดูแลให้ได้รบั high diabetic diet
▪ ฝึ กขับถ่ายเป็ นเวลาอย่างจริงจัง
 ประเมินภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร

ระบบไตและทางเดินปัสสาวะ
ในระยะแรก เป้ าหมายหลักของการรักษาฟื้ นฟูระบบนี้ ได้แก่

ป้ องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
 ป้ องกันกระเพาะปัสสาวะคราก (Bladder overdistension)
การพยาบาลเพือ่ ป้ องกันปัญหาในระบบทางเดินปัสสาวะ







ประเมินความสามารถในการขับถ่ายปัสสาวะเอง
ดูแลการคาสายสวนปัสสาวะ (Indwelling catheterization) หรือการคาสวนปัสสาวะเป็ นระยะ ๆ (Intermittent
catheterization)
ในระยะแรกแพทย์อาจจะให้คาสายสวนสองหาง ขนาด 12-16F ดูแลให้ปสั สาวะไหลออกโดยสะดวก เปลี่ยนสายสวนพร้อมถุงเก็บปัสสาวะทุก 7-14 วัน
หรือเมื่อสายสวนตันก่อนกาหนด ควรเอาสายสวนออกทันทีเมื่อหมดความจาเป็ น
การควบคุมน้ าดื่ม ( 1.5-2.5ลิตร/วัน) สวนปัสสาวะทุก 4-6 ชัว่ โมงหรือทุกครัง้ หลังปัสสาวะแล้วสงสัยว่ามีปสั สาวะค้าง ทัง้ นี้ ควรมีปสั สาวะออกวันละ 1.52 ลิตร และจานวนปัสสาวะที่สวนได้ไม่เกิน 0.5 ลิตร/ครัง้
ในกรณี ท่มี ีพยาธิสภาพชนิ ดไม่สมบูรณ์ ยังรูส้ กึ ปวดปัสสาวะ สามารถกระดิกนิ้ วเท้าได้ หรือ ขมิบรูทวารได้ ผูป้ ่ วยอาจขับถ่ายปัสสาวะเองได้ ไม่คาสาย
สวนปัสสาวะโดยไม่จาเป็ น ถ้าปัสสาวะไม่ออกจึงค่อยสวนเป็ นระยะ
ดูแลสมดุลของน้ าและอิเลคโตรลัยท์ในร่างกาย
เฝ้ าระวังการติดเชื้อในไตและทางเดินปัสสาวะ

ระบบผิวหนัง








ประเมินความตึงตัวของผิวหนัง
พลิกตัวผูป้ ่ วยทุก 2 ชัว่ โมง
ทาความสะอาดร่างกายทุกครัง้ เมื่อมีการถ่ายเลอะ
เปลี่ยนผ้าทันทีทกุ ครัง้ ที่เปี ยกชื้นแฉะ
คลาบริเวณปุ่ มกระดูก เพื่อสารวจว่ามีแผลกดทับชนิ ด bursa เกิดขึ้นหรือไม่
นวดเบา ๆ บริเวณผิวหลังเหนื อปุ่ มกระดูก เป็ นประจา
บารุงร่างกายผูป้ ่ วย ถ้าผูป้ ่ วยมีรา่ งกายซูบผอม และซีด
ด้านจิตใจ




ประเมินสภาพทางจิตใจ
กระตุน้ ผูป้ ่ วยให้ระบายความรูส้ กึ
ส่งเสริมให้ผูป้ ่ วยสามารถดูแลตนเองได้มากที่สดุ
กระตุน้ ให้ผูป้ ่ วยใช้แหล่งบริการด้านสาธารณสุขที่อยูใ่ นชุมชนเพื่อการดูแลต่อเนื่ อง
 Respiratory failure
 Autonomic dysreflexia
 Spinal Shock
 Death


Spinal shock เรียกอีกอย่างหนึ่ งว่า Neurogenic shock
ภาวะที่ไขสันหลังหยุดทางานชัว่ คราวภายหลังได้รบั บาดเจ็บ เนื่ องจากไขสัน
หลังที่ได้รบั บาดเจ็บใหม่ๆ จะบวมมาก ใยประสาทจึงหยุดทางานชัว่ คราว เมื่อ
ยุบบวมใยประสาทจึงกลับมาทางานได้ปกติ มักเกิดกับผูท้ ่ไี ด้รบั บาดเจ็บไขสัน
หลังระดับตัง้ แต่กระดูกอกชิ้นที่ 6 (T6) ขึ้นไปหรือสูงกว่าระดับ
Sympathetic outflow ที่เลี้ยงช่องท้องและขา จากการถูกตัด
ขาดของ sympathetic pathway ทาให้เสียการควบคุม
ประสาทเวกัส (vasomotor tone) ส่งผลทาให้หลอดเลือดขยาย
(vasodilation) และ cardiac tone ลดลง




อาการสาคัญ คือ reflexes ที่อยู่ตา่ กว่าระดับไขสันหลังที่บาดเจ็บจะ
หายไป (areflexia) โดยเฉพาะรีเฟล็กซ์ท่สี าคัญคือ
bulbocarvernous reflex
Spinal shock จะเกิดขึ้นตัง้ แต่ชวั ่ โมงแรกของการบาดเจ็บไขสันหลัง
และอาจกินเวลาเป็ นวัน หรือเป็ นเดือนได้
กล้ามเนื้ อที่ถกู ควบคุมด้วยเส้นประสาที่ตา่ กว่าระดับบาดเจ็บจะเป็ นอัมพาตโดย
สมบูรณ์และอ่อนปวกเปี ยก รวมถึงไม่มี reflexes
เมื่อสิ้นสุดภาวะ spinal shock จะพบว่า reflexes ต่างๆจะ
กลับคืนมาตามปกติ

Bulbocarvernous reflex เป็ นปฏิกริ ยิ าตอบสนองของไขสัน
หลังระดับกระดูกกระเบนเหน็ บชิ้นที่ 2-4 ( S2-S4) การตรวจทาได้โดยใส่
ถุงมือข้างหนึ่ งแล้วสอดนิ้ วเข้าไปที่ทวารหนักของผูป้ ่ วยหลังจากนั้นกระตุกสาย
สวนปัสสาวะเบาๆ เพือ่ กระตุน้ bladder neck ทาให้กล้ามเนื้ อ
bulbocarvernous และ puborectalis หดตัว ถ้ายังมี
รีเฟล็กซ์น้ ี อยู่ ผูต้ รวจจะรูส้ กึ ว่ากล้ามเนื้ อหูรูดรอบทวารหนักรัดนิ้ วมือระหว่าง
กระตุกสายสวน ในผูช้ ายอาจตรวจโดยการบีบที่ glans penis ก็จะ
ให้ผลการตรวจเช่นเดียวกัน





Flaccid paralysis กล้ามเนื้ ออ่อนแรงแบบปวกเปี ยก
Loss of reflex activity below the level of the
lesion
Bradycardia
Paralytic ileuses
Hypotension





การให้สารน้ าอย่างเพียงพอ เพือ่ ให้ systolic blood pressure มากกว่า 90
mmHg ปกติให้ในอัตราไหลของสารน้ าประมาณ 50-100 ซีซ/ี ชัว่ โมง
แต่ตอ้ งระมัดระวังการให้สารน้ ามากเกินไปเพราะจะทาให้ไขสันหลังบวม (cord
edema) และปอดบวมน้ าจากภาวะน้ าเกิน (pulmonary edema)
ติดตามค่า hemoglobin และ hematocrit ถ้าตา่ แสดงว่าเสียเลือดจากภาวะ
อืน่ หรืออาจมีภาวะ hypovolemic shock ร่วมด้วย ต้องให้เลือดทดแทน
บันทึกจานวนปัสสาวะเพือ่ ประเมินภาวะขาดน้ า และบ่งบอกการทาหน้าที่ของไต
บันทึกสัญญาณชีพ monitor EKG ในรายที่ค่าความดันโลหิตตา่ อาจให้ยาช่วยเพิ่ม
ความดันโลหิต เช่น Dopamine, Dobutamine หยดทางหลอดเลือดดาและ
ถ้าชีพจรน้อยกว่า 50 ครัง้ /นาที แพทย์จะให้ atropine 0.6 มิลลิกรัมฉี ดทางหลอด
เลือดดา


Autonomic Dysreflexia หรือAutonomic
Hypereflexia
มักเกิดในรายที่ได้รบั บาดเจ็บของกระดูกอกชิ้นที่ 6 (T6) ขึ้นไป และพ้น
ระยะ spinal shock ไปแล้ว โดยมีตวั กระตุน้ ระบบ
sympathetic ทาให้หลอดเลือดหดตัวเกิดอาการความดันโลหิตสูงขึ้น
อย่างเฉี ยบพลัน บางรายความดันโลหิตอาจสูงถึง 300 mmHg
ขณะเดียวกันระบบ parasympathetic จะตอบสนองทันทีเพือ่ ให้
เกิดความสมดุลทาให้ชีพจรช้าและหลอดเลือดขยายจึงมีอาการอืน่ ร่วม เช่น
ปวดศีรษะอย่างรุนแรง ตาพร่า หายใจเร็ว หน้าแดง เหงือ่ ออกมาก คัดจมูก

ภาวะนี้ เป็ นภาวะฉุกเฉิ นทางระบบประสาทถ้าไม่ได้รบั การรักษาจะเกิดอาการ
แทรกซ้อน เช่น เลือดออกใต้ตา (retina hemorrhage)
เลือดออกในสมอง (subarachnoid hemorrhage) เกิด
Hypertensive stroke บางรายอาจมีอาการชัก ปอดบวมน้ า และ
หัวใจขาดเลือด เป็ นต้น โดยปัจจัยสาคัญที่เป็ นตัวกระตุน้ เช่น ปัสสาวะคัง่
ท้องผูก ปวดท้อง ติดเชื้อตามระบบต่างๆ แผลกดทับ เล็บขบหรือสวมใส่เสื้อผ้า
ที่คบั เกินไป เป็ นต้น










Sudden on set, severe, throbbing headache
Severe hypertension
Flushing above the level of the lesion
Pale extremities below the level of the lesion
Nasal stuffiness
Nausea
Dilated pupils or blurred vision
Sweating
Polierection (goose bumps)
Restlessness and a feeling of apprehension




จัดให้ผูป้ ่ วยนอนในท่ายกศีรษะสูงเพือ่ ลดความดันโลหิต ในรายทีไ่ ม่มีขอ้ ห้าม
แก้ไขสาเหตุหรือปัจจัยกระตุน้ เช่น ท้องผูก ปัสสาวะคัง่ ปวด เล็บขบ เสื้อผ้า
คับ
ให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษา
สอนผูป้ ่ วยเกี่ยวกับวิธกี ารดูแลตนเองทัง้ การสังเกตอาการและจัดการกับภาวะ
AD

เป็ นการระบายน้ าไขสันหลังจากห้องสมอง(Ventricle)ออกมาสูภ่ ายนอก
ร่างกาย ลักษณะเป็ นสายที่ใส่ผ่านรูกะโหลกศีรษะด้านบนไปด้านในของสมอง
บริเวณที่เรียกห้องสมอง (Ventricle) สายนี้ จะต่อมาลงขวด/ถุงที่รองรับ
น้ าไขสันหลังเพือ่ ลดความดันในกะโหลกศีรษะ
จัดระดับศีรษะให้สูงประมาณ 30 องศา
ตัง้ จุดหยดอยู่เหนื อรูหซู ่ึงเป็นระดับของ ventricle ประมาณ 10 cm หรือ
ตามการรักษา
 เมื่อมีการเปลี่ยนท่านอน หรือเคลื่อนย้ายต้อง clamp สายยางไว้กอ่ น
 สังเกตสี bleeding การหยดและบันทึกจานวน CSF ที่ออกมาในรอบ 8
ชัว่ โมง(อัตราการสร้าง CSF = 35 ml/Kg BW/hr)
 เปลี่ยนขวดด้วย sterile technique และบันทึกไว้( ประมาณ 350750 ml/day)
 สังเกตการรัว่ ซึมของ CSF บริเวณ site drain บันทึกและรายงานแพทย์
เจ้าของไข้
 ส่ง CSF ตรวจเพือ่ นับเซลและหาเชื้อ ตรวจค่าน้ าตาล โปรตีน
 การ off drain ต้อง suture ด้วย




Hematogeneous spread เป็ นการติดเชื้อที่พบได้บ่อยที่สดุ
ส่วนใหญ่จะมากับระบบไหลเวียนเลือดแดงแต่การติดเชื้อผ่านทางระบบ
ไหลเวียนเลือดดาอาจเกิดขึ้นได้ในกรณี ตดิ เชื้อจากระบบไหลเวียนเลือดดา
บริเวณใบหน้าและมีการเชื่อมเข้าสูร่ ะบบไหลเวียนเลือดในสมอง
Direct implantation มักเกิดจากการได้รบั อันตราย
(trauma) หรือการกระทาของแพทย์ เช่น การเจาะน้ าไขสันหลัง
(lumbar puncture) แล้วมีการปนเปื้ อนของเชื้อโรคเกิดขึ้น


Local extension เป็ นผลจากการแพร่กระจายของเชื้อโรคจาก
air sinus ต่างๆ เช่น การติดเชื้อใน mastoid หรือ frontal
sinus การอักเสบของรากฟัน ตลอดจนการผ่ากระโหลกศีรษะ หรือการ
ผ่าตัดไขสันหลังแล้วมีการติดเชื้อในกระดูกทาให้เชื้อโรคแพร่กระจายเข้าสู่
ระบบประสาท
Peripheral nervous system เกิดในรายที่มีการติดเชื้อบาง
ประเภทที่สามารถเข้าสูร่ ะบบประสาทได้ เช่น โรคพิษสุนขั บ้า (rabies)
และโรคเริม (Herpes simplex) เป็ นต้น

แบคทีเรียที่ทาให้เกิดเยื่อหุม้ สมองอักเสบได้ ที่พบบ่อยทีส่ ดุ คือ
 pneumococci (Streptococcus pneumonia)
 meningococci (Neisseria meningitis)
 Heamophilus influenza พบรองลงมาตา

ตามปกติเราจะพบแบคทีเรียเหล่านี้ ในการติดเชื้อที่ nasopharynx
แต่ยงั ไม่ทราบว่า แบคทีเรียเหล่านี้ มีกลไกในการเข้าสูช่ น้ั
subarachnoid ได้อย่างไร



เยื่อหุม้ สมองอาจมีการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างเล็กน้อย เส้นเลือดที่ตดิ อยู่
กับเยื่อหุม้ สมองจะบวมและขยายออก
ต่อมาจะเกิด exudates โดยเม็ดเลือดขาวชนิ ด neutrophil จะ
เข้ามาบริเวณฐานสมองทางน้ าไขสันหลังในปริมาณมาก ในระยะต่อมาจะมี
lymphocyte,plasma cell และ fibrinogen เพิม่ ขึ้น
มาก
เยื่อหุม้ ชัน้ arachnoid และ pia mater มีการหนาตัวขึ้น มีเลือด
คัง่ ในหลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยง subarachnoid space ซึ่งมีผลให้
ทางเดินน้ าไขสันหลัง อุดตันและไหลไม่สะดวก ทาให้เกิดภาวะความดันใน
กระโหลกศีรษะสูงจากน้ าในโพรงสมองเพิม่ ขึ้น
 กลัวแสง (photophobia)
 มีอาการไข้ หัวใจเต้นเร็ว ปวดศีรษะ หนาวสัน่ คลืน
่ ไส้อาเจียน
ซึม ชัก กึ่งหมดสติ หรืออาจมีรอยช้า/ผื่นแดงๆ
(petechial or hemorrhagic rash)
เกิดขึ้น
 คอแข็ง (nuchal rigidity/stiff neck) มีการ
ระคายเคืองต่อเยื่อหุม้ สมอง คอและหลังจะแข็งตึงมาก
 Brudzinski’s sign ได้ผลบวก
 Kernig’s sign ได้ผลบวก

การตรวจน้ าไขสันหลัง
สี/ลักษณะ
มีลกั ษณะขุ่น
ความดันของช่องน้าไขสันหลัง
>200 mmH2O/>15 mmHg
เม็ดเลือดขาว
>1000 cell/mm3
น้าตาล
LDH
<40 mg% หรื อน้ อยกว่าร้ อยละ 40 ของ
น ้าตาลในเลือด
สูง(ถ้ าเชื ้อชนิดอื่นจะไม่มีการเปลี่ยนปปลง)
Gram stain(ย้ อมเชือ้ )
พบเชือ้
Culture(เพาะเชือ้ )
พบเชือ้



การตรวจหา bacterial agent โดยวิธี latex
agglutination, counterconcurrent immuneelectrophoresis (CIE), radioimminos assay,
enzyme linked immnunoabsorbent assay
(ELISA) เพือ่ หาเชื้อที่เป็ นสาเหตุ
การเพาะเชื้อจากเลือด และตรวจเลือดจะพบ ตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาวจานวน
มาก
การตรวจทางรังสีวทิ ยา ผูป้ ่ วยทุกรายควรถ่ายภาพรังสีบริเวณทรวงอก
กะโหลกศีรษะ และโพรงอากาศบริเวณข้างจมูก



เส้นประสาทสมองผิดปกติ ที่พบบ่อย คือ เส้นประสาทสมองคู่ท่ี 3, 4, 5,
6และ 7 มักจะมีอาการชักกระตุก ซึ่งอาจเป็ นทัง้ ตัวหรือเป็ นเฉพาะแขนขา
อาการแสดงทางสมองเฉพาะที่ เช่น อ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ได้ การมองเห็นที่
ผิดปกติซ่งึ เกิดจากการอักเสบ อุดตันของเส้นเลือด ระดับความรูส้ กึ ตัวลดลง
จากสมองบวมน้ า (hydrocephalus) ทาให้มีภาวะความดันใน
กะโหลกศีรษะสูงขึ้น (IICP)
ภาวะช็อคจากการติดเชื้อ (septic shock) และระบบไหลเวียนเลือด
ล้มเหลวซึ่งเป็ นสาเหตุของการเสียชีวติ อย่างเฉี ยบพลันได้
 เยื่อหุม้ สมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเป็ นภาวะฉุกเฉิ นทาง
อายุรศาสตร์ซ่งึ หากไม่ได้รบั การรักษาอย่างทันท่วงทีอาจจะ
เสียชีวติ ได้ภายในระยะเวลาไม่ก่ชี วั ่ โมงหรือภายในไม่ก่วี นั
 ให้ยาปฏิชีวน
ิ ะตามเชื้อที่เป็ นสาเหตุ
 ยากันชัก
 ยาในกลุม่ Steroid เพือ่ ลดอาการบวม







วัดและบันทึกสัญญาณชีพ อย่างน้อยทุก 4 ชัว่ โมง
ประเมินและบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท
จัดให้ผูป้ ่ วยนอนพักอยู่ในบริเวณที่เงียบ อากาศถ่ายเทได้สะดวก
เตรียมไม้กดลิ้น, Airway ไว้ให้พร้อมที่โต๊ะข้างเตียงในรายที่มีอาการชัก
ให้ยาปฏิชีวนะ/ยากันชัก/หรือ steroid ตรงตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รบั สารน้ าทางหลอดเลือดดา และได้รบั อาหารตรงตาม แผนการ
รักษา
วัดและบันทึกปริมาณน้ าที่ร่างกายได้รบั และปริมาณน้ าปัสสาวะที่ขบั ออกจาก
ร่างกาย


เตรียมอุปกรณ์การให้ออกซิเจนไว้ให้พร้อม ในรายที่มีปญั หาในการหายใจ,
ชัก
เตรียมตรวจต่าง ๆ และติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร
Arbovirus group B โดยมียุงราคาญ (Culex
tritaeniorhynchus) เป็นพาหะนาโรคสูส่ ตั ว์และมนุ ษย์ การติดเชื้อไข้
สมองอักเสบเกิดได้กบั สัตว์หลายชนิ ด
 แหล่งแพร่เชื้อโรคมายังคนที่สาคัญ คือ สุกร
 การติดเชื้อไข้สมองอักเสบในคนมี 2 แบบ คือการติดเชื้อครัง้ แรก (primary
JE) ในผูท้ ่ยี งั ไม่มีภมู ิตา้ นทาน (antibody) มาก่อน และการติดเชื้อซ้า
(secondary JE) ในผูท้ ่มี ีภมู ิตา้ นทานบางส่วน ภูมิตา้ นทานนี้ เกิดจากการ
ได้รบั เชื้อไวรัสกลุม่ B ตัวอืน่ มาก่อน เช่น โรคไข้เลือดออก
 จากการสารวจผูป้ ่ วยที่สาแดงอาการไข้สมองอักเสบ 100 ราย พบว่า เกิดจาก
ผูป้ ่วยที่มีการติดเชื้อครัง้ แรก 75 ราย อีก 25 รายเป็นการติดเชื้อครัง้ ที่สอง


กลไกที่เชื้อผ่านเข้า Blood brain barrier ยังไม่ทราบแน่ ชดั เชื้อ
จะเพิม่ จานวนในบริเวณที่เข้าซึ่งอาจเป็ น endothelial cell ของ
หลอดเลือดฝอยหรือเนื้ อเยื่อบริเวณนั้น แล้วผ่านเข้าสูส่ มองโดยมีระยะ
viremia สัน้ ในการตรวจสมองของผูป้ ่ วยที่ถงึ แก่กรรม พบว่า มีภาวะ
สมองบวม มีเลือดออกในเนื้ อสมองเป็ นหย่อมๆ และสามารถแยกเชื้อได้ทกุ
บริเวณของสมอง บริเวณที่แยกเชื้อได้หรือตรวจพบ antigen ที่บ่อยที่สดุ
คือ thalamus และ brain stem


Prodomal stage(2-3 วัน) ผูป้ ่ วยจะมีอาการไข้สูงเฉี ยบพลัน ร่วมกับ
อาการปวดศีรษะ อาจปวดรุนแรงบริเวณหน้าผากหรือทัว่ ศีรษะ มักพบอาการ
คลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย
Acute encephalic stage ( 3-4 วัน) หลังจาก prodomal
stage ผูป้ ่ วยยังมีอาการไข้สูง และเริ่มมีอาการและอาการแสดงของระบบ
ประสาท โดยเฉพาะระบบประสาทส่วนกลาง คือ มีการเปลี่ยนแปลงระดับความ
รูส้ กึ ตัว ผูป้ ่วยมักจะเสียชีวติ ในระยะนี้ บางรายอาจมีอาการชักซึ่งอาจชักเกร็งทัง้ ตัว
หรือ focal แขนขาอ่อนแรง และมีคอแข็ง (stiff neck)ซึ่งมักพบบ่อย
อาการอืน่ ๆที่พบบ้าง คือ tremor abnormal move, cranial
nerve paralysis ผูป้ ่ วยบางรายอาจมีการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรมหรือ
การพูด

Sub acute stage (7-10 วัน)
 ในรายที่ไม่มีโรคแทรกซ้อน ไข้จะลดลงเป็ นปกติและอาการทางระบบประสาทดีข้ ึน
โดยเฉพาะในกลุม่ ที่มีอาการน้อยหรือปานกลาง
 ในกลุม่ ที่มีอาการรุนแรง โดยมี paralysis ของแขนขา หรือผูป้ ่ วยที่ยงั ไม่รูส้ กึ ตัว
มักจะมีโรคแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น Urinary tract infection และ
bed sore พบได้บ่อย

Convalescence stage( 4-7 สัปดาห์) อาการทางระบบ
ประสาทจะค่อยๆดีข้ ึน ในระยะนี้ ผูป้ ่ วยที่อาการน้อยอาจจะหาย ประมาณร้อย
ละ 50 ของผูท้ ่รี อดชีวติ อาจมีความพิการหลงเหลืออยู่ ซึ่งอาจจะคงอยู่
ตลอดไปหรือค่อยๆดีข้ ึน

เกณฑ์ทางคลินิก (Clinical Criteria)
 ไข้อาจจะสูงหรือตา่ ก็ได้ และมีการเปลี่ยนแปลงระดับความรูส้ กึ ตัว อาจมีชกั

เกณฑ์ทางห้องปฏิบตั กิ าร (Laboratory Criteria)
 ทัว่ ไป ตรวจน้ าไขสันหลังพบ
▪ ความดันในกระโหลกศีรษะสูงหรือตา่ ก็ได้
▪ พบ WBC 5-1,000 cell/mm3 โดยมี lymphocyte สูงเท่ามาตรฐานอย่างมี
นัยสาคัญ
▪ Sugar ไม่ตา่ กว่า 50 mg% หรือเมื่อเปรียบเทียบกับน้ าตาลในน้ าไขสันหลัง และใน
เลือด (CSF sugar/Blood sugar) ไม่นอ้ ยกว่าร้อยละ 50
▪ Protein อาจสูงได้ แต่ไม่ควรเกิน 50mg%
 จาเพาะ
 กรณี Japanese B encephalitis ตรวจพบข้อ
ใดข้อหนึ่ งดังต่อไปนี้
 JE IgM ใน CSF > 40 unit โดยวิธี ELISA
 JE IgM ใน serum > 40 unit และอัตราส่วนระหว่าง
JE IgM/ Dengue IgM > 1 โดยวิธี ELISA

กรณี Herpes Simplex Infection ตรวจพบข้อใดข้อหนึ่ ง
ดังต่อไปนี้
 เพาะเชื้อจากน้ าไขสันหลัง พบเชื้อ Herpes simplex virus
 Brain Biopsy พบเชื้อ Herpes simplex virus
 ตรวจพบ IgM ต่อ Herpes simplex ด้วยวิธี ELISA จาก CSF หรือ
serum
 PCR for Herpes ให้ผลบวก
 ตรวจพบ Neutralizing antibody ต่อ Herpes simplex ใน
CFS




Airway management สาคัญที่สดุ ช่วยการหายใจให้เพียงพอ
โดยการดูดเสมหะออกบ่อยๆ หรือใส่ท่อช่วยหายใจ พร้อมกับเครื่องช่วยหายใจ
ถ้าจาเป็ น
Control of fever ควบคุมไม่ให้อณ
ุ หภูมิของร่างกายสูงเกินไป โดย
การให้ยาลดไข้และเช็ดตัว
Control of convulsion ระงับอาการชักโดยใช้ยา เช่น
diazepam, Phenobarbital และ/หรือ dilantin
Decrease cerebrum edema โดยจากัด fluid
intake, hyperventilation, ให้ manitol



ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยดูดเสมหะ
ดูแลให้ได้รบั ออกซิเจนตรงตามแผนการรักษาในรายที่มีปญั หาการหายใจ
ดูแลให้ได้รบั ยาตามแผนการรักษา ยากันชัก, ยาลดอาการบวมของสมอง,ยาลดไข้
, ยานอนหลับ
 เตรียมไม้กดลิ้น, Airway ไว้ให้พร้อมที่โต๊ะข้างเตียง ในรายที่มีอาการชัก
 ประเมินและบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท
 ดูแลให้ได้รบั สารน้ า สารอาหาร ตรงตามแผนการรักษา
 ตวงและบันทึกปริมาณน้ าที่รา่ งกายได้รบั และปริมาณน้ าปัสสาวะทีข่ บั ออกจาก
ร่างกาย
 วัดและบันทึกสัญญาณชีพ ตามแผนการรักษา
ในรายที่มีความพิการหลงเหลือ
 พลิกตะแคงตัวผูป้ ่ วยอย่างน้อยทุก 2 ชัว่ โมง เพือ่ ลดภาวะแทรกซ้อนใน
ปอด และป้ องกันการเกิดแผลกดทับ
 ดูแลสุขอนามัยส่วนบุคคลของผูป้ ่ วยอย่างสมา่ เสมอโดยเฉพาะในช่องปากและ
ผิวหนัง
 นวดบริเวณปุ่ ม กระดูกเพือ่ เพิม่ การไหลเวียนเลือด เพือ่ ป้ องกันการเกิดแผล
กดทับ
 บริหารกล้ามเนื้ อและข้อให้ผูป้ ่ วย เพือ่ ป้ องกันข้อติดแข็ง
 ช่วยแพทย์ในการเตรียมตรวจ และส่งตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารตามแผนการ
รักษา
 เชื้อที่พบบ่อยคือ staphylococci
 ในรายที่เป็ นภูมิคมุ ้ กันบกพร่อง (HIV) มักจะพบเชื้อ
Toxoplasma ร่วมด้วย
 บริเวณที่พบเชื้อ คือ frontal lobe
 ในระยะแรกของการเริ่มเป็ นฝี ในสมอง จะมีการอักเสบแล้ว
เกิดเนื้ อตาย มีบวมรอบๆบริเวณที่เป็ นฝี หลายวันต่อมาตรง
กลางของฝี จะเป็ นหนอง (Purulent) เกิดมีเปลือกหรือ
ขอบขึ้น ต่อมาการติดเชื้อนี้ จะกระจายฝ่ านผนังบางๆของ
เปลือกที่หมุ ้ ทาให้มีฝีกอ้ นอืน่ ๆเกิดตามมา




ปวดศีรษะและง่วงซึม
อาการของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ หนาวสัน่ ผูป้ ่ วยอาจมีอาการซึม สับสน จิตใจ
เศร้าซึม ซึ่งเป็ นผลมาจากภาวะสมองบวม ความดันในกะโหลกศีรษะสูง
ผลจากฝี ในสมองอาจมีความผิดปกติทางระบบประสาทชัว่ ขณะ เช่น อ่อนแรง
ซีกใดซีกหนึ่ งของร่างกาย พูดไม่ได้ เกิดขึ้น ถ้าฝี เกิดในบริเวณเฉพาะ เช่น
Motor หรือบริเวณที่ควบคุมการพูด
ในระยะต่อมาความผิดปกติอาจจะลดน้อยลง แต่เมื่อเวลาผ่านไปอีก 2-3 วัน
หรือเป็ นสัปดาห์ หรือหลายสัปดาห์ จะเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ
เพิม่ ขึ้น เช่น กลับมาปวดศีรษะอีก ระดับความรูส้ กึ ตัวเปลี่ยนแปลงไป หรือมี
ชักทัง้ ตัว
 ซักประวัติ
 อาการและอาการแสดงทางคลินิก
 การวินิฉยั ฝี ในสมองตรวจโดย CT หรือ MRI

ยาปฏิชีวนะอย่างเดียว ยาเพนนิ ซิลนิ เป็ นยาที่นิยมใช้ในการรักษาการ
ติดเชื้อนี้ เมื่อให้ยาปฏิชีวนะแล้วต้องมีการติดตามผลโดยการทา CT
ดูความก้าวหน้าของการรักษา
 ยาปฏิชีวนะร่วมกับการผ่าตัด (aspiration or
excision)
 การใช้เข็มดูดออกมาอาจใช้รว่ มกับวิธี Stereotactic (การใช้
CT บอกตาแหน่ ง) โดยการใช้ยาระงับความรูส้ กึ เฉพาะที่
 ยาพวก steroid ก็อาจใช้เพือ่ ลดอาการบวมของสมอง


ดูในการพยาบาลผูป้ ่ วยที่มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง และผูป้ ่ วยที่มีภาวะชัก
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะการหายใจทัง้ อัตราและลักษณะการหายใจ และ
ภาวะขาดออกซิเจน
 ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง เช่น ดูดเสมหะตามความจาเป็ น จัดท่านอนระบาย
เสมหะ ร่วมกับการเคาะปอด
 ดูแลให้ได้รบั ยาปฏิชีวนะ ยาลดอาการบวมในสมอง ยาป้ องกันและยาต้านการชัก
ตามแผนการรักษา รวมถึงสังเกตผลข้างเคียงของยา
 ดูแลก่อนและหลังการผ่าตัดทางสมอง(ถ้ามี)
 ดูแลการได้รบั อาหาร สารน้ า และบันทึกสารน้ าเข้าและออก
 ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบตั กิ ารที่เกี่ยวข้อง

เกิดจากเชื้อ Clostridium tetani ซึ่งเป็ น anaerobic
bacteria ย้อมติดสีแกรมบวก มีคุณสมบัตทิ ่จี ะอยู่ในรูปแบบของสปอร์
(spore) ที่ทนทานต่อความร้อนและยาฆ่าเชื้อหลายอย่าง เชื้อสามารถสร้าง
exotoxin ที่ไปจับและมีพษิ ต่อระบบประสาท


เชื้อจะเข้าสูร่ ่างกายในรูปของสปอร์ (spore) ทางบาดแผล จนเกิดอาการ
เริ่มแรก คือ อาการขากรรไกรแข็งหรือระยะฟักตัวของเชื้อโรคจะใช้เวลา
ประมาณ 3-21 วัน หรืออาจเป็ นหลายสัปดาห์หลังจากได้รบั เชื้อ จนบางครัง้
บาดแผลที่เป็ นทางเข้าของเชื้อบาดทะยักหายไปแล้ว โดยเฉลี่ยประมาณ 8
วัน
สปอร์(spore) จะเข้าไปตามบาดแผลจะแตกตัวออกเป็ น
vegetative form ซึ่งจะแบ่งตัวเพิม่ จานวนและผลิต
exotoxin ซึ่งจะกระจายจากแผลไปยังปลายประสาท (NMJ)ที่แผ่
กระจายอยู่ในกล้ามเนื้ อ ทาให้เกิดความผิดปกติในการควบคุมการเกร็งตัวของ
กล้ามเนื้ อ



อาการเริ่มแรกที่จะสังเกตพบคือ ขากรรไกรแข็ง อ้าปากไม่ได้ มีคอแข็ง
1-2 วันต่อมา ก็จะเริ่มมีอาการเกร็งแข็งในส่วนอืน่ ๆ ของร่างกาย คือ หลัง แขน
ขา อาการนาของผูป้ ่วยที่ตดิ เชื้อบาดทะยักมีหลายแบบ เช่น ปวดหลัง ขาแข็งเวลา
เดิน กลืนลาบาก อ้าปากไม่ข้ ึน ต่อมามีอาการขากรรไกรแข็ง เนื่ องจากมีการหดเกร็ง
ของกล้ามเนื้ อ masseter
อาการเฉพาะ คือ อาการยิ้มแสยะ (risus sardonicus) เพราะขากรรไกร
ตึงมาก และระยะต่อมา อาการแข็งตึงของกล้ามเนื้ อจะมากขึ้น และเป็นทัง้ ตัวจน
หลังโค้งแอ่น เรียกว่า opsithotonus ถ้ามีสง่ิ กระตุน้ เช่น เสียงดัง จับต้อง
เนื้ อตัวของผูป้ ่ วย กล้ามเนื้ อจะหดเกร็งมากขึ้น และอาจทาให้กระดูกสันหลังหักได้มี
หลังแอ่น และหน้าเขียว ถ้ามี spasmodic convulsion อย่างรุนแรง
อาจส่งผลต่อกล้ามเนื้ อหายใจทาให้หยุดหายใจและเสียชีวติ ได้ในที่สดุ


เพาะเชื้อC. tetani ไม่ได้ การวินิจฉัยส่วนใหญ่จงึ อาศัยอาการแสดงทาง
คลินิก
โรคบาดทะยักจะวินิจฉัยแยกโรคจากโรคสมองอักเสบได้จากการที่โรค
บาดทะยักไม่มีการเปลี่ยนแปลงในระดับการรูส้ ติ นอกจากในรายที่ชกั มากจน
สมองขาดออกซิเจน





ส่วนใหญ่ใช้เวลาการรักษาประมาณ 4-6 สัปดาห์
ต้องนอนในโรงพยาบาลควรอยู่ใน ICU ห้องที่อยู่ควรเงียบ แสงสว่างไม่มาก
ให้ยาปฏิชีวนะ นิ ยมให้ penicillin
ให้ยาคลายกล้ามเนื้ อ
ให้ยา tetanus antitoxin: การรักษาเฉพาะให้ tetanus
antitoxin (TAT) 10,000-20,000* หน่ วย เข้าหลอดเลือดหรือ
ให้ tetanus immune globulin (TIG) 3000-6000
หน่ วยเข้ากล้าม เพือ่ ให้ไปทาลาย tetanus toxin ที่ยงั ไม่ไปจับที่ระบบ
ประสาท ให้ยาปฏิชีวนะ penicillin ขนาดสูง เพือ่ ทาลายเชื้อ C. tetani
ที่บาดแผล
หมายเหตุ *ก่อนให้ antitoxin ต้องทา skin test

จัดให้ผูป้ ่ วยนอนพักอยู่ในบริเวณที่เงียบ สงบ ปราศจากเสียง แสง รบกวน และ
อากาศถ่ายเทได้สะดวก
 ประเมินและบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท
 เตรียมไม้กดลิ้น, Airway ไว้ให้พร้อมที่โต๊ะข้างเตียงในรายที่มีอาการชัก
 เตรียมอุปกรณ์การให้ออกซิเจนไว้ให้พร้อม ในรายที่มีปญ
ั หาในการหายใจ, ชัก
 วัดและบันทึกสัญญาณชีพ อย่างน้อยทุก 4 ชัว่ โมง
 ให้ยาปฏิชีวนะ และยาคลายกล้ามเนื้ อตรงตามแผนการรักษา
 ดูแลให้ได้รบั สารน้ าทางหลอดเลือดดา และได้รบั อาหารตรงตาม แผนการรักษา
 วัดและบันทึกปริมาณน้ าที่รา่ งกายได้รบั และปริมาณน้ าปัสสาวะที่ขบั ออกจาก
ร่างกาย
 เตรียมตรวจต่าง ๆ และติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร


โรคหลอดเลือดสมองแบบขาดเลือด (Ischemic stroke) ซึ่งมี
จานวน 83% ของโรคหลอดเลือดสมองทัง้ หมด
โรคหลอดเลือดสมองแบบมีเลือดออก (Hemorrhagic stroke)
ซึ่งเกิดเพียง 17% ของโรคหลอดเลือดสมองทัง้ หมด
 การขาดเลือด (ischemia)เกิดจากการมีการอุดตันของ
หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองโดยอาจเป็ น
 Thrombolytic stroke คือมีล่มิ เลือดอุดตัน
 Embolitic stroke คือ การมีกอ้ นเลือด/ก้อนไขมัน/
อากาศอุดตัน
 Arteritis และ Vasculitis การอักเสบของหลอดเลือดก็
จะส่งผลให้เกิดการอุดตันได้แต่พบได้นอ้ ย
 Thrombosis เกิดจากหลอดเลือดแดงแข็งตัว
(artherosclerosis) เป็ นสาเหตุใหญ่โดยหลอด
เลือดแดงมีไขมันสะสมและกลางเป็ น plaque เกาะบน
ผนังหลอดเลือด เมื่อมีขนาดใหญ่พอก็จะทาให้หลอดเลือดแดง
ตีบ เลือดจะไหลหมุนวนรอบๆทาให้มีเกล็ดเลือดไปเกาะติดใน
ที่สุดก็จะเกิดการอุดตันของหลอดเลือด
 Embolism มักจะเกิดจากก้อนอุดตันที่เกิดจากภายนอก
สมองแล้วหลุดออกมาเข้าสูก่ ารไหลเวียนภายในสมอง
(cerebral circulation)



ภาวะเลือดออก (hemorrhage)ในสมอง เป็ นผลจากการฉี กขาดของ
เส้นเลือดในสมอง ที่พบบ่อยที่สดุ เป็ นผลที่ตามมากจากภาวะความดันโลหิตสูง
และเกิดขึ้นบ่อยเมื่ออายุมากกว่า 50 ปี
การทางานของสมองเสียไปเป็ นวงกว้างและฟื้ นตัวได้ชา้ ที่สดุ ในบรรดาโรค
หลอดเลือดสมองทุกชนิ ด อัตราการตายจากภาวะเลือดออกในสมองมีตง้ั แต่
25-60%
สิง่ สาคัญที่จะเป็ นตัวทานายผลลัพธ์ท่จี ะเกิดจากภาวะเลือดออกในสมองที่
สาคัญที่สดุ คือ ปริมาณเลือดที่ออกในสมองและตาแหน่ งของสมองที่เกิดภาวะ
เลือดออก

ปัจจัยเสีย่ งที่ปรับเปลี่ยนไม่ได้ (Nonmodifiabke risk)
 โรคเบาหวานเพิม่ ความเสีย่ งของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองรวมทัง้ ความ
พิการและเสียชีวติ หลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
 การตีบตันของหลอดเลือดแดง carotid
 โรคสมองขาดเลือดชัว่ คราว (TIAs)
 ไขมันในเลือดสูง (hyperlipidemia)
 ปัจจัยเสีย่ งที่ปรับเปลีย่ นได้ (Modifiable risk)
 พฤติกรรมเสีย่ ง เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา และความอ้วน
 การใช้ยาต่างๆ เช่น ยาคุมกาเนิ ดที่มีเอสโตรเจนสูง

Ischemic stroke: กระบวนการทางเคมีชีววิทยาจะเกิดขึ้นต่อเนื่ อง
ภายในไม่ก่นี าที จะมีกระบวนการปล่อยสารพิษต่อระบบประสาท
(neurotoxin) เช่น Free radical, Nitric oxide และ
glutamate ออกมา ทาให้เกิดภาวะความเป็ นกรดตรงพื้นที่ขาดเลือด
นั้นๆ เยื่อหุม้ เซลเกิดภาวะเป็ นกลางทางไฟฟ้ า ซึ่งจะทาให้ sodium และ
calcium ทะลักเข้าสูเ่ ซล เกิดการบวมจากสารที่เป็ นพิษต่อเซลและเซล
ตาย นับเป็ นการบาดเจ็บของเซลประสาทแบบทุตยิ ภูมิ (secondary
neuronal injury)
 การตายของเซลสมองและการเปลี่ยนแปลงถาวรเกิดขึ้นภายใน 3-10 นาที
 Hemorrhagic stroke: ภาวะเลือดออกในสมอง
ส่วนมากเกิดจากการฉี กขาดของผนังหลอดเลือดแดง และ
ส่วนมากจะมีขนาดใหญ่มาก ดังนั้น เราจึงพบว่า การที่มี
เลือดออกในสมองจะเป็ นสาเหตุการเสียชีวติ ของผูป้ ่ วยโรค
หลอดเลือดสมองทัง้ หมด

โรคหลอดเลือดสมองชนิ ดขาดเลือด : จะมีอาการต่างๆขึ้นกับปัจจัยหลายประการ
ดังนี้
 ตาแหน่ งของหลอดเลือด (location) ขึ้นกับแขนงของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณ
ต่างๆของสมอง ถ้าแขนงของหลอดเลือดไปเลี้ยงสมองบริเวณใด อาการก็จะขึ้นกับตาแหน่ ง
ต่างๆเหล่านั้น
 บริเวณของเนื้ อสมองที่ขาดเลือด (area of ischemia) ถ้าเนื้ อสมองมีการขาด
เลือดเป็ นบริเวณกว้าง หรือบริเวณเนื้ อสมองนั้นมีความสาคัญย่อมเกิดอาการได้มากกว่า
 ความรวดเร็วในการขาดเลือด(severity of ischemia) ถ้าการขาดเลือดเป็ นไป
ด้วยความรวดเร็ว เช่น ภาวะ embolism จะมีความรุนแรงมากกว่าภาวะที่ค่อยๆ
เป็ นมากขึ้นเช่นในภาวะ thrombolism
 หลอดเลือด collateral (collateral circulation) ถ้าผูป้ ่ วยมีหลอดเลือด
collateral ที่หล่อเลี้ยง ทดแทนส่วนที่ขาดเลือดได้ดกี จ็ ะมีอาการน้อย

โรคหลอดเลือดสมองชนิ ดที่มีเลือดออกในสมอง
อาการแสดง
รายละเอียด
ปวดศีรษะ
อาการปวดศีรษะมักจะพบได้ในรายที่มีก้อนเลือด
ขนาดใหญ่
อาเจียน
พบได้ประมาณครึง่ หนึ่ งของผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
สมองที่เกิดจากเลือดออกในสมองเนื่ องจากความดัน
ในกะโหลกศีรษะสูงนัน่ เอง
ระดับความรูส้ ึกตัวเปลี่ยนแปลง
โดยทัวไปจะสั
่
มพันธ์กบั ขนาดของก้อนเลือดและ
ความดันในกะโหลกศีรษะ
คอแข็งเกร็ง(menigism)
อาจพบได้ในบางรายที่มีก้อนเลือดแตกเข้าไปใน
ventricle หรื อมีเลือดออกใต้ ชนั ้ arrachnoid
(subarachnoid hemorrhage)ร่ วมด้ วย

โรคหลอดเลือดสมองชนิดทีม่ เี ลือดออกในสมอง(ต่อ)
อาการแสดง
รายละเอียด
อาการตามตาแหน่ งต่ างๆของสมองที่เกิ ดเลือดออก
มักเกิ ดที่ตาแหน่ ง putamen, thalamus รวมถึงอาการชัก (seizure)
ซึ่งมักจะพบในกรณีท่ มี ีเลือดออกที่สมองชนิด lobar hematoma
ส่ วนถ้ ามีเลือดออกที่สมองส่ วน cerebellum จะพบอาการเดินเซ
(Brain ataxia) หรือมี nystagmus เป็ นต้ น
หยุดหายใจ (Apnea)
มักพบร่วมกับการเกิ ดเลือดออกบริ เวณ posterior fossa เนื่องจาก
มีการกดก้ านสมอง หรือมีเลือดออกที่ก้านสมอง
อาการที่สมั พันธ์กบั ประวัติอบุ ตั ิ เหตุ
เช่นมีบาดแผลที่ศีรษะ หรือบวมปูด เพราะผูป้ ่ วยเหล่านี้ มกั จะได้
ประวัติว่า ล้ม หมดสติ แล้วศีรษะกระแทกถูกของแข็ง

Ischemic stroke อ่อนแรงครึ่งซีกชัว่ คราว พูดไม่ได้และร่างกายไม่
รับความรูส้ กึ ครึ่งซึก
 Thrombolitic stroke เกิดช้าๆ สัมพันธ์กบั ขนาดของลิ่มเลือดที่ใหญ่ข้ ึน
 Embolitic stroke เกิดขึ้นอย่างกระทันหันโดยไม่มีอาการเตือนล่วงหน้า


Hemorrhagic stroke ปวดท้ายทอย/ต้นคออย่างรุนแรง เวียน
ศีรษะแบบบ้านหมุน (vertigo) หรือเป็ นลม การรับรูค้ วามรูส้ กึ ผิดปกติ
(paresthesia) อาการผิดปกติเหล่านี้ ต้องคงอยู่นานกว่า 24 ชัว่ โมง
TIAs เป็ นอาการผิดปกติทางระบบประสาที่มีอาการสัน้ กว่า 24 ชัว่ โมง


อัมพฤกษ์ครึ่งซีกและอัมพาตครึ่งซีก (Hemiparesis and
Heiplegia) อาการผิดปกติน้ ี เกิดได้จากโรคหลอดเลือดสมองของ
anterior cerebral artery หรือ middle cerebral
artery
อัมพาตครึ่งซีกโดยสมบูรณ์ หมายถึง ครึ่งหน้า ครึ่งลิ้น ครึง่ ซีกของแขนขา
ด้านเดียวกันเป็ นอัมพาต การขาดเลือดไปเลี้ยงในสมองด้านขวาจะทาให้เกิด
อัมพาตร่างกายซีกซ้าย และในทานองเดียวกัน การขาดเลือดไปเลี้ยงที่สมอง
ซีกซ้ายก็จะทาให้เกิดอัมพาตร่างกายครึ่งซีกด้านขวา เพราะเส้นประสาทต่างๆ
เดินทางข้ามไปยังฝัง่ ตรงข้ามในใยประสาทจากสมองสูไ่ ขสันหลัง

ภาวะสูญเสียความสามารถในการสือ่ ความ (Aphasia) คือ
ความผิดปกติของความสามารถในการสือ่ สาร

Wernicke’s aphasiaภาวะสูญเสียความสามารถการสือ่ ความ โดยพูดได้
แต่ไม่เข้าใจความหมาย เป็ นผลจากการขาดเลือดในสมองส่วน temporal
lobe มีผลต่อความเข้าใจในคาพูด
 ภาวะสูญเสียความสามารถในการสื่อความของ Broca (Broca aphasia)
ความผิดปกติของแขนงของ middle cerebral artery การสูญเสีย
ความสามารถในการสือ่ ความทัง้ หมด (global aphasia) จะกระทบทัง้ ความ
เข้าใจคาพูดและการพูด
 ภาวะสูญเสียความสามารถในการสือ่ ความแบบสัง่ การหรือพูดออกมาไม่ได้
(Motor or Nonfluent aphasia) ซึ่งรวมถึงการพูดออกมาไม่ได้ใน
ลักษณะสูญเสียความสามารถที่จะเขียน ทาเครื่องหมาย หรือพูดออกมา
อาการพูดลาบาก (Dysarthria) ผูป้ ่ วยที่มีอาการพูดลาบากจะ
เข้าใจภาษาแต่มีความยากลาบากในการออกเสียงคานั้นๆ อาจออก
เสียงกลัว้ กันไปไม่ชดั เจน
 การกลืนลาบาก (Dysphagia)
 ทัง้ dysarthria และ dysphagia เกิดจากความผิดปกติ
ของหลอดเลือด Vertibobasilar artery หรือ แขนงของ
มัน คนที่มีอาการพูดลาบากมักมีปญั หาการเคี้ยวและการกลืนด้วย
เพราะมีการควบคุมกล้ามเนื้ อที่ไม่ดี

 การเปลีย่ นแปลงของการมองเห็น (Visual
Changes) โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดบริเวณสมองส่วน
parietal และ temporal lobe อาจขัดจังหวะ
สัญญาณจากเส้นใยการเห็นของเส้นประสาทตาสู่
cerebral cortex บริเวณ occipital lobe
ทาให้ขาดความคมชัดในการมองเห็น รวมถึงการรับรูค้ วามลึก
และการเห็นภาพทัง้ แนวตัง้ และแนวนอนอาจบกพร่องด้วย

ตาบอดครึ่งซีกในด้านเดียวกันทัง้ สองข้าง (Homonymous
Hemianopia) เป็ นการสูญเสียการมองเห็นครึ่งหนึ่ งของลานสายตาในแต่ละข้าง
ดังนั้น ผูป้ ่ วยจะมองเห็นปกติได้ครึ่งเดียว

กลุม่ อาการฮอร์เนอร์ (Horner’s syndrome) เป็ นอัมพาตของระบบประสาท
sympathetic ที่ไปสูต่ า ทาให้เกิดการหดตัวของลูกตา หนังตาตก (ptosis)
มีการยกขึ้นเล็กน้อยของเปลือกตาล่าง มีการหดตัวของรูม่านตา และขาดการหลัง่ น้ าตา

ภาวะการสูญเสียความสามารถที่จะจาสิง่ ที่คนุ ้ เคยโดยการใช้ประสาทสัมผัส
(agnosia) ที่พบได้บ่อย คือ
 Visual agnosia : ภาวะที่มองเห็นสิง่ ของแต่จาไม่ได้หรือไม่เข้าใจ
ความหมาย ผูป้ ่ วยอาจตรวจสอบสิง่ ของนั้นอย่างอยากรูอ้ ยากเห็นแต่ไม่สามารถบอก
หน้าที่ของสิง่ ๆนั้นได้ ซึ่งอาจทาให้เกิดการวินิจฉัยผิดพลาดเป็ นภาวะสมองเสือ่ มได้
(diffuse dementia)
 Auditory agnosia : ไม่สามารถบอกได้ว่า เสียงที่ได้ยินเป็ นเสียงอะไร
แม้ว่า ผูป้ ่ วยไม่ได้สูญเสียการได้ยินหรือระดับความรูส้ กึ ตัวไม่ลดลง ซึ่งจะพบได้บ่อย
โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผูป้ ่ วยที่มีภาวะของจิตประสาท

การไม่รบั รูห้ รือไม่ตอบสนองของซีกใดซีกหนึ่ ง (Unilateral
neglect) คือ การไร้ความสามารถในการตอบสนองต่อสิง่ เร้าที่กระตุน้
สมองด้านตรงข้ามด้านที่ขาดเลือด อาการแสดงสาคัญของการไม่รบั รู ้ หรือไม่
ตอบสนองของซีกใดซีกหนึ่ ง คือ การเอาใจใส่ต่อร่างกายซีกใดซีกหนึ่ งลดลง
การใช้ร่างกายซีกเดียว ศีรษะและตาหันไปอยู่ดา้ นใดด้านหนึ่ งของร่างกาย

ความผิดปกติของระบบประสาทรับความรูส้ กึ (Sensory deficits)
การสูญเสียประสาทการรับความรูส้ กึ ด้านใดด้านหนึ่ งมักเกิดไม่สมบูรณ์ การ
รับรูเ้ กี่ยวกับความเจ็บ สัมผัส แรงกดดันและอุณหภูมิจะสูญเสียได้หลายระดับ
ความรูส้ กึ ชา (paresthesia) มีความรูส้ กึ ชาหนักๆหรือปวดแสบปวด
ร้อน เป็ นเหน็ บ (tingling) หรือเหมือนโดนเข็มทิ่มแทง
(prickling) หรือ มีสมั ผัสที่ไวมาก

พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง (Behavioral changes)พฤติกรรมที่
เปลี่ยนไป หลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมองพบได้บ่อย ในคนที่เป็ นโรคหลอด
เลือดสมองในสมองซีกซ้ายหรือด้านถนัด มักมีอาการเคลื่อนไหวช้า ระมัดระวัง
และไม่มีระเบียบ คนที่เป็ นโรคหลอดเลือดสมองในสมองซีกขวาหรือด้านที่ไม่
ถนัด มักจะเคลือ่ นไหวทันทีโดยควบคุมไม่ได้ (impulsive) สมาธิสน้ั ลง
ทาให้เสีย่ งต่อการบาดเจ็บมากขึ้น

ภาวะกลัน้ อุจจาระหรือปัสสาวะไม่อยู่ (Incontinence) การกลัน้
ปัสสาวะไม่อยู่เป็ นอาการที่เกิดตามหลังโรคหลอดเลือดสมอง เส้นประสาทส่ง
สัญญาณว่า กระเพาะปัสสาวะมีปสั สาวะไปสูส่ มองแต่สมองแปลผลไม่ถกู ต้อง
และไม่สง่ คาสัง่ ว่า อย่าเพิง่ ปัสสาวะไปที่กระเพาะปัสสาวะ จึงทาให้ปสั สาวะบ่อย
ปวดแล้วต้องปัสสาวะทันที กลัน้ ไม่อยู่ สาหรับอุจจาระก็เช่นเดียวกัน





การตรวจเลือดเพือ่ หาสาเหตุ
การตรวจคลื่นไฟฟ้ าหัวใจ (EKG)
CT scan
การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ า (MRI)
การฉี ดสีเพือ่ ดูเส้นเลือด(angiogram)


ภาวะเลือดออก (Bleeding) หลังจากให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
ต้องเฝ้ าระวังภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นได้ เช่น เลือดออกในสมองและภาวะ
เลือดออกจากร่างกาย
ภาวะสมองบวม (Brain edema) ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
(IICP) เป็ นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้จากโรคหลอดเลือดสมองชนิ ดขาด
เลือดเป็ นวงกว้าง และยังเป็ นภาวะแทรกซ้อนของภาวะเลือดออกในสมอง หรือ
เป็ นผลจากยาต้านการแข็งตัวของเลือด
 อาการสาคัญของความดันในกะโหลกศีรษะสูง คือ การเปลี่ยนแปลงระดับความรู ส้ กึ ตัว
ความดันโลหิตสูง และอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท


การเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้า (Recurrent stroke) อุบตั กิ ารณ์
การเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้าใน 4 สัปดาห์แรกหลังเกิดโรคหลอดเลือด
สมองแบบขาดเลือดแบบเฉี ยบพลันพบได้รอ้ ยละ 0.6-2.2 ซึ่งเกิดจากการ
ได้รบั ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
การสาลัก (Aspiration) ผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองมีความเสีย่ งสูงที่
จะเกิดภาวะปอดบวมจากการสูดสาลัก (aspiration
pneumonia) ได้ถงึ ร้อยละ 6 ซึ่งเป็ นสาเหตุสาคัญของการเสียชีวติ
ในผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองควรงดน้ าและอาหารเป็ นเวลา 24-49 ชัว่ โมง
แรกของการเกิดอาการ

ภาวะแทรกซ้อนอืน่ ๆ (Others Potential Complications)
 ถ้าเป็ นที่กา้ นสมองอาจพบว่า ความดันโลหิตแกว่ง ไม่คงที่ รูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลง




หัวใจเต้นผิดจังหวะ
หากผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองไม่ตระหนักถึงข้อจากัดของตนเอง ก็อาจเกิดการบาดเจ็บทาง
ร่างกาย หรืออุบตั เิ หตุเกิดขึ้นได้
ภาวะโคม่าอาจเกิดจากเลือดที่ไปเลี้ยงก้านสมองอุดตัน
อุณหภูมิร่างกายสูง (Hyperthermia) พบได้ในผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองที่มี
trauma ต่อสมองส่วน hypothalamus ซึ่งต้องรีบให้การรักษาด้วยยาลดไข้
เพราะอุณหภูมิท่เี พิม่ ขึ้นจะเพิม่ metabolism ในสมองทาให้สมองบวมและเพิม่
ความเสีย่ งต่อภาวะสมองขาดเลือด
หากมีการให้ยากันชักกลุม่ phenyltoin อาจทาให้เกิดภาวะน้ าตาลในเลือดสูง
(hyperglycemia)

โรคหลอดเลือดสมองชนิ ดขาดเลือด/อุดตัน จะได้ยาต้านการแข็งตัว
ของเลือด เช่น aspirin เพื่อช่วยให้การไหลเวียนของเลือดใน
สมองดีย่งิ ขึ้น
 มีงานวิจยั สนับสนุ นว่า หากผูป้ ่ วยโรคหลอดเลือดสมองทีไ่ ด้รบั การ
รักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดภายใน 3 ชัว่ โมงหลังเกิดโรค
หลอดเลือดสมอง มีโอกาสที่จะเกิดความผิดปกติเล็กน้อย หรือไม่มี
ความผิดปกติเลยในภายหลังถึงร้อยละ 30 และอัตราการเสียชีวติ ก็
ไม่สูงเช่นเดียวกัน




โรคหลอดเลือดสมองชนิ ดที่มีเลือดออกในสมอง จะรักษาโดยการผ่าตัด
การรักษาเพือ่ ควบคุมปัจจัยเสีย่ ง เช่น รักษาโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิต
สูง โรคหัวใจ เป็ นต้น
การทากายภาพบาบัดเพือ่ ฟื้ นฟูสภาพของกล้ามเนื้ อที่ออ่ นแรง
การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่มกั จะเกิดขึ้นโดยเฉพาะในผูป้ ่ วยที่ตอ้ งนอนกับ
เตียงนานๆ (bed ridden) เช่น ปอดบวม (pneumonia) แผล
กดทับ (bed sore) ท้องผูก (constipation) แผลในกระเพาะ
อาหารจากภาวะเครียดหรืออาการข้างเคียงของยา aspirin และข้อติดแข็ง
(joint stiffness)
การให้การพยาบาลในระยะเฉียบพลัน
 ประเมินทางระบบประสาทวิทยาโดยเครื่องมือทีม่ กั ใช้ในการประเมิน คือ
Glasgow coma scale(GCS)
 ประเมินสัญญาณชีพ เช่น เสียงหัวใจ อัตราการเต้นและจังหวะของหัวใจ
อุณหภูมริ ่างกาย ความดันโลหิต
 กกรณีหลอดเลือดสมองตีบควรดูแลให้ได้รบั ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่าง
ทันทวงที
 การดูแลให้ทางเดินหายใจเปิ ดโล่ง ถ้าผูป้ ่ วยหมดสติควรนอนตะแคงไปข้างที่
อ่อนแรงเพือ่ ให้นา้ ลายไหลออกจากทางเดินหายใจสะดวก ดูแลให้ได้รบั
ออกซิเจน
การให้การพยาบาลในระยะเรื้อรัง
 การกระตุน้ ให้ทากิจวัตรประจาวันด้วยตนเอง เช่น เดิน ลุก นัง่ รับประทานอาหาร
ขับถ่ายเพือ่ พัฒนาศักยภาพของผูป้ ่วย และฟื้ นฟูสภาพได้เร็วขึ้น ญาติควรให้
กาลังใจผูป้ ่วยให้เกิดความเชื่อมัน่ ในตนเอง
 จัดอาหารให้เหมาะสมกับผูป้ ่ วย ตามโรคประจาตัวของแต่ละคน เช่น เบาหวาน
อาหารไขมันน้อย ถ้ามีความดันโลหิตสูงควรให้อาหารจืด ถ้ามีทอ้ งผูกควรให้ผกั
ผลไม้มากๆ
 ถ้าผูป้ ่ วยรับประทานอาหารเองไม่ได้มีอาการกลืนลาบาก ควรให้อาหารทางสายยาง
เพือ่ ป้ องกันการสาลักอาหาร
 ในกรณี ผูป้ ่ วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้แขนขาอ่อนแรงควรพลิก ตะแคง ตัวบ่อยๆ ทุก
2 ชัว่ โมง และใช้ผา้ นุ่ มๆ รองใต้ปมุ่ กระดูก หรือนอนที่นอนลม
 ผูป้ ่ วยมักจะนอนในช่วงกลางวัน ญาติควรจัดสถานที่ให้เหมาะสมไม่มเี สียงรบกวน
การให้การพยาบาลในระยะเรื้อรัง(ต่อ)
 ควรให้ผูป้ ่วยได้ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ พูดคุยสนทนากับคนอืน
่ ได้ ถ้ามีปญั หาเรื่องการ
สือ่ สาร เช่น พูดไม่ชดั ฟังไม่เข้าใจ ญาติควรใจเย็นเพือ่ ช่วยเหลือ ให้ผูป้ ่ วยเข้าใจ
อาจใช้วธิ ีเขียน การอ่าน รูปภาพ การใช้สอ่ื แทนคาพูด
 ผูป้ ่ วยอาจมีความหงุดหงิด ซึมเศร้า ท้อแท้ ญาติควรเข้าใจไม่แสดงความราคาญ
ควรปลอบโยนให้กาลังใจผูป้ ่ วย
 ถ้าผูป้ ่วยอุจจาระ ปัสสาวะราด ควรเปลี่ยนเสื้อผ้าทาความสะอาดอวัยวะเพศ เพือ่
ไม่ให้เปียกชื้น ควรดูแล ทาความสะอาดร่างกาย ปาก ฟัน อาบน้ า สระผม แปรง
ฟัน บ้วนปาก ให้ผูป้ ่ วย ถ้าผูป้ ่ วยไม่สามารถทาได้
 ถ้าผูป้ ่ วยใส่สายปัสสาวะคาไว้ ควรให้อยู่ตา่ กว่าระดับกระเพาะปัสสาวะ และทาความ
สะอาดปลายอวัยวะเพศ และสายสวน วันละ 2 ครัง้ เช้าและเย็นด้วย


จากหลักการของ Monro-Kellie doctrine ได้กล่าวไว้ว่า การ
เพิม่ ปริมาตรของส่วนประกอบที่บรรจุอยู่ในโพรงกะโหลกศีรษะใดๆ จะทาให้มี
แรงดันของโพรงกะโหลกศีรษะได้
เนื้ อสมอง เลือดที่ไปเลี้ยงสมอง และ CSF


Increase of Blood in cranial cavity ได้แก่ ภาวะเลือดออก
ในสมอง (Intracerebral hemorrhage; ICH),
Arteriovenous malformation; AVM),
subarachnoid hemorrhage; SAH)
Increase amount of CSF การเพิม่ ขึ้นของ CSF มาจากหลาย
 Increase product of CSF ซึ่งเป็ นสาเหตุท่พ
ี บได้นอ้ ย
 CSF flow obstruction ซึ่งเกิดได้จากการอุดกัน้ การไหลของ CSF ตามช่อง
ต่างๆ
 Decrease of absorption จาก subarachnoid villi ได้แก่ภาวะ
venous thrombosis ซึ่งทาให้การดูดซึมของ CSF กลับไม่ได้
 Increase volume within brain
tissue การเพิม่ ขึ้นของปริมาตรเนื้ อสมอง สามารถเกิดได้
หลายสาเหตุได้แก่ การบวมของสมอง (brain
edema) การเพิม่ ขึ้นของเนื้ อสมองที่ผิดปกติ ได้แก่
primary brain tumor ความผิดปกติท่แี ทนที่
เนื้ อสมอง(space occupying lesion)

เมื่อมีสง่ิ ที่ทาให้ความดันในกะโหลกศีรษะเปลี่ยนแปลงCSF หรือเลือดจะมีการ
ปรับตัวเพือ่ พยายามรักษาความดันในกะโหลกศีรษะให้คงที่ เรียกระยะนี้ว่า
compensatory phase
 ในระยะแรกสุดจะเป็ นการพยายามลดปริมาตรของ CSF คือการกระจายของ CSF ไปยัง
ไขสันหลังเพิม่ ขึ้น ถ้าความดันในกะโหลกศีรษะยังคงสูงเพิม่ ขึ้นอีก ระยะต่อไปจะเป็ นการ
ปรับลดการสร้าง CSF ที่ choroid plexus ลง และเพิม่ การดูดกลับของน้ าไขสัน
หลังที่ arrachnoid villi ในระยะต่อมาก็จะมีการปรับชดเชยโดยลดปริมาตรเลือด
ในสมองและลดปริมาณการไหลเวียนของเลือดไปยังสมอง

ค่าความดันในกะโหลกศีรษะที่วดั ได้จากช่อง ventricle หรือ
subarachnoid หรือ subdural หรือ epidural ปกติค่าเฉลี่ยอยู่
ที่ 10-15 mmHg ความดันในกะโหลกศีรษะสูง คือ ความดันในกะโหลก
ศีรษะที่มีค่ามากกว่า 20 mmHg


อาการปวดศีรษะ ซึ่งมักจะปวดมากในตอนเช้า อาการตาพร่ามัวซึ่งเกิดจาก
เส้นประสาทคู่ท่ี 2 (Optic nerve) บวม หรือเรียกว่า
Papilledema และอาการอาเจียนพุง่
อาการแสดงของภาวะสมองเคลื่อนที่ (Brain Herniation
Syndrome)
 Cingulate herniation : อาการขาอ่อนแรงตรงข้ามกับรอยโรค ซึ่งเกิด
จากส่วนหนึ่ งของสมองด้านใกล้ตรงกลางซึ่งเป็ น cingulated gyrus จะ
ลอดผ่านใต้ falx cerebri จากด้านที่มีความดันในกะโหลกสูงกว่าไปยังด้าน
ตรงข้ามแล้วกดหลอดเลือดแดง anterior cerebral atery






จัดให้นอนศีรษะสูง 30-40 องศา ตามแผนการรักษา
หลีกเลี่ยงท่านอน Tendelenburg’s position
ป้ องกันข้อเข่าหรือข้อสะโพกงอ
เฝ้ าระวังระบบทางเดินหายใจ และป้ องกันไม่ให้เกิดภาวะ Hypoxia
หลีกเลี่ยงการให้ morphine sulfate เพือ่ ป้ องกันภาวะ
Hypoxia
คงระดับ PaCO2 ให้อยู่ท่รี ะดับ 30-35 mmHg เนื่ องจากภาวะ
PaCO2 สูงจะทาให้เกิด IICP จากการเกิด
vasoconstriction ของหลอดเลือดสมองและ blood flow
จะลดลง







รักษาระดับอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ
ป้ องกันอาการหนาวสัน่ เพือ่ ป้ องกัน IICP
จัดสภาพแวดล้อมให้เงียบสงบ ลดสิง่ กระตุน้ เพือ่ ให้ผูป้ ่ วยได้พกั ผ่อน
ติดตามผลการตรวจ Electrolyte และ acid-base
balance
บันทึกและติดตาม I/O
จากัดน้ าดื่ม วันละ 1,200 ml
แนะนาผูป้ ่ วยให้หลีกเลี่ยงการไอ จาม และเบ่งถ่าย
Cingulate herniation
 Transtentorial herniation : มี 2 แบบ
▪ Lateral Transtentorial Herniation เมื่อความดันใน
กะโหลกศีรษะสูงขึ้นจะเกิดการเคลื่อนที่ของ Uncus ซึ่งเป็ นส่วนของ
Hippocampus gyrus เลื่อนลงไปกดบน midbrain และ
เส้นประสาทสมองคู่ท่ี 3 จึงเกิดอาการซึมลง รูม่านตาขยายโตด้านเดียวกับที่ถูกกด
อ่อนแรงของแขนขาครึ่งซีกด้านตรงข้ามกับพยาธิสภาพ
 Transtentorial herniation : มี 2 แบบ(ต่อ)
▪ Central Transtentorial Herniation สมองส่วน diencephlon จะเคลื่อนตัวกดลงบน
midbrain ทาให้ผูป้ ่ วยเกิดอาการซึมลง รูม่านตามีขนาดเล็กลง มีท่าผิดปกติแบบเหยียดเกร็ง
(Decerebrate)
 Tonsillar Herniation ความดันในช่อง Infratentorial เพิ่ม
สูงขึ้น Tonsil ซึ่งเป็ นส่วนของ Cerebellum จะเลื่อนผ่าน Foramen
magnum ไปกด medulla oblongata ผูป้ ่ วยเป็ นอัมพาตทัง้ ตัว
หัวใจและการหายใจจะหยุด และจะเสียชิวิตในที่สดุ

สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ความดันโลหิตสูง ชีพจรเต้นช้า หายใจช้า
และไม่สมา่ เสมอ เรียกว่า cushing response ซึ่งเป็ นการ
ปรับตัวเพือ่ ให้มีเลือดไปเลี้ยงสมองให้เพียงพอ
 เส้นประสาทสมองคูท่ ่ี 6 เสียหน้าที่ ทาให้ตาเข มองเห็นภาพซ้อน
 กระหม่อมโป่ งตึง (Tensed Fontanelle)
 การซักประวัตริ ่วมกับการตรวจพิเศษอย่างใดอย่างหนึ่ งหรือ
ร่วมกันดังต่อไปนี้
 ด้วยภาพถ่ายทางรังสี
 ด้วยภาพถ่ายเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan)
 ด้วยสนามแม่เหล็กไฟฟ้ า (MRI) เพื่อบ่งบอกสาเหตุของก้อนที่
ครอบครองพื้นที่ในสมองหรือภาวะสมองบวม

การตรวจวัดความดันในกะโหลกศีรษะด้วยเครื่องวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
(Intra-cranial Pressure Monitoring) โดยเจาะกะโหลก
ศีรษะแล้วใส่สายวัดความดันกะโหลกศีรษะเข้าไปในตาแหน่ งต่างๆของกะโหลก
ศีรษะแล้วแต่ชนิ ดของอุปกรณ์ท่ใี ช้ คือ เหนื อเยื่อหุม้ สมองดูรา (epidural
bolt) ใต้เยื่อหุม้ สมองดูรา (subdural) ในเนื้ อสมอง
(intraparenchymal) ในโพรงสมอง (Intraventricle)
วิธีการที่ดีท่ีสดุ คือ การใส่ท่อเข้าไปในโพรงสมอง สามารถวัดความดันในกะโหลก
ศีรษะและระบาย CSF ออกจากโพรงสมองเพือ่ ลดความดันภายในกะโหลก
ศีรษะได้
 หมายเหตุ : ห้ามทา Lumbar puncture เนื่ องจากจะทาให้เกิด
Uncle Herniation ซึ่งทาให้เกิดสมองตายและเสียชีวติ ได้
การรักษา IICP สามารถแบ่งได้เป็ น
 การรักษาเฉพาะ (specific therapy) เป็ นการสาเหตุท่ที าให้เกิด
ภาวะ IICP เช่น การรักษาด้วยการผ่าตัดใส่เครื่องวัดความดันในกะโหลก
ศีรษะ, การผ่าตัดเพือ่ ช่วยระบาย CSF ที่คงั ่ ในโพรงสมองโดยใส่ท่อระบาย
น้ าในโพรงสมองไปยังช่องว่างอืน่ ๆในร่างกาย
 การรักษาประคับประคอง (supportive therapy) เป็ นการรักษา
โดยหวังผลเพือ่ ป้ องกันไม่ให้เกิดภาวะ IICP ซ้า

การรักษา Brain edema : ศีรษะและคออยูใ่ นแนวตรง, ให้
ยานอนหลับและยาคลายกล้ามเนื้ อ, ดูแลให้ได้รบั ออกซิเจนเพียงพอ
เนื่ องจาก hypoxia ทาให้เกิด vasodilatation,
Fluid management ทัง้ การจากัดน้ า การให้
Hypotonic solution และดูแลการได้รบั ยาขับปัสสาวะ,
รักษาระดับความดันโลหิต, ป้ องกันภาวะชัก ไข้และน้ าตาลในเลือด
สูง เพื่อรักษา osmolality ไว้ท่ี 320 mOsm/L และ
การให้ steroid

สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ และอาการทางระบบประสาท ควรทาทุก
10-15 นาทีในภาวะวิกฤต เมื่ออาการคงที่สามารถทาได้ทกุ 1 ชัว่ โมง
 ระดับคะแนน Glasgow coma scale ลดลง 1-2 คะแนน
 ระดับความรูส้ กึ ตัวลดลงจากระสับกระส่ายเป็ นหยุดนิ่ ง
 มีอาการชัก
 มีความดัน systolic สูงขึ้นมากกว่า 20 mmHg และความดันชีพจรกว้างขึ้น
 หัวใจเต้นช้าลง
 รูปแบบการหายใจผิดปกติ (chyne-stoke, central neurogenic,
hyperventilation

การจัดท่านอน จากเดิมเชื่อกันว่า การจัดท่านอนศีรษะสูงจะสามารถลดความ
ดันในกะโหลกศีรษะของผูป้ ่ วยลงได้ แต่ปจั จุบนั มีขอ้ บ่งชี้วา่ การนอนยกศีรษะ
สูงอาจจะสามารถลดความดันในกะโหลกศีรษะ, หรือความดันในกะโหลก
ศีรษะอาจไม่เปลี่ยนแปลง และอาจเพิม่ ขึ้นได้ ดังนั้น ในผูป้ ่ วยที่มีการลดลง
ของเลือดที่มาเลี้ยงสมองจึงแนะนาว่า ควรนอนราบมากกว่านอนศีรษะสูง
 ควรจัดศีรษะของผูป้ ่ วยให้อยู่ในแนวตรง ไม่หกั พับ งอหรือนอนศีรษะบิดจนกดทับ
หลอดเลือด jugular vein
 ห้ามจัดท่านอนควา่ หรือศีรษะตา่
 หลีกเลี่ยงการงอสะโพกมากกว่า 90 องศา
 หลีกเลี่ยงการนอนทับบริเวณที่ผ่าตัด craniotomy



ทางเดินหายใจ ประเมินสภาพทางเดินหายใจ สังเกตลักษณะการหายใจ ฟังเสียงหายใจและ
เสียงเสมหะ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งและในผูป้ ่ วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจควรดูดเสมหะเพือ่ ทาให้
ทางเดินหายใจโล่งและป้ องกันการเพิ่มขึ้นของความดันในกะโหลกศีรษะ ด้วยวิธกี ารปฏิบตั ิ
ดังนี้
 ประเมินผูป้ ่ วยอย่างใกล้ชิด ทัง้ ก่อน ขณะดูดเสมหะ และหลังดูดเสมหะ
 ดูดเสมหะครัง้ ละไม่เกิน 15 วินาที และ hyperventilation ด้วย 100% ออกซิเจน
 ให้ผูป้ ่ วยได้พกั 2-3 นาทีในการดูดเสมหะแต่ละครัง้
ดูแลให้ได้รบั ออกซิเจนอย่างพอเพียง อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ป้ องกันระดับออกซิเจนใน
เลือดตา่ การทา Hyperventilation สาหรับผูป้ ่ วยที่ไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจด้วย
วิธกี ารบีบ ambu bag และสาหรับผูป้ ่ วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยวิธกี ารปรับอัตรา
การหายใจให้เร็วขึ้นจะทาให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลง

ระบบไหลเวียนโลหิต Blood pressure ผูป้ ่ วยอาจได้รบั
 Nitropusside 0.25-10 gm/kg/min ทางหลอด
เลือดดา แต่ไม่ควรให้ตดิ ต่อกันเกิน 3 วัน หรือ
 Nitrogylcerine 3 mg ทางหลอดเลือดดา ตามด้วย 1-4
mg/hr

Fluid&electrolyte พยายามอย่าให้เกิด
dehydration หรือ overhydration และควบคุม
ระดับ electrolyte ให้ปกติ




พลิกตะแคงตัว และเปลี่ยนท่านอนให้ผูป้ ่ วยอย่างน้อยทุก 2 ชัว่ โมง เพือ่
ป้ องกันการเกิดแผลกดทับ และลดภาวะแทรกซ้อนในปอด
ดูแลให้ได้รบั อาหาร สารน้ าตามแผนการรักษาวัด และบันทึกปริมาณน้ าที่
ร่างกายได้รบั และปริมาณน้ าปัสสาวะที่ขบั ออกจากร่างกาย
ดูแลความสะอาดของร่างกายโดยเฉพาะช่องปากและผิวหนัง และจัด
สิง่ แวดล้อมรอบเตียงให้เรียบร้อยเป็ นระเบียบมีอากาศถ่ายเทได้สะดวก
เพือ่ ให้ผูป้ ่ วยเกิดความสุขสบาย
ช่วยแพทย์ในการเตรียมตรวจต่าง ๆ และติดตามผลการตรวจทาง
ห้องปฏิบตั กิ าร

โรคลมชักเกิดจากสาเหตุใดก็ตามที่ไปขัดขวางภาวะสมดุลของ neurone
cell membrane เช่น การได้รบั บาดเจ็บที่ศีรษะชนิ ดรุนแรง มีการทิ่ม
แทงเข้าไปในเนื้ อสมองซึ่งมีโอกาสเกิดโรคลมชักได้ถงึ 50% การบาดเจ็บนี้
จะมีผลทาให้เกิดโรคลมชักได้แต่ตอ้ งใช้เวลานานในการเปลี่ยนแปลงด้าน
พยาธิวทิ ยา จากเซลประสาทธรรมดาไปสูเ่ ซลประสาทที่มีความผิดปกติแบบไว
เกิน



กลไกในการเกิดการชักนี้ ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ ชดั
ทฤษฎีหนึ่ งที่พอจะเชื่อว่า น่ าจะเป็นไปได้ คือ ทฤษฎีท่กี ล่าวว่า เยื่อหุม้ เซลประสาทมี
ความผิดปกติเกี่ยวกับการควบคุมการเข้าและออกของโซเดียม (sodiumpotassium pump) ทาให้มีการเปลี่ยนแปลงทางเคมีของเซลประสาท
ผนังเซลจึงมีการซึมผ่านของสารมากกว่าปกติ จึงมีปจั จัย?? มากระตุน้ บริเวณที่
เป็ นจุดเริ่มต้นของการชัก (epileptogenic focus)
กลุม่ เซลในสมองบริเวณที่เป็นจุดเริ่มต้นของการชักนั้นจะมี abnormal
excitability คือ ปล่อยกระแสไฟฟ้ าที่มี voltage สูงๆ(เพิม่ ทัง้
frequency และ amplitude) สะสมจนถึงจุดหนึ่ งก็จะปล่อย
คลื่นไฟฟ้ าที่ผิดปกติไปทาให้กล้ามเนื้ อหดตัวเกิดภาวะชักขึ้น ตามปกติแล้ว หากมี
การส่งผ่านกระแสไฟฟ้ าที่ผิดปกติในสมอง มักจะถูกปรับเปลี่ยนและควบคุมโดย
โครงสร้างของสมองส่วน thalamus และ brain stem
 โรคลมชัก (epilepsy) ตามปกติ มักจะแบ่งชนิ ดขึ้นอยู่
กับอายุของผูป้ ่ วยเมื่อเริ่มชัก สาเหตุของการชัก ตาแหน่ งที่เริ่ม
ชัก ความผิดปกติของคลืน่ ไฟฟ้ าสมอง เป็ นต้น

แบ่งชนิ ดของภาวะชัก (seizure) ตามสาเหตุการเกิด แบ่ง
ออกเป็ น 3 ชนิ ด คือ
 ชนิ ดพันธุกรรม (genetic)
 ชนิ ดเกิดในภายหลัง (acquired) ซึ่งมักจะเกิดในคนที่อายุมากกว่า
65 ปี เนื่ องจากมีการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท เช่น โรคหลอดเลือด
สมอง เนื้ องอกในสมอง สับสน อัลไซเมอร์ ติดเชื้อ ติดสุราเรื้อรัง รวมทัง้
ความชรา
 ชนิ ดไม่ทราบสาเหตุ(idiopathic) มักจะเริ่มในคนอายุยงั ไม่ถึง 20
ปี และพบน้อยในคนที่อายุเกิน 30 ปี

แบ่งชนิ ดของอาการชักตาม International League
Against Epilepsy (ILAE) 1981โดยยึดลักษณะการชักและ
คลื่นไฟฟ้ าสมองที่พบขณะชัก(the ictal period) และในระหว่างชัก
(the interictal period)และเป็ นการจัดกลุม่ อาการชักที่ได้รบั
การยอมรับแพร่หลาย
 ชักเฉพาะที่ (Partial seizures) เกิดจากไฟฟ้ าในสมองที่ผิดปกติเป็ น
เฉพาะบริเวณจากัด และสามารถแบ่งออกเป็ นสองแบบตามการรูส้ กึ ตัว


อาการชักเฉพาะที่แบบธรรมดา (Simple partial seizures) อาการและอาการแสดงขึ้นกับ
ตาแหน่ งไฟฟ้ าที่ผิดปกติออกมา เช่นถ้าไฟฟ้ าออกมาจากบริเวณควบคุมการเคลื่อนไหว ก็ทาให้มีการ
กระตุกของหน้า, แขน, ขาด้านตรงกันข้าม (Jacksonian seizures)
อาการชักเฉพาะที่แบบซับซ้อน (Complex partial seizrues) หรือบางทีเรียกว่า
temporal lobe หรือ psychomotor seizures เป็ นชนิ ดของการชักที่พบบ่อย
ที่สดุ ในผูใ้ หญ่และยากต่อการรักษา อาจมีอาการเตือน (aura) ก่อนที่จะไม่รูส้ กึ ตัว ส่วนมากมีอาการ
ประมาณไม่เกิน 3 นาที ขณะที่เกิดผูป้ ่ วยอาจดูเหมือนรูส้ กึ ตัวแต่ไม่รบั รูส้ ภาพแวดล้อมและไม่
ตอบสนองต่อคาพูดหรือคาสังตามปกติ
่
ผูป้ ่ วยจะเหม่อนิ่ ง หรือทาพฤติกรรมที่ซ้าๆไม่มีจุดหมาย
(automatism) เช่นแสยะยิ้ม เคี้ยวปาก มือจับสิง่ ของไม่รูต้ วั พูดคาซ้าๆ เดิน วิ่ง หรือแม้กระทัง่
ถอดเสื้อผ้า ผูป้ ่ วยจะไม่สามารถจาสิง่ ที่เกิดขึ้นเหล่านี้ ถ้าเราไปจับมัดผูป้ ่ วยจะดิ้น ดื้อดึงได้ หลังจากชักก็
จะหลับ สับสนและบ่นปวดศีรษะ อาการหลังชักอาจกินเวลาเป็ นนาทีหรือชัว่ โมง
 ชักทัว่ ๆไป (Generalized seizures) เกิดจากไฟฟ้ าผิดปกติกระจายไปสมองทัว่ ๆไป
ตัง้ แต่ตน้ และมักมีการสูญเสียการรูส้ กึ ตัว อาการชักเกร็งกระตุกหรือที่เรียกว่า grand mal มัก
มีเสียงร้องก่อน ผูป้ ่ วยอาจล้มลงบนพื้นและมีอาการกระตุกทัง้ ตัวอาจมีกดั ลิ้น และปัสสาวะราด การ
ชักชนิ ดนี้ แบ่งออกย่อยๆเป็ น
Absence seziures (petit mal) ส่วนมากพบในเด็ก ที่พบ typical คือมีอาการเหม่อนิ่ งเป็ นเวลา 5-10
วินาทีและอาจเกิดเป็ นชุด มีการกระพริบตาหรืออาจมีเคี้ยวปาก คลืน่ สมองมีลกั ษณะ 3 Hz spike-and-wave
pattern มักมีประวัตทิ างพันธุกรรมและความผิดปกติคลืน่ สมอง ส่วนมากจะหายไปตอนวัยรุน่ ราว 40%
Myoclonic seizures เป็ นการชักแบบที่กล้ามเนื้ อหดตัวอย่างเร็ว ทันที ครัง้ เดียวหรือหลายครัง้ อาจเกิดกับ
กล้ามเนื้ อส่วนใดก็ได้
Clonic seizures ชักแบบที่กล้ามเนื้ อหดตัวเป็ นจังหวะทาให้เกิดการกระตุกซึ่งมักเกิดกับแขน คอ ใบหน้า
Tonic seizures ชักแบบที่กล้ามเนื้ อแข็งเกร็งทันทีมกั ร่วมกับการไม่รูส้ กึ ตัวและอาจล้มลงบนพื้นได้
Atonic seizures เกิดการสูญเสียการตึงตัวของกล้ามเนื้ อทันทีและล้มลง อาจทาให้เกืดการบาดเจ็บได้

Unclassified seizure เป็ นอาการชักที่ไม่สามารถจาแนกได้ว่า
เป็ น Partial หรือ generalized seizure เช่น
Infantile spasm เป็ นต้น
การซักประวัตแิ ละตรวจร่างกาย : รายละเอียดของอาการที่ควรซักถามได้แก่
 อาการก่อนเกิดการชัก
 อาการนา (prodromes) อาจเกิดอาการนานเป็ นเวลาหลายนาทีกอ่ นถึงหลาย
ชัว่ โมงก่อนเกิดอาการชัก และมักเป็ นอาการที่ไม่จาเพาะ เช่น ความรูส้ ึกไม่สบาย
กระสับกระส่าย ปวดศีรษะ เป็ นต้น
 อาการเตือน (aura) เป็ นอาการแรกของอาการชักซึ่งผูป้ ่ วยสามารถบอกอาการ
เหล่านี้ ได้(simple partial seizure) ลักษณะของอาการเตือนแตกต่าง
กันตามตาแหน่ งของสมองที่ก่อให้เกิดอาการชัก เช่น ที่ตาแหน่ งรับความรูส้ กึ ผูป้ ่ วยจะ
มีอาการปวดหรือชาในบางส่วนของร่างกาย ในบางคนอาจมีอาการเตือนได้หลายชนิ ด
บางคนไม่สามารถบรรยายอาการเตือนได้ชดั เจน

อาการชัก (seizure symptom)
 การวินิจฉัยโรคลมชักอาศัยทางคลินิกเป็ นหลักโดยการซักเกี่ยวกับเหตุการณ์
รายละเอียด ก่อน ระหว่างและหลังชัก การมีพยานที่เห็นเหตุการณ์ช่วยในการวินิจฉัย
รวมทัง้ เหตุการณ์ท่อี าจกระตุน้ ให้เกิดอาการชัก แสงไฟกระตุน้ , อาหาร, การอดอาหาร
, ความเครียด, ออกกาลังกายมากเกิน
 การตรวจร่างกายมักไม่พบความผิดปกติ นอกจากบางรายที่อาจมีความผิดปกติ
เฉพาะที่เนื่ องจากมีรอยโรคในสมอง การตวจค้นมักมุ่งไปหาสิง่ ที่ทาให้เกิดการชักขึ้น
การเจาะเลือด อิเลคโตรลัยต์ คลื่นหัวใจเพื่อดูการเต้นของหัวใจ การตรวจสารเสพติด
ส่วนการเจาะน้ าไขสันหลังไปตรวจควรทาในรายที่สงสัยว่ามีตดิ เชื้อในระบบ
ประสาท
การตรวจวินิจฉัยด้วยเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้ าสมอง (EEG)
 การตรวจคลื่นสมองทัว่ ไปหรือ Routine EEGs เป็ นการตรวจแบบผูป้ ่ วยนอกอาจ
ไม่ค่อยมีความไวต่อการตรวจมากนัก เนื่ องจากเวลาที่ใช้ในการตรวจไม่นานพอทีจ่ ะเห็น
ความผิดปกติได้ในรายที่คลื่นสมองผิดปกติมีไม่มาก ประมาณ >50% มักพบว่าผล
ปกติ การตรวจใช้วิธีอน่ื ๆเช่นให้ผูป้ ่ วยหายใจเร็วๆและใช้ไฟส่องกระตุน้ อาจช่วยให้พบ
ความผิดปกติ การตรวจซ้าอาจช่วยทาให้พบความผิดปกติได้ ถ้าการตรวจคัง้ แรกได้ผลไม่
ชัดเจนอาจให้ผูป้ ่ วยอดนอนก่อนตรวจ
 การตรวจคลื่นสมองแบบพกพา (Prolonged ambulatory EEG) โดย
การตรวจคลื่นสมองที่ตดิ ตัวกับผูป้ ่ วย สามารถบันทึกผูป้ ่ วยในสภาพแวดล้อมของผูป้ ่ วย
เองและอาจช่วยเพิ่มการตรวจพบคลื่นสมองระหว่างชักและไม่ชกั ได้

การตรวจคลื่นสมอง 24 ชัว่ โมง (24-hour video EEG
monitoring) เป็ นการตรวจโดยผูป้ ่ วยนอนอยูใ่ นหน่ วยลมชัก
มักเป็ นส่วนหนึ่ งของการประเมินผูป้ ่ วยก่อนผ่าตัด และแยกระหว่าง
ชักจริงกับชักเทียม ผูป้ ่ วยต้องอยู่ในโรงพยาบาลและมีวดิ ีโอจับภาพ
ขณะชักและไม่ชกั และดูความสัมพันธ์กบั คลื่นสมอง ใช้เวลาเฉลี่ย
ประมาณ 1 อาทิตย์
การตรวจภาพสมอง
 การตรวจภาพสมองเพือ่ ดูความผิดปกติของสมอง มีประโยชน์ในการตรวจ
วินิจฉัยผูป้ ่ วยโรคลมชักโดยเฉพาะผูป้ ่ วยที่มีอาการชักแบบเฉพาะที่ การตรวจ
ที่ควรเลือกทาคือ การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ าหรือ Magnetic
resonance imaging (MRI) ซึ่งมีความไวและความจาเพาะ
มากกว่าการตรวจด้วยเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ (Computed
tomography; CT) ทาให้เห็นความผิดปกติเช่นเซลล์สมองผิดปกติ
แต่กาเนิ ด, แผลเป็ นในสมอง, เส้นเลือดผิดปกติได้ชดั เจน แต่ในรายที่ไม่
สามารถทา MRI ได้เช่นผูป้ ่ วยที่มีเครื่องกระตุน้ หัวใจ ที่หนี บหลอดเลือด
สมองโป่ งพองแบบเก่าหรือกลัวที่แคบ ก็อาจต้องทา CT scan
Functional imaging อาจช่วยตรวจหาสมองส่วนที่ผิดปกติในรายที่การตรวจ
MRI ไม่พบความผิดปกติ
 -Single photon emission computed tomography
(SPECT) เป็ นการตรวจที่แสดงบริเวณที่เลือดมาเลี้ยงสมองมากขึ้นในส่วนที่สมั พันธ์
กับจุดชัก
 -Positron emission tomography (PET) สามารถตรวจหาบริเวณ
ที่สมองมีเมตาบอลิสมลดลง
 -Magnetic resonance spectroscopy (MRS) ช่วยวัดการ
เปลี่ยนแปลงของสารเคมีในสมองในส่วนที่เกี่ยวกับเซลล์สมองที่ลดลงในพยาธิสภาพ
บางอย่าง
 การตรวจเหล่านี้ มีท่ใี ช้จากัดในการตรวจวินิจฉัยโรคลมชักทัว่ ๆไปแต่เป็ นส่วนหนึ่ งในการ
ช่วยตรวจเพื่อจะทาการผ่าตัดรักษาโรคลมชัก


ป้ องกันอันตรายในระหว่างชัก (prevent injury during a
seizure)
ทาทางเดินหายใจให้โล่ง
 โรงพยาบาล : การเตรียม oral airway และเครื่องดูดเสมหะให้อยู่ในสภาพที่พร้อม
ใช้
 บ้าน : จัดท่าให้ผูป้ ่ วยนอนตะแคง เพือ่ ป้ องกันลิ้นตกอุดกัน้ ทางเดินหายใจ เปิ ดทางเดิน
หายใจให้โล่ง และปลดเสื้อผ้าให้หลวม


ป้ องกันอันตรายจากการบาดเจ็บ : จัดสิง่ แวดล้อมให้ไกลตัวผูป้ ่ วยเพือ่ เวลาชัก
สิง่ ของเหล่านั้นจะได้ไม่ตกกระแทกศีรษะหรือแขนขา จัดหมอนหรือม้วนผ้าห่มกัน
ระหว่างศีรษะกับขอบเตียง
ให้ยาต้าน/ป้ องกัน/บรรเทาภาวะชักตามความเหมาะสม
ชนิดของการชัก
ยาต้านการชัก
Absence
Sodium vaproate(dilantin)
Myoclonic, atonic, tonic
Sodium vaproate(dilantin)
Generalized,tonic, clonic
Phenobarbital, sodium vaproate,
phenytoin, carbamacipine
Carbamacipine,phenytoin,sodium
vaproate,phenobarbital
Vigabatrin
Partial
Infantine spasm
 การผ่าตัด : การเลือกผูป้ ่ วยมาผ่าตัดโรคลมชักควร
พิจารณาในผูป้ ่ วยที่ด้ ือต่อยาต้านการชัก เพราะผูป้ ่ วยที่
ควบคุมอาการชักไม่ได้ มีอตั ราตายมากกว่าผูป้ ่ วยที่
สามารถควบคุมโรคลมชักได้
 Resective surgery เป็ นการตัดจุดกาเนิ ดการชัก เพื่อวัตถุประสงค์ให้
หายขาดจากโรคลมชัก การผ่าตัดชนิ ดนี้ เช่น การทา temporal
lobectomy, การตัดรอยโรค เช่น เนื้ องอกในสมอง เส้นเลือดที่ผิดปกติใน
สมอง
 Paliative surgery เป็ นการผ่าตัดเพือ่ ให้อาการชักทุเลาลงเนื่ องจากจุด
กาเนิ ดการชักมีทวั ่ ๆไป หรือหลายแห่ง หรือการตัดจุดกาเนิ ดการชักอาจทาให้พกิ ารได้
การผ่าตัดชนิ ดนี้ เช่น การทา vagal nerve stimulation(VNS),
การตัดทางเชื่อมสมองทัง้ สองข้างหรือ cupus callosotomy เป็ นต้น

การประเมินผูป้ ่ วยที่ยงั ไม่ชกั รุนแรง
 ประวัติ รวมทัง้ ประวัตกิ ่อนเกิด ประวัตกิ ารเกิดและพัฒนาการ ประวัติ
ครอบครัว ประวัตเิ กี่ยวกับการผ่าตัดสมอง และโรคหลอดเลือดสมอง
รายละเอียดของการชักอย่างสมบูรณ์ ปัจจัยเสริมที่ทาให้เกิดการชัก และ
อาการเตือนล่วงหน้า (aura) ก่อนชัก
 ยาที่ใช้อยู่ และลักษณะอาการภายหลังที่เกิดการชัก
 ประเมินสภาพจิตสังคม รวมทัง้ ตรวจสอบสภาวะจิตใจ
 ตรวจร่างกายอย่างสมบูรณ์ เน้นอาการทางระบบประสาท
 การพยาบาลในขณะชัก
 จัดท่าให้ผูป้ ่ วยนอนราบ ตะแคงหน้าไปข้างใดข้างหนึ่ ง
 ทาทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการดูดเสมหะ
 ดูแลให้ได้รบั ออกซิเจนตรงตามแผนการรักษาในรายที่หายใจขัด เขียว
 ขณะชักให้งดอาหารน้ าทางปากตามแผนการรักษา
 เตรียมไม้กดลิ้นไว้ท่โี ต๊ะข้างเตียงในรายที่มีอาการชัก เกร็ง
 ไม่ผูกรัดหรือตรึงผูป้ ่ วย ขณะชักเพือ่ ป้ องกันกระดูกหัก

การพยาบาลในขณะชัก(ต่อ)
 ดูแลให้ได้รบั ยากันชัก ยาคลายกล้ามเนื้ อตรงตามแผนการรักษา
 ช่วยแพทย์ในการเตรียมตรวจ และส่งตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร หรือการตรวจพิเศษ




ตามแผนการรักษา เพื่อหาสาเหตุการชัก และติดตามผลการตรวจ
ให้การพยาบาลผูป้ ่ วยด้วยความนุ่ มนวล และจัดสิง่ แวดล้อมรอบเตียงให้เงียบ
อากาศถ่ายเทได้สะดวก เพื่อป้ องกันการกระตุน้ การชัก
ภายหลังให้การพยาบาลยกไม้กน้ั เตียงขึ้นทุกครัง้ และจัดสิง่ แวดล้อมรอบเตียงให้เป็ น
ระเบียบ เพื่อป้ องกันการเกิดอุบตั เิ หตุขณะชัก
สังเกตและบันทึกลักษณะการชักและระดับความรูส้ กึ ตัวขณะชักโดยละเอียด
วัดและบันทึกสัญญาณชีพ อย่างน้อยทุก 4 ชัว่ โมง

การให้คาแนะนาในการดูแลตนเอง
 การงดเว้นกิจกรรมบางอย่าง หรือปัจจัยบางประการที่จะกระตุน้ ให้เกิดการชัก
 การได้รบั ประทานอาหารและการพักผ่อนอย่างเพียงพอเนื่ องจากการได้รบั
ประทานอาหารไม่ครบมื้อ หรือนอนน้อยจะทาให้ความทนทานต่อการชักตา่ ลง
 การงดการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เนื่ องจากยาต้านการชักถูกทาลายที่ตบั
 การทาความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพและการพยากรณ์โรค
 การทาความเข้าใจในเรื่องการปฏิบตั ิตวั เมื่อต้องอยู่ในสังคม การป้ องกัน
อันตรายที่จะเกิดกับผูป้ ่ วยขณะชัก การปฐมพยาบาลเมื่อเกิดอาการชัก รวมถึง
การทาความเข้าใจกับสังคมแวดล้อมผูป้ ่ วยด้วย


หากต้องทาการผ่าตัด บทบาทของพยาบาลในระยะก่อนผ่าตัด คือ
ก่อนการทาผ่าตัดแพทย์จะมีแผนการรักษาให้มีการลดและงดยาต้านการชัก
 สังเกตลักษณะของผูป้ ่ วยก่อนชัก ขณะชักและภาวะหลังชัก (post-ictal)เพื่อ
ช่วยเหลือได้อย่างถูกต้องและทันท่วงที
 ความผิดปกติของความจาพบได้บ่อย เนื่ องจากผลข้างเคียง( side effect) ของ
ยา

ช่วยประคับประคองและให้คาแนะนาแก่ผูป้ ่ วยจากความวิตกกังวลเกี่ยวกับการ
ผ่าตัด และการงดยาต้านการชัก
Benige พบได้ประมาณ 20 % จะมีลกั ษณะทางอาการแสดงอย่างรวดเร็ว โดยปรากฏอาการ
เพียง 1 -2 อย่าง และอาการจะหายไปอย่างสมบูรณ์หรือเกือบสมบูรณ์ โดยจะมีความผิดปกติ
หลงเหลือเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย
 Relapse-Remission พบประมาณ 20-30 % ลักษณะอาการทันทีทนั ใด โดยมี
ระยะพักอย่างสมบูรณ์หรือเกือบสมบูรณ์และผูป้ ่ วยจะยังคงอยู่ในช่วงระยะพักนี้ อยู่เป็ นเวลานาน
 Relapse-Remission-progressive ประเภทนี้ พบได้มากที่สดุ ประมาณ 40%
ของผูป้ ่ วยms ทัง้ หมด ลักษณะอาการคล้ายประเภทที่2แต่ไม่หายไปอย่างสมบูรณ์และลักษณะ
ความบกพร่องของร่างกายจะค่อยๆเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
 Progressive พบประมาณ 10-20% ลักษณะอาการทางคลินิกจะเพิ่มมากขึ้นหรือรุนแรง
ขึ้นเรื่อยๆ โดยไม่มีระยะพัก และนาไปสูค่ วามบกพร่องหรือความพิการอย่างรุนแรง ลักษณะของ
อาการเริ่มแรกจะค่อนข้างช้างค่อยๆเพิ่มความรุนแรงขึ้นใช้เวลาเป็ นปี หรือหลายปี ในผูป้ ่ วยบางรายซึ่ง
พบได้นอ้ ย มีการดาเนิ นโรคเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและเสียชีวติ ในที่สดุ




สาเหตุท่แี น่ นอนของ MS ยังไม่ทราบ
เชื่อกันว่า อาจเป็ น Epstein-Barr virus มีการเปลี่ยนแปลง
ภูมิคมุ ้ กันของร่างกายเพือ่ ตอบสนองต่อการติดเชื้อไวรัส
ส่วนระบบพันธุกรรมอาจมีสว่ นในการเกิดโรคบ้าง เชื่อกันว่า มีความผิดปกติ
ของ chromosome คู่ท่ี 6
 หลายปัจจัยที่สง่ เสริมให้ MS ทวีความรุนแรง เช่น การติดเชื้อ บาดเจ็บทางกาย
อารมณ์เครียด การตัง้ ครรภ์และอาการอ่อนเพลีย ส่วนใหญ่การตัง้ ครรภ์สมั พันธ์กบั
ความรุนแรงของโรค
จะมีการทาลายของเยื่อไมอีลนี ( demyelinating lesion) เป็ น
ลักษณะของ plaque กระจายไปตาม white matter ของระบบ
ประสาทส่วนกลาง
 โดยในระยะเริ่มแรก ( initial stage ) inflammation นี้ จะเกิด
ร่วมกับการลดจานวนของ oligodendroglia เป็ นผลให้มีการทาลายของ
myelin membrane ซึ่งทาหน้าที่เป็ นฉนวนรอบ axon ระหว่าง
node of Ranvier ทาให้การนากระแสประสาทรวดเร็วขึ้น เป็นแบบ
salutatory
 การเกิด demyelination จึงทาให้กระบวนการนากระแสประสาทบกพร่อง
และทาให้เส้นประสาทเกิดการล้าง่าย


Visual disturbances ความผิดปกติของสายตาและการมองเห็น
เป็ นลักษณะที่พบได้ในผูป้ ่ วย MS ประมาณ 80% โดยมีพยาธิสภาพของ
optic และ oculomotor nerves จะทาให้เกิดกลุม่ อาการ
เหล่านี้ ได้แก่ เห็นภาพไม่ชดั เห็นภาพซ้อน มีความบกพร่องของลานสายตา
หรืออาจสูญเสียการมองเห็น นอกจากนี้ อาจพบอาการ optic
neuritis จะมีอาการเห็นภาพไม่ชดั หรือสูญเสียการมองเห็นร่วมกับ
อาการปวดเบ้าตา

Motor disturbances ความผิดปกติทางด้าน motor ได้แก่
การอ่อนแรง (weakness) Spasticity และความผิดปกติในการ
เคลื่อนไหว (movement disorders)
 Weakness/อ่อนแรง เป็ นผลมาจากพยาธิสภาพในส่วนของ motor
cortex หรือ pyramidal tract เป็ นลักษณะอ่อนแรงแบบ upper
motor neuron lesion ซึ่งอาจเป็ นได้ตง้ั แต่มีการอ่อนแรงเล็กน้อย
จนถึงอัมพาต นอกจากนี้ ยงั อาจมีการอ่อนแรงที่เป็ นมาจากการไม่ได้ใช้งาน หรือการ
ไม่มีการเคลื่อนไหวหรือกิจกรรมใดๆเป็ นระยะเวลานานๆ
 Spasticity เกิดมาจาก demyelination ที่สว่ น
descending pyramidal tract พบได้มากประมาณ
90% ของผูป้ ่ วย MS
 Movement disorders การที่มี demyelination
ของ cerebellum และ cerebellar tract ทาให้เกิดกลุม่
อาการ intention tremor ซึ่งมีระดับความรุ่นแรงได้ตง้ั แต่นอ้ ย
จนมาก ความบกพร่องในการกะระยะทางหรือช่วงการเคลื่อนไหว การไม่
สามารถทาการเคลื่อนไหวสลับได้ รวมทัง้ มีการเคลื่อนไหวหรือการเดินที่ไม่
ประสานสัมพันธ์กนั

Sensory disturbances ความผิดปกติในการรับความรูส้ กึ เป็ น
ลักษณะอาการที่พบได้มากในผูป้ ่ วย MS กลุม่ อาการของความผิดปกติใน
การรับความรูส้ กึ ได้แก่
 Paresthesia ผูป้ ่ วยจะมีความรูส้ กึ คล้ายเข็มแทง หรือชา ตามบริเวณต่างๆ
ของร่างกาย มักพบร่วมกับความบกพร่องในการรับรูข้ อ้ ต่อ ส่วนการสูญเสียการรับ
ความรูส้ กึ อย่างใดอย่างหนึ่ งโดยสมบูรณ์มกั ไม่ค่อยพบ
 Hyperathia ความไวมากกว่าปกติในการรับการกระตุน้ แม้เพียงการกระตุน้
น้อยๆ เช่น การแตะ หรือการได้รบั แรงกดเพียงเบาๆ แต่ผูป้ ่ วยกลับรูส้ ึกเจ็บปวด
อย่างรุนแรง
 Dysesthesia การรูส้ กึ เจ็บหรือแสบร้อนอย่างผิดปกติ

Cognitive and Behavioral disturbances ความ
บกพร่องทางด้าน cognitive function ในผูป้ ่ วย MS ส่วน
ใหญ่พบในระดับน้อยถึงปานกลาง ประกอบด้วย ความบกพร่องทางด้าน
ความคิด ความจา ความตัง้ ใจ การเรียนรู ้ ความคิดอย่างมีเหตุผล และ
ทักษะเกี่ยวกับการกะระยะด้วยสายตา

Fatigue เป็ นปัญหาสาคัญและพบได้มากในผูป้ ่ วย MS และเป็ น
สาเหตุของความบกพร่องทางด้านร่างกายด้วย มีลกั ษณะเฉพาะในแต่ละวัน
คือ ตอนตื่นนอน จะรูส้ กึ สดชื่นดี แต่จะค่อยๆมีความรูส้ กึ เหนื่ อย ล้า ในช่วง
บ่าย และรูส้ กึ ดีข้ ึนอีกครัง้ ในช่วงเย็น อาการเหนื่ อยล้าทีผ่ ูป้ ่ วยรูส้ กึ จะมี
ลักษณะไม่มีแรง รูส้ กึ ล้าอยู่ตลอดเวลา และมีขีดความสามารถจากัดต่อการ
ออกแรงหรือออกกาลังกาย


Bladder and Bowel disturbances เป็ นผลจากพยาธิ
สภาพที่ระดับเหนื อกว่า sacral ทาให้กลัน้ ปัสสาวะไม่อยู่ หรือมีปสั สาวะคัง่
ค้าง
Communication disorders ความผิดปกติทางการสือ่
ความหมายและการกลืนอาหาร เป็ นผลเนื่ องมาจาก demyelination
ของ cranial nerve ลักษณะการพูดที่ผิดปกติในผูป้ ่ วย MS ได้แก่
การพูดไม่ชดั พูดช้าลง หรือพูดเสียงเบากว่าปกติ ส่วนความผิดปกติในการ
กลืนอาหาร จะมีลกั ษณะกลืนลาบาก ซึ่งจะเป็ นผลให้ผูป้ ่ วยมีความ
ยากลาบากในการรับประทานอาหาร มักสะอึกหรือสาลักได้


การทดสอบทางประสาทวิทยา (Neurological
examination) เช่น สอบถามประวัตอิ าการในอดีต ตรวจการทางาน
ของตา การทรงตัว การรับสัมผัส และปฏิกริ ยิ ารีเฟล็กซ์ (reflex
action) เป็ นต้น
การใช้เครื่องเอ็มอาร์ไอ (Magnetic Resonance
Imaging; MRI) ตรวจสแกน ทาให้สามารถมองเห็นภาพของสมอง
หรือไขสันหลังตาแหน่ งที่เยื่อไมอีลนิ ถูกทาลายและมีการสลายตัวเห็นเป็ นรอย
แผลเป็ นในภาพ


การทดสอบทางสรีรวิทยาไฟฟ้ าของสมองที่เรียกว่า "Evoked
potentials" คือ การตรวจสอบความเร็วจากสิง่ กระตุน้ เป็ นต้นว่า เสียง
หรือภาพที่สง่ ไปยังสมอง หรือความเร็วของการสัง่ การจากสมองไปยังอวัยวะ
อืน่ ๆ ว่ามีความล่าช้ากว่าปกติหรือไม่อย่างไร
การเจาะไขสันหลังที่เรียกว่า "Lumbar puncture" เพือ่ ดูดเอาน้ า
เลี้ยงสมองและไขสันหลัง (cerebrospinal fluid) ไปตรวจ เพือ่
พิสูจน์ว่าเซลล์ในระบบภูมิคมุ ้ กันของร่างกายมีจานวนมากขึ้นหรือไม่ ซึ่งเป็ น
สัญญาณบอกว่ามันทางานมากขึ้นเกิดปฏิรยิ าเล่นงานโจมตีประสาทส่วนกลาง
การรักษาทัว่ ๆไป มี 3 ขัน้ ตอนที่สาคัญ
 การรักษาระยะที่อาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว : การรักษาระยะอาการทรุดลง
ส่วนใหญ่จะเป็ นการให้ corticosteroid ทางหลอดเลือดดา หรือทาง
ปาก ซึ่งเป็ นยาที่มีคณ
ุ สมบัตทิ ง้ั การต้านการอักเสบ และต้านภูมิคมุ ้ กัน ยานี้ ใช้
บ่อยเพือ่ เสริมการฟื้ นตัวจากอาการรุนแรง บางครัง้ อาจให้
Prednisolone, Azathioprine(Imuan), และยา
Cyclophosphamide(Endoxan) ร่วมด้วย


การรักษามุ่งที่การจัดการโรค : ในผูป้ ่ วยที่กาลังฟื้ นตัวจากอาการ
relapsing-remiting MS แพทย์มกั จะให้สงั ่ ใช้ยา
Interferon 1b: Betaseron ซึ่งมีคณ
ุ สมบัตเิ ป็ นโปรตีนที่
สามารถต่อต้านไวรัส และช่วยให้ระบบภูมิคมุ ้ กันปกติ สามารถลดอาการ
รุนแรงของโรค โดยใช้ยานี้ ฉี ดเข้าชัน้ ใต้ผิวหนังวันเว้นวัน ซึง่ พบว่า สามารถ
รักษากลุม่ อาการกลับเป็ นซ้า (relapses) ของ MS ได้ดี
ผลข้างเคียงของยา Interferon คือ มีไข้ อ่อนเพลียและอาการคล้าย
เป็ นหวัด และมีรายงานว่า ในผูป้ ่ วยที่ใช้ยานี้ จะมีภาวะซึมเศร้า ส่วน
copaxane ไม่เกิดผลข้างเคียงแบบ Interferon แต่จะพบอาการ
หน้าแดง แน่ นหน้าอกซึ่งพบได้นอ้ ย


การรักษาตามอาการ : การให้ยารักษาตามอาการที่เกิดขึ้นจากความเสือ่ มของ
myeline sheath Phenobarbital, clonazepam
เป็ นต้น
การรักษาอีกแบบคือ การกระตุน้ เส้นประสาทด้วยไฟฟ้ าผ่านทางผิวหนัง
(TNES) ซึ่งมักใช้รกั ษาในผูป้ ่ วยที่มีอาการ dysesthesias แต่
ต้องระมัดระวังใช้การใช้วธิ กี ารรักษาแบบนี้ เนื่ องจากเสีย่ งต่อการได้รบั บาดเจ็บ
ที่ผิวหนังบริเวณที่ถกู กระตุน้ จนอาจกลายเป็ นแผลกดทับ ผิวหนังบริเวณที่มี
อาการ dysesthesias ควรจะได้รบั การดูแลให้สะอาด แห้งอยู่เสมอ





คงสภาวะและข้อจากัดทางกายภาพ/ความพิการไว้โดยไม่ให้เกิดความพิการ
เพิม่ ขึ้น
ให้คาแนะนาผูป้ ่ วยหรือผูด้ ูแลในการทากิจวัตรเพือ่ ให้สามารถดูแลตนเองใน
สภาวะความเจ็บป่ วยนั้นได้อย่างเหมาะสม
ให้คาแนะนา/ส่งเสริมประคับประคองด้านจิตใจเนื่ องจากมีการเปลี่ยนแปลง
ของภาพลักษณ์
ให้คาแนะนาแก่ผูป้ ่ วย/ผูด้ ูแลเกี่ยวกับความก้าวหน้า/การดาเนิ นของโรค การ
รักษา การใช้ยา
วางแผนการดูแลต่อเนื่ องร่วมกับผูด้ ูแล และสถานพยาบาลที่รบั ดูแลต่อเนื่ อง
 สองในสามของจานวนผูป้ ่ วยมักจะมีอาการของการติดเชื้อ
ระบบทางเดินหายใจส่วนต้นและระบบทางเดินอาหารเป็ น
อาการนามาก่อนเสมอ ซึ่งเชื้อที่พบบ่อยที่สดุ คือ
Campylobactor jejuni โดยพบประมาณร้อย
ละ 13-72 ของ GBS
 เป็ นการอักเสบที่ไม่ทราบแหล่งกาเนิ ดโดยมีผลทาให้
myeline sheat เสือ่ ม

การติดเชื้อทาให้เกิด autoreactive T-cell และ B- cell ต่อ
สารประกอบ glycolipid ที่เป็ นส่วนประกอบของปลอกประสาท
(myeline sheath) กลไกทางภูมิคมุ ้ กันนี้ ทาให้เกิดการทาลายของ
nerve จาก macrophage, antibody mediated
cytotoxicity complement


ผูป้ ่ วยมักมีอาการเฉพาะคือ อ่อนแรงของแขนและขาทัง้ 2 ด้านเท่าๆ กัน โดย
เริ่มจากเท้าหรือขาก่อน (ascending paralysis) ที่สว่ นปลาย
(distal group) และลามมากขึ้นจึงอ่อนแรงทัง้ หมด
มีการสูญเสีย deep tendon reflex ในบางรายอาจมีอาการชา
ปวด เสียวแปลบๆ (paresthesia) หรือการรับความรูส้ กึ ผิดปกติร่วม
ด้วย หากรุนแรงขึ้น จะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้ อใบหน้า ศีรษะ การกลืน
(bulbar weakness) และปวด
ในระยะเริ่มต้นของการดาเนิ นโรคจะมีลกั ษณะอาการพิเศษที่อนั ตรายที่สดุ ของ
โรค 2 อย่างคือ
 กล้ามเนื้ อที่ช่วยในการหายใจอ่อนแรงจนทาให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลว
 อาการทางระบบประสาทอัตโนมัตผ
ิ ิดปกติ (autonomic
dysfunction) โดยเฉพาะระบบประสาท
parasympathetic ที่พบประมาณร้อยละ 10-20 จึงควรเฝ้ าระวัง
ถึงสัญญาณชีพที่ผิดปกติ อาจทาให้ความดันเลือดไม่คงที่ พบภาวะความดัน
โลหิตตา่ ในท่ายืน หัวใจเต้นผิดจังหวะ ลาไส้ทางานผิดปกติ รวมถึงมีการคัง่
ของปัสสาวะ


โดยทัว่ ไปอาการต่างๆ จะเริ่มดีข้ ึนภายในเวลา 2-4 สัปดาห์ หลังจากที่อาการ
ผูป้ ่ วยถึงจุดคงที่แล้ว (plateau phase)
ในระยะต่อมา เป็ นระยะฟื้ นฟู myeline sheath จะมีการปรับปรุง
และฟื้ นตัว โดยจะฟื้ นจากส่วนล่างขึ้นไป (descending
recovery) ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 6 เดือน แต่หากมีการทาลายของ
axon ร่วมด้วยอาจจะยังมีร่องรอย (lesion) ของความเสียหายอยู่ ซึ่ง
อาจจะใช้เวลาในการฟื้ นฟูมากกว่า 2 ปี ตามปกติประมาณร้อยละ 85-90
ของผูป้ ่ วย GBS จะฟื้ นฟูกลับอย่างสมบูรณ์



การซักประวัตแิ ละตรวจร่างกาย
การตรวจน้ าไขสันหลังจะพบปริมาณโปรตีนที่สูงขึ้น เม็ดเลือดขาวมีนอ้ ย
หรือไม่พบเลย
การตรวจ electrophysiologic studies จะพบว่า การส่ง
กระแสประสาทมีความเร็วลดลง หรือพบว่า กระแสประสาทถูก block /
ลดลงของคลื่นกระแสประสาททาให้เกิดอาการกล้ามเนื้ ออ่อนแรง



เป้ าหมายที่สาคัญที่สดุ คือ การรักษาประคับประคองที่ดีทง้ั ในด้านการช่วย
หายใจ การเฝ้ าระวังสัญญาณชีพที่ผิดปกติจากการทางานที่ผิดปกติของระบบ
ประสาทอัตโนมัตแิ ละการพยาบาลทัว่ ไป
ในระยะวิกฤตของโรค ควรรับผูป้ ่ วยในหอผูป้ ่ วยวิกฤตที่สามารถให้การดูแลได้
ใกล้ชิด ผูป้ ่ วยที่มีความเสีย่ งต่อภาวะการหายใจล้มเหลวสูง ได้แก่ ผูป้ ่ วย
สูงอายุ มีการดาเนิ นโรคอย่างรวดเร็ว และมีอาการอ่อนแรงมาก
หากผูป้ ่ วยเริ่มมีการกลืนหรือหายใจไม่เต็มที่ ควรตรวจวัด functional
vital capacity (FVC) และ negative inspiratory
force (NIF)
 ส่วนการรักษาจาเพาะต่อโรคที่พบว่าสามารถเปลีย่ นแปลงการ
ดาเนิ นโรคได้คอื intra-venous
immunoglobulin หรือ
plasmapheresis (plasma exchange)
ซึ่งทาโดยการเปลีย่ นถ่าย plasma





ประเมินสภาพทางเดินหายใจ สังเกตลักษณะการหายใจ ฟังเสียงหายใจและ
เสียงเสมหะ
ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครัง้ เพือ่ ป้ องกันภาวะการติดเชื้อ
พลิกตัวผูป้ ่ วยอย่างน้อยทุก 2 ชัว่ โมง ดูแลความสะอาดของผิวหนัง และ
กระตุน้ /ทา ROM exercise
ป้ องกันการเกิดอุบตั เิ หตุ/ยกไม้กน้ั เตียงขึ้นทุกครัง้ หลังให้การพยาบาล
เนื่ องจากแขนขาอ่อนแรง
ประคับประคองด้านจิตใจและความรูส้ กึ มีคณ
ุ ค่าต่อตนเองเนื่ องจากสูญเสีย
ภาพลักษณ์และอยู่ในภาวะต้องพึง่ พา
 สาเหตุท่แี ท้จริงของการเกิด MG ยังไม่ทราบ
 ร้อยละ 80 ของการเกิดโรคจะมีระดับ antibody ต่อ
AChR เพิม่ ขึ้นในกระแสเลือดโดยเฉพาะในผูป้ ่ วย
generalized MG
ผูป้ ่ วย MG มีจานวน AchR อยู่เพียง 1 ใน 3 ของคนปกติ
AchR ที่นอ้ ยนี้ น่าจะเป็ นสาเหตุท่ที าให้กล้ามเนื้ ออ่อนแรง
 บางทฤษฎีเชื่อว่า เกิดเนื้ องอกของ Thymus
(Thymoma) ซึ่งมีเซล myoid เชื่อว่า เซลนี้ เป็ นตัว
ก่อให้เกิดภาวะ autoimmune
 บางทฤษฏีเชื่อว่า ภาวะ autoimmune ใน MG เกิดจาก
การติดเชื้อบางชนิ ดแล้วมีผลทาให้เกิดภูมิตา้ นทานต่อ AChR


ลักษณะสาคัญคือ อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อลายเป็ นแบบไม่คงที่
โดยอาการจะแย่ลงเมื่อใช้งานและดีข้ ึนเมื่อได้
 กล้ามเนื้ อตาextraocular อ่อนแรงทาให้มองเห็นภาพซ้อน
(diplopia) มักมีอาการเป็ นๆ หายๆ มักพบอาการกล้ามเนื้ อลูก
ตาอ่อนแรง และหนังตาตก ซึ่งเป็ นผลมาจากการอ่อนแรงของ
กล้ามเนื้ อ orbicularis oculi
 กล้ามเนื้ อ levator palpebrea อ่อนแรงทาให้ใบหน้ามี
ลักษณะคล้ายคนแยกเขี้ยว

อาการพูดไม่ชดั เกิดจากอ่อนแรงของกล้ามเนื้ อบริเวณคอหอยส่วน
ปาก (oropharynx)
 เคี้ยวอาหารลาบากเนื่ องจากกล้ามเนื้ อ masseter อ่อนแรง
 กล้ามเนื้ อคออ่อนแรงมักเป็ นที่ neck flexor มากกว่า
extensor
 ทางเดินหายใจส่วนต้นอุดตันจาก vocal cord paralysis
 หายใจลาบากเนื่ องจากกล้ามเนื้ อหายใจอ่อนแรงซึ่งเป็ นอาการที่รุนแรง
และเป็ นสาเหตุการเสียชีวติ ที่สาคัญของผูป้ ่ วย MG

อาการของกล้ามเนื้ อแขนขาอ่อนแรงซึ่งมักเป็ นที่กล้ามเนื้อส่วนโคน
(proximal muscle) ทาให้ยกแขน ขึ้นบันไดหรือยืนนานๆ
ลาบาก ส่วนกล้ามเนื้ อส่วนปลายอ่อนแรงพบได้นอ้ ย


Myasthenic crisis เป็ นภาวะหายใจล้มเหลวจากตัวโรคเอง ทา ให้
เกิดอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้ อ การกลืน หากเป็ นมากขึ้นจะอ่อนแรงที่กะบัง
ลม และกล้ามเนื้ อแขนขาได้
ในรายที่เกิดอาการรุนแรงผูป้ ่ วยจะหายใจเองไม่ไหว เนื่ องจากกล้ามเนื้ อกะบัง
ลมและช่องอกอ่อนแรง ทาให้หายใจตื้นลง เกิดการสะสมของเสมหะ ไอไม่
สะดวก ไม่สามารถไอหรือกาจัดเสมหะในหลอดลมได้เอง จึงใช้แรงในการ
หายใจมากขึ้น กล้ามเนื้ อจึงล้ามากขึ้นอีก เป็ นวงจรต่อไป และในที่สดุ จะ
หายใจ เองไม่เพียงพอจนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ

ใช้การประวัตแิ ละการตรวจร่างกายเป็ นสาคัญ ในรายที่สงสัยอาจทาการ
ทดสอบเพิม่ เติมเพือ่ ยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่
1. Immunological test คือ การตรวจปริมาณ AChR
antibodyในเลือด
2. Electrophysiological test ได้แก่ repetitive
nerve stimulation (RNS) จะพบว่า ความสามารถในการหด
ตัวของกล้ามเนื้ อ (CMAP amplitude) ลดลง
3. Pharmacological test ได้แก่ Tensilon test เป็ นการ
ให้ edrophonium chloride 2-5 มก. ทางหลอดเลือดดา ซึ่งจะ
พบว่า อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้ อจะดีข้ ึน การทดสอบนี้ ให้ผลบวกประมาณ
ร้อยละ 90 ของผูป้ ่ วย MG
 computed tomography
 MRI anterior mediastinum เพือ่ ตรวจหา
thymoma


การใช้ intravenous immunoglobulin (IVIg)
Plasmapheresis หรือ plasma exchange เป็ นการ
กรองพลาสมาของผูป้ ่ วยเพือ่ กาจัดแอนติบอดีในกระแสเลือดออกไป และ
ทดแทนด้วย fresh frozen plasma หรือ albumin โดยจะ
ทาเปลี่ยนถ่าย 1 plasma volume (ประมาณ 2-3 ลิตร) ทุก 1-2
วัน อาการของผูป้ ่ วยจะดีข้ ึนค่อนข้างเร็วภายในการรักษา 2 ครัง้ แรก
โดยทัว่ ไปจะทาการรักษานี้ ติดต่อกัน 4-5 ครัง้ ภายใน 1-2 สัปดาห์

ควรระมัดระวังการใช้ยานาสลบหรือยาสลบในการผ่าตัดในผูป้ ่ วย MG และ
หากเป็ นไปได้ควรใช้การให้ยาชาเฉพาะที่ หรือทางช่องไขสันหลัง และควรจะ
หลีกเลี่ยงหรือใช้ยาในกลุม่ neuromuscular blocking
agent เช่น succinyl choline, pavulon ให้นอ้ ยที่สดุ
โดยพยายามป้ องกันไม่ให้ตวั การผ่าตัดเองกระตุน้ ให้เกิดภาวะ
myasthenic crisis





ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยเฉพาะในช่วง myasthenia crisis
ให้การพยาบาลผูป้ ่ วยด้วยความนุ่ มนวล และจัดสิง่ แวดล้อมรอบเตียงให้เงียบ
และอากาศถ่ายเทได้สะดวก
ภายหลังให้การพยาบาลยกไม้กน้ั เตียงขึ้นทุกครัง้ และจัดสิง่ แวดล้อมรอบ
เตียงให้เป็ นระเบียบเพือ่ ป้ องกันการเกิดอุบตั เิ หตุขณะชัก
ช่วยแพทย์ในการเตรียมตรวจ และส่งตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร ตามแผนการ
รักษา
วัดและบันทึกสัญญาณชีพ อย่างน้อยทุก 4 ชัว่ โมง


ชนิ ดเนื้ องอกปฐมภูมิ (primary lesion) เนื้ องอกที่เกิดจากเนื้ อสมอง
เองและ supporting structures มีลกั ษณะเด่นคือ ส่วนใหญ่
จะไม่แพร่กระจายออกไปนอกสมองหรือบริเวณอืน่
ชนิ ดเนื้ องอกทุตยิ ภุ มู ิ (secondary lesion) เนื้ องอกที่กระจายมา
จากส่วนอืน่ และลุกลามมาที่สมอง
 Intra-axial tumors เนื้ องอกที่เกิดมาจาก glial
cells และเกิดภายใน cerebrum,
cerebellum หรือ brain stem
 Extra-axial tumors เนื้ องอกที่มีจุดเริ่มต้นอยู่
ภายในกะโหลกศีรษะ เยื่อหุม้ สมอง เส้นประสาทสมอง
(cranial nerves) และpituitary gland



กลไกที่แท้จริงที่เป็ นสาเหตุทาให้เซลมีความผิดปกติยงั ไม่มผี ูใ้ ดทราบ
โดยเฉพาะเนื้ องอกปฐมภูมิ (primary lesion)
บางการวิจยั เชื่อว่า มีผูป้ ่ วยที่มีสาเหตุมาจากพันธุกรรม
จากสมมุตฐิ านโรคในปัจจุบนั เชื่อว่าเป็ นเรื่องของยีนบางตัวทีท่ าหน้าที่ กดเนื้ อ
งอกไม่ให้มนั โตขึ้นมา เมื่อยีนเหล่านั้นมีความผิดปกติจงึ ทาให้เกิดเป็ นโรคเนื้ อ
งอกสมองขึ้นมา
 เนื้ องอกสมองจะเป็ นก้อนที่ไปกดเบียดเนื้ อสมองทีป่ กติ หรือ
อยู่ในส่วนของเนื้ อสมองที่ปกติ จึงส่งผลให้ระบบไหลเวียน
เลือดในสมองเกิดการเปลีย่ นแปลง อาจนาไปสูภ่ าวะขาดเลือด
(ischemia) ทาให้เนื้ อสมองตาย หรือเกิดภาวะความดัน
ในกะโหลกศีรษะสูง (IICP) ได้อกี ด้วย
 ผูป้ ่ วยอาจจะมีอาการปวดศีรษะร่วมกับอาการคลืน
่ ไส้อาเจียน
ในลักษณะอืน่ ๆ ผูป้ ่ วยอาจจะมาด้วยเรื่องของอาการชัก
 นอกจากนี้ เนื้ องอกสมองที่ในตาแหน่ งต่าง ๆ กัน ก็จะไปกด
ทาลายสมองส่วนนั้น ๆ ให้มีความพิการในส่วนนั้น ทาให้มี
อาการเฉพาะ อยู่ท่วี ่าก้อนเนื้ อไปกดที่สว่ นไหน






อ่อนแรงเฉพาะที่ เช่น hemiparalysis
การรับความรูส้ กึ ถูกรบกวน รวมทัง้ การไม่รูส้ กึ (anesthesia) หรือ
ความรูส้ กึ ผิดปกติ (paresthesia)
การใช้ภาษาถูกรบกวน (Language disturbances)
การทางานประสานกันถูกรบกวน (coordination
disturbances) เช่น เดินเซแบบคนเมาสุรา (staggering
gait)
การมองเห็นถูกรบกวน เช่น มองเห็นภาพซ้อน (diplopia) ลานสายตา
พร่อง (monopia)
Brain herniation จากโครงสร้างสมองถูกเนื้ องอกกดเบียดมากๆ


เป็ นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นก่อนการรักษา ชัก พิการ เป็ นอัมพาต ในกรณี ท่ี
สามารถรักษาให้ดีข้ ึนหรือหายขาด ผลการรักษาจะได้ผลดีข้ ึน แต่ยงั ขึ้นกับ
ตาแหน่ งของเนื้ องอกและเนื้ องอกนั้นทาลายสมองไปมากเพียงใด
เป็ นผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการรักษา การรักษาทุกวิธไี ม่วา่ จะเป็ นการฉาย
แสง การทาผ่าตัด หรือการใช้เคมีบาบัด อาจจะมีผลแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้
ทัง้ สิ้น แต่อย่างไรก็ตาม ผลแทรกซ้อนจากการรักษาจะตา่ กว่าผลแทรกซ้อนที่
เกิดขึ้นถ้าเราปล่อยเนื้ องอกไว้โดยที่ไม่ทาอะไรเลย


CT Brain เป็ นการตรวจด้วย x-ray ร่วมกับเทคโนโลยีคอมพิวเตอร์
ซึ่งเป็ นการตรวจที่มีขอ้ ดี คือ เป็ นการตรวจที่สามารถเน้นรายละเอียดของ
กะโหลกและสามารถมองเห็นเลือดที่ออกในสมองได้ดี สามารถตรวจได้รวดเร็ว
หากผูป้ ่ วยที่ไม่ร่วมมือในการตรวจ เช่น เด็กเล็ก ก็สามารถตรวจได้ และ
ค่าใช้จา่ ยในการตรวจไม่สูงมากนัก
MRI Brain เป็ นการ scan ด้วยคลื่นเสียง สามารถเห็นรายละเอียด
ของเนื้ อสมองได้ดีมาก ผูป้ ่ วยไม่ได้รบั รังสีเลย แต่มีขอ้ จากัด คือ เวลาที่ใช้ใน
การตรวจค่อนข้างนาน เด็กเล็กๆไม่สามารถอยู่น่ิ งได้นานๆ รายละเอียดของ
กระดูก หรือเลือดออกในสมองเห็นได้ไม่ชดั เจนนักและมีราคาค่อนข้างแพง


1. การทาผ่าตัด (Surgery) เพือ่ เอาก้อนเนื้ องอกออก หรือทาให้นอ้ ย
ที่สดุ เท่าที่จะทาได้ และเพือ่ จัดการกับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
(IICP) ซึ่งการผ่าตัดเป็ นวิธีการรักษาแล้วในผูป้ ่ วยส่วนใหญ่
2. การฉายรังสี (Radiation Therapy) มักจะให้ในระยะเวลา
สัน้ ๆ เพือ่ เป็ นการป้ องกันการสูญเสียของเนื้ อเยื่อรอบๆเนื้ องอก เซลมะเร็งของ
ระบบประสาทส่วนกลาง มีแนวโน้มที่จะเจริญเติบโตช้า ดังนั้น การตอบสนอง
ต่อรังสีจงึ ใช้เวลานาน
3. การให้ยาเคมีบาบัด (Chemotherapy) เป้ าหมายของการใช้ยา
เคมีบาบัด คือ การเลือกใช้ชนิ ดของยาและขนาดที่เหมาะสมในการทาลายเซล
มะเร็งในระยะแบ่งตัว (mitosis cycle)

สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ และอาการทางระบบประสาท ควรทาทุก
10-15 นาทีในภาวะวิกฤต เมื่ออาการคงที่สามารถทาได้ทกุ 1 ชัว่ โมง
 ระดับคะแนน Glasgow coma scale ลดลง 1-2 คะแนน
 ระดับความรูส้ กึ ตัวลดลงจากระสับกระส่ายเป็ นหยุดนิ่ ง
 มีอาการชัก
 มีความดัน systolic สูงขึ้นมากกว่า 20 mmHg และความดันชีพจรกว้างขึ้น
 หัวใจเต้นช้าลง
 รูปแบบการหายใจผิดปกติ (chyne-stoke, central neurogenic,
hyperventilation)

ดูแลผูป้ ่ วยตามแนวทางการพยาบาลผูป้ ่ วยที่ได้รบั การรักษาด้วยเคมีบาบัดและรังสี
รักษา(ถ้ามี)
 ควรจัดศีรษะของผูป้ ่ วยให้อยู่ในแนวตรง ไม่หกั พับ งอหรือ
นอนศีรษะบิดจนกดทับหลอดเลือด jugular vein
 ห้ามจัดท่านอนควา่ หรือศีรษะตา่
 หลีกเลี่ยงการงอสะโพกมากกว่า 90 องศา
 หลีกเลี่ยงการนอนทับบริเวณที่ผ่าตัด craniotomy

ทางเดินหายใจ
 ประเมินสภาพทางเดินหายใจ สังเกตลักษณะการหายใจ ฟังเสียงหายใจ
และเสียงเสมหะ
 ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งและในผูป้ ่ วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจควรดูดเสมหะ
เพือ่ ทาให้ทางเดินหายใจโล่งและป้ องกันการเพิม่ ขึ้นของความดันใน
กะโหลกศีรษะ
 ดูแลให้ได้รบั ออกซิเจนอย่างพอเพียง






Fluid&electrolyte พยายามอย่าให้เกิด dehydration หรือ
overhydration และควบคุมระดับ electrolyte ให้ปกติ
ให้ยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียนตามแผนการรักษาของแพทย์
พลิกตะแคงตัว และเปลี่ยนท่านอนให้ผูป้ ่ วยอย่างน้อยทุก 2 ชัว่ โมง เพื่อป้ องกันการ
เกิดแผลกดทับ และลดภาวะแทรกซ้อนในปอด
ดูแลให้ได้รบั อาหาร สารน้ าตามแผนการรักษาวัดและบันทึกปริมาณน้ าที่ร่างกายได้รบั
และปริมาณน้ าปัสสาวะที่ขบั ออกจากร่างกาย
ดูแลความสะอาดของร่างกายโดยเฉพาะช่องปากและผิวหนัง และจัดสิง่ แวดล้อมรอบ
เตียงให้เรียบร้อยเป็ นระเบียบมีอากาศถ่ายเทได้สะดวก เพื่อให้ผูป้ ่ วยเกิดความสุขสบาย
ช่วยแพทย์ในการเตรียมตรวจต่าง ๆ และติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร
 Arteriovenous malformatins
(AVMs) ซึ่งพบได้บ่อยที่สุดในความผิดปกติของหลอด
เลือดที่ไปเลี้ยงสมอง
 Venous angioma
 Cavernous angioma
 Capillary telangiectasia


เป็ นพยาธิสภาพของหลอดเลือดที่เป็ นแต่กาเนิ ด ที่ขาดหลอดเลือดฝอยเชื่อม
ระหว่างหลอดเลือดแดง และหลอดเลือดดา ซึ่งทาให้เกิดทางลัด (shunt)
จากหลอดเลือดแดงไปยังหลอดเลือดดา ตรงกลางของ AVM เป็ นเส้นเลือด
แดงใหญ่ เรียกตาแหน่ งนี้ ว่า nidus
AVM อาจพบได้ทง้ั ในสมองซึ่งมักจะพบที่ cerebrum
hemisphere และไขสันหลังซึ่งจะพบที่ posterior aspect




พบมากในคนอายุมากกว่า 40 ปี
มีขนาดโตตามอายุ
อาการและอาการแสดงที่สาคัญของผูป้ ่ วย AVM แตกมักจะมาด้วยอาการ
ปวดศีรษะ, ชัก, มีเสียงในหัว
CT ดูอาจจะพบว่ามี subarracnoid hemorrhage หรือ
ก้อนเบียดเนื้ อสมอง
 CT
 อาจพบ subarrachnoid hemorrhage หรือก้อน
เบียดเนื้ อสมอง
 อาจพบ infractcerebral hemorrhage จาก
เลือดที่ถกู ส่งไปเลี้ยง AVM มากกว่าเนื้ อสมองปกติ


MRI
การแบ่งเกรดของ AVM โดยใช้ Spetzler-Martin
grade โดยดูขนาดของ AVM ถ้า
▪ ขนาดเล็ก(<3 cm) =1
▪ ขนาดกลาง (3-6 cm) = 2
▪ ขนาดใหญ่ (>6 cm) =3
 ตาแหน่ งของ AVM ถ้าอยู่สมองที่ไม่สาคัญ=0, สมองที่สาคัญ=1
 ลักษณะของเส้นเลือดดา ถ้าอยู่ท่ผี ิว=0, อยู่ลกึ =1แล้วนาคะแนมารวมกัน
ในรายที่คะแนนสูงเป็ นพวกที่รกั ษาค่อนข้างยากหรืออาจผ่าตัดไม่ได้
เป้ าหมายคือ การกาจัด AVM ให้หมดไปอย่างถาวร ส่วนใหญ่การรักษา AVM
มักใช้วธิ ีการผสม
 การผ่าตัด เป็นวิธีท่น
ี ิ ยมใช้ แต่ตอ้ งขึ้นกับขนาดและตาแหน่ งของ AVM ด้วย ซึ่ง
วิธีการนี้ มีขอ้ ดีคอื ขจัดโอกาสการแตกของ AVM และอาการชักอาจดีข้ ึน แต่กม็ ี
ความเสีย่ งในการผ่าตัด ต้องดู Spetzler-Martin grade
ประกอบด้วย
 การฉายแสง เป็ นการรักษาโดยใช้รงั สีพงุ่ ไปยัง nidus ของ AVM ขนาดของ
รังสีท่ใี ช้ข้ ึนกับขนาดของ AVM โดยปกติมกั ใช้วธิ ีน้ ี ร่วมกับการรักษาวิธีอน่ื ๆ
 การทา endovascular เช่นการทา embolization โดยการใส่สาย
สวนแล้วใช้สารไปอุดตันเส้นเลือดให้ใกล้ตาแหน่ ง nidus ของ AVM ให้มาก
ที่สดุ เท่าที่จะทาได้ ซึ่งวัสดุท่ใี ช้อาจเป็ นกาวอะคริลคิ




จากัดกิจกรรม และควบคุมความดันโลหิต
ลดแรงเบ่งถ่าย ระมัดระวังการไอ จามอย่างรุนแรง
ควบคุมการชักและให้การพยาบาลในขณะชัก








จัดท่าให้ผูป้ ่ วยนอนราบ ตะแคงหน้าไปข้างใดข้างหนึ่ ง
ทาทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการดูดเสมหะ
ดูแลให้ได้รบั ออกซิเจนตรงตามแผนการรักษาในรายที่หายใจขัด เขียว
ขณะชักให้งดอาหารน้ าทางปากตามแผนการรักษา
เตรียมไม้กดลิ้นไว้ท่โี ต๊ะข้างเตียงในรายที่มีอาการชัก เกร็ง
ไม่ผูกรัดหรือตรึงผูป้ ่ วย ขณะชักเพือ่ ป้ องกันกระดูกหัก
ดูแลให้ได้รบั ยากันชัก ยาคลายกล้ามเนื้ อตรงตามแผนการรักษา
ช่วยแพทย์ในการเตรียมตรวจ และส่งตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ หรือการตรวจพิเศษตามแผนการ
รักษา เพือ่ หาสาเหตุการชัก และติดตามผลการตรวจ
 การพยาบาลหลังการผ่าตัด(ถ้ามี)
 การพยาบาลผูป้ ่ วยที่ได้รบั รังสีรกั ษา(ถ้ามี)